Gallsten: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Gallsten är vanligt och oftast asymtomatiskt. Incidentellt upptäckta gallblåsestenar ska vanligen inte behandlas. Vid typiska återkommande gallstensanfall erbjuds elektiv laparoskopisk kolecystektomi, men sambandet mellan sten och symtom måste värderas kritiskt eftersom dyspepsi, reflux, uppblåsthet och ospecifik buksmärta ofta kvarstår efter operation. Akut kolecystit behandlas med vätska, analgesi och vid infektionstecken antibiotika, följt av tidig laparoskopisk kolecystektomi under samma vårdtillfälle. Gallblåsedränage reserveras främst för patienter som inte kan opereras trots stabilisering.

Ultraljud är förstahandsmetod vid misstänkt gallblåsesjukdom. Vid misstanke om koledokussten kombineras klinik, leverprover och ultraljud. Patienter med hög sannolikhet går till terapeutisk ERCP eller kirurgisk gallgångsexploration, medan intermediär sannolikhet utreds med magnetisk resonanskolangiopankreatografi, MRCP, eller endoskopiskt ultraljud, EUS. ERCP ska inte användas som rent diagnostisk metod när sannolikheten är låg eller intermediär. Akut kolangit kräver antibiotika och skyndsam gallvägsdränering, framför allt vid sepsis eller organdysfunktion. Vid lindrig gallstenspankreatit utförs kolecystektomi under samma vårdtillfälle. Vid svår pankreatit med nekros eller peripankreatiska vätskeansamlingar skjuts operationen upp tills inflammationen och lokala komplikationer har stabiliserats.

Bakgrund och epidemiologi

Gallstenssjukdom omfattar stenar i gallblåsan, kolecystolitiasis, och stenar i den extrahepatiska gallgången, koledokolithiasis. Gallblåseslam och mikrolitiasis kan ge samma komplikationer, särskilt pankreatit, även om konkrementen inte alltid syns med transabdominellt ultraljud.

Gallsten förekommer hos omkring 10 till 15 procent av vuxna i västvärlden. Cirka 80 procent av dem med gallsten är asymtomatiska [1]. Prevalensen ökar med åldern och är högre hos kvinnor. Andra etablerade riskfaktorer är:

• obesitas och metabol sjukdom
• snabb viktnedgång, särskilt efter bariatrisk kirurgi
• graviditet och multiparitet
• hereditet och vissa etniska bakgrunder
• ileumsjukdom eller ileumresektion
• total parenteral nutrition
• hemolytiska sjukdomar
• levercirros
• läkemedel som påverkar gallans sammansättning eller gallblåsans motilitet, exempelvis ceftriaxon och somatostatinanaloger.

Kolesterolstenar dominerar i Europa. De uppkommer genom kolesterolövermättad galla, kristallbildning och nedsatt gallblåsemotilitet. Svarta pigmentstenar är associerade med kronisk hemolys och cirros. Bruna pigmentstenar bildas framför allt i infekterade eller stagnerande gallgångar.

Naturalförlopp

Hos personer med asymtomatisk kolecystolitiasis utvecklar omkring 1 till 4 procent per år gallstensrelaterade symtom eller komplikationer. I långtidsstudier har ungefär 20 procent fått kliniska manifestationer inom tio år. Allvarliga komplikationer föregås vanligen av gallstenssmärta eller annan lindrigare manifestation, vilket är ett viktigt skäl till exspektans vid helt asymtomatiska stenar [2].

När typiska gallstensanfall väl har uppstått är återfall vanliga. Komplikationer omfattar akut kolecystit, koledokussten med obstruktiv ikterus, akut kolangit och gallstenspankreatit. Risken för komplikation under väntan på operation varierar med population och väntetid.

Klinisk bild

Asymtomatisk kolecystolitiasis

Asymtomatisk kolecystolitiasis upptäcks incidentellt vid bilddiagnostik utförd av annan anledning. Ospecifik dyspepsi, gasbildning, halsbränna, fettintolerans eller diffus buksmärta ska inte automatiskt tillskrivas gallstenen.

Att en sten påvisas hos en patient med buksmärta bevisar inte ett orsakssamband. I SECURE-studiens femårsuppföljning var endast omkring 63 procent smärtfria efter kolecystektomi för okomplicerad symtomatisk gallstenssjukdom. En mer restriktiv operationsstrategi minskade antalet operationer utan säker ökning av gallstenskomplikationer [3].

Gallstensanfall

Gallstenssmärta orsakas vanligen av övergående obstruktion i ductus cysticus. Typiska egenskaper är:

• snabbt tilltagande, ihållande smärta i epigastriet eller under höger arcus
• duration minst 30 minuter, vanligen en till sex timmar
• utstrålning mot ryggen eller höger skulderblad
• illamående och ibland kräkningar
• smärta som inte tydligt lindras av defekation, kroppsläge eller antacida.

Benämningen gallstenskolik är delvis missvisande eftersom smärtan vanligen är konstant snarare än intervallartad. Anfallen kan komma efter måltid men sambandet med fet mat är varken nödvändigt eller specifikt.

Vid okomplicerat gallstensanfall är patienten smärtfri mellan anfallen. Feber, ikterus, peritonit, kvarstående smärta över sex timmar eller allmänpåverkan talar för komplikation och ska föranleda akut utredning.

Akut kolecystit

Akut kalkulös kolecystit uppkommer när en sten kvarstår i gallblåsehalsen eller ductus cysticus. Typiska fynd är:

• ihållande smärta under höger arcus
• lokal palpationsömhet och ibland muskelförsvar
• inspiratoriskt palpationsstopp, kliniskt Murphy-tecken
• feber
• leukocytos och förhöjt CRP
• illamående, kräkningar och nedsatt födointag.

Bilirubin och alkaliskt fosfatas kan vara lätt förhöjda, men tydlig kolestas eller ikterus ska väcka misstanke om koledokussten, Mirizzi-syndrom eller kolangit. Äldre, immunsupprimerade och kritiskt sjuka patienter kan sakna feber och uttalad lokalstatus.

Koledokussten och kolangit

Koledokussten kan vara asymtomatisk eller ge biliär smärta, fluktuerande kolestas och ikterus. Transaminaserna kan stiga snabbt och kraftigt tidigt i förloppet, medan bilirubin, alkaliskt fosfatas och gamma-GT ofta dominerar senare.

Akut kolangit orsakas av infektion bakom en gallvägsobstruktion. Charcots triad, feber, smärta under höger arcus och ikterus, har begränsad känslighet. Hypotension och medvetandepåverkan är sena tecken på svår kolangit. Frånvaro av komplett triad utesluter därför inte diagnosen.

Gallstenspankreatit

Gallsten är en vanlig orsak till akut pankreatit. Diagnosen akut pankreatit kräver minst två av följande:

1. typisk akut epigastrisk smärta, ofta med ryggutstrålning
2. lipas eller amylas minst tre gånger över övre referensgränsen
3. karakteristiska fynd vid bilddiagnostik.

Gallstensgenes stöds av påvisade gallstenar, vidgad gallgång, koledokussten eller övergående leverprovsstegring. Ett tidigt alaninaminotransferas över cirka 150 E/L har relativt hög specificitet men otillräcklig känslighet för biliär genes.

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Anamnesen ska klarlägga smärtans lokalisation, duration, utstrålning, relation till måltid, tidigare anfall samt förekomst av feber, frossa, ikterus, mörk urin och avfärgad avföring. Fråga om tidigare pankreatit, ERCP, bukoperation, antikoagulantia, graviditet, hemolytisk sjukdom och levercirros.

Bedöm omedelbart:

• vitalparametrar och tecken på sepsis
• hydreringsgrad
• medvetandegrad
• lokal eller generell peritonit
• hjärt- och lungstatus vid atypisk övre buksmärta.

Vid hypotension, hypoxemi, laktatstegring eller medvetandepåverkan påbörjas stabilisering utan att invänta fullständig diagnostik [4].

Laboratorieprover

Vid ett helt typiskt, snabbt övergående gallstensanfall hos en opåverkad patient kan provtagningen vara begränsad. Vid akut bedömning tas vanligen:

• blodstatus
• CRP
• bilirubin
• alkaliskt fosfatas
• gamma-GT
• ALAT och ASAT
• lipas
• kreatinin och elektrolyter
• PK(INR) vid ikterus, leversjukdom eller inför ingrepp
• blododling före antibiotika vid feber, frossa eller sepsis.

Normala leverprover minskar sannolikheten för kvarvarande koledokussten men utesluter inte nyligen passerad sten. En isolerad mild transaminasstegring är ospecifik. Uttalad eller kvarstående kolestas kräver fortsatt gallgångsutredning.

Ultraljud

Transabdominellt ultraljud är förstahandsundersökning vid misstänkt gallstenssjukdom. Undersökningen bör beskriva:

• antal, storlek och mobilitet hos stenar
• eventuell sten i gallblåsehalsen
• gallblåsans väggtjocklek
• gallblåsans storlek
• perikolecystisk vätska
• sonografiskt Murphy-tecken
• intrahepatiska gallgångar och koledokus diameter
• om koledokussten kan visualiseras.

Gallsten ses som ett ekogent fokus med posterior akustisk skugga och ofta lägesförändring. Väggtjocklek över 3 mm, utspänd gallblåsa, perikolecystisk vätska och positivt sonografiskt Murphy-tecken stöder akut kolecystit men är inte var för sig diagnostiska. Väggförtjockning kan också orsakas av hjärtsvikt, hypoalbuminemi, hepatit och ascites.

I en metaanalys av 40 studier med 8 652 patienter hade ultraljud för akut kolecystit en sammanvägd sensitivitet på 71 procent och specificitet på 85 procent. Ett negativt ultraljud utesluter således inte kolecystit när klinisk misstanke kvarstår [5].

Diagnoskriterier vid akut kolecystit

Tokyo-kriterierna kombinerar lokala, systemiska och radiologiska fynd [6].

Andra orsaker till akut buk och sekundär gallblåseväggsförtjockning ska samtidigt uteslutas.

Datortomografi och hepatobiliär skintigrafi

DT är inte förstahandsmetod för okomplicerad gallsten eftersom många kolesterolstenar är svåra att se. DT är värdefull vid oklar akut buk eller misstanke om perforation, abscess, gangrän, emfysematös kolecystit, malignitet eller annan differentialdiagnos.

Hepatobiliär skintigrafi kan användas när klinisk misstanke om akut kolecystit kvarstår trots inkonklusivt ultraljud. Utebliven visualisering av gallblåsan talar för obstruktion av ductus cysticus. Metoden har hög diagnostisk noggrannhet men begränsas av tillgänglighet, undersökningstid och strålning [5].

Misstänkt koledokussten

ERCP medför pankreatit, blödning, kolangit eller perforation hos sammanlagt omkring 6 till 15 procent och bör huvudsakligen användas terapeutiskt [7]. Sannolikheten för koledokussten ska därför bedömas före ingreppet.

Koledokus anses vanligen vidgad över 6 mm när gallblåsan finns kvar. Ålder och tidigare kolecystektomi påverkar diametern, varför ett enskilt mått inte ska tolkas isolerat [7].

MRCP är icke-invasiv och kartlägger gallvägsanatomin väl. EUS kräver sedering och endoskopisk kompetens men är särskilt känsligt för små distala stenar och mikrolitiasis. I en Cochraneöversikt var sensitivitet och specificitet cirka 95 respektive 97 procent för EUS och 93 respektive 96 procent för MRCP, utan säker skillnad mellan metoderna [8]. En senare metaanalys fann högre sensitivitet för EUS, 96 procent jämfört med 85 procent för MRCP, med likartad specificitet [9]. Valet styrs därför av lokal tillgänglighet, kontraindikationer och hur nära patienten är ett eventuellt terapeutiskt ERCP-ingrepp.

flowchart TD
A["Gallstensmisstanke<br>anamnes, status, prover"] --> B["Ultraljud av gallblåsa<br>och gallvägar"]
B -->|"Typiskt anfall, ingen inflammation"| C["Symtomatisk<br>kolecystolitiasis"]
B -->|"Inflammation och typisk bild"| D["Akut kolecystit"]
B -->|"Kolestas eller vidgad koledokus"| E["Bedöm sannolikhet för<br>koledokussten"]
E -->|"Hög sannolikhet"| F["Terapeutisk ERCP eller<br>kirurgisk exploration"]
E -->|"Intermediär sannolikhet"| G["MRCP, EUS eller<br>intraoperativ kolangiografi"]
E -->|"Låg sannolikhet"| H["Ingen diagnostisk ERCP"]
C --> I["Överväg elektiv<br>laparoskopisk kolecystektomi"]
D --> J["Tidig laparoskopisk<br>kolecystektomi"]
F --> K["Kolecystektomi efter<br>rensad gallgång"]
G -->|"Sten påvisad"| F
G -->|"Ingen sten"| H

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnoserna styrs av smärtans karaktär, inflammationsgrad och förekomst av kolestas.

Vid ospecifik smärta och gallsten bör funktionell gastrointestinal sjukdom värderas före operation. Reflux, halsbränna och låg smärtintensitet är associerade med sämre sannolikhet att bli smärtfri efter kolecystektomi [3].

Behandling

Asymtomatiska gallblåsestenar

Exspektans är standard. Patienten behöver normalt varken rutinmässiga leverprover, upprepade ultraljud eller profylaktisk kolecystektomi [2,10].

Profylaktisk operation kan diskuteras individuellt när konsekvensen av framtida komplikation bedöms vara ovanligt stor eller när gallblåsan ändå exponeras vid annan kirurgi. Exempel som ibland övervägs är vissa hemolytiska sjukdomar, uttalad gallblåseförkalkning, mycket stora stenar eller samtidig misstänkt gallblåseförändring. Evidensen för flera sådana indikationer är svag och internationella rekommendationer är inte helt enhetliga. Asymtomatisk koledokussten handläggs annorlunda eftersom gallgångssten kan orsaka kolangit eller pankreatit. ESGE rekommenderar extraktion om patienten kan tåla ingreppet [11].

Ursodeoxicholsyra och stötvågslitotrips har ingen etablerad rutinroll vid vanlig kolecystolitiasis. Stenupplösning är långsam, fungerar endast för selekterade kolesterolstenar och följs ofta av recidiv. Läkemedelsprofylax efter bariatrisk kirurgi förekommer internationellt, men indikation, preparatval och behandlingstid bör följa lokala program.

Gallstensanfall

Behandlingen består av analgesi och bedömning av om komplikation föreligger. NSAID är förstahandsval om njurfunktion, graviditet, ulkussjukdom, blödningsrisk och kardiovaskulära kontraindikationer tillåter. I en Cochraneöversikt gav NSAID bättre smärtlindring än placebo och spasmolytika. Jämförelsen med opioider visade ingen säker skillnad, men evidensen var begränsad [12].

Opioid kan ges vid otillräcklig effekt eller kontraindikation mot NSAID. Det finns inte stöd för att kliniskt relevant sfinkter Oddi-spasm ska styra valet mellan vanliga opioider. Antiemetikum och intravenös vätska ges vid behov.

Patienten kan skrivas hem när smärtan gått över, vitalparametrarna är normala, peritonit saknas och utredningen inte talar för kolecystit, pankreatit eller gallvägsobstruktion. Patienten ska söka akut vid feber, ikterus, tilltagande smärta eller smärta som inte går över.

Elektiv kolecystektomi

Laparoskopisk kolecystektomi är standard vid återkommande eller svåra typiska gallstensanfall. Beslutet baseras på:

• hur typisk smärtan är
• anfallsfrekvens och påverkan på livskvalitet
• tidigare komplikation
• samsjuklighet och operationsrisk
• patientens preferenser.

Operationens främsta mål är att förhindra nya biliära anfall och komplikationer. Den behandlar inte säkert dyspepsi, reflux, uppblåsthet eller funktionell buksmärta. Patienten bör informeras om att 20 till 40 procent kan ha kvar någon form av buksmärta efter operation [3].

Lång väntan innebär risk för nya anfall och akut inläggning. I en liten randomiserad studie utvecklade 9 av 40 patienter i gruppen med omkring fyra månaders väntan allvarliga gallstenskomplikationer, men underlaget hade hög risk för bias [13]. Prioriteringen bör därför styras av anfallens svårighetsgrad, tidigare akuta besök och tecken på stenmigration.

Akut kolecystit

Initial behandling omfattar:

• fasta inför möjlig operation, men inte längre än nödvändigt
• intravenös vätska efter kliniskt behov
• NSAID och vid behov opioid
• antiemetikum
• trombosprofylax enligt operationsrisk
• antibiotika vid systemiska infektionstecken, måttlig eller svår kolecystit, immunsuppression eller fördröjd källkontroll
• tidig kirurgbedömning.

Svårighetsgradering

Exempel på grad III är vasopressorbehov, sänkt medvetandegrad, PaO2/FiO2 under 300, kreatinin över 2,0 mg/dL, cirka 177 µmol/L, PK(INR) över 1,5 eller trombocyter under 100 x 10⁹/L [6].

Tidig laparoskopisk kolecystektomi under samma vårdtillfälle är förstahandsbehandling när patienten kan opereras. Randomiserade studier visar ingen säker ökning av gallgångsskada, allvarliga komplikationer eller konvertering jämfört med fördröjd operation, medan den totala vårdtiden förkortas med omkring fyra dagar [14]. Tokyo-riktlinjerna rekommenderar tidig operation vid grad I och vid många fall av grad II. Selektiva grad III-fall kan opereras på erfaret centrum efter initial stabilisering [15].

Antibiotikavalet ska täcka relevanta gramnegativa tarmbakterier och vid svårare eller vårdrelaterad infektion även enterokocker och resistenta organismer efter lokal epidemiologi. Blododling tas vid sepsis och gallodling kan tas vid dränage eller operation. Svenskt preparatval, dosering och behandlingstid ska följa lokalt antibiotikaprogram och njurfunktion. Internationella riktlinjer betonar tidig nedtrappning och avslut efter adekvat källkontroll [16].

Efter okomplicerad kolecystektomi för lindrig eller måttlig kolecystit behövs normalt inte fortsatt antibiotika. I en randomiserad studie med 414 patienter var postoperativ infektion inte vanligare utan fem dagars fortsatt antibiotikabehandling [17]. Vid perforation, abscess, gallperitonit, kvarstående sepsis eller otillräcklig källkontroll individualiseras behandlingen.

Gallblåsedränage

Perkutan kolecystostomi eller endoskopiskt gallblåsedränage övervägs när patienten inte kan genomgå operation trots återupplivning och optimering, eller som brygga till senare kolecystektomi. Dränage ska inte väljas enbart på grund av hög ålder eller måttlig samsjuklighet.

I CHOCOLATE-studien, där högriskpatienter hade APACHE II mellan 7 och 14, gav laparoskopisk kolecystektomi färre större komplikationer än perkutan dränering, 12 jämfört med 65 procent. Reintervention och återkommande gallvägssjukdom var också betydligt vanligare efter dränage [18]. Resultaten kan inte direkt överföras till patienter med extrem operationsrisk, pågående intensivvårdsbehov eller APACHE II på minst 15.

Operativ säkerhet

Vid laparoskopisk kolecystektomi ska gallblåsehalsen och ductus cysticus friläggas enligt principen critical view of safety innan strukturer delas. Vid oklar anatomi ska dissektionen inte fortsätta blint. Alternativ är intraoperativ gallvägsavbildning, subtotal kolecystektomi, fundus-first-teknik, konvertering eller att avbryta ingreppet.

Multidisciplinära säkerhetsriktlinjer rekommenderar intraoperativ gallvägsavbildning vid osäker anatomi eller misstänkt gallgångsskada. Bekräftad eller misstänkt större gallgångsskada ska tidigt handläggas tillsammans med ett erfaret hepatobiliärt centrum [19].

Koledokussten

Påvisad koledokussten extraheras vanligen med ERCP och sfinkterotomi. Alternativet är laparoskopisk gallgångsexploration i samband med kolecystektomi. Båda strategierna är etablerade. Europeiska riktlinjer föreslår kirurgisk exploration när kompetens finns, eftersom gallblåsa och gallgång då kan behandlas i ett steg. Intraoperativ ERCP är ett annat enstegsalternativ men kräver logistisk samordning [20].

Vid stora eller svårextraherade stenar används vid behov:

• begränsad sfinkterotomi med stor ballongdilatation
• mekanisk litotripsi
• kolangioskopiledd elektrohydraulisk litotripsi eller laserlitotripsi
• tillfällig gallvägsstent om fullständig stenextraktion inte kan genomföras [11].

Efter ERCP för koledokussten bör patienter med kvarvarande gallblåsa genomgå kolecystektomi, helst under samma vårdepisod eller inom cirka två veckor, för att minska recidiv och akut återinläggning [11].

Akut kolangit

Behandlingen består av sepsisomhändertagande, antibiotika och gallvägsdränering. Antibiotika utan hävd obstruktion är otillräckligt vid måttlig eller svår kolangit.

ERCP är förstahandsmetod för dränering. Vid septisk chock rekommenderas dränering så snart patienten initialt stabiliserats, helst inom 12 timmar. Vid måttlig kolangit bör dränering vanligen ske inom 48 till 72 timmar. Lindrig kolangit kan ibland svara på antibiotika, men utebliven förbättring kräver dränering [4,11].

Om fullständig stenextraktion bedöms riskabel i det akuta skedet räcker initialt avlastning med plaststent eller nasobiliärt dränage. Definitiv stenbehandling görs efter stabilisering.

Gallstenspankreatit

Akut ERCP ska inte utföras rutinmässigt vid gallstenspankreatit utan kolangit eller kvarstående gallvägsobstruktion. ERCP är indicerad vid samtidig kolangit och bör då ske skyndsamt. Vid stark misstanke om kvarvarande obstruktion utan kolangit görs ERCP eller först bekräftande MRCP eller EUS beroende på sannolikhet och kliniskt förlopp [7].

Vid lindrig pankreatit utförs laparoskopisk kolecystektomi under samma vårdtillfälle när patienten förbättrats och kan äta. En metaanalys av 1 833 patienter fann ingen ökning av konvertering eller postoperativa komplikationer jämfört med senare operation. Vid uppskjuten kolecystektomi drabbades omkring 25 procent av gallstensrelaterade händelser under väntetiden [21].

Vid svår pankreatit, nekros eller större peripankreatiska vätskeansamlingar skjuts kolecystektomin upp tills den systemiska inflammationen avtagit och ansamlingarna gått tillbaka eller mognat. Tidpunkten bestäms multidisciplinärt.

Graviditet

Ultraljud är förstahandsmetod. MRCP utan gadolinium kan användas när gallgångarna behöver kartläggas. Medicinskt nödvändig kirurgi ska inte skjutas upp enbart på grund av graviditetslängd.

Aktuella riktlinjer föreslår laparoskopisk kolecystektomi framför upprepad konservativ behandling vid akut kolecystit under graviditet. Vid gallstensanfall i tredje trimestern kan både konservativ och operativ behandling övervägas individuellt. Symtomgivande koledokussten behandlas vanligen med ERCP med strålskydd och minimerad genomlysningstid [22]. Handläggningen ska ske tillsammans med obstetriker och anestesiolog.

Uppföljning och prognos

Efter ett okomplicerat gallstensanfall informeras patienten om återfallsrisk och alarmsymtom. Vid typiska återkommande anfall remitteras patienten för kirurgisk bedömning. Rutinmässigt ultraljud för att följa stenarnas storlek behövs inte.

Efter kolecystektomi kan patienten vanligen återgå till normal kost efter tolerans. Övergående lös avföring är vanlig. Vid långvarig vattnig diarré bör gallsaltsdiarré övervägas och behandlas efter klinisk bedömning.

Kvarstående eller återkommande smärta efter kolecystektomi ska inte automatiskt betecknas postkolecystektomisyndrom. Utredningen riktas efter symtombilden och kan omfatta:

• leverprover och lipas
• ultraljud
• MRCP eller EUS vid misstänkt kvarvarande gallgångssten
• gastroskopi vid ulkus- eller refluxmisstanke
• bedömning av funktionell dyspepsi eller irritabel tarm
• DT vid misstanke om kirurgisk komplikation eller annan bukpatologi.

Tidiga komplikationer efter kolecystektomi är blödning, infektion, galläckage, subhepatisk abscess och gallgångsskada. Tilltagande buksmärta, feber, ikterus, peritonit eller utebliven återhämtning kräver akut bedömning. Gallgångsskada kan presentera sig med galläckage, kolestas eller sepsis och bör tidigt diskuteras med hepatobiliärt specialistcentrum [19].

Prognosen efter adekvat behandlad okomplicerad gallstenssjukdom är god. Efter akut kolecystit, kolangit eller pankreatit avgörs prognosen främst av ålder, samsjuklighet, organdysfunktion och hur snabbt källkontroll uppnås. Definitiv behandling av både gallgångssten och kvarvarande gallblåsesten minskar risken för nya gallvägshändelser.

Källor

1. Schuster KM m.fl. American Association for the Surgery of Trauma emergency general surgery guideline summaries 2018: acute appendicitis, acute cholecystitis, acute diverticulitis, acute pancreatitis, and small bowel obstruction. Trauma Surg Acute Care Open 2019. PMID: 31058240
2. Alves JR m.fl. Asymptomatic cholelithiasis: expectant or cholecystectomy. A systematic review. Arq Bras Cir Dig 2023. PMID: 37466567
3. Comes DJ m.fl. Restrictive Strategy vs Usual Care for Cholecystectomy in Patients With Abdominal Pain and Gallstones: 5-Year Follow-Up of the SECURE Randomized Clinical Trial. JAMA Surg 2024. PMID: 39167382
4. Miura F m.fl. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018. PMID: 28941329
5. Huang SS m.fl. Diagnostic performance of ultrasound in acute cholecystitis: a systematic review and meta-analysis. World J Emerg Surg 2023. PMID: 38037062
6. Yokoe M m.fl. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018. PMID: 29032636
7. Buxbaum JL m.fl. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2019. PMID: 30979521
8. Giljaca V m.fl. Endoscopic ultrasound versus magnetic resonance cholangiopancreatography for common bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev 2015. PMID: 25719224
9. Afzalpurkar S m.fl. Magnetic resonance cholangiopancreatography versus endoscopic ultrasound for diagnosis of choledocholithiasis: an updated systematic review and meta-analysis. Surg Endosc 2023. PMID: 36344899
10. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 2016. PMID: 27085810
11. Manes G m.fl. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy guideline. Endoscopy 2019. PMID: 30943551
12. Fraquelli M m.fl. Non-steroid anti-inflammatory drugs for biliary colic. Cochrane Database Syst Rev 2016. PMID: 27610712
13. Gurusamy KS m.fl. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for uncomplicated biliary colic. Cochrane Database Syst Rev 2013. PMID: 23813478
14. Gurusamy KS m.fl. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for people with acute cholecystitis. Cochrane Database Syst Rev 2013. PMID: 23813477
15. Okamoto K m.fl. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018. PMID: 29045062
16. Gomi H m.fl. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018. PMID: 29090866
17. Regimbeau JM m.fl. Effect of postoperative antibiotic administration on postoperative infection following cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a randomized clinical trial. JAMA 2014. PMID: 25005651
18. Loozen CS m.fl. Laparoscopic cholecystectomy versus percutaneous catheter drainage for acute cholecystitis in high risk patients: multicentre randomised clinical trial. BMJ 2018. PMID: 30297544
19. Brunt LM m.fl. Safe cholecystectomy multi-society practice guideline and state-of-the-art consensus conference on prevention of bile duct injury during cholecystectomy. Surg Endosc 2020. PMID: 32399938
20. Boni L m.fl. EAES rapid guideline: updated systematic review, network meta-analysis, CINeMA and GRADE assessment, and evidence-informed European recommendations on the management of common bile duct stones. Surg Endosc 2022. PMID: 36229556
21. Lyu YX m.fl. Same-admission versus delayed cholecystectomy for mild acute biliary pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. BMC Surg 2018. PMID: 30486807
22. Kumar SS m.fl. SAGES guidelines for the use of laparoscopy during pregnancy. Surg Endosc 2024. PMID: 38700549