Gallstenssjukdom, kolecystit och kolangit

Sammanfattning

Upp till var femte vuxen har gallsten, och drygt var femte av dessa får symtom eller komplikationer [1]. De kliniskt viktiga tillstånden är gallstensanfall (biliär smärta), akut kolecystit, koledokussten, akut kolangit och gallstensutlöst pankreatit. Asymtomatisk gallsten behandlas i regel inte [1, 2]. Utredningen börjar med inflammationsmarkörer, leverprover och ultraljud; vid kvarstående misstanke om sten i de djupa gallvägarna används MRCP eller endoskopiskt ultraljud (EUS), medan ERCP i första hand är en terapeutisk åtgärd [3]. Akut kolecystit och akut kolangit diagnostiseras och svårighetsgraderas enligt Tokyo Guidelines 2018 (TG18) [4, 5]. Akut kolecystit behandlas med tidig laparoskopisk kolecystektomi, så snart som möjligt, helst inom tre dygn och senast inom 7 dagar från inläggning, även hos äldre och hos patienter med förhöjd operationsrisk; gallblåsedränage reserveras för patienter som inte kan opereras [6, 7, 8, 26]. Antibiotika ges vid kolecystit med misstänkt sepsis eller lokal komplikation, men inte rutinmässigt [26]. Akut kolangit kräver omedelbar antibiotikabehandling och, beroende på svårighetsgrad, akut eller tidig avlastning av gallvägarna, i första hand med ERCP och vid septisk chock inom 12 timmar [3, 9]. Efter gallstenspankreatit, kolangit eller koledokussten bör kolecystektomi göras under samma vårdtillfälle eller inom kort tid för att förebygga nya gallvägskomplikationer [3, 10].

Definitioner

Epidemiologi och riskfaktorer

Gallsten utvecklas hos upp till 20 % av vuxna, och mer än 20 % av stenbärarna får symtom eller komplikationer under livet [1]. Riskfaktorer är kvinnligt kön, stigande ålder, graviditet, fysisk inaktivitet, fetma och överkonsumtion av energi. Faktorer som ingår i det metabola syndromet ökar risken, och snabb viktnedgång, till exempel efter obesitaskirurgi, är en känd utlösande faktor [1, 2]. Genetiska faktorer, framför allt vanliga varianter i den hepatiska kolesteroltransportören ABCG8, står för omkring 25 % av den totala risken [1].

Kolesterolsten är den dominerande stentypen. Svarta pigmentstenar ses vid kronisk hemolys, medan bruna pigmentstenar typiskt bildas i obstruerade och infekterade gallgångar [1]. För handläggningen är stenens läge i gallvägarna viktigare än dess sammansättning [1].

Patofysiologi

Kolesterolsten bildas när gallan är övermättad med kolesterol, samtidigt som gallblåsans tömning är nedsatt och kolesterolkristaller fälls ut [1].

• Gallstensanfall uppstår när en sten tillfälligt blockerar gallblåsans utflöde. Gallblåsan distenderas och smärtan avtar när stenen faller tillbaka eller passerar.
• Akut kolecystit utvecklas när obstruktionen kvarstår. Distension, ödem och nedsatt cirkulation i gallblåseväggen ger en inflammation som sekundärt kan infekteras. Sjukdomen kan progrediera till gangrän, emfysematös kolecystit, perikolecystisk abscess, leverabscess eller gallperitonit, vilka räknas som tecken på uttalad lokal inflammation i TG18 [4].
• Akut kolangit uppstår när hinder i gallgången ger gallstas och infektion. Det förhöjda trycket i gallvägarna driver bakterier och endotoxin från den infekterade gallan ut i blodbanan och utlöser en systemisk inflammation. Utan antibiotika och tryckavlastning är mortaliteten hög [5].
• Mikrobiologi. Vanligast är gramnegativa aerober, som Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae, samt anaerober, framför allt Bacteroides fragilis. Enterokocker har oklar patogen betydelse vid samhällsförvärvad infektion. ESBL-bildande Enterobacterales förekommer även vid samhällsförvärvad infektion hos patienter med tidigare antibiotikaexponering [6].

Klinisk bild

Gallstensanfall

Ett klassiskt gallstensanfall är en episod med snabbt insättande smärta i epigastriet eller under höger revbensbåge som varar minst 30 minuter och är så uttalad att patienten måste avbryta pågående aktivitet eller söker akut [11]. Anamnesen bör därför fokusera på smärtans debut, duration, intensitet och konsekvenser för aktivitet och sömn.

Smärtan kan stråla mot ryggen eller mot höger skulderblad och åtföljas av illamående och kräkningar. Den beskrivs ofta som kolikartad, men vanligare är en stegring till intensiv och mer ihållande smärta som sedan gradvis avtar. Typiskt är att smärtan inte lindras av tarmtömning, lägesändring eller syrahämmande behandling [11]. Sambandet med födointag är ofta svårtolkat, och frånvaro av ett tydligt måltidssamband talar inte emot diagnosen.

Det är framför allt upprepade, likartade anfall som har en tydlig koppling till symtomgivande gallsten. Ospecifika besvär som dyspepsi, rapningar, gasbildning eller fyllnadskänsla efter måltid ska inte utan vidare tillskrivas gallblåsesten.

Fynd som talar för komplicerad gallstenssjukdom

Följande fynd talar för att bilden inte enbart utgör ett okomplicerat gallstensanfall:

• feber
• stegrat CRP eller LPK
• ikterus
• stegrat bilirubin eller kolestatiska leverprover
• smärta som inte svarar på smärtlindring eller som kvarstår mer än några timmar
• klinisk bild förenlig med pankreatit eller kolangit

Akut kolecystit

Akut kolecystit ska misstänkas när buksmärta förenas med lokala tecken på inflammation över gallblåsan och systemiska inflammationstecken [4]. De lokala tecknen omfattar Murphys tecken (kraftig smärta under höger revbensbåge vid inandning när undersökaren palperar över området) samt smärta, ömhet eller resistens i övre högra kvadranten. De systemiska tecknen är feber, stegrat CRP och stegrat LPK. Murphys tecken bör bedömas aktivt och dokumenteras, men diagnosen ska inte baseras enbart på detta fynd.

Ikterus är inte typiskt för okomplicerad kolecystit och ska väcka misstanke om samtidig koledokussten, kolangit eller kompression av gallgången från gallblåsehalsen (Mirizzis syndrom) [12].

Koledokussten

Koledokussten kan vara asymtomatisk eller ge smärta av gallstenstyp, ikterus, kolestatiska leverprover, kolangit eller pankreatit [3]. Gallsten i gallblåsan förklarar inte automatiskt leverpåverkan eller ikterus. Sådana fynd ska väcka misstanke om sten i ductus choledochus eller annan orsak till gallvägshinder, exempelvis striktur eller tumör.

Akut kolangit

Charcots triad (feber, ikterus och smärta under höger revbensbåge) har hög specificitet men låg sensitivitet: i stora multicenterstudier uppfyllde endast 21 till 26 % av patienterna med kolangit triaden, och ikterus ses hos 60 till 70 % [5]. Diagnosen bygger därför på kombinationen av systemisk inflammation, kolestas och bilddiagnostiska fynd enligt TG18 (se nedan). Medvetandepåverkan, hypotension, andningssvikt, oliguri eller koagulationspåverkan innebär organdysfunktion och därmed svår kolangit [5].

Gallstensutlöst pankreatit

Bilden domineras av akut, svår epigastrisk smärta, ofta med utstrålning mot ryggen, illamående och kräkningar. Diagnosen akut pankreatit kräver minst två av tre kriterier: typisk buksmärta, lipas eller amylas minst 3 gånger övre referensgränsen, och typiska fynd vid bilddiagnostik [13]. Gallsten eller slam vid ultraljud och kolestatiska leverprover talar för biliär genes.

Klinisk åtskillnad

Utredning

Laboratorieprover

• CRP och LPK för att värdera systemisk inflammation.
• Bilirubin, ALP, GT, ALAT och ASAT för att identifiera kolestas och gallvägspåverkan. Leverprover och ultraljud är de första stegen vid misstänkt koledokussten [3]. Avvikande leverprover eller stegrat bilirubin räcker inte ensamt för att diagnostisera koledokussten, utan ska följas av riktad utredning [6].
• Lipas eller amylas för att identifiera pankreatit [13].
• Kreatinin, trombocyter, PK(INR) och albumin ingår i svårighetsgraderingen av kolangit och kolecystit [4, 5].
• Blododling tas före antibiotika vid feber eller misstänkt kolangit. Blod- eller gallodling rekommenderas vid måttlig och svår (grad II och III) kolangit och kolecystit [7].

Ultraljud som förstahandsundersökning

Ultraljud är förstahandsundersökning vid misstänkt gallstenssjukdom och akut kolecystit på grund av hög tillgänglighet, låg kostnad och god träffsäkerhet för gallsten [6]. Undersökningen används för att påvisa konkrement i gallblåsan, tecken på kolecystit, vidgade gallvägar, sten i koledokus och vätskeansamlingar. Leverprover och ultraljud rekommenderas hos alla patienter med akut kolecystit för att värdera risken för samtidig koledokussten [6].

Ultraljud har hög specificitet men begränsad sensitivitet för koledokussten. I en metaanalys var sensitiviteten 38 % och specificiteten 100 % för sten i gallgångarna [5]. Ett normalt ultraljud utesluter alltså inte koledokussten. Undersökningen kan också begränsas av tarmgas, uttalad fetma och ascites.

Kompletterande bilddiagnostik

Riskstratifiering för koledokussten

Risken för sten i de djupa gallvägarna styr valet mellan direkt ERCP, ytterligare diagnostik och kolecystektomi utan preoperativ gallvägsutredning [12].

World Society of Emergency Surgery (WSES) föreslår vid akut kolecystit en mer restriktiv modell, där endast sten som påvisats vid ultraljud räknas som hög risk med direkt ERCP. Bilirubin > 68 µmol/L, eller vidgad koledokus tillsammans med bilirubin 31 till 68 µmol/L (1,8 till 4 mg/dl), räknas då som intermediär risk med fortsatt utredning, för att undvika onödiga ERCP-komplikationer [6].

Diagnostiska kriterier och svårighetsgradering

Akut kolecystit (TG18)

TG18 behöll de diagnostiska kriterierna och svårighetsgraderingen från 2013 års version. Svårighetsgraden är kopplad till 30-dagarsmortalitet, vårdtid och risk för konvertering till öppen operation [4].

En patient med lokal ömhet men utan feber eller stegrade inflammationsmarkörer uppfyller inte kriterierna. På motsvarande sätt räcker inte feber och stegrat CRP utan lokala fynd över gallblåsan.

Svårighetsgraden bedöms vid diagnos, inom 24 timmar och därefter upprepat, eftersom tillståndet kan förändras snabbt [7].

Akut kolangit (TG18)

I det stora japansk-taiwanesiska valideringsmaterialet (6 063 patienter) var den totala 30-dagarsmortaliteten 2,7 %: 5,1 % vid grad III, 2,6 % vid grad II och 1,2 % vid grad I. Vid grad II var mortaliteten lägre när gallvägarna avlastades inom 24 timmar (1,7 % mot 3,4 %) eller inom 48 timmar (2,0 % mot 3,7 %), medan avlastningens tidpunkt inte påverkade mortaliteten vid grad I och III [5].

Gallstensutlöst pankreatit

Enligt den reviderade Atlantaklassifikationen är lindrig pankreatit utan organsvikt och lokala komplikationer, måttligt svår pankreatit förenad med övergående organsvikt (högst 48 timmar) eller lokala komplikationer, och svår pankreatit förenad med kvarstående organsvikt i mer än 48 timmar [13].

Differentialdiagnoser

Gallsten på ultraljud förklarar inte automatiskt patientens symtom. Bedöm om smärtans karaktär, inflammationsbilden och eventuell kolestas verkligen stämmer med gallstensanfall, kolecystit eller kolangit.

Andra orsaker till kolestas och gallgångsförändringar

Vid ikterus, klåda, kolestas eller återkommande kolangit måste andra orsaker än koledokussten övervägas, särskilt malign striktur. Primär skleroserande kolangit (PSC) kan ge återkommande smärta under höger revbensbåge, klåda, ikterus och episoder av kolangit. Samband med inflammatorisk tarmsjukdom, särskilt ulcerös kolit, stärker misstanken, och MRCP kan visa multifokala strikturer med mellanliggande normala eller vidgade segment. IgG4-associerad kolangit kan inte säkert skiljas från PSC enbart med biokemi eller kolangiografi och är ofta förenad med autoimmun pankreatit. Serum-IgG4 bör därför kontrolleras vid skleroserande kolangit, särskilt om patienten saknar inflammatorisk tarmsjukdom.

Gallblåsefynd som kan feltolkas

Gallblåseslam förflyttas vid lägesändring men ger, till skillnad från gallsten, ingen akustisk skugga. Adenomyomatos, kolesterolos och gallblåsepolyper kan upptäckas hos patienter med bukbesvär utan att vara orsak till symtomen.

Behandling

Översikt

Gallstensanfall och okomplicerad gallsten

NSAID är effektiva vid biliär smärta, ger lång duration per dos och kan minska risken för progression till kolecystit [14]. Opioider används vid otillräcklig effekt eller kontraindikation mot NSAID.

Asymtomatisk gallsten är inte en operationsindikation [1, 2]. Vid återkommande typiska anfall är laparoskopisk kolecystektomi standardbehandling [2]. Nyttan ska vägas mot operationsriskerna, och patienten behöver informeras om att ospecifika dyspeptiska besvär ofta kvarstår efter operation.

Akut kolecystit

Initial behandling. Ge intravenös vätska, korrigera elektrolytrubbningar, låt patienten fasta inför eventuell operation och ge intravenös smärtlindring. Bedöm svårighetsgrad och operationsrisk vid diagnos och upprepat under de första 48 timmarna [7]. TG18 rekommenderar antibiotika i full dos till alla patienter med akut kolecystit [7]. Det svenska nationella vårdprogrammet rekommenderar i stället antibiotika endast vid misstänkt sepsis (NEWS2 ≥ 7) eller lokal komplikation som perforation eller abscess, och avråder från antibiotika vid kolecystit utan septisk påverkan [26].

Tidpunkt för operation. Tidig laparoskopisk kolecystektomi ska göras så snart som möjligt, inom 7 dagar från inläggning och inom 10 dagar från symtomdebut. Den är överlägsen både intermediär operation (efter 7 dagar men före 6 veckor) och fördröjd operation efter 6 veckor, med kortare total vårdtid och snabbare återgång i arbete [6]. TG18 anger för lindrig kolecystit att operation inom 72 timmar från symtomdebut är att föredra [7]. Det svenska nationella vårdprogrammet rekommenderar operation under första vårdtillfället, helst inom tre dygn från inläggning, oavsett symtomduration [26]. Om tidig operation inte kan genomföras rekommenderas fördröjd kolecystektomi efter mer än 6 veckor snarare än operation i intervallet däremellan [6].

Handläggning enligt svårighetsgrad (TG18) [7, 15]:

WSES lägger större vikt vid operation än TG18. Tidig laparoskopisk kolecystektomi rekommenderas även hos äldre, inklusive patienter över 80 år, och hos patienter med hjärtsjukdom, njursjukdom eller levercirros [6]. I CHOCOLATE-studien randomiserades 142 högriskpatienter (APACHE II 7 till 14) till kolecystektomi eller perkutant gallblåsedränage. Allvarliga komplikationer uppstod hos 12 % efter kolecystektomi och hos 65 % efter dränage, och återkommande gallvägssjukdom hos 5 % respektive 53 % [8]. När säker anatomisk identifiering inte är möjlig rekommenderas subtotal kolecystektomi för att minska risken för gallgångsskada [6].

När operation inte är möjlig. Konservativ behandling med antibiotika och observation är ett alternativ för patienter som avböjer eller inte bedöms tåla operation. I en randomiserad studie med 14 års uppföljning fick omkring 30 % av de konservativt behandlade återkommande gallstensrelaterade komplikationer [6]. Vid sepsis eller utebliven förbättring hos en patient som inte kan opereras är gallblåsedränage indicerat. Perkutant transhepatiskt dränage (kolecystostomi) är standard, medan endoskopiskt transpapillärt dränage och EUS-lett transmuralt dränage är säkra och effektiva alternativ på centrum med hög volym och erfarna endoskopister [6]. Misstänkt gangrän eller perforation kräver kirurgisk bedömning.

Antibiotika. Vid okomplicerad kolecystit behövs ingen postoperativ antibiotikabehandling när infektionskällan har avlägsnats genom kolecystektomi [6], och antibiotikaprofylax ges inte rutinmässigt vid kolecystektomi för akut kolecystit [26]. Vid komplicerad kolecystit väljs behandling efter förväntade patogener och risk för resistens och anpassas därefter efter odlingssvar [6].

Koledokussten

Stenextraktion bör erbjudas alla patienter med koledokussten, symtomgivande eller inte, som tål ingreppet [3]. Strategin styrs av riskstratifieringen ovan: vid hög risk ERCP, vid intermediär risk preoperativ EUS eller MRCP eller intraoperativ kolangiografi, och vid låg risk kolecystektomi utan preoperativ gallvägsutredning [6, 12]. Valet mellan preoperativ ERCP och intraoperativ handläggning (intraoperativ kolangiografi med beredskap för intraoperativ ERCP eller transcystisk stenextraktion) beror på lokal kompetens och tillgänglighet. Det svenska nationella vårdprogrammet rekommenderar rutinmässig intraoperativ kolangiografi och, hos patienter med koledokussten och gallblåsan kvar, kolecystektomi med samtidig rendezvous-ERCP eller annan intraoperativ stenextraktion [26]. I svenska registerdata från GallRiks var avsikten att utföra intraoperativ kolangiografi förenad med 62 % lägre risk för död efter kolecystektomi [16].

Efter ERCP med stenextraktion bör laparoskopisk kolecystektomi göras inom 2 veckor för att minska risken för nya gallvägshändelser och konvertering [3]. Om stenen inte kan avlägsnas och gallvägarna behöver avlastas läggs en temporär plaststent, och definitiv stenbehandling planeras [3]. Hos patienter med gastric bypass kräver ERCP särskild planering, till exempel transgastrisk ERCP i samarbete mellan kirurg och endoskopist.

Akut kolangit

Initial behandling. Vid misstänkt kolangit värderas först vitalparametrar. Vid påverkat tillstånd startas behandling med vätska, cirkulations- och andningsstöd utan att invänta definitiv diagnos [9]. Ta blododling och starta intravenös antibiotika i full dos så snart diagnosen är ställd. Blod- eller gallodling ska tas vid grad II och III [7].

Gallvägsavlastning är den avgörande åtgärden. Tidpunkten styrs av svårighetsgraden [3, 7, 9]:

Hos patienter med gallstensorsakad kolangit som svarat på antibiotika bör koledokusstenarna enligt det svenska nationella vårdprogrammet åtgärdas under samma vårdtillfälle, helst inom 2 dygn [26].

Endoskopisk avlastning med ERCP är förstahandsmetod. Sfinkterotomi och stenextraktion kan göras i samma seans om patientens tillstånd tillåter, annars läggs en stent och stenen avlägsnas senare [3, 9]. Om endoskopisk behandling inte är möjlig används perkutant transhepatiskt dränage (PTC) [9]. Om sjukhuset saknar möjlighet till akut avlastning eller intensivvård bör patienter med grad II och III övervägas för överflyttning [7]. Kolecystektomi bör göras när kolangiten har läkt ut hos patienter med gallblåsesten [7].

Antibiotikabehandling

Valet av empirisk behandling styrs av svårighetsgrad, om infektionen är samhällsförvärvad eller vårdrelaterad, och av lokalt resistensläge. Behandlingen ska de-eskaleras eller avslutas tidigt [17]. Antibiotika ges alltid vid akut kolangit, men vid akut kolecystit bara vid misstänkt sepsis eller lokal komplikation [26]. Rutinmässig täckning av enterokocker behövs inte vid samhällsförvärvad infektion men bör övervägas hos immunsupprimerade, vid svår (grad III) infektion och vid vårdrelaterad infektion [6, 17]. Piperacillin/tazobaktam täcker Enterococcus faecalis, vilket cefotaxim inte gör.

Empirisk intravenös behandling enligt svensk praxis, vuxna med normal njurfunktion [18, 27, 28]:

Aminoglykosid ges som engångsdos: gentamicin eller tobramycin 5 till 7 mg/kg (korrigerad kroppsvikt vid BMI > 28) eller amikacin 25 till 30 mg/kg (högst 1,5 g), med den lägre dosen vid kroniskt nedsatt njurfunktion [18]. Doserna anpassas efter njurfunktion, och behandlingen smalnas av efter odlingssvar.

Behandlingstid:

Gallstensutlöst pankreatit

Den akuta pankreatiten behandlas enligt sedvanliga principer med vätska, smärtlindring och tidig nutrition. Akut ERCP med sfinkterotomi inom 24 timmar minskade inte mortalitet eller allvarliga komplikationer hos patienter med förväntat svår gallstenspankreatit utan kolangit jämfört med konservativ behandling (38 % mot 44 %), men gav färre fall av kolangit. ERCP rekommenderas därför vid samtidig kolangit eller kvarstående gallstas [20]. Vid gallstenspankreatit med kolangit är tidig ERCP indicerad [12].

Vid lindrig gallstenspankreatit bör kolecystektomi göras under samma vårdtillfälle. I PONCHO-studien återinlades 5 % för nya gallstensrelaterade komplikationer efter kolecystektomi under samma vårdtillfälle, mot 17 % efter planerad operation 25 till 30 dagar senare [10]. Vid peripankreatiska vätskeansamlingar skjuts kolecystektomin upp tills ansamlingarna har gått tillbaka, eller till efter 6 veckor om de kvarstår [21].

Komplikationer och uppföljning

Gallgångsskada efter kolecystektomi

I det svenska slutenvårdsregistret (152 776 kolecystektomier 1987 till 2001) krävde 0,40 % av operationerna rekonstruktion av gallgången, med en ökning till 0,47 % efter införandet av laparoskopisk teknik. Hög ålder och manligt kön ökade risken, medan intraoperativ kolangiografi var skyddande [22]. I GallRiks, som registrerar även mindre skador, var incidensen 1,5 %. Patienter med gallgångsskada hade högre ettårsmortalitet (3,9 % mot 1,1 %), och skador som upptäcktes under operationen hade bättre prognos [16].

Misstänk postoperativ gallgångsskada eller galläckage vid nytillkommen eller kvarstående buksmärta, feber, avvikande leverprover, ikterus eller utebliven förväntad förbättring. Ultraljud är förstahandsundersökning och kan visa vätskeansamling under levern eller vidgade intrahepatiska gallgångar. MRCP och ERCP lokaliserar skadan, och ERCP kan samtidigt användas terapeutiskt. Galläckage som inte beror på total avskärning av koledokus eller ductus hepaticus communis behandlas med endoskopiskt inlagd plaststent [23]. Om endoskopisk behandling inte är möjlig kan PTC, perkutant gallvägsdränage och perkutant dränage av vätskeansamlingar användas för diagnostik och tillfällig avlastning.

Komplikationer efter ERCP

Komplikationer uppträder efter 6 till 15 % av ERCP-undersökningarna [12]. Pankreatit är vanligast. Infektion, blödning och perforation förekommer också, särskilt efter sfinkterotomi. Rektalt diklofenak eller indometacin 100 mg omedelbart före ERCP rekommenderas till alla patienter utan kontraindikation mot NSAID för att förebygga post-ERCP-pankreatit [24]. Rutinmässig antibiotikaprofylax rekommenderas inte, men övervägs vid förväntat ofullständigt gallvägsdränage, uttalad immunsuppression och kolangioskopi [24]. Post-ERCP-kolangit utreds med ultraljud eller DT, och vid utebliven förbättring övervägs ny ERCP med gallodling [24].

Var uppmärksam på tilltagande buksmärta, feber, kräkningar och blodtrycksfall. Vid allvarlig komplikation ska ansvarig endoskopist informeras.

Uppföljning av gallvägsstent

Planen för stentavlägsnande eller ny ERCP ska vara fastställd och kommunicerad till patienten före utskrivning, eftersom en kvarglömd stent kan ockluderas och ge kolangit.

Uppföljning efter kolecystostomi eller konservativ behandling

Efter perkutan kolecystostomi görs kontrastundersökning via dränaget innan det avlägsnas, för att bedöma passage genom ductus cysticus, förbindelse med gallgångarna och eventuell koledokussten. Patienter som blir operabla bör erbjudas kolecystektomi, eftersom återkommande gallvägssjukdom är vanlig efter enbart dränage [8]. Hos patienter som inte kan opereras och som har kvarstående avflödeshinder kan EUS-lett eller transpapillärt gallblåsedränage ersätta det perkutana dränaget [6].

Patienten ska söka akut vid feber eller frossa, tilltagande buksmärta, ikterus, kräkningar eller tydligt försämrat allmäntillstånd. Gallstas i kombination med infektion kan snabbt utvecklas till sepsis och kräva akut avlastning av gallvägarna.

Källor

1. Lammert F m.fl. Gallstones. Nature Reviews Disease Primers 2016. PMID: 27121416
2. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. Journal of Hepatology 2016. PMID: 27085810
3. Manes G m.fl. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2019. PMID: 30943551
4. Yokoe M m.fl. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2018. PMID: 29032636
5. Kiriyama S m.fl. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos). Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2018. PMID: 29032610
6. Pisano M m.fl. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World Journal of Emergency Surgery 2020. PMID: 33153472
7. Mayumi T m.fl. Tokyo Guidelines 2018: management bundles for acute cholangitis and cholecystitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2018. PMID: 29090868
8. Loozen CS m.fl. Laparoscopic cholecystectomy versus percutaneous catheter drainage for acute cholecystitis in high risk patients (CHOCOLATE): multicentre randomised clinical trial. BMJ 2018. PMID: 30297544
9. Miura F m.fl. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2018. PMID: 28941329
10. da Costa DW m.fl. Same-admission versus interval cholecystectomy for mild gallstone pancreatitis (PONCHO): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2015. PMID: 26460661
11. Cotton PB m.fl. Rome IV. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. Gastroenterology 2016. PMID: 27144629
12. Buxbaum JL m.fl. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointestinal Endoscopy 2019. PMID: 30979521
13. Banks PA m.fl. Classification of acute pancreatitis 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013. PMID: 23100216
14. Masudi T m.fl. Acute pain management in symptomatic cholelithiasis. World Journal of Gastrointestinal Surgery 2016. PMID: 27830044
15. Okamoto K m.fl. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2018. PMID: 29045062
16. Törnqvist B m.fl. Effect of intended intraoperative cholangiography and early detection of bile duct injury on survival after cholecystectomy: population based cohort study. BMJ 2012. PMID: 23060654
17. Gomi H m.fl. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2018. PMID: 29090866
18. Brink M, Gille-Johnson P. Sepsis: antibiotikabehandling. I: Akuta svåra infektioner, initialt omhändertagande. Läkemedelsboken. Uppsala: Läkemedelsverket 2024.
19. Masuda S m.fl. Navigating antibiotic therapy in acute cholangitis: Best practices and new insights. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2025. PMID: 39537571
20. Schepers NJ m.fl. Urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography with sphincterotomy versus conservative treatment in predicted severe acute gallstone pancreatitis (APEC): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2020. PMID: 32682482
21. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 2013. PMID: 24054878
22. Waage A, Nilsson M. Iatrogenic bile duct injury: a population-based study of 152 776 cholecystectomies in the Swedish Inpatient Registry. Archives of Surgery 2006. PMID: 17178963
23. Dumonceau JM m.fl. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline, updated October 2017. Endoscopy 2018. PMID: 30086596
24. Dumonceau JM m.fl. ERCP-related adverse events: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2020. PMID: 31863440
25. Chen DX m.fl. Endoscopic management of bile duct leaks: Current strategies and controversies. World Journal of Gastrointestinal Endoscopy 2025. PMID: 41181539
26. Nationellt programområde för mag- och tarmsjukdomar. Nationellt vårdprogram för gallstenssjukdom. Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård 2023.
27. Strama Stockholm. Empirisk antibiotikabehandling av vuxna på sjukhus och SÄBO 2025/2026. Region Stockholm 2025.
28. Region Stockholm. Kolangit. Akut kirurgi, behandlingshandbok. Kunskapsstöd för vårdgivare 2022.