Atypisk parkinsonism: differentialdiagnostik och behandling

Sammanfattning

Atypisk parkinsonism bör misstänkas när ett parkinsonsyndrom progredierar snabbare än förväntat, svarar svagt eller kortvarigt på levodopa, eller tidigt kompliceras av fall, dysfagi, uttalad autonom svikt, cerebellära eller pyramidbanetecken, ögonmotorikstörning, apraxi, kortikal sensorisk störning, hallucinationer eller demens. De fyra viktigaste neurodegenerativa syndromen är progressiv supranukleär pares (PSP), multipel systematrofi (MSA), kortikobasalt syndrom (CBS) och demens med Lewy-kroppar (DLB). Diagnosen är klinisk och iterativ. Anamnes, riktat neurologstatus, ortostatiskt prov och MR hjärna räcker ofta för en sannolik diagnos, medan biomarkörer används selektivt [1].

Klassisk PSP kännetecknas av tidig postural instabilitet, bakåtriktade fall, axial rigiditet, långsamma vertikala sackader och senare supranukleär blickpares. MSA kännetecknas av parkinsonism eller cerebellär ataxi tillsammans med tidig och progressiv autonom svikt, särskilt neurogen ortostatisk hypotension, urinretention och erektil dysfunktion. CBS är ett kliniskt syndrom med uttalad asymmetri, apraxi, dystoni, myoklonus, kortikal sensorisk störning eller alien limb-fenomen. DLB ger demens före eller inom ett år efter debut av parkinsonism, ofta med kognitiva fluktuationer, välformade synhallucinationer och REM-sömnbeteendestörning.

Ingen av sjukdomarna har etablerad sjukdomsmodifierande behandling. Levodopa bör ändå prövas vid funktionsnedsättande bradykinesi eller rigiditet. Behandlingen måste i övrigt vara symtomstyrd och multidisciplinär. Fysioterapi, arbetsterapi, logopedisk bedömning, nutritionsstöd, fallprevention, behandling av autonom svikt och tidig vårdplanering har ofta större praktisk betydelse än ytterligare antiparkinsonläkemedel.

Bakgrund och epidemiologi

Parkinsonism definieras kliniskt som bradykinesi i kombination med rigiditet, vilotremor eller båda. Postural instabilitet kan tillkomma men behöver inte finnas vid debut. Termen atypisk parkinsonism omfattar både neurodegenerativa sjukdomar och sekundära tillstånd, exempelvis läkemedelsutlöst parkinsonism, vaskulär parkinsonism, normaltryckshydrocefalus, strukturella lesioner, autoimmuna sjukdomar, infektioner och metabola eller genetiska tillstånd [1].

Den kliniskt viktigaste avgränsningen är mellan Parkinsons sjukdom och de fyra huvudsakliga neurodegenerativa formerna:

• PSP
• MSA
• CBS, som inte är synonymt med den neuropatologiska diagnosen kortikobasal degeneration
• DLB

Prevalensen har uppskattats till cirka 5 till 10 per 100 000 för PSP och MSA samt omkring 1 per 100 000 för kortikobasal degeneration. DLB är betydligt vanligare och är en av de vanligaste neurodegenerativa demenssjukdomarna [2]. Siffrorna är osäkra eftersom tidiga och fenotypiskt avvikande fall ofta klassificeras som Parkinsons sjukdom, vaskulär parkinsonism eller ospecificerad demens.

PSP och kortikobasal degeneration är primära 4R-tauopatier. MSA och DLB är alfa-synukleinopatier, men patologin är huvudsakligen oligodendroglial vid MSA och neuronal vid DLB. Indelningen har klinisk betydelse. REM-sömnbeteendestörning, autonom svikt och andra prodromala synukleinopatiska symtom stöder MSA eller DLB, medan uttalad ögonmotorikstörning, frontal exekutiv dysfunktion och kortikala motoriska symtom talar för tauopati [3].

Klinisk bild

Gemensamma varningssignaler

Följande fynd bör föranleda omprövning av diagnosen Parkinsons sjukdom:

• återkommande fall eller behov av gånghjälpmedel inom de första tre till fem åren
• tidig dysartri, dysfoni eller dysfagi
• svagt, uteblivet eller kortvarigt svar på adekvat levodopabehandling
• frånvaro av typiska motoriska fluktuationer och generaliserade levodopautlösta dyskinesier
• symmetrisk debut eller mycket uttalad axial rigiditet
• supranukleär blickpares eller långsamma vertikala sackader
• tidig och uttalad ortostatisk hypotension, urinretention eller erektil dysfunktion
• cerebellär ataxi, pyramidbanetecken eller stridor
• tidig demens, kognitiva fluktuationer eller återkommande synhallucinationer
• uttalad asymmetri tillsammans med apraxi, kortikal sensorisk störning, alien limb-fenomen, dystoni eller myoklonus

Tremor utesluter inte atypisk parkinsonism. PSP med parkinsonistisk fenotyp kan börja med asymmetrisk tremor och levodopasvar. MSA kan ge en oregelbunden postural eller aktionsutlöst tremor med myoklona inslag. Klassisk långsam pillerrullartremor är däremot mindre vanlig än vid Parkinsons sjukdom [4].

Progressiv supranukleär pares

PSP är ett kliniskt och patologiskt spektrum. Den klassiska Richardson-fenotypen ger tidig gångstörning, oförklarade fall, axial rigiditet, dysartri, dysfagi, frontal kognitiv störning och vertikal supranukleär blickpares. Blickparesen kan saknas under de första åren. Tidiga tecken är långsamma vertikala sackader, särskilt nedåt, hypometriska sackader, störd vertikal optokinetisk nystagmus och frekventa square wave jerks [5].

Gången är ofta bredspårig, stel och impulsiv. Patienten vänder snabbt utan adekvat postural korrektion och faller gärna bakåt. Frontal dysfunktion kan ge apati, bradyfreni, perseveration, disinhibition, nedsatt sjukdomsinsikt och motorisk risktagning. Apraxi för ögonlocksöppning och blefarospasm kan orsaka funktionell synnedsättning.

MDS-kriterierna grupperar fynden i fyra domäner: ögonmotorik, postural instabilitet, akinesi och kognitiv dysfunktion. Kombinationen och fyndens specificitet avgör om tillståndet klassificeras som suggestivt, möjligt eller sannolikt PSP [5].

Viktiga variantfenotyper är:

• PSP med parkinsonism, ofta initialt asymmetrisk och levodopakänslig
• PSP med progressiv gångfrysning
• PSP med frontal presentation
• PSP med tal- och språkdominans
• PSP med kortikobasalt syndrom

Variantfenotyperna konvergerar ofta mot en mer klassisk PSP-bild senare i förloppet [6].

Multipel systematrofi

MSA indelas kliniskt i MSA-P, där parkinsonism dominerar, och MSA-C, där cerebellär dysfunktion dominerar. Kärnan är en kombination av autonom svikt, parkinsonism och cerebellärt syndrom [7].

Autonoma symtom kan föregå motoriska symtom med flera år. Fråga särskilt efter:

• presynkope, synkope, nack- och skuldersmärta i stående samt postprandial försämring
• miktionssvårigheter, svag stråle, ofullständig tömning, trängningar och inkontinens
• erektil dysfunktion eller nedsatt genital sensibilitet
• förstoppning, svettstörning och kalla eller cyanotiska extremiteter

Neurogen ortostatisk hypotension definieras som ett systoliskt blodtrycksfall på minst 20 mm Hg inom tre minuter efter uppresning eller tippning, vanligen med ett diastoliskt fall på minst 10 mm Hg. En kvot mellan pulsökning och systoliskt blodtrycksfall under 0,5 slag per minut per mm Hg stöder neurogen genes. Fördröjd hypotension mellan tre och tio minuter kan vara diagnostiskt relevant tidigt i MSA [7].

Urinretention är mer specifik än trängningsinkontinens. Ett residualurin över 100 ml är ett kärnfynd för kliniskt etablerad MSA när andra urologiska orsaker har uteslutits. Lägre residualvolymer kan förekomma vid kliniskt sannolik MSA.

Parkinsonismen är ofta symmetrisk och axial med snabb progress, tidig postural instabilitet och blandad hypokinetisk, spastisk eller cerebellär dysartri. Disproportionerlig anterokollis, camptokormi, Pisa-syndrom, orofacial dystoni, polyminimyoklonus, inspiratoriska suckar och kalla händer eller fötter är stödjande fynd. Levodopa kan ge initial nytta, framför allt vid MSA-P, men effekten avtar ofta [8].

Stridor, svag eller högfrekvent röst och sömnrelaterade andningsljud ska efterfrågas aktivt. Stridor kan förekomma både nattetid och dagtid och är förenad med risk för akut luftvägsproblem och plötslig död.

Kortikobasalt syndrom

CBS är en klinisk fenotyp, inte en säker etiologisk diagnos. Bakomliggande patologi kan vara kortikobasal degeneration, PSP, Alzheimers sjukdom, Lewy-kroppssjukdom eller annan neurodegeneration. I klinikopatologiska material har kortikobasal degeneration endast förklarat ungefär en tredjedel av CBS-fallen [1].

Typiska fynd är:

• påtagligt asymmetrisk bradykinesi och rigiditet
• fokal dystoni, ofta i en arm eller hand
• kortikal eller stimulusutlöst myoklonus
• ideomotorisk eller extremitetskinetisk apraxi
• kortikal sensorisk störning, exempelvis utsläckt grafestesi eller stereognosi
• alien limb-fenomen
• afasi, talapraxi eller exekutiv dysfunktion

Apraxi ska inte diagnostiseras enbart utifrån nedsatt handfunktion i en rigid, dyston eller svag extremitet. Testa imitation av meningsfulla och meningslösa gester, pantomim av redskapsanvändning samt uppgifter med den mindre påverkade extremiteten.

Kriterierna för sannolik kortikobasal degeneration kräver smygande debut, gradvis progression under minst ett år, debut vid 50 års ålder eller senare samt en förenlig klinisk fenotyp. Även frontal beteendemässig och spatial fenotyp, icke-flytande primär progressiv afasi och PSP-liknande presentation kan orsakas av kortikobasal degeneration [9].

Demens med Lewy-kroppar

DLB kräver demens som påverkar vardagsfunktionen. Tidigt dominerar ofta uppmärksamhetsstörning, exekutiv dysfunktion och visuospatial eller visuoperceptuell svikt, medan episodiskt minne kan vara relativt bevarat.

De fyra kärntecknen är:

• uttalade och spontana kognitiva fluktuationer
• återkommande, detaljerade synhallucinationer
• REM-sömnbeteendestörning
• spontan parkinsonism

Sannolik DLB föreligger vid minst två kärntecken, eller vid ett kärntecken tillsammans med en indikativ biomarkör. Möjlig DLB föreligger vid ett kärntecken utan indikativ biomarkör, eller vid en indikativ biomarkör utan kärntecken [10].

Indikativa biomarkörer är nedsatt striatal dopamintransportörsignal, nedsatt hjärtupptag vid MIBG-skintigrafi och polysomnografiskt verifierad REM-sömn utan atoni. Stödjande fynd är bland annat neuroleptikakänslighet, upprepade fall, synkope, autonom svikt, hypersomni, hyposmi, vanföreställningar, hallucinationer i andra modaliteter, ångest, depression och apati.

DLB skiljs konventionellt från Parkinsondemens genom 1-årsregeln. Demens före eller inom ett år efter motorisk debut klassificeras som DLB. Demens som utvecklas efter mer än ett års etablerad Parkinsons sjukdom klassificeras som Parkinsondemens. Regeln är praktisk men biologiskt godtycklig.

Utredning och diagnostik

Anamnes och status

Ta in kompletterande anamnes från närstående. Dokumentera tidpunkten för första motoriska, autonoma, kognitiva, psykiatriska, okulomotoriska och bulbära symtom. En tidigare journalförd diagnos av Parkinsons sjukdom bör inte styra anamnesen.

Status bör minst omfatta:

• bradykinesi, rigiditet och tremorkaraktär i samtliga extremiteter
• axial tonus, nackställning och dystoni
• gångstart, steglängd, vändning, tandemgång och dragtest
• ögonlock, fixation, vertikala och horisontella sackader samt optokinetik
• cerebellär funktion och pyramidbanetecken
• kortikal sensibilitet, praxis och alien limb-fenomen
• tal, röst, salivkontroll och kliniska tecken på dysfagi
• orienterande bedömning av exekutiv, visuospatial och språklig funktion
• blodtryck och puls efter minst fem minuters vila liggande samt efter en, tre och vid behov tio minuters stående

flowchart TD
A["Parkinsonism bekräftad"] --> B["Sök atypiska tecken:<br>snabb progress, fall, dysfagi,<br>dysautonomi, demens"]
B -->|"Inga tydliga"| C["Pröva och följ som möjlig<br>Parkinsons sjukdom"]
B -->|"Finns"| D["Riktat status, ortostatiskt prov<br>och MR hjärna"]
D --> E["Vertikal ögonmotorikstörning<br>och tidiga fall"]
E --> F["Överväg PSP"]
D --> G["Autonom svikt med parkinsonism<br>eller cerebellär ataxi"]
G --> H["Överväg MSA"]
D --> I["Asymmetri med apraxi,<br>dystoni eller kortikal sensorik"]
I --> J["Överväg CBS och utred etiologi"]
D --> K["Demens med fluktuationer,<br>hallucinationer eller RBD"]
K --> L["Överväg DLB"]
D --> M["Akut, subakut eller avvikande bild"]
M --> N["Utred sekundär, genetisk,<br>autoimmun eller strukturell orsak"]

Levodopasvar

Uteblivet svar på en enstaka akut levodopados har begränsat diagnostiskt värde. Om autonom och psykiatrisk tolerans medger bör en kronisk prövning göras. Ett ofta använt objektivt kriterium för dåligt svar är mindre än 30 procents förbättring av motorisk MDS-UPDRS efter behandling med upp till 1 000 mg levodopa dagligen [7].

Vid PSP rekommenderas ofta titrering till 900 till 1 200 mg levodopa per dag, följt av minst en månads observation på högsta tolererade dos. Vid utebliven nytta trappas läkemedlet ut gradvis [11]. Värdera specifikt bradykinesi, rigiditet och tremor. Postural instabilitet, apraxi och ataxi förväntas inte förbättras.

Bilddiagnostik

MR hjärna utan kontrast är basundersökning. Syftet är både att finna stödjande mönster och att identifiera behandlingsbara differentialdiagnoser. Normalt MR-fynd utesluter inte tidig atypisk parkinsonism.

Kvantitativa och multimodala MR-metoder kan förbättra separationen mellan PSP, MSA och Parkinsons sjukdom, men resultaten påverkas av sekvenser, magnetfältstyrka, analysmetod och fenotyp [12].

Funktionell avbildning och biomarkörer

Dopamintransportör-SPECT visar presynaptisk nigrostriatal degeneration. Undersökningen är vanligen patologisk vid Parkinsons sjukdom, MSA, PSP och DLB och kan därför inte på egen hand skilja dessa sjukdomar åt. Den är främst användbar när frågan är om degenerativ parkinsonism föreligger, exempelvis mot läkemedelsutlöst parkinsonism, essentiell tremor eller vissa former av funktionell gångstörning.

Vid demens kan patologisk dopamintransportör-SPECT stödja DLB framför Alzheimers sjukdom. Systematiska data visar god klinisk nytta, men varierande protokoll och brist på neuropatologisk verifiering begränsar exakta träffsäkerhetsestimat [13].

FDG-PET kan visa frontal, talamisk och mesencefal hypometabolism vid PSP, striatal och pontocerebellär hypometabolism vid MSA, asymmetrisk frontoparietal hypometabolism vid CBS samt occipital hypometabolism med relativt bevarad bakre cingulumaktivitet vid DLB. Undersökningen bör reserveras för diagnostiskt oklara fall där resultatet förväntas ändra handläggningen.

Vid CBS bör biomarkörer för Alzheimers sjukdom i likvor eller med amyloid-PET övervägas om fenotypen domineras av minnesstörning, posterior kortikal dysfunktion eller temporoparietal atrofi. Ett positivt fynd kan tala för CBS orsakat av Alzheimers sjukdom snarare än primär 4R-tauopati.

Alfa-synukleinbaserade seed amplification assays i likvor och hudbiopsi är lovande för att påvisa synukleinopati, men tillgänglighet, standardisering och förmåga att skilja MSA från Lewy-kroppssjukdom varierar. De ersätter ännu inte klinisk fenotypning [14].

Riktade kompletterande undersökningar

• Bladderscan med residualurin vid misstänkt MSA.
• Urodynamik vid oklar kombination av trängningar och retention.
• Autonom funktionsundersökning eller tippbrädetest när bedside-prov är inkonklusivt.
• Polysomnografi vid misstänkt REM-sömnbeteendestörning, sömnapné eller stridor.
• Fiberendoskopisk eller radiologisk sväljningsbedömning vid hosta under måltid, viktnedgång, långdragna måltider eller återkommande pneumonier.
• Neuropsykologisk undersökning vid oklar DLB, frontal PSP-fenotyp eller CBS.
• Laryngoskopi vid stridor eller oförklarad dysfoni.

Vid debut före 50 års ålder, positiv familjeanamnes, mycket långsamt förlopp eller avvikande fenotyp bör genetiska och metabola orsaker övervägas. Vid ataxi är bland annat spinocerebellära ataxier, RFC1-relaterad sjukdom, FXTAS och Friedreichs ataxi relevanta. Subakut progress under veckor eller månader kräver utredning för autoimmun, paraneoplastisk, infektiös, toxisk och prionrelaterad sjukdom.

Differentialdiagnoser

En diagnos av vaskulär parkinsonism bör användas restriktivt. Vitsubstansförändringar är vanliga hos äldre, och sambandet mellan förändringarnas omfattning och ett verkligt parkinsonsyndrom är ofta svagt. På motsvarande sätt kan normaltryckshydrocefalusliknande gång förekomma vid PSP och DLB [1].

Behandling

Övergripande principer

Behandlingen är symtomatisk. För samtliga fyra syndrom bör ett multidisciplinärt team engageras tidigt. Relevanta professioner är fysioterapeut, arbetsterapeut, logoped, dietist, uroterapeut, ögonläkare, sömnmedicinare, neuropsykolog och palliativt team.

Vid varje återbesök bör läkemedlen omprövas utifrån konkret funktionell nytta. Dopaminagonister, antikolinergika, bensodiazepiner, opioider och sederande psykofarmaka kan försämra ortostatism, fallrisk, kognition eller hallucinationer. Avancerad dopaminerg behandling och djup hjärnstimulering saknar etablerad plats vid PSP, CBS och MSA och bör inte användas utanför särskilt motiverade specialistbedömningar eller studier [15].

Läkemedelsdoser

Doserna nedan är huvudsakligen baserade på internationella konsensusdokument och översikter. Indikation, tillgänglighet och godkänd dosering i Sverige kan avvika och ska kontrolleras mot aktuell svensk produktinformation.

Parkinsonism

Levodopa ger endast partiell och ofta övergående effekt. Vid PSP rapporterar cirka 20 till 40 procent av kliniskt diagnostiserade patienter någon nytta, oftast vid PSP med parkinsonistisk fenotyp. Vid CBS förbättras parkinsonismen hos ungefär 20 procent. Vid MSA-P har 40 till 57 procent rapporterats få åtminstone initial nytta, men behandlingen kan förvärra ortostatism och framkalla kraniocervikal dystoni [7,11].

Dopaminagonister ger sällan ytterligare nytta och medför större risk för hypotension, hallucinationer, sömnighet och impulskontrollstörning. MAO-B-hämmare och andra tilläggsläkemedel har ingen etablerad effekt vid atypisk parkinsonism.

Gångstörning och fall

Fallprevention ska inledas tidigt, särskilt vid PSP. Bedöm gång, vändning, förflyttning från stol och förmåga att använda hjälpmedel. En käpp kan bli en snubbelrisk vid blickpares, apraxi och impulsivitet. En stabil rollator med bred bas och bromssystem är ofta säkrare. Vid avancerad sjukdom behövs anpassad rullstol, sittstöd och utbildning i säkra förflyttningar.

Fysioterapi bör omfatta balans, viktöverföring, vändning, gångstart, visuella strategier och träning med hjälpmedel. Små studier vid PSP talar för möjlig nytta av löpbandsträning, robotassisterad träning och biofeedback, men det finns ingen läkemedelsbehandling med visad fallpreventiv effekt [16].

Bedöm frakturrisk och behandla osteoporos enligt sedvanliga riktlinjer. Vid frekventa fall bör även sederande läkemedel, nocturi, ortostatism, synnedsättning och hemmiljö åtgärdas.

Autonom svikt

Ortostatisk hypotension

Målet är minskade symtom och färre fall, inte normalisering av stående blodtryck. Börja med att minska blodtryckssänkande, alfa-blockerande, dopaminerga och andra förvärrande läkemedel när det är möjligt.

Icke-farmakologiska åtgärder:

• res långsamt och sitt på sängkanten före uppresning
• drick 300 till 500 ml vatten snabbt före belastande aktivitet om hjärt- och njurfunktion tillåter
• använd små, tätare och mindre kolhydratrika måltider vid postprandial hypotension
• använd bukbinda, som har bättre evidens än enbart kompressionsstrumpor
• höj huvudändan 20 till 30 cm under natten
• undvik värme, alkohol och långvarigt stillastående
• träna helst sittande eller liggande

Midodrin och droxidopa har starkast evidens vid neurogen ortostatisk hypotension. Fludrokortison har svag evidens och större långtidsrisker, inklusive ödem, hypokalemi, hjärtsvikt och liggande hypertoni [17]. Mät blodtryck både liggande och stående efter varje dosändring. Pressorbehandling bör normalt inte tas nära sänggåendet.

Liggande hypertoni är vanligt vid MSA. Undvik planläge dagtid och höj huvudändan nattetid. Kortverkande antihypertensiv behandling till natten kan övervägas av läkare med erfarenhet av autonom svikt, eftersom nattliga toalettbesök då kan medföra uttalad hypotension och fallrisk.

Urinvägssymtom

Mät residualurin innan antimuskarin behandling inleds. Vid trängningar utan betydande retention kan mirabegron eller ett antimuskarint läkemedel med låg central penetration övervägas, men evidensen vid atypisk parkinsonism är begränsad. Oxybutynin bör undvikas vid kognitiv svikt och kan förvärra förstoppning och retention.

Vid upprepad residualurin över 100 ml bör ren intermittent kateterisering övervägas. Suprapubisk kateter är ofta bättre än permanent uretrakateter vid långvarigt behov. Alfa-blockerare kan försämra ortostatismen och ska användas försiktigt [15].

Kognition, hallucinationer och beteendesymtom

Vid DLB är donepezil och rivastigmin förstahandsalternativ för kognitiv svikt. De kan även minska hallucinationer och andra neuropsykiatriska symtom. Rivastigmin och donepezil har i randomiserade studier förbättrat kognitiva och globala utfall, men gastrointestinala och kolinerga biverkningar är vanliga [18].

Behandla hallucinationer endast om de är skrämmande, styr beteendet eller orsakar säkerhetsproblem. Uteslut infektion, smärta, förstoppning, urinretention, sömnbrist och läkemedelsutlöst konfusion. Minska i första hand antikolinergika, amantadin, dopaminagonister och annan icke-nödvändig dopaminerg behandling.

Antipsykotika kan utlösa uttalad rigiditet, medvetandesänkning, autonom instabilitet och dödlig neuroleptikakänslighet vid DLB. Haloperidol, risperidon och olanzapin bör som regel undvikas. Om svår psykos kvarstår trots övriga åtgärder kan lågdos quetiapin eller clozapin övervägas under specialistansvar. Evidensen är begränsad och clozapin kräver hematologisk monitorering [14].

Kolinesterashämmare har ingen etablerad generell roll vid PSP eller CBS. Donepezil har i PSP förbättrat vissa kognitiva mått men samtidigt försämrat mobilitet och vardagsfunktion och rekommenderas därför inte rutinmässigt [15].

Dystoni, myoklonus och ögonlocksdysfunktion

Botulinumtoxin är ofta den mest effektiva behandlingen vid fokal smärtsam dystoni, blefarospasm och apraxi för ögonlocksöppning. Vid kontrakturdominerad handdystoni är målet vanligen minskad smärta, förbättrad hygien och lättare påklädning, inte normal handfunktion. Injektion i halsmuskulatur eller spottkörtlar kan förvärra dysfagi och ska göras försiktigt [11].

Baclofen kan prövas vid dystoni eller spasticitet, men sedering och muskelsvaghet begränsar användningen. Funktionsnedsättande kortikal myoklonus vid CBS kan behandlas med levetiracetam. Klonazepam är ett alternativ men ökar risken för fall, konfusion och andningspåverkan.

Torra ögon vid PSP behandlas med konserveringsfria tårsubstitut och minskad exponering för luftdrag. Progressiva glas och bifokala glas kan öka fallrisken under gång. Neurooftalmologisk bedömning kan behövas vid diplopi eller uttalad blickpares.

Dysfagi, nutrition och salivproblem

Logopedisk sväljningsbedömning bör göras tidigt och upprepas vid klinisk försämring. Anpassa konsistens, portionsstorlek, sittställning, tempo och måltidsmiljö individuellt. Följ vikt, vätskeintag och måltidslängd. Hoststötens styrka och förmågan att följa kompensatoriska instruktioner är viktiga.

Gastrostomi kan förbättra tillförsel av nutrition, vätska och läkemedel men förhindrar inte aspiration av saliv eller reflux och har inte visats ändra den neurodegenerativa prognosen. Beslutet bör därför baseras på patientens mål, sväljningsfunktion, nutritionsstatus och förväntad livskvalitet [4].

Vid besvärande sialorré är botulinumtoxin i spottkörtlar ofta att föredra framför systemiska antikolinergika. Följ sväljningen efter behandling.

Stridor och sömnstörning

Vid MSA med stridor krävs laryngoskopi och sömnmedicinsk bedömning. CPAP kan minska nattlig stridor och behandla samtidig obstruktiv sömnapné. Trakeostomi kan övervägas vid svår stridor i vaket tillstånd eller fixerade stämband, men beslutet måste vägas mot sjukdomsstadium, kommunikationsförmåga och patientens vårdmål [15].

Vid REM-sömnbeteendestörning ska sovmiljön säkras genom att avlägsna farliga föremål, polstra skarpa kanter och vid behov separera sängplatser. Melatonin är förstahandsval. Klonazepam kan vara effektivt men bör användas försiktigt vid MSA, stridor, sömnapné, ataxi eller hög fallrisk.

Uppföljning och prognos

Diagnosen ska omvärderas över tid. Vid oklar men stabil bild är återbesök efter tre till sex månader rimligt. Vid snabb progress, subakut försämring eller nytillkomna encefalopatiska symtom bör bedömningen tidigareläggas till veckor eller en till två månader och sekundära orsaker utredas skyndsamt [1].

Vid uppföljning bör följande dokumenteras:

• fall och hjälpmedelsbehov
• levodopaeffekt och läkemedelsbiverkningar
• liggande och stående blodtryck
• residualurin och urinvägsinfektioner vid MSA
• röst, sväljning, vikt och aspirationshändelser
• hallucinationer, fluktuationer, beteende och närståendebelastning
• sömn, stridor och dagtrötthet
• kommunikation, beslutsförmåga och framtida vårdönskemål

Medianöverlevnaden är ofta omkring sex till tio år från symtomdebut vid MSA och fem till nio år vid PSP. PSP och CBS har i specialistkonsensus beskrivits leda till död efter i genomsnitt cirka sju år, med betydande individuell variation [11]. Vid MSA är tidig uttalad autonom svikt, tidiga fall och tidig stridor ogynnsamma faktorer. Vid PSP är tidig dysfagi, tidiga fall och Richardson-fenotyp förenade med snabbare funktionsförlust.

Vid DLB har medianöverlevnaden efter diagnos uppskattats till tre till fyra år, men förloppet varierar kraftigt. Vanliga dödsorsaker är nedsatt allmäntillstånd, dysfagi, aspiration och pneumoni [14].

Palliativ vård bör integreras parallellt med aktiv symtombehandling, inte först under de sista levnadsveckorna. Diskutera i tid patientens inställning till gastrostomi, trakeostomi, återupplivning, sjukhusvård vid aspiration och framtida boende. När kognition och kommunikation försämras snabbt kan tidig dokumentation av patientens önskemål vara avgörande.

Källor

1. Bruno MK m.fl. A General Neurologist's Practical Diagnostic Algorithm for Atypical Parkinsonian Disorders: A Consensus Statement. Neurology Clinical Practice 2024. PMID: 39185098
2. Levin J m.fl. The Differential Diagnosis and Treatment of Atypical Parkinsonism. Deutsches Arzteblatt International 2016. PMID: 26900156
3. McFarland NR. Diagnostic Approach to Atypical Parkinsonian Syndromes. Continuum 2016. PMID: 27495201
4. McFarland NR, Hess CW. Recognizing Atypical Parkinsonisms: Red Flags and Therapeutic Approaches. Seminars in Neurology 2017. PMID: 28511262
5. Höglinger GU m.fl. Clinical Diagnosis of Progressive Supranuclear Palsy: The Movement Disorder Society Criteria. Movement Disorders 2017. PMID: 28467028
6. Boxer AL m.fl. Advances in Progressive Supranuclear Palsy: New Diagnostic Criteria, Biomarkers, and Therapeutic Approaches. Lancet Neurology 2017. PMID: 28653647
7. Wenning GK m.fl. The Movement Disorder Society Criteria for the Diagnosis of Multiple System Atrophy. Movement Disorders 2022. PMID: 35445419
8. Stankovic I m.fl. A Review on the Clinical Diagnosis of Multiple System Atrophy. Cerebellum 2023. PMID: 35986227
9. Armstrong MJ m.fl. Criteria for the Diagnosis of Corticobasal Degeneration. Neurology 2013. PMID: 23359374
10. McKeith IG m.fl. Diagnosis and Management of Dementia with Lewy Bodies: Fourth Consensus Report of the DLB Consortium. Neurology 2017. PMID: 28592453
11. Bluett B m.fl. Best Practices in the Clinical Management of Progressive Supranuclear Palsy and Corticobasal Syndrome: A Consensus Statement of the CurePSP Centers of Care. Frontiers in Neurology 2021. PMID: 34276544
12. Saeed U m.fl. Neuroimaging Advances in Parkinson's Disease and Atypical Parkinsonian Syndromes. Frontiers in Neurology 2020. PMID: 33178113
13. Jreige M m.fl. The Diagnostic Performance of Functional Dopaminergic Scintigraphic Imaging in the Diagnosis of Dementia with Lewy Bodies: An Updated Systematic Review. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2023. PMID: 36920494
14. Armstrong MJ. Advances in Dementia with Lewy Bodies. Therapeutic Advances in Neurological Disorders 2021. PMID: 34840608
15. Grossauer A m.fl. Symptomatic Care in Multiple System Atrophy: State of the Art. Cerebellum 2023. PMID: 35581488
16. Brown FS m.fl. Falls in Progressive Supranuclear Palsy. Movement Disorders Clinical Practice 2020. PMID: 31970205
17. Eschlböck S m.fl. Evidence-based Treatment of Neurogenic Orthostatic Hypotension and Related Symptoms. Journal of Neural Transmission 2017. PMID: 29058089
18. Khan SA m.fl. Insights into the Management of Lewy Body Dementia: A Scoping Review. Annals of Medicine and Surgery 2024. PMID: 38333295
19. Ogawa T m.fl. Role of Neuroimaging on Differentiation of Parkinson's Disease and Its Related Diseases. Yonago Acta Medica 2018. PMID: 30275744
20. Lamb R m.fl. Progressive Supranuclear Palsy and Corticobasal Degeneration: Pathophysiology and Treatment Options. Current Treatment Options in Neurology 2016. PMID: 27526039