Tokyo Guidelines 2018 för akut kolecystit (TG18)

Klinisk bakgrund

Akut kolecystit varierar i svårighetsgrad från en lindrig inflammation som kan avta med konservativ behandling till septisk chock med organdysfunktion. Beslutet om tidpunkt för intervention och val mellan tidig laparoskopisk kolecystektomi, initialt gallblåsedränage och försenad operation kräver en strukturerad bedömning av både sjukdomssvårighetsgrad och patientens operabilitet. Tokyo Guidelines 2018 (TG18) tillhandahåller både diagnostiska kriterier och en svårighetsgradering som syftar till att standardisera detta beslutsstöd internationellt.

TG18 antog oförändrade diagnostiska kriterier och svårighetsgradering från föregångaren TG13, efter en systematisk litteraturgenomgång som inte fann ny evidens som motiverade ändring [1]. Svårighetsgraderingen i TG13 hade vid tidpunkten för revideringen validerats i talrika studier och visat sig korrelera med 30-dagarsmortalitet, vårdtid, konversionsfrekvens och sjukvårdskostnader [1].

Beräkning av Tokyo Guidelines 2018

Diagnosen akut kolecystit ställs i två steg. Misstänkt akut kolecystit kräver minst ett tecken till lokal inflammation (A-kriterium) och minst ett tecken till systemisk inflammation (B-kriterium). Säkerställd akut kolecystit kräver dessutom bilddiagnostik karakteristisk för akut kolecystit (C-kriteriet):

$$\text{Misstänkt} = A \geq 1 \wedge B \geq 1$$

$$\text{Säkerställd} = A \geq 1 \wedge B \geq 1 \wedge C = 1$$

A-kriterierna omfattar Murphys tecken eller resistens, smärta eller ömhet i höger övre kvadrant. B-kriterierna omfattar feber, förhöjt CRP eller förhöjt LPK. C-kriteriet kräver bildfynd karakteristiska för akut kolecystit, vanligen vid ultraljud eller datortomografi.

Svårighetsgraden bestäms därefter hierarkiskt:

$$\text{Grad III} = \text{organdysfunktion}$$

$$\text{Grad II} = \neg,\text{Grad III} \wedge (\text{LPK} > 18,000/\mu\text{L} ;\vee; \text{palpabel öm resistens i HKQ} ;\vee; \text{symtom} > 72,\text{h} ;\vee; \text{uttalad lokal inflammation})$$

$$\text{Grad I} = \neg,\text{Grad II} \wedge \neg,\text{Grad III}$$

Organdysfunktion (Grad III) definieras av vasopressorkrävande hypotoni, påverkat medvetande, $\text{PaO}_2/\text{FiO}_2 < 300$, kreatinin $> 2$ mg/dL, INR $> 1{,}5$ eller trombocyter $< 100,000$. Uttalad lokal inflammation avser gangränös eller emfysematös kolecystit, perikolecystisk eller hepatisk abscess samt gallperitonit.

Härledningsunderlaget är expertkonsensus baserat på TG07 och dess revidering till TG13. Den centrala valideringen av svårighetsgraderingen utfördes i en japansk-taiwanesisk multicenterstudie med data från 2011 till 2013 [2].

Tolkning i praktiken

Svårighetsgraden styr val av behandlingsstrategi, men TG18 betonar att patientens samsjuklighet, uttryckt som Charlson Comorbidity Index (CCI) och ASA-PS, ska vägas in tillsammans med sjukdomsgraden [3].

Vid Grad III kan tidig laparoskopisk kolecystektomi övervägas på avancerade centra med erfarna kirurger och patienter som uppfyller strikta kriterier, men huvudregeln är akut dränage följt av försenad kolecystektomi efter stabilisering [3]. En koreansk studie av 835 patienter med Grad II eller III visade att tidig laparoskopisk kolecystektomi var genomförbar hos flertalet efter propensity score-matchning, utan ökad risk för gallvägskomplikationer jämfört med initial perkutan gallblåsedränage (7,5 % vs 7,5 %, $p = 0{,}999$) [4]. En separat studie av 44 patienter som genomgick dränage före kolecystektomi fann att tillämpning av laparoskopisk subtotal kolecystektomi som reservmetod ökade andelen slutförda laparoskopiska ingrepp från 52,9 % till 88,9 % efter TG18, utan ökad morbiditet [5].

Validering och prestanda

Den japansk-taiwanesiska valideringsstudien av TG13 (oförändrad i TG18) visade en 30-dagarsmortalitet på 1,1 % för Grad I, 0,8 % för Grad II och 5,4 % för Grad III, med signifikant högre mortalitet för Grad III jämfört med lägre grader ($p < 0{,}001$) [2]. Mortaliteten steg med antalet organdysfunktioner, från 3,1 % till 25 %. En spansk prospektiv kohort av 998 patienter med stenoserande akut kolecystit bekräftade mönstret: postoperativa komplikationer enligt Dindo-Clavien $\geq$ II uppgick till 3,6 % för lindrig, 12,2 % för moderat och 49,0 % för svår kolecystit; motsvarande mortalitet var 0 %, 0,5 % respektive 18,0 % ($p < 0{,}001$) [6].

En amerikansk studie vid Mayo Clinic jämförde Tokyo Guidelines med AAST Emergency General Surgery-gradering i en kohort om 443 patienter och fann att AAST hade överlägsen diskrimineringsförmåga för mortalitet och komplikationer [7]. Tokyo Guidelines förblev dock referensstandard internationellt, särskilt för att styra behandlingsval snarare än för att förutsäga enskilda utfall.

En japansk validering av TG18-algoritmen hos 60 patienter $\geq 85$ år visade att svårighetsgradering och behandlingsalgoritm kunde tillämpas säkert för Grad I och II, utan signifikant ökad komplikationsfrekvens jämfört med 172 patienter 70 till 84 år [8]. I multivariabel analys var TG18-svårighetsgrad en oberoende riskfaktor för allvarliga komplikationer (OR 4,32), medan ålder i sig inte var det [8]. Demens identifierades som en oberoende riskfaktor för postoperativa komplikationer i denna population (OR 6,09) [8].

Begränsningar

TG18 gäller för akut kolecystit och ska inte användas för annan gallvägssjukdom. Diagnosen kräver både A- och B-kriterier; om en av kategorierna saknas ställs inte diagnosen enligt TG18, oavsett bildfynd. Vid akalkulös kolecystit, som ofta ses hos kritiskt sjuka patienter på intensivvårdsavdelning, är svårighetsgraderingen mindre väl validerad.

Graderingen är hierarkisk: Grad III avgörs först och övertrumfar Grad II, som i sin tur övertrumfar Grad I. En patient med LPK $> 18,000/\mu\text{L}$ men utan organdysfunktion klassificeras som Grad II, inte Grad III, även om den systemiska inflammationen är uttalad.

TG18 integrerar CCI och ASA-PS i behandlingsalgoritmen, men dessa är inte en del av själva svårighetsgraderingen. För patienter med hög samsjuklighet kan Grad I eller II missleda om CCI och ASA-PS inte beaktas separat. Den åldersjusterade CCI ger automatiskt +5 poäng för patienter $\geq 81$ år, vilket gör att även en ensam komorbiditet leder till CCI $\geq 6$ och därmed klassas som operativ riskfaktor för Grad I och II. I valideringskohorten av patienter $\geq 85$ år fann man dock ingen signifikant skillnad i postoperativa utfall mellan dem med åldersjusterad CCI $\geq 6$ och $\leq 5$, vilket tyder på att denna tröskel kan överskatta risken för mycket gamla patienter [8].

Källor

1. Yokoe M m.fl. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):41-54. PMID: 29032636
2. Yokoe M m.fl. Validation of TG13 severity grading in acute cholecystitis: Japan-Taiwan collaborative study for acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24(6):338-345. PMID: 28419779
3. Okamoto K m.fl. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):55-72. PMID: 29045062
4. Lee O m.fl. Comparison between percutaneous transhepatic gallbladder drainage and upfront laparoscopic cholecystectomy in patients with moderate-to-severe acute cholecystitis: a propensity score-matched analysis. Ann Surg Treat Res. 2023;105(5):310-318. PMID: 38023435
5. Ie M m.fl. Laparoscopic subtotal cholecystectomy after percutaneous transhepatic gallbladder drainage for grade II or III acute cholecystitis. BMC Surg. 2021;21(1):386. PMID: 34717615
6. Escartín A m.fl. Litiasic acute cholecystitis: application of Tokyo Guidelines in severity grading. Cir Cir. 2021;89(1):12-21. PMID: 33498065
7. Hernandez M m.fl. Validation of the AAST EGS acute cholecystitis grade and comparison with the Tokyo guidelines. Surgery. 2018;163(4):739-746. PMID: 29325783
8. Kobayashi Y m.fl. Validation of the Safe Application of Tokyo Guideline 2018 (TG18) Severity Grading and Treatment Algorithm in Super-Elderly Patients Aged 85 and Over With Acute Cholecystitis. Ann Gastroenterol Surg. 2026;10(2):570-577. PMID: 41799575