Akut smärta: bedömning och behandling

Sammanfattning

Akut smärta ska bedömas och behandlas parallellt med utredningen av orsaken. Analgesi får inte fördröjas i väntan på definitiv diagnos eller bilddiagnostik. Bedöm smärtans debut, lokalisation, karaktär, intensitet, funktionspåverkan och sannolika mekanism, men sök samtidigt efter tidskritiska tillstånd. Självrapporterad smärta är förstahandsmått. Använd numerisk skattningsskala, NRS 0 till 10, eller verbal skala och dokumentera även ett funktionellt mål, exempelvis förmåga att djupandas, mobilisera eller genomgå undersökning [1].

Behandlingen ska vara individualiserad, diagnosstyrd och multimodal [2,3]. Paracetamol och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) är basbehandling när de är lämpliga. Kombinationen paracetamol och ibuprofen ger ofta bättre effekt än endera läkemedlet ensamt [4]. Lokalt NSAID är ett alternativ vid avgränsad mjukdelsskada [5]. Opioider reserveras främst för svår smärta, kontraindikation mot annan effektiv behandling eller otillräcklig effekt av sådan behandling. Ge då ett kortverkande preparat i lägsta effektiva dos, titrera till ett överenskommet funktionsmål och övervaka sedering och andning [6-8]. Regional anestesi bör övervägas tidigt vid bland annat höftfraktur, större extremitetsskada och svår bröstkorgssmärta. Lågdos ketamin kan användas av erfaren läkare under adekvat övervakning när opioider är olämpliga eller otillräckliga.

Effekten ska omvärderas efter en tidsrymd som motsvarar administrationssättets anslagstid. Vid utebliven effekt ska diagnos, dos, administrationsväg och smärtmekanism omprövas, inte bara samma behandling upprepas. Inför hemgång ska patienten ha en tydlig plan för behandlingstid, nedtrappning, säker förvaring och när ny bedömning krävs.

Bakgrund och avgränsning

Akut smärta är ett symtom med plötslig eller nylig debut, vanligen relaterat till vävnadsskada, inflammation, ischemi, obstruktion eller medicinsk åtgärd. Någon helt enhetlig tidsgräns finns inte. I CDC:s riktlinje definieras akut smärta som smärta kortare än en månad, subakut smärta som en till tre månader och kronisk smärta som längre än tre månader [6]. I praktisk akut handläggning är förlopp, sannolik orsak och förväntad läkning viktigare än en exakt tidsgräns.

Artikeln avser huvudsakligen vuxna med akut icke-malign smärta i prehospital vård, akutmottagning, slutenvård och vid utskrivning. Barn kräver viktbaserade doser och särskilda bedömningsinstrument. Cancerrelaterad smärta, palliativ vård, förlossningssmärta och intensivvård behandlas inte i detalj.

Smärta är ett av de vanligaste symtomen i akut vård. Den kan samtidigt vara underrapporterad, underbedömd och underbehandlad [1]. Risk för otillräcklig behandling finns särskilt hos äldre, personer med kognitiv eller kommunikativ funktionsnedsättning, personer med substansbrukssyndrom samt patienter vars symtom felaktigt tolkas som ångest eller läkemedelssökande beteende [6].

Obehandlad smärta medför lidande och kan försvåra undersökning, immobilisering, sårvård, andning och mobilisering. Kraftig smärta aktiverar sympatikus med takykardi, hypertoni och ökad syrekonsumtion, men vitalparametrar har låg specificitet och kan inte användas för att bekräfta eller utesluta smärta. Överbehandling kan å andra sidan orsaka sedering, delirium, hypotension, blödning, njurskada eller andningsdepression. Målet är därför inte rutinmässigt smärtfrihet, utan en kliniskt relevant minskning av smärtan med förbättrad funktion och acceptabla biverkningar.

Klinisk bedömning

Omedelbar prioritering

Bedöm först om smärtan kan vara uttryck för ett tidskritiskt tillstånd. Stabilisering och orsaksbehandling sker parallellt med analgesi.

Exempel på alarmsituationer:

• bröstsmärta med cirkulatorisk påverkan, dyspné, synkope eller nytillkomna EKG-förändringar
• plötslig svår huvudvärk, fokalneurologi, medvetandepåverkan eller meningism
• akut buksmärta med chock, peritonit, gastrointestinal blödning eller pulserande resistens
• akut ryggsmärta med neurologiskt bortfall, ridbyxeanestesi, urinretention, feber eller aortasymtom
• extremitetssmärta med ischemi, kompartmentsyndrom, luxation, öppen fraktur eller snabbt progredierande infektion
• ögonsmärta med synnedsättning
• smärta under graviditet med blödning, cirkulatorisk påverkan eller peritoneal retning
• oproportionerligt svår smärta, särskilt vid misstänkt ischemi, nekrotiserande infektion eller kompartmentsyndrom.

Smärtans intensitet avgör inte ensam prioriteringen. Allvarliga tillstånd kan ge måttlig smärta, särskilt hos äldre, personer med diabetes, neuropati eller immunsuppression.

Anamnes

Dokumentera följande:

• Debut: plötslig eller gradvis, exakt tidpunkt, aktivitet vid debut.
• Lokalisation och utbredning: inklusive utstrålning och eventuell migration.
• Karaktär: molande, tryckande, krampartad, skärande, brännande, elektrisk eller rörelseutlöst.
• Förlopp: kontinuerlig, intermittent, progredierande eller avtagande.
• Provocerande och lindrande faktorer: rörelse, andning, födointag, miktion, kroppsläge eller palpation.
• Associerade symtom: feber, dyspné, illamående, kräkning, neurologiska symtom, hudutslag, blödning och urinvägssymtom.
• Tidigare episoder och behandlingseffekt.
• Aktuella läkemedel: särskilt antikoagulantia, trombocythämmare, glukokortikoider, sedativa, gabapentinoider och opioider.
• Riskfaktorer: njur-, lever-, hjärt- eller lungsjukdom, sömnapné, graviditet, hög alkoholkonsumtion, allergi, gastrointestinal blödning och substansbrukssyndrom.

Hos en patient som redan behandlas med opioider ska preparat, administrationsform, dygnsdos och tidpunkt för senaste dos klarläggas. Abrupt utsättning kan orsaka abstinens och förvärra smärtan. Tolerans innebär samtidigt inte skydd mot andningsdepression.

Smärtintensitet och funktion

Självrapport är förstahandsmetod. Vanliga instrument är:

NRS är enkel och lämplig för upprepade mätningar. Smärtskattningen ska dock inte styra behandlingen isolerat. En förändring från NRS 9 till 6 kan vara otillräcklig om patienten fortfarande inte kan andas djupt, medan NRS 5 kan vara acceptabel om patienten kan mobilisera och önskar avstå mer sederande behandling.

Formulera ett konkret mål, exempelvis:

• kan hosta och djupandas
• kan förflytta sig från säng till stol
• kan genomgå röntgen eller sårrevision
• kan sova eller vila
• kan dricka och ta perorala läkemedel
• kan skrivas ut med hanterbara symtom.

Vid sedering eller kognitiv påverkan ska graden av vakenhet dokumenteras tillsammans med smärtskattningen.

Patienter som inte kan självrapportera

Försök först skapa förutsättningar för kommunikation genom glasögon, hörapparat, tolk, bildstöd eller enkla ja- och nejfrågor. Observera ansiktsuttryck, avvärjande rörelser, vokalisering, förändrad mobilitet och reaktion vid omvårdnad. Takykardi och hypertoni är ospecifika.

Vid avancerad demens kan instrument som PAINAD, PACSLAC eller DOLOPLUS2 användas, men valideringen är måttlig och resultaten måste tolkas tillsammans med närstående och personal som känner patientens habitualtillstånd [9]. Ett praktiskt tillvägagångssätt är att observera före, under och efter rörelse eller omvårdnad och sedan värdera svaret på en försiktig analgetisk intervention.

Utredning och diagnostik

Principer

Akut smärta är inte en diagnos. Utredningen ska identifiera orsaken, utesluta farliga differentialdiagnoser och avgöra vilken smärtmekanism som dominerar.

Analgesi ska inte rutinmässigt skjutas upp för att bevara diagnostiska fynd. Patienten måste däremot omvärderas efter behandling eftersom sedering, hypotension eller ändrat bukstatus kan påverka fortsatt handläggning. Smärtlindring ersätter inte upprepad klinisk undersökning.

Laboratorieprov, EKG, ultraljud, röntgen, datortomografi (DT) eller magnetresonanstomografi (MR) väljs efter den kliniska frågeställningen. NRS-värdet i sig är inte en indikation för bilddiagnostik. Kontrollera vid behov vikt, njurfunktion, leverfunktion, graviditetsstatus, koagulation och tidigare opioidexponering innan behandling som påverkas av dessa faktorer.

Bedöm sannolik smärtmekanism

Omvärdering vid otillräcklig effekt

Otillräcklig analgesi kan bero på:

• fel eller ofullständig diagnos
• progredierande komplikation, exempelvis blödning, ischemi eller kompartmentsyndrom
• olämplig administrationsväg
• otillräcklig dos eller för långsamt dostillslag
• opioid- eller annan läkemedelstolerans
• neuropatisk eller central smärtkomponent
• uttalad ångest, delirium eller abstinens
• att det mekaniska problemet inte åtgärdats, exempelvis luxation, urinretention eller för hårt förband.

Upprepade opioiddoser utan diagnostisk omprövning är särskilt riskabelt.

flowchart TD
A["Akut smärta:<br>ABCDE-bedömning"] --> C["Misstänkt tidskritiskt<br>tillstånd?"]
C -->|Ja| D["Stabilisera och påbörja<br>orsaksbehandling<br>parallellt med analgesi"]
C -->|Nej| E["Smärtanamnes, status,<br>NRS och funktionsmål"]
D --> E
E --> F["Orsaksinriktade och<br>icke-farmakologiska<br>åtgärder"]
F --> G["Paracetamol och/eller<br>NSAID om lämpligt"]
G --> H["Svår smärta,<br>kontraindikation eller<br>otillräcklig effekt?"]
H -->|Ja| I["Titrerad kortverkande<br>opioid, regional<br>anestesi eller<br>lågdos ketamin"]
H -->|Nej| J["Omvärdera smärta,<br>funktion, sedering och<br>andning efter anslagstid"]
I --> J
J --> K["Funktionsmålet nått med<br>acceptabla biverkningar?"]
K -->|Ja| L["Fortsätt kortast<br>möjliga tid och planera<br>uppföljning"]
K -->|Nej| M["Ompröva diagnos,<br>smärtmekanism, dos och<br>administrationsväg"]
M --> E

Handläggning av akut smärta hos vuxna. Analgesi ges parallellt med stabilisering och orsaksbehandling, opioid, regional anestesi eller lågdos ketamin läggs till vid svår smärta eller otillräcklig basbehandling, och effekten omvärderas mot ett överenskommet funktionsmål efter administrationssättets anslagstid. Vid otillräcklig effekt omprövas diagnos och smärtmekanism i stället för att samma behandling upprepas [1,2,8].

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnostiken styrs av smärtans lokalisation och karaktär. Följande tillstånd måste särskilt övervägas eftersom fördröjning kan få allvarliga konsekvenser.

Vid akut försämring av långvarig smärta ska nytillkommen somatisk sjukdom aktivt sökas. Symtomen ska inte automatiskt tillskrivas det kroniska smärttillståndet.

Behandling

Behandlingsmål och information

Kom överens med patienten om ett realistiskt mål innan läkemedel ges. Förklara att syftet är att minska smärtan till en nivå som möjliggör nödvändig funktion, inte alltid att eliminera den. Informera om förväntad anslagstid och vanliga biverkningar.

Multimodal analgesi innebär att behandlingar med olika verkningsmekanismer kombineras. Det kan förbättra effekten och minska behovet av höga opioiddoser [3]. Kombinationen ska dock vara rationell. Två systemiska NSAID ska inte kombineras, och samtidig behandling med flera paracetamolinnehållande produkter ökar överdosrisken. Opioid och icke-opioid bör därför ordineras var för sig i stället för som fast kombinationstablett, och den icke-opioida delen ges med fast dosering snarare än vid behov [8].

Icke-farmakologiska och orsaksinriktade åtgärder

Icke-farmakologisk behandling ska inte användas som skäl att undanhålla nödvändig analgesi, men kan ge snabb och betydande effekt:

• information, lugnt bemötande och delaktighet
• lägesändring och stöd av skadad kroppsdel
• reposition av luxation eller felställning
• adekvat immobilisering, men undvik för hårda förband
• högläge vid mjukdelsskada när det är lämpligt
• kyla kortvarigt vid akut mjukdelsskada, med skydd mellan hud och kylkälla
• värme vid vissa muskulära smärttillstånd
• dränage av abscess, avlastning av urinretention eller annan direkt orsaksbehandling
• andningsstöd och fysioterapi vid bröstkorgsskada
• avledning, avslappning och kontrollerad andning.

Vid akut ospecifik ländryggssmärta bör råd, trygghet, fortsatt aktivitet efter förmåga och egenvård prioriteras. Evidensen för att rangordna enskilda analgetika är osäker, och den gynnsamma naturliga prognosen talar för återhållsam läkemedelsanvändning [10].

Paracetamol

Paracetamol har måttlig analgetisk och antipyretisk effekt men saknar kliniskt betydelsefull antiinflammatorisk effekt. Det kan ges ensamt vid lindrig smärta eller kombineras med NSAID eller opioid. Peroral administrering föredras när patienten kan svälja och gastrointestinal absorption är rimlig. Intravenöst paracetamol ger inte generellt bättre slutlig analgesi än adekvat peroral dos och bör främst användas när enteral behandling inte är möjlig.

Vanlig vuxendos är 500 till 1 000 mg peroralt eller intravenöst med minst 4 till 6 timmars intervall, maximalt 4 000 mg per dygn. Vid riskfaktorer för levertoxicitet, det vill säga kroppsvikt under 50 kg, kronisk malnutrition, kronisk alkoholism, dehydrering eller leverpåverkan, är högsta dygnsdos 3 000 mg. Patienter som väger 33 till 50 kg doseras viktbaserat med 15 mg/kg per administrering intravenöst. Kortaste intervall mellan intravenösa doser är 4 timmar vid normal njurfunktion och 6 timmar vid kreatininclearance 10 till 50 ml/min.

Kontrollera kombinationspreparat eftersom de kan innehålla paracetamol. Enstaka terapeutiska doser har låg biverkningsrisk, men överdosering kan orsaka svår leverskada. Vid misstänkt överdosering kontaktas Giftinformationscentralen på 010-456 67 00, och vid livshotande tillstånd larmas 112.

NSAID

NSAID är effektiva vid många tillstånd med inflammatorisk eller prostaglandinmedierad smärta, exempelvis stukning, fraktur, tandvärk, dysmenorré och njurkolik. Vid njurkolik minskar NSAID behovet av räddningsanalgesi och ger mindre kräkning än opioider [11].

Vanliga alternativ är ibuprofen 400 mg peroralt tre gånger dagligen, högst 1 200 mg per dygn, och naproxen 250 till 500 mg peroralt morgon och kväll, högst 1 000 mg per dygn. Vid dysmenorré tillåter svensk produktresumé naproxen 250 till 500 mg vid behov, dock högst 1 250 mg första dygnet och därefter högst 1 000 mg per dygn. Den lägsta effektiva dosen ska användas under kortast möjliga tid. Kombinationen ibuprofen 200 mg och paracetamol 500 mg gav i postoperativa studier minst 50 procent av maximal smärtlindring under sex timmar hos 69 procent, jämfört med 7 procent med placebo. Antalet patienter som behöver behandlas för att ytterligare en ska nå denna effekt (NNT) var 1,6 [12]. Vid akut smärta efter tandextraktion var ibuprofen 200 till 400 mg med paracetamol 500 till 1 000 mg bland de mest effektiva behandlingarna och gav bättre resultat än flera opioidregimer [13].

Undvik eller använd NSAID med särskild försiktighet vid:

• aktiv gastrointestinal blödning eller ulcussjukdom
• betydande njurfunktionsnedsättning, hypovolemi eller dehydrering
• dekompenserad hjärtsvikt
• känd NSAID-utlöst astma eller överkänslighet
• samtidig behandling med flera antitrombotiska läkemedel
• hög blödningsrisk eller vissa kirurgiska ingrepp
• graviditet, särskilt från graviditetsvecka 20 och under tredje trimestern.

Kombinera inte olika systemiska NSAID. Profylaktisk protonpumpshämmare kan vara indicerad vid gastrointestinal risk, men förebygger inte njur- eller hjärt-kärlbiverkningar.

Vid avgränsad stukning, sträckning eller överbelastningsskada kan lokalt diklofenak eller ibuprofen ge kliniskt relevant analgesi med få systemiska biverkningar. I en Cochraneöversikt hade diklofenak i emulsionsgel lägst NNT, 1,8, för minst 50 procent smärtreduktion jämfört med lokal placebo, medan ketoprofengel och ibuprofengel hade NNT 2,5 respektive 3,9 för andra och mindre väldefinierade effektmått [5]. Applicera endast på intakt hud och följ produktens doseringsanvisning.

Opioider

Opioider kan vara nödvändiga vid svår akut smärta, större trauma, postoperativ smärta och när annan behandling är kontraindicerad eller otillräcklig. De ska inte användas rutinmässigt enbart för att NRS-värdet är högt.

Riktlinjer rekommenderar kortverkande opioid i lägsta effektiva dos och under kortast möjliga tid, i kombination med icke-opioid analgesi när sådan är lämplig [7,8]. Depåberedningar ska inte nyinsättas för ett vanligt akut smärttillstånd. Intramuskulär administrering bör undvikas eftersom injektionen är smärtsam och absorptionen oförutsägbar.

För opioidnaiva vuxna kan morfin ges intravenöst i dosen 2,5 till 5 mg, med ny klinisk bedömning efter 5 till 10 minuter och ytterligare titrering vid behov. Hos äldre, sköra eller respiratoriskt sårbara patienter är en startdos på 1 till 2,5 mg rimligare. Fentanyl 25 till 50 mikrogram intravenöst kan titreras med korta intervall när snabbt anslag och kort duration önskas. Peroralt morfin 5 till 10 mg eller oxikodon 2,5 till 5 mg kan användas när omedelbar intravenös titrering inte behövs. Dosering ska anpassas till ålder, organfunktion, tidigare opioidanvändning och samtidig sederande medicinering.

Vid riskfaktorer för opioidrelaterade biverkningar, som ålder 65 år och äldre, njur- eller leversvikt, kronisk respiratorisk svikt och samtidig behandling med andra centralt dämpande läkemedel, bör startdosen minskas med minst hälften och övervakningen intensifieras [8]. Vid byte mellan opioider eller mellan administrationsvägar ska en ekvianalgetisk tabell eller kalkylator användas, och dosen av det nya preparatet minskas med minst 25 till 50 procent av den beräknade ekvianalgetiska dosen eftersom korstoleransen är ofullständig [8].

Kodein och tramadol har ingen självklar plats vid akut smärta hos vuxna. I en nätverksmetaanalys av smärta efter tandextraktion var kodein 60 mg, oxikodon 5 mg och tramadol 37,5 mg med paracetamol 325 mg inte bättre än placebo, medan NSAID med eller utan paracetamol gav bättre smärtlindring än opioidregimer, med undantag för paracetamol 650 mg i kombination med oxikodon 10 mg [13]. Vid akut ospecifik ländryggssmärta hörde tramadol och paracetamol med depottramadol till de behandlingar som tydligast ökade risken för biverkningar jämfört med placebo, med relativ risk 2,6 respektive 2,4 [10].

Morfinmetaboliter ackumuleras vid njursvikt. Vid betydande njurfunktionsnedsättning bör preparatval och dosering diskuteras med anestesiolog, smärtspecialist eller klinisk farmakolog. Petidin bör inte användas rutinmässigt på grund av neurotoxisk metabolit, interaktionsrisk och sämre biverkningsprofil.

Vanliga biverkningar är illamående, kräkning, klåda, urinretention, obstipation, sedering, hypotension och andningsdepression. Riskerna ökar vid hög ålder, skörhet, sömnapné, obesitas, lungsjukdom, njur- eller leversvikt samt samtidig behandling med bensodiazepiner, alkohol, gabapentinoider eller andra sedativa. Evidensen för att välja en specifik opioid hos äldre är begränsad. I en systematisk översikt återstod endast en randomiserad studie som direkt jämförde två opioider hos patienter som var 65 år eller äldre [14]. Ordinera samtidigt ett tarmreglerande medel, i första hand ett motorikstimulerande laxermedel, om inte diarré eller annan kontraindikation föreligger [8].

Övervaka vakenhetsgrad, andningsfrekvens, syremättnad, blodtryck och klinisk effekt. Tilltagande sedering föregår ofta allvarlig andningsdepression. Bedöm sedering efter varje dos när effekten nått sitt maximum, det vill säga ungefär 10 till 20 minuter efter intravenös och 30 till 60 minuter efter peroral administrering [8]. Kontinuerlig pulsoximetri upptäcker fler episoder av desaturation än intermittent kontroll, men evidens för minskad intensivvårdsöverföring eller reintubation är otillräcklig [15]. Syrgas kan maskera hypoventilation, varför klinisk andningsbedömning och vid högriskbehandling kapnografi bör övervägas.

Vid kliniskt betydelsefull opioidorsakad andningsdepression ska opioid stoppas, patienten stimuleras, luftväg och ventilation säkras och naloxon titreras intravenöst. Vid opioidbetingad andningsdepression efter terapeutisk dosering ges 0,1 till 0,2 mg naloxon intravenöst, med upprepade doser om 0,1 mg med 2 minuters intervall tills andning och vakenhetsgrad är tillfredsställande. Vid känd eller misstänkt opioidöverdosering är startdosen 0,4 till 2 mg intravenöst, som kan upprepas med 2 till 3 minuters intervall. Naloxon har kortare duration än de flesta opioider, varför patienten måste övervakas för återkommande andningsdepression. Hos en patient som använder opioider regelbundet bör små doser användas för att återställa adekvat ventilation utan att utlösa full abstinens, eftersom alltför snabb reversering kan ge hypertoni, arytmi, lungödem och hjärtstillestånd.

Ketamin

Ketamin i subanestetisk dos kan användas som alternativ eller tillägg vid svår akut smärta, särskilt när opioidrelaterad andningsdepression eller hypotension är ett problem, vid opioidtolerans eller när regional anestesi inte är omedelbart tillgänglig.

En vanlig intravenös analgetisk dos är 0,1 till 0,3 mg/kg, given långsamt under 10 till 15 minuter. Snabb injektion ökar risken för dysfori, yrsel och obehag. Lågdos ketamin gav i en metaanalys bättre tidig analgesi än morfin men mindre varaktig effekt efter två timmar. Biverkningar som krävde intervention var färre med ketamin [16]. Som tillägg till opioid minskade ketamin behovet av räddningsanalgesi, men den genomsnittliga ytterligare smärtreduktionen var liten och studierna hade måttlig till hög risk för bias [17].

Ketamin ska ges enligt lokalt protokoll av personal som kan hantera luftväg och akuta psykologiska reaktioner. Försiktighet krävs vid psykos, uttalad okontrollerad hypertoni och tillstånd där kraftig sympatikusstimulering är olämplig.

Regional anestesi och lokalbedövning

Regional anestesi kan ge kraftig analgesi utan systemisk sedering och bör övervägas tidigt vid:

• höftfraktur, exempelvis fascia iliaca-blockad
• femurfraktur
• axelluxation eller större överarmsskada
• hand-, underarms- eller fingerskada
• multipla revbensfrakturer
• större sårskada eller smärtsam procedur.

En sammanställning av regionala metoder i akut vård fann smärtreduktion på mer än 4 NRS-enheter vid höftfraktur och 5 till 7 enheter vid hand- och underarmsskador, men jämförande studier var heterogena [18]. Vid revbensfrakturer kan epidural analgesi ge bättre smärtlindring än intravenös behandling, men någon säker förbättring av mortalitet, vårdtid, ventilationstid eller lungkomplikationer har inte visats [19].

Blockader ska utföras av utbildad personal med ultraljud när detta förbättrar säkerheten. Dokumentera distalstatus före och efter blockad. Beakta antikoagulation, infektion vid insticksstället, lokalbedövningstoxicitet och risken att en tät blockad försvårar uppföljningen av nervskada eller kompartmentsyndrom.

Behandlingar som inte bör användas rutinmässigt

Intravenöst lidokain har studerats vid bland annat njurkolik och extremitetsischemi, men evidensen är mycket osäker och säkerheten otillräckligt kartlagd. Det bör därför inte användas som generell akutanalgetisk behandling [20].

Muskelrelaxantia har högst en liten och sannolikt inte kliniskt viktig effekt vid akut ospecifik ländryggssmärta och ökar risken för biverkningar, särskilt dåsighet och yrsel [21]. Bensodiazepiner är inte analgetika och bör inte användas rutinmässigt vid akut smärta.

Gabapentin och pregabalin har ingen generell roll vid vanlig nociceptiv akut smärta. De kan ge sedering och yrsel, vilket förstärks tillsammans med opioider. Nyinsättning bör reserveras för utvalda tillstånd med tydlig neuropatisk komponent och en plan för uppföljning.

Särskilda situationer

Brännskada

Brännskadesmärta varierar mellan kontinuerlig bakgrundssmärta, genombrottssmärta och mycket kraftig procedursmärta. Bedöm dessa separat och planera analgesi före omläggning, mobilisering och sårrevision. Behandlingen är ofta multimodal och kan omfatta paracetamol, NSAID när lämpligt, opioid, ketamin, regional anestesi och psykologiska metoder. Evidensen för en enskild standardregim är begränsad [22].

Akut försämring hos opioidbehandlad patient

Fortsätt normalt patientens ordinarie basbehandling för att förebygga abstinens, om inte toxicitet eller annan kontraindikation föreligger. Behandla den akuta smärtan ovanpå basbehandlingen. Större doser kan krävas på grund av tolerans, men doserna ska titreras under övervakning. Misstanke om substansbrukssyndrom är inte ett skäl att lämna akut smärta obehandlad.

Graviditet och amning

Paracetamol är vanligen förstahandsval när läkemedelsbehandling behövs. NSAID ska undvikas från graviditetsvecka 20 om inte särskilda skäl föreligger och är kontraindicerade under tredje trimestern. Kortvarig opioidbehandling kan ibland behövas vid svår smärta, men preparat, dos och behandlingstid ska individualiseras i samråd med obstetrisk kompetens. Kontrollera alltid aktuell svensk produktinformation eftersom rekommendationerna varierar med graviditetsvecka och preparat.

Samlad dostabell

Doserna avser i övrigt friska, opioidnaiva vuxna. Anpassa efter vikt, ålder, organfunktion, samsjuklighet och lokala rutiner.

Doserna följer svenska produktresuméer och de riktlinjer och översikter som anges i texten.

Uppföljning och prognos

Tidpunkt för omvärdering

Omvärdera efter förväntad anslagstid:

• inom 5 till 10 minuter efter intravenös opioid, för fortsatt titrering
• inom 15 till 30 minuter efter långsamt intravenöst ketamin
• vanligen inom 30 till 60 minuter efter peroral behandling
• omedelbart vid tilltagande sedering, hypotension eller andningspåverkan.

Dokumentera samma mått som före behandlingen:

• NRS eller annan smärtskala
• uppnått funktionellt mål
• vakenhetsgrad och andningsfrekvens
• blodtryck och syremättnad när indicerat
• illamående, yrsel och andra biverkningar
• total administrerad opioidmängd.

Vid kvarstående svår smärta ska diagnosen omprövas innan upprepade doser ges. Vid postoperativ eller traumatisk smärta bör en strukturerad plan ange basanalgesi, behandling av genombrottssmärta, procedursmärta och kriterier för kontakt med anestesi- eller smärtteam.

Utskrivning

Vid utskrivning ska behandlingen så långt möjligt vara peroral och prövad i god tid före hemgång. Patienten ska förstå:

• vilket läkemedel som tas regelbundet och vilket som tas vid behov
• högsta dygnsdos
• behandlingens planerade längd
• hur läkemedlet ska minskas och avslutas
• vilka kombinationspreparat som innehåller paracetamol
• att alkohol och andra sedativa kan förstärka opioideffekten
• att bilkörning och riskfyllt arbete ska undvikas vid sedering
• att opioider ska förvaras oåtkomligt för andra och överblivna tabletter lämnas till apotek.

Om opioid behövs efter utskrivning ska mängden motsvara den förväntade tid då smärtan är tillräckligt svår för att kräva opioid. Kortverkande preparat och minsta nödvändiga mängd rekommenderas [6]. För de flesta akuta tillstånd räcker en mängd som motsvarar 3 till 5 dagars förbrukning, och mer än 7 dagar bör i regel undvikas. Smärta som är svår nog att kräva opioid längre än så efter adekvat behandling ska i stället leda till ny bedömning av diagnos och handläggning [8]. Automatisk förskrivning för en viss standardtid bör undvikas. En patient som behöver fortsatt opioid efter några dagar ska ha en planerad klinisk omvärdering, särskilt om förloppet avviker från det förväntade.

Ny eller fortsatt opioidbehandling ska inte avbrytas abrupt hos en patient som hunnit utveckla fysisk beroendeproblematik. Nedtrappning planeras individuellt. Vid tecken på opioidbrukssyndrom ska patienten erbjudas eller remitteras till evidensbaserad beroendebehandling, utan att den akuta smärtan lämnas obehandlad [6].

Prognos och risk för långvarig smärta

De flesta okomplicerade akuta smärttillstånd förbättras när vävnadsskadan läker. Risken för långvarig smärta ökar vid svår initial smärta, omfattande nerv- eller vävnadsskada, lång immobilisering, tidigare kronisk smärta, sömnstörning, depression, ångest och katastroftankar. God akut analgesi är viktig för funktion och human vård, men det är inte visat att enbart lägre NRS under de första timmarna förhindrar kronisk smärta.

Vid smärta som kvarstår längre än förväntat ska diagnos och behandling omprövas. Fortsatt receptförnyelse utan ny bedömning riskerar att dölja komplikation, främja passivitet och förlänga opioidexponering. Uppföljningen bör fokusera på läkning, sömn, mobilisering, arbetsförmåga och minskande läkemedelsbehov.

Källor

1. Hachimi-Idrissi S m.fl. Approaching acute pain in emergency settings: European Society for Emergency Medicine (EUSEM) guidelines-part 1: assessment. Internal and Emergency Medicine 2020. PMID: 32930965
2. Hachimi-Idrissi S m.fl. Approaching acute pain in emergency settings; European Society for Emergency Medicine (EUSEM) guidelines-part 2: management and recommendations. Internal and Emergency Medicine 2020. PMID: 32930964
3. Chou R m.fl. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. Journal of Pain 2016. PMID: 26827847
4. Moore RA m.fl. Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults: an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26414123
5. Derry S m.fl. Topical NSAIDs for acute musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26068955
6. Dowell D m.fl. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain, United States, 2022. MMWR Recommendations and Reports 2022. PMID: 36327391
7. Herzig SJ m.fl. Safe Opioid Prescribing for Acute Noncancer Pain in Hospitalized Adults: A Systematic Review of Existing Guidelines. Journal of Hospital Medicine 2018. PMID: 29624188
8. Herzig SJ m.fl. Improving the Safety of Opioid Use for Acute Noncancer Pain in Hospitalized Adults: A Consensus Statement From the Society of Hospital Medicine. Journal of Hospital Medicine 2018. PMID: 29624189
9. Zwakhalen SM m.fl. Pain in elderly people with severe dementia: a systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC Geriatrics 2006. PMID: 16441889
10. Wewege MA m.fl. Comparative effectiveness and safety of analgesic medicines for adults with acute non-specific low back pain: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2023. PMID: 36948512
11. Holdgate A, Pollock T. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) versus opioids for acute renal colic. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004. PMID: 14974058
12. Derry CJ m.fl. Single dose oral ibuprofen plus paracetamol (acetaminophen) for acute postoperative pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23794268
13. Miroshnychenko A m.fl. Acute Postoperative Pain Due to Dental Extraction in the Adult Population: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Journal of Dental Research 2023. PMID: 36631957
14. de Vries M m.fl. Comparative efficacy of opioids for older adults presenting to the emergency department with acute pain: Systematic review. Canadian Family Physician 2019. PMID: 31831503
15. Khanna AK m.fl. Role of continuous pulse oximetry and capnography monitoring in the prevention of postoperative respiratory failure, postoperative opioid-induced respiratory depression and adverse outcomes on hospital wards: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia 2024. PMID: 38184918
16. Guo J m.fl. Low-dose ketamine versus morphine in the treatment of acute pain in the emergency department: A meta-analysis of 15 randomized controlled trials. American Journal of Emergency Medicine 2024. PMID: 38071883
17. Fjendbo Galili S m.fl. Subanaesthetic single-dose ketamine as an adjunct to opioid analgesics for acute pain management in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2023. PMID: 36972961
18. Fichtner A m.fl. Regional Anesthesia for Acute Pain Treatment in Pre-Hospital and In-Hospital Emergency Medicine. Deutsches Ärzteblatt International 2023. PMID: 37850298
19. Peek J m.fl. Comparison of analgesic interventions for traumatic rib fractures: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2019. PMID: 29411048
20. E Silva LOJ m.fl. Safety and Efficacy of Intravenous Lidocaine for Pain Management in the Emergency Department: A Systematic Review. Annals of Emergency Medicine 2018. PMID: 29395284
21. Cashin AG m.fl. Efficacy, acceptability, and safety of muscle relaxants for adults with non-specific low back pain: systematic review and meta-analysis. BMJ 2021. PMID: 34233900
22. Romanowski KS m.fl. American Burn Association Guidelines on the Management of Acute Pain in the Adult Burn Patient: A Review of the Literature, a Compilation of Expert Opinion, and Next Steps. Journal of Burn Care and Research 2020. PMID: 32885244