TIMI-riskpoäng för STEMI

Klinisk bakgrund

TIMI-riskpoäng för STEMI togs fram för att ge en snabb, vid sängen användbar riskbedömning vid presentation av patienter med ST-höjningsinfarkt. Det kliniska beslutet är triage och val av behandlingsintensitet: vilka patienter kan hanteras på ett standardiserat sätt, och vilka kräver snabbt eskalerad vård, övervakning eller transporter till ett högre vårddjup? Poängen väger samman åtta kliniska variabler som vid presentation är omedelbart tillgängliga, till skillnad från mer komplexa modeller som kräver laboratorievärden eller ekokardiografi och därför inte kan användas för akut triage.

Beräkning av TIMI-riskpoäng

Poängen är en viktad summa av åtta kliniska variabler, där varje variabel tilldelas en poäng baserad på dess relativa bidrag till mortalitetsrisken i den multivariata modellen:

$$\text{TIMI} = A + R + B + H + K + W + E + T$$

där variablerna och deras poäng är:

Maximal poäng är 14.

Härledningskohorten var InTIME-II-studien, en fibrinolytisk prövning med 14 114 patienter med STEMI som var aktuella för trombolys [1]. Medelåldern var hög och medel-30-dagarsmortaliteten i kohorten var 6,7 %. Poängen modellerades mot 30-dagarsmortalitet med logistisk regression, där de åtta variablerna tillsammans stod för 97 % av den fullständiga modellens prediktiva kapacitet [1].

Tolkning i praktiken

I härledningskohorten uppvisade poängen en gradvis stegring i mortalitet från under 1 % vid poäng 0 till mer än en 40-faldig ökning vid poäng >8 [1]. Konventionellt tolkas poängen i tre riskband:

I en taiwanesisk kohort av 796 STEMI-patienter behandlade med primär-PCI var medianpoängen 4, och patienter med poäng $<4$ utan leukocytos hade 0 % ettårs-mortalitet [3]. Detta stödjer användningen av poäng $<4$ som ett tröskelvärde för att identifiera en patientgrupp med mycket låg risk, även i PCI-eran.

Validering och prestanda

I härledningskohorten var c-statistiken 0,779, jämförbar med den fullständiga multivariata modellen (0,784) [1]. Extern validering i TIMI 9-studien, en annan fibrinolytisk prövning, visade en c-statistik på 0,746 [1].

I en PCI-erakohort från Taiwan (796 patienter, primär-PCI) var TIMI-riskpoängens c-statistik för ettårs-mortalitet 0,774 [3]. Den kinesiska Henan-STEMI-registret (3 939 patienter, primär-PCI) fann att TIMI-riskpoängen presterade ekvivalent med GRACE-poängen för 30-dagarsmortalitet vid första medicinska kontakten, medan en in-hospital stadium-poäng som inkluderade kreatinin och vänsterkammaression (LVEF) var överlägsen båda [4]. I en mindre indisk kohort (150 patienter, reperfusion med PCI eller trombolys) var TIMI AUC 0,74 för mortalitet och 0,69 för 30-dagars-MACE, medan GRACE presterade signifikant bättre med AUC 0,88 [5].

I en specifik subgrupp av diabetiker med STEMI (455 patienter, Taiwan) var TIMI-poängen sämre än CADILLAC-poängen, som inkluderar LVEF, njurfunktion och anemi, för prediktion av 6-, 12- och 24-månadersmortalitet [2]. Kalibreringen för TIMI var dock god i denna kohort (Hosmer-Lemeshow $p = 0{,}40$–$0{,}54$) [2].

Begränsningar

Fibrinolys-epoken som härledningskontext. Poängen härleddes i InTIME-II, där alla patienter behandlades med fibrinolys [1]. I primär-PCI-eran, där snabb mekhanisk reperfusion är standard, är baslinjemortaliteten lägre och poängen kan förväntas överskatta risken. Detta bekräftas indirekt av att nyare PCI-erapoäng (CADILLAC, in-hospital stadium) presterar bättre än TIMI när PCI-data är tillgängliga [2, 4].

Saknade variabler. Poängen inkluderar inte njurfunktion, LVEF eller hjärtstillestånd vid presentation, variabler som i flera kohorter visat sig addera prediktivt värde utöver TIMI [2, 3]. I den taiwanesiska PCI-kohorten ökade tillägg av leukocytantal c-statistiken från 0,774 till 0,805 [3].

Viktsgränsen <67 kg. Denna gräns härleddes från en övervägande nordamerikansk population och återspeglar sambandet mellan låg kroppsvikt och ökad blödningsrisk vid fibrinolys. I populationer med annan kroppssammansättning kan denna variabel bidra mindre till prediktion.

Killip-klass och blodtryck är dynamiska. Poängen beräknas vid en tidpunkt, men status vid presentation kan förändras snabbt. En patient som initialt presentererar med Killip I och normalt blodtryck kan snabbt utveckla kardiogen chock, varför poängen inte ersätter kontinuerlig klinisk observation.

GRACE överträffar TIMI i flera kohorter. I direkta jämförelser presterar GRACE-poängen, som inkluderar kreatinin och hjärtstillestånd vid presentation, ofta bättre än TIMI för både mortalitet och MACE [5]. GRACE är dock mer komplex och kräver laboratorievärden, vilket försvårar användning vid akut triage.

Källor

1. Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, m.fl. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation. Circulation. 2000;102(17):2031–7. PMID: 11044416
2. Kao YT, Hsieh YC, Hsu CY, m.fl. Comparison of the TIMI, GRACE, PAMI and CADILLAC risk scores for prediction of long-term cardiovascular outcomes in Taiwanese diabetic patients with ST-segment elevation myocardial infarction. PLoS One. 2020;15(2):e0229186. PMID: 32053694
3. Yeh YT, Liu CW, Li AH, m.fl. Rapid early triage by leukocytosis and the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) risk score for ST-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Medicine (Baltimore). 2016;95(27):e2857. PMID: 26886652
4. Wang S, Zhang Y, Qi D, m.fl. Development and validation of a risk score for predicting 30-day mortality in patients with ST elevation myocardial infarction. Sci Rep. 2025;15:478255. PMID: 40087520
5. Sr A, Lakshmaiah Y, DGSR KM, m.fl. A comparison of TIMI and GRACE scores, myocardial blush grade, and shock index-based indices for predicting outcomes in STEMI patients undergoing reperfusion. Cureus. 2025;17(5):e84938. PMID: 40585749