Tokyo Guidelines 2018 för akut kolangit (TG18)

Klinisk bakgrund

Akut kolangit är ett tillstånd där beslutet om gallvägsdränage och dess brådskan måste fattas snabbt, ofta under tidspress på akutmottagningen eller i intensivvården. Svårigheten ligger i att den klassiska kliniska bilden, Charcots triad (feber, ikterus, smärta), har mycket låg sensitivitet och förekommer bara hos en minoritet av patienterna [2]. Utan strukturerade kriterier riskerar diagnosen fördröjas, och utan svårighetsgradering riskerar dränagetiming bli godtycklig, med för tidig intervention hos stabila patienter och farlig fördröjning hos instabila.

Tokyo Guidelines 2018 för akut kolangit (TG18) tjänar två syften: att bekräfta diagnosen med kombinerade kliniska, laboratoriemässiga och bilddiagnostiska kriterier, och att gradera svårighetsgraden för att styra när gallvägsdränage ska utföras. Svårighetsgraderingen är inte en riskprediktor i traditionell mening, utan en handlingsstyrande algoritm där varje grad har en definierad tidsram för intervention.

Beräkning av Tokyo Guidelines 2018

TG18 består av två steg: diagnostiska kriterier och svårighetsgradering.

Diagnostiska kriterier bygger på tre domäner:

• A. Systemisk inflammation (feber/frossa eller avvikande LPK/förhöjt CRP)
• B. Kolestas (ikterus med bilirubin $\geq 2$ mg/dL, eller ALP/GGT/ASAT/ALAT $> 1{,}5 \times$ övre normalgräns)
• C. Bilddiagnostik (gallvägsdilatation, eller tecken på orsak såsom striktur, sten eller stent)

Diagnosnivåerna definieras som:

$$\text{Misstänkt} = \text{ett A-kriterium} + \text{ett från B eller C}$$

$$\text{Säkerställd} = \text{ett vardera från A, B och C}$$

Svårighetsgradering sker efter ställd diagnos:

$$\text{Grad III} = \text{organdysfunktion föreligger}$$

$$\text{Grad II} = \geq 2 \text{ av: LPK } > 12,000 \text{ eller } < 4,000/\mu\text{L, feber } \geq 39,^\circ\text{C, ålder } \geq 75 \text{ år, bilirubin } \geq 5 \text{ mg/dL, hypoalbuminemi}$$

$$\text{Grad I} = \text{varken grad II eller III}$$

Organdysfunktion (Grad III) definieras av något av: vasopressorkrävande hypotoni, påverkat medvetande, $\text{PaO}_2/\text{FiO}_2 < 300$, kreatinin $> 2$ mg/dL, INR $> 1{,}5$, eller trombocyter $< 100,000$.

Härledningen bygger på en systematisk översikt av TG13-kriterierna, som i sin tur härleddes ur en japansk multicenterstudie med 1 432 patienter med misstänkt akut kolangit vid tertiary care-centra i Japan [1, 2]. Gold standard för diagnosen var purulent galla, remission efter gallvägsdränage, eller remission med enbart antibiotika hos patienter där gallvägarna var den enda infektionskällan [2]. TG18 bekräftar TG13-kriterierna oförändrade och tillför ingen ny variabel, utan uppdateringen utgörs av en systematisk validering av befintliga kriterier [1].

Tolkning i praktiken

Svårighetsgraden styr i första hand timing av gallvägsdränage, inte om dränage ska göras. Alla tre grader kan kräva dränage, men tidsramen skiljer sig.

Den kliniskt viktigaste insikten är att Grad II är den grupp där timingfrågan har störst betydelse. I den internationella valideringskohorten hade Grad II-patienter som fick tidigt eller akut dränage en 30-dagarsmortalitet på 2,0 % jämfört med 3,7 % hos dem där dränage fördröjdes [3]. För Grad I och Grad III sågs ingen motsvarande skillnad i mortalitet mellan tidigt och fördröjt dränage i samma studie, vilket för Grad III:s del sannolikt reflekterar att dessa patienter oavsett får akut intervention [1, 3].

En kinesisk retrospektiv kohortstudie med 1 305 patienter graderade enligt TG18 och fann att dränage inom 24 timmar signifikant minskade sjukhusmortaliteten hos Grad III-patienter (3,9 % vs 9,0 %) [4]. Studien fann också att patienter med neurologisk eller kardiovaskulär dysfunktion hade nytta av dränage inom 12 timmar, medan patienter med renal dysfunktion, avvikande LPK, hyperbilirubinemi eller hypoalbuminemi hade nytta av dränage inom 24 timmar [4]. Detta indikerar att Grad III är en heterogen grupp där typen av organdysfunktion kan styra hur akut interventionen behöver vara.

Validering och prestanda

Den största externa valideringen utgörs av en internationell multicenterstudie med 6 063 patienter i Japan och Taiwan, där TG13-kriterierna (oförändrade i TG18) applicerades retrospektivt [3]. Diagnosfrekvensen var 90,0 % med TG13 jämfört med 79,4 % med TG07, vid oförändrad specificitet. Den falskt positiva frekvensen hos patienter med akut kolecystit minskade från 15,5 % till 5,9 % [2]. Charcots triad hade i härledningskohorten en sensitivitet på endast 26,4 % men en specificitet på 95,6 % [2], vilket bekräftar att triaden är specifik men osensitiv och inte kan användas som screeningverktyg.

Mortaliteten i valideringskohorten steg stegvis med svårighetsgrad: Grad III 5,1 %, Grad II 2,6 % och Grad I 1,2 %, med signifikant trend [3]. Detta bekräftar att svårighetsgraderingen diskriminerar mellan grupperna vad gäller prognos.

I den kinesiska TG18-valideringen på 1 305 patienter var mortaliteten signifikant högre i Grad III än i Grad I och II, och dödsfall tenderade att inträffa tidigare i sjukdomsförloppet hos Grad III-patienter (median 6 dagar) [4]. Multivariat analys identifierade neurologisk, respiratorisk, renal och kardiovaskulär dysfunktion, hypoalbuminemi och malign obstruktion som oberoende prediktorer för mortalitet [4].

En turkisk retrospektiv studie med 271 patienter fann paradoxalt nog högst 30-dagarsmortalitet hos patienter som genomgick ERCP inom 24 timmar (16,7 % vs 5,6 % vs 6,6 %) [5]. Författarna tolkar detta som confounding by indication: de sjukaste patienterna fick tidigast intervention. Studien belyser en metodologisk svaghet som återkommer i all retrospektiv forskning på dränagetiming, nämlligen att sambandet mellan tidig intervention och mortalitet är svårt att isolera från sjukdomsallvar vid baseline.

Begränsningar

TG18:s diagnostiska kriterier och svårighetsgradering är huvudsakligen validerade i ostasiatiska populationer (Japan, Taiwan, Kina) [1, 2, 3, 4]. Etiologispektrat i dessa kohorter domineras av koledokussten (cirka 70 %) och malign obstruktion (cirka 18 %) [4], vilket kan skilja från populationer där postoperativa strikturer, primär skleroserande kolangit eller parasitär gallvägsobstruktion är vanligare.

Grad III är en heterogen kategori. En patient med isolerad mild njurdysfunktion och en patient med septisk chock och påverkat medvetande hamnar i samma grad, men har mycket olika prognos och olika behov av dränagehastighet [4]. Kalkylatorn fångar inte denna skillnad, och klinisk bedömning av organdysfunktionens art och svårighetsgrad måste komplettera poängen.

Diagnostiska kriterierna kräver tillgång till bilddiagnostik (ultraljud, CT eller MRCP) för C-domänen, vilket kan fördröja diagnosen på enheter utan akut radiologisk tillgänglighet. Hos hemodynamiskt instabila patienter kan det vara opraktiskt att inväcka fullständig bilddiagnostik innan dränage, och klinisk misstanke baserad på A och B kan motivera att dränage prioriteras framför fullständig utredning.

Svårighetsgraderingen är statisk vid en given tidpunkt och fångar inte förloppet. En patient som vid ankomst uppfyller Grad II kan snabbt försämras till Grad III, och vice versa med antibiotikabehandling och resuscitering. Omgradering bör ske vid klinisk försämring.

Källor

1. Kiriyama S, Kozaka K, Takada T m.fl. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018;25(1):17-30. PMID: 29032610
2. Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM m.fl. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012;19(5):548-56. PMID: 22825491
3. Kiriyama S, Takada T, Hwang TL m.fl. Clinical application and verification of the TG13 diagnostic and severity grading criteria for acute cholangitis: an international multicenter observational study. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2017;24(6):329-337. PMID: 28419764
4. Lu ZQ, Zhang HY, Su CF m.fl. Optimal timing of biliary drainage based on the severity of acute cholangitis: A single-center retrospective cohort study. World J Gastroenterol 2022;28(29):3934-3945. PMID: 36157549
5. Ayyıldızoğlu T, Gören İ. Association of ERCP Timing with Clinical Outcomes in Acute Cholangitis Secondary to Choledocholithiasis: A Retrospective Cohort Study. J Clin Med 2026;15(15):6000. PMID: 42590103