Websters skattningsskala för Parkinsons sjukdom

Klinisk bakgrund

Websters skattningsskala för Parkinsons sjukdom publicerades 1968 som ett av de tidigaste försöken att kvantifiera funktionsnedsättning vid Parkinsons sjukdom med en standardiserad, ordinalskattning [1]. Innan dess dominerade Hoehn och Yahrs stadiumindelning, som ger en grov global gradering men saknar detaljer på postnivå. Websters skala tillförde en systematisk bedömning av tio kliniska domäner som är centrala i Parkinsons sjukdom och gjorde det möjligt att följa patienter över tid och jämföra behandlingsresultat. Skalan var länge en referensstandard i kliniska prövningar men har i stort sett ersatts av UPDRS och dess vidareutveckling MDS-UPDRS sedan 1980-talet [2].

Beräkning av Websters skattningsskala

Skalan omfattar tio poster, var och en poängsatt 0 till 3:

$$\text{Webster} = \sum_{i=1}^{10} x_i, \quad x_i \in {0, 1, 2, 3}$$

De tio posterna är: bradykinesi i händer (inklusive handstil), rigiditet, hållning, armpendling, gång, tremor, ansiktsmimik, seborré, tal och egenvård (matning, påklädning, hygien). Varje post bedöms kliniskt vid en strukturerad undersökning. Den totala poängen sträcker sig från 0 till 30, där 0 innebär frånvaro av funktionsnedsättning och 30 motsvarar maximal nedsättning.

Skalan härleddes ur Websters kliniska erfarenhet av Parkinsonpatienter vid en tidpunkt då levodopabehandling just höll på att introduceras [1]. Syftet var att erbjuda en kritisk analys av funktionsnedsättningens olika dimensioner, med särskild tonvikt på motoriska symtom men även inkluderande icke-motoriska drag som seborré och ansiktsmimik.

Tolkning i praktiken

Totalpoängen fördelas på tre band:

Eftersom skalan ger en global men grov bild bör enskilda poster också beaktas. En patient med hög poäng enbart på tremor och seborré men låg på gång, hållning och egenvård har en annan klinisk profil än en patient med samma totalpoäng där gång och egenvård dominerar. Skalan lämpar sig därför bättre för grov uppföljning över tid än för detaljerad behandlingsplanering.

Validering och prestanda

En systematisk översikt av klinometriska egenskaper vid Parkinsonskalor identifierade Websters skala bland de tidiga funktionsnedsättningsskalorna och fann att den inte genomgått lika omfattande klinometrisk utvärdering som CURS, NUDS och UPDRS [2]. Översikten noterade stora skillnader mellan skalorna i hur väl de representerade symtom som är responsiva för dopaminerg behandling respektive symtom som uppträder sent i förloppet och saknar behandlingsrespons.

En jämförande reliabilitetsstudie med sex neurologer som bedömde 48 patienter med idiopatisk Parkinsons sjukdom fann måttlig interbedömarreliabilitet för Websters skala mätt med K-index [3]. Samma studie fann att Columbia University Rating Scale (CURS) hade en något högre överensstämmelse mellan bedömare. En påtaglig svaghet som framkom var inkonsekvent interbedömarreliabilitet för bradykinesi, tremor och rigiditet oavsett skala, medan mer övergripande funktionsnedsättningsposter visade måttlig till god reliabilitet [2].

I en studie av 350 obehandlade och utvalda Parkinsonpatienter användes en modifierad version av Websters skala tillsammans med flera andra instrument [4]. CURS uppvisade hög intern konsistens (Cronbachs $\alpha \approx 0{,}9$) medan Websters skala i sin modifierade form främst bedömdes som ett av flera kompletterande instrument.

Websters skala har även använts utanför den rena neurologiska bedömningen. I en studie med tio Parkinsonpatienter och åldersmatchade kontroller korrelerade Websters totalpoäng signifikant med såväl reaktionstid vid simulatorbilkörning som styrförmåga [5]. Det tyder på att skalan, trots sin ålder, fångar en global funktionsnivå som har relation till verkliga aktiviteter.

Begränsningar

Websters skala har flera begränsningar som gör att den i dag är undanträngd av UPDRS och MDS-UPDRS:

Otillräcklig klinometrisk utvärdering. Skalan saknar den systematiska validering som moderna skalor har genomgått [2]. Dess egenskaper har inte testats i stora, prospektiva kohorter med moderna statistiska metoder.

Blandning av funktionsnedsättning och funktionshinder. Till skillnad från UPDRS, som strikt separerar motorisk undersökning (del III) från daglig livsföring (del II), blandar Websters skala undersökningsfynd och funktionell konsekvens inom samma skalasystem. Det försvårar tolkningen av vilken komponent som driver en poängförändring.

Post för seborré och ansiktsmimik. Seborré är ett icke-motoriskt symtom som speglar autonom dysfunktion snarare än dopaminerg brist och är svårt att kvantifiera reproducibelt. Ansiktsmimik överlappar med bradykinesi och hypomimi och kan ge dubbelrättning.

Brist på responsivitet. Skalan utformades före den moderna levodopaeran och inkluderar symtom som seborré och dregling som är senta, svårbehandlade problem. Dopaminergt responsiva symtom som fingerfärdighet och gång är representerade men med en grov upplösning (0–3) som riskerar golveffekt vid mild till måttlig sjukdom [2].

Inga kognitiva eller psykiatriska poster. Skalan täcker enbart motorisk och autonom funktion. Kognitiv nedsättning, depression och psykos, som är centrala vid avancerad Parkinsons sjukdom, saknas helt.

Skalan bör inte användas som enda instrument vid behandlingsuppföljning eller i kliniska prövningar där UPDRS eller MDS-UPDRS är tillgängliga. Den kan dock ha värde som en historisk referens vid tolkning av äldre studier och vid grov screening där en snabb global bedömning är tillräcklig.

Källor

1. Webster DD. Critical analysis of the disability in Parkinson's disease. Mod Treat. 1968;5(2):257-282. PMID: 5655944
2. Ramaker C, Marinus J, Stiggelbout AM m.fl. Systematic evaluation of rating scales for impairment and disability in Parkinson's disease. Mov Disord. 2002;17(5):867-876. PMID: 12360535
3. Ginanneschi A, Degl'Innocenti F, Magnolfi S m.fl. Evaluation of Parkinson's disease: reliability of three rating scales. Neuroepidemiology. 1988;7(1):38-41. PMID: 3340268
4. Baas H, Stecker K, Fischer PA. Value and appropriate use of rating scales and apparative measurements in quantification of disability in Parkinson's disease. J Neural Transm Park Dis Dement Sect. 1993;5(1):45-61. PMID: 8439392
5. Madeley P, Hulley JL, Wildgust H m.fl. Parkinson's disease and driving ability. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990;53(7):580-582. PMID: 2391522