Akut buk och systematisk differentialdiagnostik

Sammanfattning

Akut buksmärta är en vanlig klinisk presentation som omfattar allt från självläkande tillstånd till tidskritisk kirurgisk, vaskulär, gynekologisk eller medicinsk sjukdom. Begreppet akut buk beskriver en klinisk situation, inte en diagnos. Omkring 15 till 20 procent av patienter som söker akutmottagning med akut buksmärta behöver ett interventionellt eller kirurgiskt ingrepp [1].

Bedömningen ska följa en parallell process:

1. Identifiera och behandla omedelbara hot mot luftväg, andning och cirkulation.
2. Leta aktivt efter tillstånd där fördröjd behandling ökar risken för död eller permanent organskada.
3. Formulera en anatomisk och mekanistisk differentialdiagnos.
4. Välj riktade laboratorieprover och bilddiagnostik.
5. Upprepa anamnes, vitalparametrar och bukstatus när diagnosen fortfarande är osäker.

Analgesi ska ges tidigt. Opioider minskar smärta utan att påvisbart försena beslut om definitiv behandling [2]. Datortomografi är central vid oklar eller potentiellt allvarlig icke traumatisk buksmärta, men ultraljud är förstahandsmetod vid misstänkt gallvägssjukdom och akut bäckensmärta. Vid misstanke om mesenteriell ischemi eller aortasjukdom krävs riktad datortomografisk angiografi.

Normala laboratorievärden eller ett initialt beskedligt bukstatus utesluter inte allvarlig sjukdom. Detta är särskilt viktigt hos äldre, gravida, immunsupprimerade och patienter som behandlas med glukokortikoider, opioider eller betablockerare.

Bakgrund och epidemiologi

Akut buksmärta står för en betydande del av besöken på akutmottagningar. Ospecifik buksmärta är vanligast, följd av bland annat appendicit, kolecystit, urologisk sjukdom och tarmobstruktion. I moderna material utgör ospecifik buksmärta cirka 30 till 41 procent, appendicit 8 till 30 procent, kolecystit 9 till 11 procent och ileus eller mekanisk obstruktion 4 till 5 procent av fallen [1].

Uttrycken akut buk och kirurgisk buk bör inte användas som slutdiagnoser. De riskerar att dölja osäkerhet och kan ge det felaktiga intrycket att all allvarlig buksmärta har gastrointestinal orsak. Hjärtinfarkt, pneumoni, lungemboli, ketoacidos, binjurebarksvikt, porfyri, testistorsion och herpes zoster är exempel på extraabdominella eller medicinska tillstånd som kan ge uttalad buksmärta.

Akut appendicit är en av de vanligaste akuta kirurgiska diagnoserna. Incidensen varierar betydligt mellan populationer och har uppskattats till cirka 5,7 till 50 fall per 100 000 personer och år. Livstidsrisken är omkring 8 till 9 procent i många höginkomstpopulationer. Perforationsfrekvensen varierar mellan studier och är högre hos små barn och äldre. Moderna riktlinjer anger ett bredare intervall, cirka 16 till 40 procent, än den tidigare ofta citerade uppskattningen på 10 till 20 procent [3].

Adherenser efter tidigare kirurgi orsakar omkring 60 procent av tunntarmsobstruktionerna. Av patienter med adherensorsakad tunntarmsobstruktion behöver cirka 20 till 30 procent opereras [4]. Malignitet, bråck, inflammatorisk striktur, gallsten, invagination och volvulus är andra viktiga orsaker.

Patofysiologisk orientering

Buksmärta kan delas in efter den struktur där smärtan uppkommer.

Visceral smärta

Visceral smärta orsakas av distension, ischemi, inflammation eller kraftig kontraktion i ett hålorgan. Smärtan är ofta dov, diffus och svårlokaliserad. Den upplevda lokalisationen följer embryologiskt ursprung:

Detta förklarar varför tidig appendicit ofta ger periumbilikal smärta som senare vandrar till höger fossa när parietala peritoneum engageras.

Parietal smärta

Inflammation i parietala peritoneum ger skarpare, väl lokaliserad smärta. Smärtan förvärras av rörelse, hosta och stötar. Patienten ligger ofta stilla och andas ytligt. Lokal eller generell muskelförsvarsspänning kan förekomma.

Refererad smärta

Refererad smärta upplevs på avstånd från det sjuka organet på grund av konvergens mellan viscerala och somatiska nervbanor. Exempel är skuldersmärta vid diafragmaretning, ryggsmärta vid pankreatit eller aortasjukdom och epigastrisk smärta vid inferior hjärtinfarkt.

Kolik och kontinuerlig smärta

Kolikartad smärta uppkommer när ett hålorgan arbetar mot ett hinder, exempelvis vid uretersten, gallstensanfall eller tidig tarmobstruktion. Patienten är ofta orolig och rörlig. Kontinuerlig svår smärta, särskilt tillsammans med peritonit eller cirkulatorisk påverkan, talar mer för inflammation, strangulation, ischemi, perforation eller blödning.

Initial bedömning och prioritering

Omedelbar ABCDE-bedömning

Bedöm samtidigt:

• Luftväg och medvetandegrad
• Andningsfrekvens, saturation och andningsarbete
• Puls, blodtryck, perifer temperatur och kapillär återfyllnad
• Neurologisk påverkan och glukos
• Temperatur, hud, buk, ljumskar och yttre genitalia när indicerat

Hypotension är ett sent och allvarligt tecken. Takykardi kan saknas hos äldre och vid behandling med betablockerare. En patient med blekhet, kallsvettning, synkope, nytillkommen förvirring eller perifer vasokonstriktion ska betraktas som potentiellt cirkulatoriskt instabil även om det första blodtrycket är normalt.

Vid chock eller misstänkt större blödning behövs grova intravenösa infarter, blodgruppering och förenlighetsprövning, upprepade blodgaser och tidig kontakt med kirurg, anestesiolog, kärlkirurg eller gynekolog beroende på sannolik orsak. Vätskebehandling och blodprodukter ska ges utifrån fysiologi och sannolik blödningskälla, utan att definitiv hemostas eller källkontroll fördröjs.

Röda flaggor

Följande fynd ska sänka tröskeln för omedelbar bilddiagnostik och specialistbedömning:

• Hemodynamisk instabilitet, synkope eller pågående blödning
• Generell peritonit eller ofrivillig muskelförsvarsspänning
• Plötsligt insättande maximal smärta
• Smärta som är oproportionerligt svår i förhållande till bukstatus
• Pulsskillnad, fokalneurologi eller nytillkommen extremitetsischemi
• Graviditet eller positivt graviditetstest med smärta, blödning eller synkope
• Smärtsamt irreponibelt bråck
• Uttalad bukdistension med kräkningar och avföringsstopp
• Gastrointestinal blödning med cirkulatorisk påverkan
• Feber, laktatstegring eller nytillkommen organdysfunktion
• Immunsuppression, hög ålder eller betydande samsjuklighet med nytillkommen buksmärta
• Nytillkommen buksmärta efter kärlingrepp, hjärtkirurgi eller period av uttalad hypotension

Anamnes

Den kronologiska sekvensen är ofta mer informativ än en enskild smärtlokalisation.

Smärtanalys

Efterfråga:

• Exakt debut, plötslig eller gradvis
• Tid till maximal intensitet
• Initial och aktuell lokalisation
• Migration eller utstrålning
• Kontinuerlig, intermittent eller kolikartad karaktär
• Förhållande till måltid, rörelse, hosta, miktion och tarmtömning
• Tidigare liknande episoder
• Analgetika före ankomsten och deras effekt

Plötslig maximal smärta väcker misstanke om vaskulär katastrof, perforation, torsion, sten, rupturerad cysta eller blödning. Gradvis tilltagande smärta är vanligare vid inflammation, men denna distinktion är inte absolut.

Associerade symtom

Klargör förekomst av:

• Illamående och kräkningar
• Diarré, obstipation, gasavgång och blod i avföringen
• Hematemes eller melena
• Feber och frossa
• Dysuri, trängningar och hematuri
• Dyspné, hosta och bröstsmärta
• Ikterus, mörk urin och ljus avföring
• Vaginal blödning eller flytning
• Testikelsmärta
• Viktminskning och nytillkomna avföringsvanor

Kräkning som föregår smärtan talar ofta för gastroenterit eller annan medicinsk orsak, medan smärta som föregår kräkning är vanligare vid kirurgisk sjukdom. Regeln har dock otillräcklig precision för att ensam styra handläggningen.

Riskfaktorer och tidigare sjukdomar

Fråga särskilt om:

• Tidigare bukkirurgi, bråck eller tarmobstruktion
• Förmaksflimmer, ateroskleros och tidigare embolier
• Aortaaneurysm eller hereditär aortasjukdom
• Inflammatorisk tarmsjukdom
• Gallsten, alkoholöverkonsumtion och tidigare pankreatit
• Malignitet
• Levercirros och portal hypertension
• Trombosbenägenhet och antikoagulantiabehandling
• Diabetes och SGLT2-hämmare
• Immunsuppression
• Nylig antibiotikabehandling eller sjukhusvistelse
• NSAID, glukokortikoider, opioider och antikolinerga läkemedel
• Cannabisbruk, särskilt vid återkommande kräkningar
• Resor, smittexposition och misstänkt matförgiftning

Tidigare bukkirurgi ökar sannolikheten för adherensileus men utesluter inte andra diagnoser. Avsaknad av tidigare kirurgi ska öka misstanken om bråck, malignitet, inflammatorisk striktur eller annan mekanisk orsak.

Gynekologisk och obstetrisk anamnes

Hos personer som kan vara gravida ska senaste menstruation, cykelmönster, preventivmedel, fertilitetsbehandling, tidigare ektopisk graviditet och aktuell vaginal blödning dokumenteras. Graviditet förändrar anatomiska relationer och vissa laboratoriereferenser. Positivt graviditetstest ska alltid påverka valet av differentialdiagnoser och bilddiagnostik.

Fysikalisk undersökning

Allmäntillstånd och observation

Inspektera patientens ansiktsuttryck, hudfärg, rörelsemönster, position och andning. En patient med peritoneal retning ligger ofta stilla, medan en patient med kolik kan vara rastlös. Inget av dessa mönster är diagnostiskt i sig.

Bukstatus

Undersök systematiskt:

1. Inspektion efter ärr, distension, synlig peristaltik, bråck och hudförändringar.
2. Skonsam palpation med start långt från det mest smärtande området.
3. Bedömning av lokal och generell ömhet, resistens och ofrivilligt muskelförsvar.
4. Försiktig perkussion och bedömning av rörelsesmärta.
5. Riktade manövrer när de kan påverka sannolikheten för en viss diagnos.

Kraftig släppömhetsprovokation genom djup palpation och abrupt frisläppande är onödigt smärtsam. Perkussionsömhet, hostsmärta och smärta vid lätt skakning av britsen kan visa peritoneal retning med mindre obehag.

Bukauskultation har begränsat diagnostiskt värde. Normala tarmljud utesluter inte strangulerad obstruktion, perforation eller ileus. Högfrekventa tarmljud kan förekomma tidigt vid obstruktion, men frånvaro eller närvaro av tarmljud ska inte avgöra behovet av bilddiagnostik eller kirurgi.

Bråck och genitalia

Ljumskar och tidigare stomier eller operationsärr ska inspekteras och palperas vid misstänkt obstruktion eller lokal smärta. Ett ömt, hårt och irreponibelt bråck med överliggande hudrodnad kan vara strangulerat och kräver omedelbar kirurgisk bedömning. Kvinnligt kön och femoralbråck är riskfaktorer för inklämning och strangulation [5].

Testiklarna ska undersökas vid nedre buksmärta, ljumskbesvär eller illamående hos pojkar och män. Testistorsion kan presentera sig främst som buksmärta.

Rektal och gynekologisk undersökning

Rektalundersökning och gynekologisk undersökning är inte obligatoriska hos alla med buksmärta. De ska göras när resultatet rimligen kan påverka handläggningen, exempelvis vid:

• Misstänkt gastrointestinal blödning
• Rektal smärta, främmande kropp eller fekalom
• Misstänkt prostatit
• Vaginal blödning eller flytning
• Cervixömhet eller misstänkt bäckeninfektion
• Misstänkt prolaps eller palpabel bäckenresistens

Vid akut bäckensmärta hos personer i reproduktiv ålder är transabdominellt och transvaginalt ultraljud med doppler normalt förstahandsundersökning [6]. Gynekologisk konsultation eller undersökning får inte fördröja akut behandling av chock eller misstänkt rupturerad ektopisk graviditet.

Systematisk differentialdiagnostik

Differentialdiagnosen bör struktureras både anatomiskt och mekanistiskt.

Utifrån lokalisation

Utifrån mekanism

Diagnoser som inte får missas

Rupturerat bukaortaaneurysm

Klassisk triad med buksmärta eller ryggsmärta, hypotension och pulserande resistens saknas ofta. Misstänk diagnosen särskilt hos äldre med plötslig buk-, flank- eller ryggsmärta, synkope eller oförklarad cirkulatorisk påverkan. Hos instabila patienter kan patientnära ultraljud snabbt visa aneurysm, men ultraljud kan inte säkert avgöra om aneurysmet har rupturerat. Stabil patient utreds med datortomografisk angiografi. Instabil patient med stark klinisk misstanke behöver omedelbar kärlkirurgisk kontakt och får inte fördröjas av onödig diagnostik.

Akut mesenteriell ischemi

Smärta som är oproportionerligt svår i förhållande till bukstatus är klassisk men inte alltid närvarande. Riskfaktorer är förmaksflimmer, ateroskleros, hjärtsvikt, nylig hjärtinfarkt, tidigare emboli, hyperkoagulation och perioder med låg hjärtminutvolym eller vasopressorbehandling.

Laktat kan vara normalt tidigt och får inte användas för att utesluta diagnosen. Vid klinisk misstanke ska datortomografisk angiografi göras omedelbart, helst med arteriell och venös fas. Undersökningen bör inte skjutas upp enbart på grund av nedsatt njurfunktion när misstanken är hög [7]. Peritonit talar för transmural infarkt och kräver omedelbar kirurgi.

Tarmobstruktion och strangulation

Kardinalsymtomen är kolikartad buksmärta, distension, kräkningar och utebliven avföring eller gasavgång. Proximal obstruktion ger ofta tidiga kräkningar och mindre distension, medan distal obstruktion ger mer distension och senare kräkning. Partiell obstruktion kan ge diarré och tidig eller hög obstruktion utesluts inte av att patienten nyligen haft avföring.

Datortomografi är förstahandsmetod när diagnosen eller orsaken är osäker och för att identifiera sluten slynga, fri vätska, ischemi och perforation. Klinisk undersökning har låg sensitivitet för strangulation. Datortomografi har omkring 90 procents noggrannhet för att förutsäga strangulation eller behov av akut operation i adherensileusmaterial [4].

Peritonit, strangulation, ischemi, perforation eller sluten slynga är kontraindikationer mot fortsatt konservativ behandling.

Perforation

Plötslig smärta, generell peritonit och fri gas är typiskt, men tecknen kan vara subtila hos äldre, immunsupprimerade och vid avgränsad perforation. Datortomografi är förstahandsundersökning vid misstänkt perforerat ulcus eller annan gastrointestinal perforation. Normal buköversikt utesluter inte fri gas. Vid perforerat ulcus har peritonit rapporterats saknas hos en betydande minoritet, och även datortomografi kan i enstaka fall vara initialt negativ [8].

Ektopisk graviditet

Ektopisk graviditet ska övervägas hos alla personer som kan vara gravida och har buksmärta, bäckensmärta, vaginal blödning, yrsel eller synkope. Graviditetstest ska tas frikostigt. Diagnostiken bygger på hemodynamik, transvaginalt ultraljud och seriella hCG-värden när diagnosen fortfarande är oklar. En tom livmoder vid positivt graviditetstest är en graviditet med okänd lokalisation, inte automatiskt en ektopisk graviditet. Cirkulatorisk instabilitet eller hemoperitoneum kräver akut gynekologisk bedömning och vanligen kirurgi. Metotrexat kan användas vid noggrant selekterad tidig, icke rupturerad ektopisk graviditet, men framgången minskar vid högre hCG-nivåer [9].

Ovarialtorsion och testistorsion

Ovarialtorsion ger ofta plötslig ensidig nedre buksmärta med illamående och kräkningar. Normalt eller bevarat dopplerflöde utesluter inte torsion eftersom ovariet har dubbel blodförsörjning och torsionen kan vara intermittent. Stark klinisk misstanke kräver akut gynekologisk bedömning.

Testistorsion är en klinisk och kirurgisk akutsituation. Ultraljud får inte fördröja exploration när den kliniska bilden är tydlig.

Akut aortasyndrom

Aortadissektion kan ge bröst-, rygg- eller buksmärta och kan orsaka mesenteriell, renal eller extremitetsmalperfusion. Aortic Dissection Detection Risk Score, ADD-RS, sammanfattar predisponerande tillstånd, högriskkarakteristika i smärtan och statusfynd.

D-dimer under 500 ng/ml kan endast användas tillsammans med låg klinisk sannolikhet och en validerad strategi. En metaanalys visade att kombinationer av ADD-RS och D-dimer ger en sensitivitet på cirka 93,1 till 99,8 procent, men specificiteten varierar kraftigt [10]. D-dimer ska inte användas som fristående uteslutningstest vid hög misstanke, sen presentation eller tydliga malperfusionstecken.

Akut kolangit

Feber, smärta under höger arcus och ikterus utgör Charcots triad, men hela triaden förekommer inte hos alla. Hypotension och medvetandepåverkan talar för svår sjukdom. Handläggningen omfattar omedelbar sepsisbehandling, antibiotika och bedömning av behovet av gallvägsdränage. Vid måttlig kolangit rekommenderas tidig endoskopisk eller perkutan dränering. Vid svår kolangit ska dränering ske så snart patientens cirkulation och andning har stabiliserats [11].

Vanliga specifika tillstånd

Appendicit

Typisk appendicit börjar med diffus eller periumbilikal smärta som migrerar till höger fossa, följd av anorexi, illamående och lokal ömhet. Bilden är ofta atypisk hos barn, äldre och gravida.

AIR score och Adult Appendicitis Score kan användas för riskstratifiering. De ska inte ersätta klinisk bedömning eller bilddiagnostik när sannolikheten är intermediär. Alvarado score under 5 har hög sensitivitet för att identifiera låg risk men är otillräckligt specifikt för att bekräfta appendicit. Hos vuxna rekommenderas en stegvis strategi där klinisk risk påverkar behovet av ultraljud eller datortomografi [3].

Gallstenssjukdom och kolecystit

Gallstensanfall ger vanligen ihållande smärta i epigastriet eller under höger arcus. Benämningen gallkolik är delvis missvisande eftersom smärtan ofta är konstant. Kolecystit ger mer långvarig smärta, lokal ömhet, feber och inflammatorisk reaktion. Murphytecken är relativt specifikt men frånvaro utesluter inte kolecystit.

Ultraljud är förstahandsundersökning. Vid negativt eller tvetydigt ultraljud och kvarstående misstanke kan hepatobiliär scintigrafi, datortomografi eller magnetisk resonansundersökning bli aktuell. Magnetisk resonanskolangiopankreatografi är användbar vid misstänkt koledokussten eller gallvägsobstruktion [12].

Divertikulit

Vänstersidig nedre buksmärta, feber och förändrade avföringsvanor är typiskt. Datortomografi rekommenderas när diagnosen är osäker, vid misstänkt komplikation eller inför intervention. Många stabila patienter med okomplicerad divertikulit kan behandlas polikliniskt, och selekterade immunkompetenta patienter med okomplicerad sjukdom behöver inte rutinmässigt antibiotika [13].

Uretersten

Uretersten ger ofta plötslig kolikartad flank- eller buksmärta som strålar mot ljumsken, ibland med illamående och hematuri. Avsaknad av hematuri utesluter inte sten. Icke kontrastförstärkt lågdosdatortomografi är förstahandsmetod hos vuxna utan känd stensjukdom, medan ultraljud är förstahandsval under graviditet [14].

Feber eller sepsis tillsammans med obstruerad urinväg är en urologisk akutsituation som kräver antibiotika och skyndsam avlastning. Analgesi eller spontan stenavgång får inte inväntas.

Akut pankreatit

Diagnosen kräver minst två av följande tre kriterier:

1. Typisk ihållande smärta i övre buken, ofta med utstrålning mot ryggen.
2. Lipas eller amylas minst tre gånger över övre referensgränsen.
3. Bildfynd förenliga med akut pankreatit.

Lipas föredras framför amylas. Enzymnivåns storlek korrelerar inte till sjukdomens svårighetsgrad och seriemätningar är normalt inte meningsfulla efter säkerställd diagnos. Rutinmässig tidig datortomografi behövs inte när diagnosen är tydlig. Datortomografi eller magnetisk resonansundersökning används vid diagnostisk osäkerhet eller utebliven klinisk förbättring efter 48 till 72 timmar [15].

Gallsten och alkohol är vanligast, men triglycerider, kalcium, läkemedel och tumör ska beaktas. Alla patienter bör genomgå ultraljud för att bedöma biliär genes. Initial behandling omfattar analgesi, individuellt anpassad intravenös kristalloidbehandling, tidig enteral nutrition och övervakning av organdysfunktion [15].

Bäckeninfektion

Bäckeninfektion kan ge bilateral nedre buksmärta, flytning, blödning, feber och rörelseömhet över cervix eller adnex. Diagnosen är ofta klinisk och behandling ska inte fördröjas vid rimlig misstanke. Ultraljud används främst för att identifiera tuboovarialabscess eller annan differentialdiagnos. Datortomografi har i en metaanalys visat hög specificitet men otillräcklig sensitivitet för att utesluta bäckeninfektion [16].

Volvulus och akut kolonpseudoobstruktion

Sigmoidvolvulus ger bukdistension, smärta och obstipation. Kaffebönstecken kan ses på buköversikt, men datortomografi klargör diagnos och komplikationer. Vid peritonit, perforation eller ischemi krävs akut kirurgi. Hos stabil patient utan tecken till ischemi kan endoskopisk detorkvering och dekompression användas, men recidivrisken är betydande och definitiv kirurgi behöver ofta planeras [17].

Akut kolonpseudoobstruktion ger kolonvidgning utan mekaniskt hinder, ofta hos svårt sjuka eller postoperativa patienter. Mekanisk obstruktion måste uteslutas innan farmakologisk eller endoskopisk dekompression övervägs.

Toxiskt megakolon

Toxiskt megakolon innebär icke obstruktiv kolonvidgning tillsammans med systemisk toxicitet. En kolondiameter över 6 cm används ofta som radiologiskt kriterium, men diagnosen kräver även kliniska tecken såsom feber, takykardi, leukocytos, anemi, dehydrering, elektrolytrubbning, hypotension eller medvetandepåverkan. Orsaker inkluderar svår ulcerös kolit och fulminant infektiös kolit, särskilt Clostridioides difficile [18].

Handläggningen kräver multidisciplinär övervakning, behandling av utlösande sjukdom och tidig kirurgkontakt. Perforation, okontrollerad blödning, progressiv dilatation, försämrad organdysfunktion eller utebliven förbättring är indikationer för kirurgi. Koloskopi med full insufflation ska undvikas på grund av perforationsrisk.

Akut hepatisk porfyri

Akut hepatisk porfyri bör övervägas vid återkommande svår diffus buksmärta utan peritoneala tecken eller förklaring på bilddiagnostik, särskilt hos yngre kvinnor. Associerade fynd kan vara hyponatremi, mörk urin, neuropati, psykiatriska symtom, takykardi och hypertension. Screening görs med porfobilinogen och aminolevulinsyra i stickprov av urin, korrigerat för kreatinin [19].

Laboratorieutredning

Basprover

Provtagningen ska styras av differentialdiagnosen. Vanliga initiala prover är:

• Blodstatus
• CRP
• Natrium, kalium och kreatinin
• Glukos
• Leverstatus och bilirubin
• Lipas
• Urinsticka
• Graviditetstest när graviditet är biologiskt möjlig

Vid allvarlig sjukdom eller misstänkt ischemi, sepsis eller blödning tillkommer ofta:

• Venös eller arteriell blodgas
• Laktat
• Koagulationsprover
• Blodgruppering och förenlighetsprövning
• Blododling före antibiotika när detta inte fördröjer behandling
• Troponin och EKG
• Ketoner
• Toxikologiska analyser eller riktade hormonanalyser

Tolkning och begränsningar

Leukocytos är ospecifikt och får aldrig ensam avgöra om kirurgi är indicerad. LPK över 20 × 10⁹/l kan förekomma vid perforation, pankreatit, kolecystit, bäckeninfektion, tarminfarkt och hematologiska eller farmakologiska tillstånd. Normalt LPK utesluter inte perforation, appendicit eller ischemi.

CRP stiger fördröjt och kan vara normalt tidigt. Ett högt värde kan stödja förekomst av inflammation eller komplikation men identifierar sällan orsaken.

Laktatstegring kan bero på hypoperfusion, sepsis, kramp, leverdysfunktion eller adrenerg stimulering. Normalt laktat utesluter inte tidig mesenteriell ischemi. Hos patienter med etablerad mesenteriell ischemi har laktat över 2 mmol/l associerats med irreversibel tarmskada, men värdet är inte tillräckligt specifikt för diagnostik [7].

Amylas kan stiga vid perforerat ulcus, tarmischemi, obstruktion, njursvikt och salivkörtelsjukdom. Lipas är mer pankreasspecifikt men kan också vara förhöjt vid annan intraabdominell sjukdom.

Anemi kan indikera blödning eller kronisk malignitet, men hemoglobinet kan vara initialt normalt vid akut blödning. Järnbristanemi tillsammans med förändrade avföringsvanor eller tarmobstruktion ska väcka misstanke om malignitet. Positivt F-Hb är däremot inte ett akut diagnostiskt test och ska inte användas för att bekräfta eller utesluta akut gastrointestinal blödning eller cancer i den akuta situationen.

Bilddiagnostik

Val av modalitet

Datortomografi rekommenderas ofta vid höger eller vänster nedre buksmärta när klinisk undersökning och laboratorier inte ger säker diagnos. Konventionell buköversikt har begränsat diagnostiskt värde och bör inte rutinmässigt ersätta datortomografi [20].

Lågdosprotokoll ska användas när de ger tillräcklig diagnostisk kvalitet, särskilt vid misstänkt sten eller appendicit. Stråldos ska vägas mot risken med fördröjd diagnos. Livshotande sjukdom får inte lämnas outredd enbart på grund av graviditet eller oro för kontrastmedel.

Patientnära ultraljud

Patientnära ultraljud kan snabbt identifiera:

• Bukaortaaneurysm
• Fri intraperitoneal vätska
• Gallsten och vissa tecken på kolecystit
• Hydronefros
• Urinretention
• Perikardvätska och grov hjärtdysfunktion

Ett negativt patientnära ultraljud utesluter inte dissektion, mesenteriell ischemi, appendicit, perforation eller ektopisk graviditet. Undersökningen ska besvara en avgränsad fråga och får inte avsluta utredningen när den kliniska misstanken kvarstår.

Diagnostisk laparoskopi

Diagnostisk laparoskopi kan vara värdefull vid fortgående stark misstanke om kirurgisk eller gynekologisk sjukdom trots inkonklusiv bilddiagnostik. Den kan samtidigt möjliggöra behandling. Beslutet ska grundas på hela sjukdomsbilden och inte användas som ersättning för nödvändig stabilisering.

Behandling före definitiv diagnos

Analgesi och symtomlindring

Smärtlindring ska ges tidigt och titreras efter effekt. Opioider kan användas vid svår smärta. Paracetamol och, när njurfunktion, blödningsrisk och gastrointestinala kontraindikationer tillåter, NSAID är alternativ eller tillägg. NSAID är särskilt effektivt vid njurkolik och gallstenssmärta.

Antiemetika och korrigering av vätske- och elektrolytrubbningar ges efter behov. Analgesi ersätter inte upprepade kliniska bedömningar.

Fasta och ventrikelavlastning

Patienter med sannolikt operationsbehov, ileus, pågående kräkningar eller aspirationsrisk hålls fastande. Nasogastrisk sond används selektivt vid uttalade kräkningar, ventrikelretention eller tarmobstruktion. Den behövs inte rutinmässigt vid all akut buksmärta.

Antibiotika

Antibiotika ska ges tidigt vid sepsis, perforation, kolangit, komplicerad kolecystit, strangulerad eller ischemisk tarm och annan sannolik komplicerad intraabdominell infektion. Valet ska följa lokal resistenssituation och lokala vårdprogram. Odling ska tas när det kan göras utan behandlingsfördröjning. Definitiv källkontroll genom operation, dränage eller endoskopisk intervention är ofta avgörande [21].

Tarmobstruktion

Vid okomplicerad adherensileus utan peritonit, strangulation eller ischemi är initial konservativ behandling effektiv hos cirka 70 till 90 procent. Behandlingen omfattar fasta, intravenös vätska, elektrolytkorrigering och ventrikelavlastning när indicerat. Vattenlöslig kontrast kan hjälpa till att förutsäga om konservativ behandling kommer att lyckas. Om kontrasten inte nått kolon inom 24 timmar talar det för högre sannolikhet för operationsbehov. En period på upp till cirka 72 timmar kan vara rimlig hos stabila patienter utan försämring, men fortgående observation måste vara aktiv [4].

Mesenteriell ischemi

Behandlingen omfattar omedelbar cirkulationsoptimering, korrigering av elektrolyt- och syrabasrubbningar, bredspektrumantibiotika och ofta ofraktionerat heparin om kontraindikation saknas. Arteriell ocklusion kräver snabb bedömning för öppen eller endovaskulär revaskularisering. Nekrotisk tarm reseceras. Peritonit kräver laparotomi utan dröjsmål [7].

Akut aortasyndrom

Initial behandling inriktas på att minska aortaväggens belastning. Intravenös betablockad med exempelvis esmolol eller labetalol ges vanligtvis först, följt av vasodilaterare om blodtrycket fortfarande är för högt. Ett vanligt mål är systoliskt blodtryck under 120 mmHg eller lägsta tryck som upprätthåller organperfusion, samt hjärtfrekvens omkring 60 till 80 slag per minut. Vasodilaterare ska inte ges före adekvat frekvenskontroll eftersom reflextakykardi kan öka skjuvkrafterna. Typ A dissektion kräver omedelbar hjärtkirurgisk bedömning. Komplicerad typ B dissektion kan kräva endovaskulär behandling.

Perforerat ulcus

Resuscitering, intravenösa antibiotika, protonpumpshämmare och tidig kirurgkontakt ges parallellt. Icke operativ behandling är endast aktuell i mycket selekterade stabila fall där läckaget har förseglats och patienten saknar peritonit och sepsis. Pneumoperitoneum med kontrastläckage eller peritonit är indikation för operation [8].

Intraabdominell hypertension

Hos svårt sjuka patienter med spänd buk, stigande ventilatortryck, oliguri och cirkulatorisk försämring ska intraabdominell hypertension övervägas. Intraabdominellt tryck kan mätas indirekt via urinblåsan. Tidiga åtgärder omfattar evakuering av intraluminalt innehåll, dränage av vätskeansamlingar, optimering av analgesi och muskelrelaxation samt undvikande av onödig vätskeöverbelastning. Refraktärt bukkompartmentsyndrom kräver skyndsam kirurgisk dekompression [22].

Särskilda patientgrupper

Äldre

Äldre har oftare malignitet, mesenteriell ischemi, gallvägssjukdom, divertikulit och kärlkatastrofer. Smärta, feber, leukocytos och peritoneala tecken kan vara mindre uttalade. Kognitiv svikt, polyfarmaci och nedsatt fysiologisk reserv försvårar bedömningen. Tröskeln för datortomografi, inläggning och upprepad undersökning ska därför vara lägre [23].

Gravida

Graviditetstest ska tas tidigt när graviditet är möjlig. Ultraljud är förstahandsmetod för gynekologiska frågeställningar och många övre bukdiagnoser. Magnetisk resonansundersökning utan gadolinium är ett viktigt andrahandsalternativ. Datortomografi får användas när den behövs för att diagnostisera en potentiellt livshotande sjukdom. Risken med utebliven diagnos kan vara större än strålningsrisken.

Appendicit, gallvägssjukdom, pyelonefrit, ovarialtorsion, ektopisk graviditet och obstetriska komplikationer ska särskilt beaktas. Normala anatomiska relationer förändras gradvis av den växande livmodern, men detta gör inte klinisk undersökning värdelös.

Barn

Barn kan ha svårt att beskriva symtom och dekompenserar snabbare vid vätskebrist. Appendicit, gastroenterit, invagination, testistorsion, förstoppning, urinvägsinfektion och nedre lobpneumoni är viktiga differentialdiagnoser. Kliniska poängsystem kan stödja riskstratifiering men ska inte ensamma fastställa diagnos. Ultraljud används ofta först vid misstänkt appendicit.

Immunsupprimerade

Glukokortikoider, neutropeni, transplantation och biologiska läkemedel kan dämpa feber och peritoneala tecken. Opportunistiska infektioner, neutropen enterokolit, perforation och läkemedelsbiverkningar måste övervägas. Normal CRP eller LPK har lägre uteslutningsvärde än hos immunkompetenta.

Observation, uppföljning och utskrivning

Aktiv observation

När diagnosen är oklar men patienten är stabil kan observation med upprepade bedömningar vara säkrare än ett enstaka status eller ett alltför tidigt utskrivningsbeslut. Observation ska vara strukturerad och tidsatt:

• Upprepade vitalparametrar
• Ny smärtanalys
• Upprepat bukstatus av ansvarig kliniker
• Kontroll av vätskebalans och urinproduktion
• Upprepade laboratorieprover när trenden kan påverka handläggningen
• Omprövning av behovet av bilddiagnostik eller specialistkontakt

Begreppet exspektans får inte innebära passiv väntan. Försämrat allmäntillstånd, ökande smärta, nytillkommen peritonit, stigande laktat, tilltagande organpåverkan eller ökande analgetikabehov kräver omedelbar omvärdering.

Utskrivningskriterier

Utskrivning är rimlig när:

• Vitalparametrarna är stabila
• Smärtan är acceptabel med peroral behandling
• Patienten kan dricka och vid behov äta
• Allvarliga differentialdiagnoser har bedömts som tillräckligt osannolika
• Patienten kan förstå instruktionerna och återkomma
• Nödvändig provsvars- och bilddiagnostisk uppföljning är organiserad

Säkerhetsnät

Patienten ska få tydliga råd att omedelbart söka igen vid:

• Tilltagande eller ihållande smärta
• Feber eller frossa
• Upprepade kräkningar eller oförmåga att dricka
• Blod i kräkning eller avföring
• Svart avföring
• Yrsel, synkope eller nytillkommen svaghet
• Tilltagande bukdistension eller utebliven gasavgång
• Vaginal blödning under möjlig eller bekräftad graviditet
• Nytillkommen bröstsmärta, dyspné eller neurologiska symtom

Ansvar för obesvarade prov, radiologiska bifynd och rekommenderad uppföljning ska vara tydligt fördelat. Patienten ska inte göras ensam ansvarig för att upptäcka ett uteblivet eller avvikande svar.

Praktisk handläggningsalgoritm

1. Bedöm fysiologisk stabilitet. Vid chock, peritonit eller pågående blödning påbörjas resuscitering och specialistkontakt omedelbart.
2. Identifiera tidskritiska diagnoser. Överväg rupturerat aneurysm, mesenteriell ischemi, perforation, strangulation, ektopisk graviditet, torsion, kolangit och akut aortasyndrom.
3. Ta riktad anamnes och gör skonsamt fullständigt status. Glöm inte ljumskar, kärlstatus, hjärta, lungor och genitalia när indicerat.
4. Beställ riktade prover. Graviditetstest, glukos, EKG och urinsticka har ofta stor betydelse men glöms lätt.
5. Välj rätt bilddiagnostik. Ultraljud för gallvägar och bäcken, datortomografi vid oklar nedre eller diffus buksmärta, angiografi vid kärlmisstanke.
6. Ge analgesi och stödbehandling parallellt. Vänta inte på definitiv diagnos.
7. Omvärdera. Jämför förlopp, vitalparametrar, status och provtrender.
8. Bestäm disposition. Operation eller intervention, inläggning, strukturerad observation eller säker utskrivning med tydligt säkerhetsnät.

Källor

1. Börner N m.fl. The Acute Abdomen: Structured Diagnosis and Treatment. Deutsches Ärzteblatt International 2025. PMID: 39970060
2. Manterola C m.fl. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. PMID: 17636812
3. Di Saverio S m.fl. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World Journal of Emergency Surgery 2020. PMID: 32295644
4. Ten Broek RPG m.fl. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction: 2017 update. World Journal of Emergency Surgery 2018. PMID: 29946347
5. HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia 2018. PMID: 29330835
6. Brook OR m.fl. ACR Appropriateness Criteria Acute Pelvic Pain in the Reproductive Age Group: 2023 Update. Journal of the American College of Radiology 2024. PMID: 38823952
7. Bala M m.fl. Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World Journal of Emergency Surgery 2017. PMID: 28794797
8. Tarasconi A m.fl. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines. World Journal of Emergency Surgery 2020. PMID: 31921329
9. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Medical treatment of ectopic pregnancy: a committee opinion. Fertility and Sterility 2013. PMID: 23849842
10. Ren S m.fl. Diagnostic accuracy of the aortic dissection detection risk score alone or with D-dimer for acute aortic syndromes: Systematic review and meta-analysis. PLOS ONE 2024. PMID: 38905181
11. Miura F m.fl. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2018. PMID: 28941329
12. Patel H, Jepsen J. Gallstone Disease: Common Questions and Answers. American Family Physician 2024. PMID: 38905549
13. Qaseem A m.fl. Diagnosis and Management of Acute Left-Sided Colonic Diverticulitis: A Clinical Guideline From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine 2022. PMID: 35038273
14. Gupta RT m.fl. ACR Appropriateness Criteria Acute Onset Flank Pain, Suspicion of Stone Disease. Journal of the American College of Radiology 2023. PMID: 38040458
15. Tenner S m.fl. American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology 2024. PMID: 38857482
16. Okazaki Y m.fl. Diagnostic accuracy of pelvic imaging for acute pelvic inflammatory disease in an emergency care setting: a systematic review and meta-analysis. Acute Medicine and Surgery 2022. PMID: 36381955
17. Naveed M m.fl. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of endoscopy in the management of acute colonic pseudo-obstruction and colonic volvulus. Gastrointestinal Endoscopy 2020. PMID: 31791596
18. Mounsey A m.fl. Clostridioides difficile Infection: Update on Management. American Family Physician 2020. PMID: 32003951
19. Wang B m.fl. AGA Clinical Practice Update on Diagnosis and Management of Acute Hepatic Porphyrias: Expert Review. Gastroenterology 2023. PMID: 36642627
20. Cartwright SL, Knudson MP. Diagnostic imaging of acute abdominal pain in adults. American Family Physician 2015. PMID: 25884745
21. Bonomo RA m.fl. 2024 Clinical Practice Guideline Update on Complicated Intra-abdominal Infections: Risk Assessment, Diagnostic Imaging, and Microbiological Evaluation. Clinical Infectious Diseases 2024. PMID: 38965057
22. Smit M m.fl. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in critically ill patients: A narrative review. Scandinavian Journal of Surgery 2022. PMID: 34605332
23. Yeh EL, McNamara RM. Abdominal pain. Clinics in Geriatric Medicine 2007. PMID: 17462516