Gallstenssjukdom, kolecystit och kolangit

Sammanfattning

Gallsten kan orsaka gallstensanfall, akut kolecystit, koledokussten och akut kolangit, medan gallvägsobstruktion även kan bero på striktur eller tumörväxt. Gallstensanfall ger snabbt insättande, vanligen mer än 30 minuter lång smärta i epigastriet eller under höger revbensbåge, medan lokala fynd tillsammans med feber, stegrat CRP eller LPK talar för kolecystit och infektionstecken i kombination med gallstas talar för kolangit. Utred med inflammationsmarkörer, leverprover och bilirubin samt ultraljud som förstahandsundersökning, och komplettera vid behov med DT, MRCP, intraoperativ kolangiografi eller ERCP. Verifierad akut kolecystit kräver lokala och systemiska inflammationstecken samt förenliga radiologiska fynd och behandlas med akut kolecystektomi, helst inom 72 timmar från ankomst till sjukhus. Vid akut kolangit tas blododling och piperacillin/tazobaktam ges intravenöst, och vid sepsis kan gallvägarna behöva avlastas akut med ERCP eller PTC.

Definitioner, epidemiologi och patofysiologi

Gallstenssjukdom och gallvägsobstruktion

Gallsten kan orsaka hinder i gallgångarna. Gallvägsobstruktion kan även orsakas av strikturer eller tumörväxt. Dessa orsaker behöver skiljas åt eftersom obstruktionen inte i sig fastställer den bakomliggande diagnosen.

Kolecystit och kolangit

Några närmare definitioner av kolecystit eller kolangit, eller någon beskrivning av tillståndens patofysiologi, kan inte anges utifrån tillgängliga uppgifter.

Epidemiologi

Tillgängliga uppgifter innehåller inga epidemiologiska data om gallsten, kolecystit eller kolangit. Förekomst, ålders- och könsfördelning samt riskfaktorer kan därför inte anges.

Anatomisk diagnostik och intervention

Vid hinder i gallgångarna kan perkutan transhepatisk kolangiografi, PTC, användas i terapeutiskt syfte. Undersökningen kan också möjliggöra borstcytologi och biopsi när striktur eller tumörväxt behöver bedömas. I vissa fall kan gallgångsstenar avlägsnas i samband med PTC.

ERCP är en endoskopisk retrograd undersökning av gall- och pankreasgångarna. Närmare uppgifter om metodens roll vid gallstenssjukdom, kolecystit eller kolangit framgår inte av tillgängliga uppgifter.

Klinisk bild vid gallstensanfall och koledokussten

Gallstensanfall

Ett klassiskt gallstensanfall är en episod med snabbt insättande smärta i epigastriet eller under höger revbensbåge. Smärtan varar vanligen mer än 30 minuter och är så uttalad att patienten måste avbryta pågående aktivitet eller inte kan sova. Anamnesen bör därför fokusera på smärtans debut, duration, intensitet och konsekvenser för aktivitet och sömn.

Smärtan kan:

• stråla mot ryggen
• stråla mot höger skulderblad
• åtföljas av illamående
• utlösa kräkningar

Smärtkaraktären varierar. Den kan beskrivas som kolikartad, men ofta sker i stället en stegring till intensiv och mer ihållande smärta, följd av att smärtan gradvis avtar. Att patienten inte tydligt beskriver intervallartad kolik utesluter därför inte gallstensanfall.

Typiskt är att smärtan inte lindras av tarmtömning eller kräkning. Detta är en viktig anamnestisk uppgift när gallstenssmärta ska värderas i förhållande till andra, mer ospecifika buksymtom. Sambandet med födointag är ofta svårtolkat. Gallstensrelaterad smärta kan uppträda i anslutning till måltid, men frånvaro av ett tydligt måltidssamband talar inte emot diagnosen.

Det är framför allt upprepade, klassiska anfall som har en tydlig koppling till symtomgivande gallsten i gallblåsan. Andra bukbesvär är betydligt svårare att specifikt tillskriva gallblåsesten. Vid anamnestagningen bör man därför efterfråga om anfallen är återkommande och likartade, med likartad lokalisation, duration och intensitet vid varje tillfälle.

Fynd som talar för komplicerad gallstenssjukdom

Ett okomplicerat gallstensanfall behöver skiljas från kolecystit, pankreatit och gallgångsobstruktion. Följande fynd talar för att bilden inte enbart utgör ett okomplicerat anfall:

• feber
• stegrat CRP eller LPK
• ikterus
• leverpåverkan eller stegrat bilirubin
• uttalad smärta med otillräcklig effekt av smärtlindring
• klinisk bild förenlig med pankreatit eller kolangit

Smärta eller ömhet under höger revbensbåge kan förekomma vid gallstenssjukdom. Murphys tecken, det vill säga kraftig smärta under höger revbensbåge vid inandning när undersökaren trycker med handen, är däremot ett tecken på lokal inflammation som tillsammans med systemiska inflammationstecken väcker misstanke om akut kolecystit.

Koledokussten

Koledokussten kan vara misstänkt eller radiologiskt verifierad. Den kliniska bilden beror på om stenen ger gallstas, infektion eller pankreatit. Symtomgivande koledokussten kännetecknas av något eller flera av följande:

Buksmärtan kan förekomma tillsammans med ikterus eller avvikande leverprover. Förekomst av gallsten i gallblåsan förklarar dock inte automatiskt leverpåverkan eller ikterus. Sådana fynd ska väcka misstanke om sten i ductus choledochus eller annan orsak till gallgångshinder, exempelvis striktur eller tumörväxt.

Koledokussten med gallstas och infektion kan utvecklas till kolangit. Detta är en klinisk risksituation med risk för akut försämring och sepsis. En patient med misstänkt gallvägsobstruktion som samtidigt har feber, inflammationstecken eller försämrat allmäntillstånd ska därför inte betraktas som ett okomplicerat gallstensanfall.

Klinisk bild vid kolecystit och kolangit

Akut kolecystit

Akut kolecystit ska misstänkas när buksmärta förenas med lokala fynd över gallblåsan och systemiska tecken på inflammation. Till skillnad från ett okomplicerat gallstensanfall talar kvarstående lokal ömhet, inflammatoriska fynd och feber för att en komplikation har utvecklats.

De lokala tecknen omfattar:

• Murphys tecken: kraftig smärta under höger revbensbåge vid inandning samtidigt som undersökaren trycker med handen över området.
• Smärta eller palpationsömhet i övre högra kvadranten.
• Resistens i övre högra kvadranten.

De systemiska tecknen omfattar:

• Feber.
• Stegrat CRP.
• Stegrat LPK.

Murphys tecken bör bedömas aktivt och dokumenteras, men diagnosen ska inte baseras enbart på detta fynd. Även mer ospecifik smärta eller ömhet under höger revbensbåge räknas som ett lokalt inflammatoriskt tecken. Avsaknad av ett enskilt statusfynd utesluter därför inte kolecystit om den samlade kliniska bilden inger misstanke.

Diagnoskriterierna kan sammanfattas enligt följande:

En patient med exempelvis ömhet under höger revbensbåge och stegrat CRP uppfyller således kriterierna för misstänkt kolecystit. För verifierad diagnos krävs dessutom förenliga radiologiska fynd. Ultraljud är förstahandsundersökning på akutmottagningen. CT kan behöva övervägas om patienten är svårt sjuk eller septisk, eller när diagnosen fortfarande är oklar.

Akut kolangit

Akut kolangit ska övervägas vid gallvägsobstruktion med samtidig infektion, särskilt hos en patient med misstänkt eller verifierad sten i ductus choledochus. Den kliniska bilden kan innefatta ikterus, leverpåverkan och systemisk infektion. Kombinationen av koledokussten och gallstas innebär risk för snabb klinisk försämring.

Fynd som sammantaget bör väcka misstanke är:

• Ikterus eller annan klinisk misstanke om gallstas.
• Avvikande levervärden som talar för gallvägspåverkan.
• Stegrat bilirubin.
• Misstänkt eller radiologiskt verifierad koledokussten.
• Tecken på infektion eller sepsis.

Kolangit kan förekomma inom ramen för symtomgivande koledokussten och ska särskilt beaktas när leverpåverkan eller ikterus kombineras med infektionstecken. Den kliniska tyngdpunkten ligger på att identifiera systempåverkan. En septisk patient med misstänkt gallvägsobstruktion kan behöva akut avlastning av de djupa gallvägarna.

Klinisk åtskillnad

Kolecystit och kolangit kan inte alltid skiljas enbart genom smärtans lokalisation. Bedöm därför bukstatus, inflammationsgrad, levervärden, bilirubin och tecken på systempåverkan som en sammanhängande klinisk helhet.

Differentialdiagnoser

Gallsten på ultraljud förklarar inte automatiskt patientens symtom. Asymtomatiska stenar är vanliga, och ospecifika besvär som dyspepsi, rapningar, gasbildning eller kortvarig fyllnadskänsla efter måltid ska inte utan vidare tillskrivas gallstenssjukdom. Bedöm om smärtans karaktär, inflammationsbilden och eventuell kolestas verkligen stämmer med gallstensanfall, kolecystit eller kolangit.

Akuta buk- och bröstkorgstillstånd

Akut kolecystit och pankreatit kan vara svåra att skilja åt eftersom amylas kan vara förhöjt vid båda tillstånden. Gallvägsrelaterad smärta är vanligen mer högersidig eller epigastrisk än periumbilikal eller vänstersidig. Avsaknad av ileus talar också mer för gallvägssjukdom. Ultraljud kan påvisa både gallsten och fynd förenliga med kolecystit, men en påvisad sten utesluter inte samtidig pankreatit.

Andra orsaker till kolestas och gallgångsförändringar

Vid ikterus, klåda, kolestas eller återkommande kolangit måste andra orsaker än koledokussten övervägas, särskilt striktur eller tumörorsakad gallvägsobstruktion.

Primär skleroserande kolangit (PSC) kan ge återkommande smärta under höger revbensbåge, klåda, ikterus och episoder av akut kolangit. Sambandet med inflammatorisk tarmsjukdom, särskilt ulcerös kolit, stärker misstanken. MRCP kan visa multifokala, diffust fördelade strikturer med mellanliggande normala eller dilaterade gallgångsavsnitt, vilket ger ett pärlbandsliknande utseende.

IgG4-associerad kolangit kan inte säkert skiljas från PSC enbart genom biokemiska eller kolangiografiska fynd. Tillståndet är ofta förknippat med autoimmun pankreatit eller andra fibrotiserande sjukdomar. Serum-IgG4 bör därför kontrolleras vid skleroserande kolangit, särskilt om patienten saknar inflammatorisk tarmsjukdom.

Gallblåsefynd som kan feltolkas

Gallblåseslam förflyttas vid lägesändring men ger, till skillnad från gallsten, ingen akustisk skugga vid ultraljud. Adenomyomatos, kolesterolos och gallblåsepolyper kan också upptäckas vid undersökning av patienter med bukbesvär. Dessa fynd kan förekomma tillsammans med gallsten men behöver inte vara orsaken till symtomen.

Ultraljud är förstahandsmetod för att påvisa gallsten men kan begränsas av tarmgas, uttalad fetma och ascites. Vid fortsatt stark misstanke om akut kolecystit trots oklar ultraljudsbild kan kolecintigrafi stödja diagnosen genom att påvisa hinder i ductus cysticus.

Laboratorie- och bilddiagnostisk utredning

Laboratorieprover

Laboratorieutredningen ska inriktas på att identifiera systemisk inflammation och tecken på gallvägsobstruktion eller gallgångsskada.

• CRP och LPK: Stegrade värden utgör tecken på systemisk inflammation vid misstänkt akut kolecystit. Tillsammans med minst ett lokalt tecken, såsom Murphys tecken eller ömhet under höger revbensbåge, uppfylls kriterierna för misstänkt akut kolecystit. För verifierad diagnos krävs dessutom förenliga radiologiska fynd.
• Leverprover inklusive bilirubin: Avvikande levervärden kan tala för gallvägspåverkan och ska utredas vidare. Stegrat bilirubin stärker misstanken om koledokussten eller annan gallvägsobstruktion och påverkar valet av fortsatt bilddiagnostik.
• Tolka proverna tillsammans med kliniken: Leverpåverkan och ikterus hos en patient med radiologiskt verifierad gallstenssjukdom talar för symtomgivande koledokussten. Inflammatoriska prover behöver på motsvarande sätt vägas samman med lokala fynd och bilddiagnostik.

Ultraljud som förstahandsundersökning

Ultraljud är förstahandsundersökning vid misstänkt gallstenssjukdom eller akut kolecystit och bör i regel beställas direkt från akutmottagningen. Undersökningen används för att:

• påvisa konkrement i gallblåsan
• bedöma om stenarna förefaller vara begränsade till gallblåsan
• identifiera radiologiska fynd förenliga med akut kolecystit
• bedöma om gallvägarna är vidgade
• identifiera vätskeansamling under levern

Vid total avstängning av en större gallgång kan ultraljud visa vidgade övre gallvägar. Fyndet visar dock inte alltid orsaken till hindret, varför kompletterande undersökning kan behövas för att skilja mellan exempelvis sten, striktur och tumörväxt.

Val av kompletterande bilddiagnostik

Praktiska beslutspunkter

Vid misstanke om koledokussten görs utredningen ofta under operationen med intraoperativ kolangiografi och beredskap för intraoperativ ERCP. Behovet ska anges i operationsanmälan. MRCP kan övervägas före operation om bilirubin är stegrat och ERCP inte finns tillgänglig. Hos patienter som genomgått gastric bypass kan MRCP också användas för att planera behovet av kirurgisk kompetens och ERCP-kompetens inför eventuell transgastrisk ERCP.

Vid misstänkt gallgångsskada eller galläckage kan MRCP eller ERCP lokalisera skadan. PTC, perkutan gallvägsdränering och perkutant dränage av intraabdominella vätskeansamlingar kan då fylla både en diagnostisk funktion och en funktion som tillfällig behandling.

Diagnostiska kriterier och svårighetsgradering

Akut kolecystit

Diagnosen bygger på en kombination av lokala tecken på inflammation, systemiska inflammationstecken och radiologiska fynd förenliga med akut kolecystit. Enbart gallsten på bilddiagnostik verifierar inte akut kolecystit, och isolerad feber eller stegrade inflammationsmarkörer är inte heller tillräckligt.

Murphys tecken innebär kraftig smärta under höger revbensbåge vid inandning samtidigt som undersökaren trycker med handen över området.

Den diagnostiska säkerheten graderas enligt följande:

Kriterierna ska användas som en sammanvägd bedömning. En patient med lokal ömhet men utan feber, CRP-stegring eller LPK-stegring uppfyller inte kriterierna för misstänkt akut kolecystit. På motsvarande sätt räcker inte feber och stegrat CRP utan lokala fynd över gallblåsan.

Ultraljud är förstahandsundersökning vid misstänkt akut kolecystit. CT bör övervägas om patienten är svårt sjuk eller septisk, eller om diagnosen förblir oklar. Radiologisk verifiering av gallstenssjukdom kan vara aktuell eller dokumenterad sedan tidigare, men för att verifiera den pågående kolecystiten krävs bildfynd förenliga med akut inflammation.

Bedömning av svårighetsgrad

Diagnostisk säkerhet och sjukdomens svårighetsgrad är två olika bedömningsdimensioner. En verifierad kolecystit behöver inte vara svår, medan en svårt sjuk eller septisk patient kräver skyndsam bedömning även om diagnosen ännu inte är radiologiskt verifierad.

Någon numerisk svårighetsgradering med angivna gränsvärden för CRP, LPK, feber eller organpåverkan anges inte. Svårighetsbedömningen får därför baseras på det samlade kliniska förloppet:

• påverkat allmäntillstånd eller sepsis
• otillräckligt svar på inledd behandling
• kvarstående eller snabbt recidiverande kolecystit
• misstanke om komplicerad kolecystit, exempelvis perforation eller nekros
• patientens samsjuklighet och möjlighet att genomgå operation
• behov av fördjupad bilddiagnostik när diagnosen är oklar

Svår kolecystit som inte svarar på behandling är en viktig beslutspunkt. Om patienten inte är aktuell för operativ åtgärd, eller om tillräcklig kompetens för en svår kolecystektomi eller EUS-ledd dränering saknas, kan gallblåsedränering behöva övervägas. Utebliven klinisk förbättring markerar således en högre svårighetsgrad och ska leda till förnyad bedömning.

EUS-ledd gallblåsedränering förutsätter en tydlig kolecystit hos en patient som bedömts som icke-operabel. Metoden är inte avsedd vid perforerad eller nekrotisk kolecystit. Misstanke om sådana komplikationer påverkar därför både svårighetsbedömning och val av fortsatt handläggning.

Övrig gallstenssjukdom

Asymtomatisk gallstenssjukdom, gallstensanfall, akut kolecystit, gallstensutlöst pankreatit och symtomgivande koledokussten ska hållas diagnostiskt åtskilda. Symtomgivande koledokussten kan föreligga vid leverpåverkan, ikterus eller kolangit. Dessa fynd anger komplikation till gallstenssjukdom men utgör inte i sig kriterier för akut kolecystit.

Akut och definitiv behandling

Behandlingsval vid gallstenssjukdom

Behandlingen styrs av symtom, komplikationer, operabilitet och förekomst av gallvägsobstruktion.

Vid gallstensanfall ska nyttan av elektiv kolecystektomi vägas mot operationsriskerna. Patienten behöver informeras om förväntad symtomlindring och möjliga komplikationer. Enbart förekomst av gallsten utan symtom är inte en operationsindikation.

Akut kolecystit

Akut kolecystektomi är förstahandsbehandling vid verifierad akut kolecystit. Operation bör genomföras oavsett angiven tidpunkt för symtomdebut, men helst inom 72 timmar efter ankomst till sjukhus. Laparoskopisk kolecystektomi är standardingrepp vid symtomgivande gallsten.

Vid misstanke om samtidig koledokussten kartläggs gallvägarna i regel med intraoperativ kolangiografi. Om fynden talar för koledokussten ska det finnas beredskap för intraoperativ ERCP. Risken för koledokussten och behovet av ERCP ska anges i operationsanmälan.

MRCP kan övervägas vid stegrat bilirubin om operation planeras när ERCP inte är tillgänglig. Undersökningen kan också vara värdefull hos patienter som genomgått gastric bypass, eftersom en eventuell transgastrisk ERCP kräver särskild planering av operatör och endoskopisk kompetens.

När akut operation inte är möjlig

Hos äldre patienter med samsjuklighet och en första episod av kolecystit kan konservativ behandling med eller utan antibiotika och antiinflammatoriska läkemedel övervägas. Om patienten snabbt återinsjuknar bör akut operation omprövas. Alternativt övervägs dränering av gallblåsan.

Perkutan kolecystostomi kan användas vid svår kolecystit som inte svarar på behandling när patienten inte är operabel eller när tillräcklig kompetens för svår kolecystektomi eller EUS-ledd dränering saknas. När patientens allmäntillstånd har förbättrats utförs sekundär kolangiografi för bedömning av avflödet från gallblåsan och, om möjligt, gallvägsanatomin. Subakut kolecystektomi före hemgång kan därefter övervägas.

Om patienten inte förbättras trots dränering måste operation eller palliation övervägas. För patienter som inte kan opereras under några omständigheter kan dränaget behöva ligga kvar. Ny sekundär kolangiografi görs tidigast efter 4 veckor. Vid fritt avflöde till tarmen kan dränaget avlägsnas på prov. Vid kvarstående avflödeshinder bör EUS- eller ERCP-ledd dränering övervägas innan dränaget avlägsnas.

Hos en inoperabel patient med tydlig kolecystit, utan perforation eller nekros, kan EUS-ledd gallblåsedränering användas för att skapa en permanent fistel från duodenum eller ventrikeln till gallblåsan. ERCP-ledd transpapillär stentning av gallblåsan kan i undantagsfall fungera som tillfällig behandling inför senare kirurgi när operationshindret bedöms vara övergående.

Koledokussten och akut kolangit

Misstänkt eller verifierad koledokussten ska handläggas i samråd med kirurgisk och endoskopisk kompetens. Vid akut kolangit tas blododling, varefter piperacillin/tazobaktam 4 g intravenöst tre gånger dagligen sätts in.

Kombinationen koledokussten, gallstas och infektion innebär hög risk för snabb försämring. Vid sepsis kan akut avlastning av de djupa gallvägarna behövas. Avlastning kan ske endoskopiskt med ERCP. Om endoskopisk behandling inte är möjlig kan perkutan transhepatisk kolangiografi med yttre eller inre dränage användas för att återställa gallflödet till tarmen. Definitiv behandling innefattar därefter kolecystektomi när patientens tillstånd och de tekniska förutsättningarna medger det.

Komplikationer och uppföljning

Komplikationer efter kolecystektomi

Gallgångsskada är en allvarlig komplikation efter laparoskopisk kolecystektomi. Rapporterad incidens är 0,3–0,6 %. Skadan kan medföra galläckage, gallvägsobstruktion, omoperation, förlängd sjukhusvistelse och långvariga komplikationer.

Misstänk postoperativ gallgångsskada vid:

• nytillkommen eller kvarstående buksmärta
• avvikande leverprover
• tecken på gallvägsobstruktion
• misstänkt galläckage eller intraabdominell vätskeansamling
• utebliven förväntad förbättring efter operation

Avvikande leverprover med misstanke om gallgångsskada ska utredas vidare. Ultraljud är förstahandsundersökning och kan påvisa vätskeansamling under levern samt vidgade intrahepatiska gallgångar vid fullständig avstängning av den stora gallgången. CT buk ger ofta inte mer information än ultraljud i denna situation.

MR-kolangiografi och ERCP kan lokalisera en skadad eller avstängd gallgång och påvisa galläckage. ERCP kan samtidigt användas terapeutiskt genom sfinkterotomi och stentning. Om endoskopisk behandling inte är möjlig kan perkutan transhepatisk kolangiografi, perkutant transhepatiskt gallvägsdränage eller perkutant dränage av intraabdominell vätskeansamling användas för diagnostik och tillfällig avlastning. HIDA-scintigrafi kan vara av värde vid kvarstående misstanke om galläckage eller gallhinder.

Komplikationer efter ERCP

Pankreatit är den vanligaste komplikationen efter ERCP. Infektion, blödning och perforation förekommer också, särskilt när papillotomi har utförts. De flesta komplikationer kan behandlas konservativt, men operation eller intensivvård kan bli nödvändig.

Var särskilt uppmärksam på:

• tilltagande eller nytillkommen buksmärta
• feber
• illamående eller kräkningar
• blodtrycksfall

Vid allvarlig komplikation ska ansvarig endoskopist informeras. Före utskrivning ska patienten få besked om undersökningsresultat, genomförda åtgärder och planerad uppföljning.

Uppföljning av gallvägsstent

Planen för stentavlägsnande eller ny ERCP ska vara fastställd och kommunicerad före utskrivning.

Uppföljning efter kolecystostomi eller konservativ behandling

Efter perkutan kolecystostomi hålls dränaget i regel stängt. Patienten ska instrueras att öppna dränaget vid smärta eller feber. Återbesök planeras efter 3–4 veckor, med sekundär kolangiografi inför besöket för bedömning av avflöde till tarmen, förbindelse med gallgångarna och eventuell koledokussten.

Om patienten inte är aktuell för operation och kolangiografin är onormal kan dränaget behöva lämnas kvar. Ny sekundär kolangiografi görs tidigast efter 4 veckor. Om kontrast passerar till tarmen kan man pröva att avlägsna dränaget. Vid kvarstående avflödeshinder bör dränage via EUS eller ERCP övervägas innan dränaget avlägsnas.

Efter konservativt behandlad förstagångskolecystit hos en äldre patient med samsjuklighet behövs i regel inget rutinmässigt återbesök. Vid snabbt återfall ska akut operation, EUS-ledd gallblåsedränering eller annan avlastande åtgärd övervägas utifrån operabilitet och kliniskt tillstånd.

Patienten ska söka akut vid feber eller frossa, tilltagande buksmärta, ikterus, kräkningar, blodtrycksfall eller tydligt försämrat allmäntillstånd. Gallstas i kombination med infektion kan snabbt utvecklas till sepsis och kräva akut avlastning av gallvägarna.