Sammanfattning

Levodopa kombinerat med en perifer dopa-dekarboxylashämmare är den mest effektiva symtomatiska behandlingen av Parkinsons sjukdom och bör erbjudas när motoriska symtom påverkar funktion, livskvalitet eller delaktighet. Det finns ingen grund för att skjuta upp levodopa av rädsla för neurotoxicitet eller för att tidigare behandling skulle påskynda sjukdomsförloppet. Levodopa ger bättre motorisk effekt än dopaminagonister och MAO-B-hämmare, men höga doser och avancerad sjukdom är förenade med större risk för dyskinesi [1-3].

Behandlingen ska individualiseras efter symtom, ålder, kognition, ortostatism, psykiatrisk samsjuklighet, njur- och leverfunktion, yrkeskrav samt patientens preferenser. Hos äldre, vid kognitiv svikt eller vid hallucinationer är levodopa vanligen förstahandsval. MAO-B-hämmare kan räcka vid lindriga symtom. Dopaminagonister kan användas hos noggrant utvalda patienter, men kräver aktiv uppföljning av impulskontrollstörning, somnolens, hallucinationer, perifera ödem och ortostatisk hypotension.

Vid dosglapp optimeras först levodopans intag, dosstorlek och dosintervall. Därefter kan MAO-B-hämmare, COMT-hämmare eller dopaminagonist läggas till. Vid besvärande dyskinesi minskas i första hand enskilda levodopadoser och amantadin övervägs. Otillräckligt kontrollerade fluktuationer trots optimerad peroral behandling ska föranleda tidig bedömning vid specialiserad mottagning för pumpbehandling eller djup hjärnstimulering [4,5].

Abrupt utsättning av levodopa, dopaminagonist eller amantadin ska undvikas. Exakta administreringstider är viktiga, särskilt vid sjukhusvård. Behandlingen ska följas med strukturerad kartläggning av motoriska och icke-motoriska symtom i förhållande till varje läkemedelsdos.

Behandlingsmål och farmakologiska principer

Parkinsons sjukdom medför en fortskridande förlust av nigrostriatala dopaminerga neuron. Tidigt i sjukdomen kan kvarvarande nervterminaler jämna ut variationer i dopamintillgången. Senare följer den kliniska effekten allt närmare levodopakoncentrationen i plasma. Levodopas korta halveringstid, vanligen 30 till 90 minuter, kombinerad med varierande ventrikeltömning bidrar då till dosglapp, fördröjd effekt, utebliven dosrespons och dyskinesi [4,6].

Farmakologisk behandling har följande mål:

förbättra bradykinesi, rigiditet och tremor
bibehålla gångförmåga, aktivitet och självständighet
minska motoriska och icke-motoriska fluktuationer
undvika besvärande dyskinesi, hallucinationer, ortostatism och beteendebiverkningar
förenkla läkemedelsschemat utan att försämra symtomkontrollen
behandla icke-motoriska symtom som har större betydelse för livskvaliteten än de motoriska symtomen

Ingen etablerad farmakologisk behandling har visats bromsa neurodegenerationen. LEAP-studien fann ingen sjukdomsmodifierande effekt av tidigt insatt levodopa, men inte heller något stöd för att behandlingen påskyndade sjukdomen [2]. Efter fem år sågs ingen signifikant skillnad i sjukdomsutveckling, dosglapp eller dyskinesi mellan patienter som hade börjat med lågdos levodopa 40 veckor tidigare respektive senare [3].

Farmakologisk behandling kan avvaktas hos en patient med mycket lindriga symtom utan funktionspåverkan. När symtomen påverkar aktiviteter, arbete, gång, social funktion eller livskvalitet bör behandling erbjudas. Det är patientens funktionsproblem, inte ett visst stadium på en skattningsskala, som styr tidpunkten.

Val av initial behandling

Levodopa

Levodopa är förstahandsval för de flesta patienter med motorisk funktionspåverkan. Läkemedlet kombineras alltid med benserazid eller karbidopa, vilket minskar perifer omvandling av levodopa till dopamin. Standardberedning med omedelbar frisättning är förstahandsval vid behandlingsstart. Det finns inte stöd för att äldre depåberedningar förebygger framtida fluktuationer eller dyskinesi [1,4].

En vanlig start är levodopa 50 till 100 mg en till tre gånger dagligen, följt av gradvis titrering efter effekt och tolerans. Hos sköra äldre kan 50 mg en eller två gånger dagligen vara lämpligt. De flesta patienter med tidig sjukdom får tydlig effekt av 300 mg levodopa per dygn, men dosbehovet varierar. Det finns ingen generell maxdos. Dosökning ska styras av funktion, dosduration och biverkningar, inte av ett på förhand fastställt tak.

Levodopa förbättrar vanligen bradykinesi och rigiditet mest, men är också förstahandsbehandling vid besvärande parkinsonistisk tremor. En utebliven tremoreffekt beror ofta på för låg dos, bristande följsamhet eller otillräcklig absorption. Levodopa har bättre samlad motorisk effekt än dopaminagonister och det finns inget stöd för att en dopaminagonist generellt skulle vara bättre mot tremor [6].

Vanliga tidiga biverkningar är illamående, yrsel och ortostatisk hypotension. Hallucinationer och konfusion förekommer framför allt vid hög ålder, kognitiv svikt, infektion eller polyfarmaci. Senare uppkommer dosglapp och dyskinesi, vilket framför allt speglar sjukdomens fortskridande, ett minskat terapeutiskt intervall och högre levodopadoser.

Järnpreparat kan minska absorptionen och bör tas med tidsmässigt avstånd. Levodopa konkurrerar med stora neutrala aminosyror om transport i tunntarmen och över blod-hjärnbarriären. Vid tydligt måltidsrelaterad dosfördröjning kan levodopa tas 30 till 60 minuter före, eller omkring två timmar efter, proteinrik måltid. Generell proteinrestriktion bör undvikas på grund av risk för viktnedgång och undernäring. Protein kan i stället omfördelas mot kvällsmålet [7].

MAO-B-hämmare

Rasagilin eller selegilin kan användas som monoterapi vid lindriga motoriska symtom. Effekten är mindre än med levodopa och behov av tilläggsbehandling uppkommer ofta. Rasagilin har den starkaste dokumentationen som monoterapi. Safinamid är endast avsett som tillägg till levodopa vid fluktuationer [4].

MAO-B-hämmare tolereras ofta väl men kan orsaka illamående, ortostatism, insomni, hallucinationer och ökad dyskinesi när de kombineras med levodopa. Selegilin bör tas på morgonen och vid lunch eftersom dess amfetaminliknande metaboliter kan försämra sömnen.

Kombination med serotonerga läkemedel kräver kontroll av interaktioner. Serotonergt syndrom är ovanligt med selektiva MAO-B-doser men risken ökar vid samtidig behandling med exempelvis tramadol, petidin, dextrometorfan, linezolid eller andra MAO-hämmare. MAO-B-hämmare har inte visats bromsa sjukdomsförloppet. Äldre jämförelser visar svagare symtomatisk effekt än levodopa och dopaminagonister [8].

Dopaminagonister

I Sverige används främst pramipexol, ropinirol och rotigotin. Dopaminagonister kan ges som monoterapi eller som tillägg till levodopa. De har längre verkningstid än standardberedningar av levodopa men sämre samlad motorisk effekt [1].

Dopaminagonist kan övervägas hos en yngre, kognitivt intakt patient med låg risk för beroende och impulskontrollstörning, särskilt om lång dosduration eller enkel dosering värderas högt. De bör vanligen undvikas vid:

kognitiv svikt eller demens
hallucinationer eller psykos
tidigare impulskontrollstörning, mani eller substansberoende
uttalad dagtrötthet eller yrke som kräver kontinuerlig vakenhet
betydande ortostatisk hypotension
uttalade perifera ödem
hög biologisk ålder eller skörhet

Patient och närstående ska före behandlingsstart informeras om patologiskt spelande, hypersexualitet, hetsätning, överdrivet köpande, punding och dopaminergt dysregleringssyndrom. Fråga aktivt vid varje uppföljning. Risken för impulskontrollstörning är omkring två till tre gånger högre vid dopaminagonistbehandling, och femårsincidensen har i vissa behandlade kohorter närmat sig 46 procent [9].

Vid impulskontrollstörning trappas dopaminagonisten gradvis ned och levodopa optimeras. Abrupt utsättning kan orsaka dopaminagonistutsättningssyndrom med ångest, dysfori, trötthet, smärta, autonom påverkan och starkt läkemedelssug. Kognitiv beteendeterapi kan övervägas som tillägg [9].

Amantadin och antikolinergika

Amantadin ska inte rutinmässigt användas som initial monoterapi eftersom evidensen för tidig sjukdom är otillräcklig. Dess huvudsakliga plats är behandling av levodopautlöst dyskinesi. Biverkningar är hallucinationer, konfusion, insomni, ortostatism, perifera ödem och livedo reticularis. Dosen ska anpassas vid nedsatt njurfunktion. Abrupt utsättning kan utlösa uttalad försämring, delirium eller dyskinesi.

Antikolinergika har en begränsad roll. Tremoreffekten är vanligen sämre än levodopas, samtidigt som risken för minnesstörning, konfusion, hallucinationer, urinretention, muntorrhet och försämrad gång är betydande. De kan undantagsvis övervägas hos en yngre, kognitivt intakt patient med svår tremordominans trots optimerad dopaminerg behandling [6].

Dosering av vanliga läkemedel

Doserna nedan är typiska vuxendoser. Produktresumé, njur- och leverfunktion, interaktioner och svensk subvention måste alltid beaktas. Doser för pramipexol anges som pramipexolbas, vilket motsvarar märkningen 0,088, 0,18 och 0,35 mg i många svenska preparat.

Läkemedel	Dos	Kommentar
Levodopa plus benserazid eller karbidopa, standardberedning	Start vanligen 50 till 100 mg levodopa 1 till 3 gånger dagligen. Titrera individuellt	Ingen generell maxdos. Fördela doserna efter vaken tid och symtom
Rasagilin	1 mg 1 gång dagligen	Monoterapi eller tillägg till levodopa
Selegilin	5 mg på morgonen och 5 mg vid lunch, alternativt 10 mg på morgonen	Undvik sen dos på grund av insomni
Safinamid	50 mg 1 gång dagligen, kan ökas till 100 mg 1 gång dagligen	Endast som tillägg till levodopa vid fluktuationer
Pramipexol, direkt frisättning	Start 0,088 mg 3 gånger dagligen. Öka veckovis. Max 3,3 mg per dygn	Reducera vid njurfunktionsnedsättning. Depotform ges 1 gång dagligen
Ropinirol, direkt frisättning	Start 0,25 mg 3 gånger dagligen. Titrera veckovis. Max 24 mg per dygn	Depotform ges 1 gång dagligen
Rotigotin, depotplåster	Start 2 mg per 24 timmar. Vanligt intervall 2 till 8 mg vid tidig sjukdom och upp till 16 mg vid fluktuationer	Byt appliceringsställe dagligen. Hudreaktioner är vanliga
Entakapon	200 mg tillsammans med varje levodopados, högst 10 doser per dygn	Endast med levodopa. Kan kräva minskad levodopados
Opikapon	50 mg 1 gång dagligen vid sänggåendet	Tas med avstånd från levodopa. En dos per dygn
Tolkapon	100 mg 3 gånger dagligen, i undantagsfall 200 mg 3 gånger dagligen	Begränsad användning på grund av allvarlig levertoxicitet. Kräver leverkontroller
Amantadin	Start 100 mg på morgonen, därefter vanligen 100 mg 2 gånger dagligen. Vanlig maxdos 300 mg per dygn	Njuranpassa. Undvik sen kvällsdos. Trappa ut gradvis
Apomorfin, intermittent subkutant	Individuell testdos och titrering, ofta 2 till 6 mg per injektion	Specialistbehandling. Maximal frekvens och dygnsdos individualiseras
Midodrin	Start 2,5 mg 3 gånger dagligen, titrera till högst 10 mg 3 gånger dagligen	Sista dosen minst 4 till 5 timmar före sänggående
Fludrokortison	0,05 till 0,1 mg 1 gång dagligen, vanligen högst 0,2 mg per dygn	Kontrollera liggande blodtryck, vikt, ödem och kalium
Rivastigmin, kapsel	Start 1,5 mg 2 gånger dagligen. Öka med 1,5 mg per dos tidigast varannan vecka till högst 6 mg 2 gånger dagligen	Vid Parkinsondemens. Tas med mat
Rivastigmin, depotplåster	4,6 mg per 24 timmar, öka efter minst 4 veckor till 9,5 mg per 24 timmar	Ofta bättre gastrointestinal tolerans än kapsel
Klozapin	Start 6,25 till 12,5 mg till natten. Titrera långsamt, ofta till 25 till 50 mg per dygn	Kräver obligatorisk hematologisk övervakning
Quetiapin	Start 12,5 till 25 mg till natten. Titrera försiktigt, vanligen inom 25 till 150 mg per dygn	Används utanför godkänd indikation. Evidensen är begränsad

Praktisk handläggning vid otillräcklig effekt

Före dosökning bör det klarläggas vilket problem som faktiskt föreligger. Be patienten och närstående dokumentera läkemedelstid, måltid, effektstart, bästa effekt, avtagande effekt, dyskinesi och icke-motoriska symtom under minst tre representativa dagar.

flowchart TD
A["Otillräcklig symtomkontroll"] --> B["Kartlägg dosering, måltider,<br>följsamhet och symtomdagbok"]
B --> C["Förutsägbart dosglapp"]
B --> D["Fördröjd eller utebliven<br>doseffekt"]
B --> E["Dyskinesi"]
C --> F["Kortare dosintervall eller<br>tillägg av enzymhämmare"]
D --> G["Bedöm ventrikeltömning,<br>förstoppning och proteininteraktion"]
E --> H["Klassificera toppdos,<br>difasisk eller off-dystoni"]
F --> I["Kvarstående besvär trots<br>optimerad peroral behandling"]
G --> I
H --> I
I --> J["Remiss för pumpbehandling<br>eller DBS-bedömning"]

Dosglapp

Vid förutsägbart dosglapp före nästa levodopados kan följande prövas:

tidigarelägg nästa dos
förkorta dosintervallet och använd mindre enskilda doser
lägg till rasagilin, safinamid, opikapon, entakapon eller en dopaminagonist
kontrollera förstoppning, ventrikeltömning och måltidsrelation
överväg snabbverkande räddningsbehandling vid enstaka svåra off-perioder

Pramipexol, rotigotin, opikapon och safinamid har bedömts som effektiva mot motoriska fluktuationer. Entakapon och rasagilin är sannolikt effektiva. Rotigotin har i studier minskat daglig off-tid med omkring 0,9 till 1,8 timmar jämfört med placebo. Opikapon har gett en minskning på ungefär 0,7 till 2 timmar och safinamid omkring 1 timme [5].

När en COMT- eller MAO-B-hämmare läggs till ökar levodopaeffekten. Om dyskinesi uppkommer bör enskilda levodopadoser vanligen minskas. Entakapon kan ge diarré och brunorange urin. Opikapon ger enklare dosering en gång dagligen. Tolkapon är mest potent men används restriktivt på grund av risken för fulminant leverskada.

Fördröjd eller utebliven dosrespons

Vanliga orsaker är:

dosen tas tillsammans med proteinrik måltid
förstoppning eller gastropares
dysfagi eller bristande följsamhet
konkurrerande järnbehandling
för liten levodopados
infektion, dehydrering eller annan akut sjukdom
felaktig diagnos eller framträdande levodoparesistenta symtom

Ventrikeltömningen är ofta avgörande eftersom levodopa huvudsakligen absorberas i proximala tunntarmen. Rutinmässig terapeutisk läkemedelsmonitorering är ännu inte etablerad, men levodopakoncentration kan i specialfall bidra vid misstänkt malabsorption, interaktion eller följsamhetsproblem [7].

Metoklopramid, proklorperazin och andra centralt dopaminblockerande antiemetika ska undvikas eftersom de kan försämra parkinsonismen. Domperidon har använts mot dopaminergt utlöst illamående, men dess användning begränsas av QT-förlängning och risk för ventrikulär arytmi. Kortast möjliga behandling, låg dos och bedömning av hjärtrisk krävs.

Dyskinesi och dystoni

Dyskinesi ska klassificeras eftersom behandlingen skiljer sig:

Typ	Kliniskt mönster	Farmakologisk åtgärd
Toppdosdyskinesi	Chorea eller dystoni vid maximal levodopaeffekt	Minska enskilda levodopadoser, ge tätare doser, överväg amantadin
Difasisk dyskinesi	Dyskinesi när effekten börjar och när den avtar	Jämna ut dopaminerg stimulering, optimera dosintervall, överväg kontinuerlig behandling
Off-dystoni	Ofta smärtsam fotdystoni på morgonen eller i slutet av dosintervallet	Förläng nattlig täckning eller ge snabb morgondos
Oförutsägbar dyskinesi	Växlande med komplexa fluktuationer	Symtomdagbok, förenkla läkemedel och överväg avancerad behandling

Amantadin är det bäst dokumenterade läkemedlet mot levodopautlöst dyskinesi. Effekten kan bestå vid långtidsbehandling, och abrupt utsättning kan tydligt öka besvärande dyskinesi [10]. Vid toppdosdyskinesi bör COMT- eller MAO-B-hämmare omprövas om de inte ger en tydlig minskning av off-tid.

Tremor

Levodopa optimeras först. Kontrollera att en adekvat dos faktiskt har prövats och att absorptionen fungerar. Dopaminagonister kan förbättra tremor men har ingen visad överlägsenhet jämfört med levodopa. Propranolol kan övervägas vid samtidig högfrekvent postural eller stresskänslig tremor, men evidensen är begränsad och behandlingen kan förvärra hypotension och bradykardi. Antikolinergika eller lågdos klozapin är specialistalternativ i utvalda fall [6].

Svår levodoparesistent tremor är en viktig indikation för bedömning av djup hjärnstimulering. Det är sällan meningsfullt att fortsätta driva upp dopaminerg dos om objektivt dokumenterad tremor kvarstår medan övriga symtom och biverkningar tilltar.

Avancerad farmakologisk behandling

Pumpbehandling bör övervägas när fluktuationer och dyskinesi inte längre kan kontrolleras rimligt med tabletter och plåster. Den så kallade 5-2-1-regeln kan användas som signal för specialistbedömning: minst fem läkemedelsintag per dag, minst två timmars off-tid eller minst en timmes besvärande dyskinesi. Regeln är inte ett diagnoskriterium och remiss kan vara motiverad tidigare om livskvaliteten är tydligt påverkad [11].

Levodopa som intestinal gel

Levodopa och karbidopa kan administreras kontinuerligt till jejunum via PEG med jejunal förlängning. Behandlingen kringgår ventrikeltömningen och ger jämnare levodopakoncentration. I randomiserade studier har intestinal gel minskat off-tid med omkring 1,9 timmar mer än peroral standardbehandling. Långtidsstudier visar ofta två till fyra timmar mindre off-tid per dag, men mycket av långtidsunderlaget är observationellt [5,12].

Komplikationer omfattar stomiproblem, infektion, buksmärta, slangdislokation, viktnedgång och polyneuropati. Vikt, nutrition, vitamin B12, folat, homocystein och neuropatisymtom bör följas.

Kontinuerlig subkutan apomorfininfusion

Apomorfin är en potent dopaminagonist. Kontinuerlig infusion kan minska off-tid och öka on-tid utan besvärande dyskinesi. En randomiserad studie visade omkring 1,9 timmar mindre off-tid och 2 timmar mer on-tid utan besvärande dyskinesi jämfört med placebo [5]. Systematiska översikter stödjer klinisk nytta, men antalet välkontrollerade långtidsstudier är begränsat [13].

Vanliga problem är subkutana noduli, illamående, somnolens, ortostatism och hallucinationer. Svår psykos, uttalad kognitiv svikt och terapiresistent ortostatisk hypotension talar emot behandlingen. Impulskontrollstörning kräver särskild försiktighet.

Intermittent subkutant apomorfin kan användas som räddningsbehandling vid plötsliga off-perioder efter individuell dostestning. Effekten kan komma inom cirka 8 till 15 minuter, snabbare än efter peroral levodopa [4].

Kontinuerlig subkutan foslevodopa och foskarbidopa

Foslevodopa och foskarbidopa är vattenlösliga prodrugs som möjliggör kontinuerlig subkutan tillförsel över 24 timmar. I en fas 3-studie ökade on-tid utan besvärande dyskinesi med 1,75 timmar och off-tid minskade med 1,79 timmar jämfört med peroral levodopa och karbidopa [14].

Lokala reaktioner är vanliga. Erytem, smärta, noduli, cellulit och ödem vid infusionsstället har rapporterats hos omkring 80 till 85 procent i kliniska studier, vanligen lindrigt eller måttligt. Långtidsdata är mer begränsade än för intestinal levodopa och apomorfin. Svensk tillgång och subvention kan avvika från internationell litteratur och ska kontrolleras lokalt.

Val mellan avancerade behandlingar

Pumpbehandlingar och djup hjärnstimulering är inte utbytbara i alla kliniska situationer. Valet påverkas av kognition, psykos, ortostatism, tremor, dyskinesi, kirurgisk risk, handfunktion och tillgång till närstående eller hemtjänst. Djup hjärnstimulering har bäst dokumentation för levodopakänsliga fluktuationer hos lämpliga patienter och är särskilt relevant vid läkemedelsresistent tremor. Intestinal levodopa eller subkutan levodopa kan vara alternativ när kognitiv svikt eller samsjuklighet gör kirurgi mindre lämplig [11,15].

Behandling av centrala icke-motoriska komplikationer

Hallucinationer och psykos

Uteslut delirium, infektion, dehydrering, metabol störning, synnedsättning och nytillkommen läkemedelsinteraktion. Förenkla därefter behandlingen stegvis. Om motoriken tillåter reduceras vanligen läkemedel i följande ordning:

antikolinergika
amantadin
MAO-B-hämmare
dopaminagonister
COMT-hämmare
levodopa, sist och försiktigt

Ordningen måste anpassas till vilket läkemedel som sannolikt utlöste symtomen. Dopaminagonister och amantadin är vanliga orsaker.

Om antipsykotisk behandling behövs har klozapin bäst dokumenterad effekt utan betydande motorisk försämring. Starta 6,25 till 12,5 mg till natten och titrera långsamt. Agranulocytos, myokardit, sedation, ortostatism, förstoppning och aspiration är viktiga risker. Hematologisk övervakning enligt gällande produktkrav är obligatorisk [16,17].

Quetiapin används ofta i låg dos eftersom det är praktiskt och inte kräver blodstatusprogram, men placebokontrollerade studier har inte konsekvent visat antipsykotisk effekt. Det kan övervägas när klozapin inte är genomförbart, med kontroll av sedation, blodtryck, fall och kognition. Risperidon, olanzapin, haloperidol och andra D2-blockerande antipsykotika bör undvikas eftersom de kan ge uttalad motorisk försämring [16,17].

Pimavanserin har visad korttidseffekt utan dopaminblockad men är inte godkänt eller allmänt tillgängligt i Europa. Det ska därför inte anges som ett rutinmässigt svenskt behandlingsalternativ.

Parkinsondemens

Rivastigmin är förstahandsalternativ vid demens vid Parkinsons sjukdom. Det ger en liten men kliniskt relevant förbättring av kognition och global funktion hos en del patienter och kan även minska hallucinationer. Börja lågt och titrera långsamt. Illamående, viktnedgång, tremorökning, bradykardi och synkope ska följas. Depotplåster kan förbättra toleransen. Donepezil kan övervägas utanför godkänd indikation, men dokumentationen vid Parkinsondemens är svagare [18].

Depression och ångest

Bedöm först om symtomen är kontinuerliga eller tydligt kopplade till off-perioder. Fluktuerande ångest, panikkänsla och dysfori kan förbättras när dosglapp behandlas. Vid egentlig depression kan SSRI eller SNRI användas enligt vanliga principer. Venlafaxin har dokumenterad effekt vid depression vid Parkinsons sjukdom, medan resultaten för enskilda SSRI är mer varierande. Tricykliska antidepressiva kan vara effektiva men begränsas av antikolinerg belastning, ortostatism och kardiella biverkningar [18].

Vid samtidig MAO-B-hämmare ska interaktionsrisken bedömas. Kombinationen med SSRI eller SNRI används i klinisk praxis men kräver måttliga doser, information om serotonergt syndrom och undvikande av flera serotonerga läkemedel.

Ortostatisk hypotension

Mät blodtryck efter minst fem minuters vila liggande och efter en respektive tre minuters stående. Ortostatisk hypotension definieras som ett systoliskt fall på minst 20 mmHg eller diastoliskt fall på minst 10 mmHg inom tre minuter. Bedöm dehydrering, anemi, infektion och läkemedel, inklusive dopaminagonister, levodopa, antihypertensiva, alfa-blockerare och antidepressiva.

Om vätska, salt, kompression och läkemedelsjustering inte räcker kan midodrin eller fludrokortison övervägas. Midodrin ökar stående blodtryck men kan orsaka liggande hypertoni, piloerektion och urinretention. Fludrokortison kan orsaka ödem, hypokalemi, hjärtsvikt och liggande hypertoni och bör undvikas vid hjärtsvikt [19]. Droxidopa har korttidseffekt vid neurogen ortostatisk hypotension men svensk tillgång avviker från flera internationella riktlinjer och måste kontrolleras lokalt.

Särskilda säkerhetsaspekter

Sjukhusvård och kirurgi

Parkinsonläkemedel ska ordineras på patientens individuella klockslag, inte enbart som standardiserade morgon-, lunch- och kvällsdoser. Redan en försening på 30 till 60 minuter kan ge uttalad off, dysfagi, smärta eller immobilitet hos en fluktuerande patient.

Levodopa ska fortsätta så nära anestesi som möjligt och återinsättas tidigt efter ingreppet. Vid längre fasta eller oförmåga att svälja behövs en plan för sondadministrering eller tillfällig icke-oral behandling, exempelvis rotigotinplåster eller apomorfin under specialistledning. Noggrann läkemedelsavstämning och tidig återinsättning av dopaminerg behandling minskar perioperativa komplikationer [20].

Abrupt dopaminerg utsättning kan orsaka ett akinetiskt hypertermisyndrom med uttalad rigiditet, hypertermi, autonom instabilitet, förhöjt kreatinkinas och medvetandepåverkan. Tillståndet kräver akut återinsättning av dopaminerg behandling, understödjande vård och behandling av utlösande faktor.

Läkemedel som bör undvikas

Centralt dopaminblockerande läkemedel kan ge svår försämring och bör om möjligt undvikas:

metoklopramid
proklorperazin
haloperidol
risperidon
olanzapin
flunarizin och cinnarizin
tetrabenazin och andra dopaminutarmande läkemedel, om inte särskild indikation föreligger

Uppföljning

Efter insättning eller dosändring bör effekt och tolerans bedömas inom fyra till tolv veckor, tidigare hos sköra patienter eller vid neuropsykiatriska biverkningar. Därefter behövs vanligen kontroll minst var sjätte till tolfte månad, oftare vid fluktuationer, demens, psykos eller avancerad behandling.

Vid varje besök bör följande efterfrågas:

dosduration, fördröjd effekt och utebliven dosrespons
dyskinesi, dystoni och fall
hallucinationer och kognitiv förändring
impulskontrollstörning, punding och läkemedelsöveranvändning
dagtrötthet och insomningsepisoder
ortostatism, ödem och viktförändring
förstoppning, dysfagi och måltidsrelation
följsamhet och praktisk möjlighet att hantera läkemedelsschemat
närståendes observationer

Vid komplexa fluktuationer används en tre till sju dagar lång symtomdagbok. Dokumentera off-tid, on-tid utan dyskinesi, on-tid med icke-besvärande respektive besvärande dyskinesi samt nattliga symtom. Regelbundna, små justeringar är oftast säkrare än omfattande samtidiga ändringar.

Källor

Pringsheim m.fl. Dopaminergic Therapy for Motor Symptoms in Early Parkinson Disease Practice Guideline Summary: A Report of the AAN Guideline Subcommittee. Neurology 2021. PMID: 34782410
Verschuur m.fl. Randomized Delayed-Start Trial of Levodopa in Parkinson's Disease. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 30673543
Frequin m.fl. Long-Term Follow-Up of the LEAP Study: Early Versus Delayed Levodopa in Early Parkinson's Disease. Movement Disorders 2024. PMID: 38644623
Höllerhage m.fl. Pharmacotherapy of motor symptoms in early and mid-stage Parkinson's disease: guideline "Parkinson's disease" of the German Society of Neurology. Journal of Neurology 2024. PMID: 39207521
de Bie m.fl. Update on Treatments for Parkinson's Disease Motor Fluctuations: An International Parkinson and Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review. Movement Disorders 2025. PMID: 40055961
Pirker m.fl. Pharmacological Treatment of Tremor in Parkinson's Disease Revisited. Journal of Parkinson's Disease 2023. PMID: 36847017
Müller m.fl. Therapeutic drug monitoring in Parkinson's disease. Journal of Neural Transmission 2024. PMID: 39227478
Caslake m.fl. Monoamine oxidase B inhibitors versus other dopaminergic agents in early Parkinson's disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. PMID: 19821381
Debove m.fl. Management of Impulse Control and Related Disorders in Parkinson's Disease: An Expert Consensus. Movement Disorders 2024. PMID: 38234035
Kwon m.fl. Levodopa-Induced Dyskinesia in Parkinson's Disease: Pathogenesis and Emerging Treatment Strategies. Cells 2022. PMID: 36496996
Schröter m.fl. Advanced therapies in Parkinson's disease: an individualized approach to their indication. Journal of Neural Transmission 2024. PMID: 38613674
Antonini m.fl. The Long-Term Impact of Levodopa/Carbidopa Intestinal Gel on Off-time in Patients with Advanced Parkinson's Disease: A Systematic Review. Advances in Therapy 2021. PMID: 34018146
Kukkle m.fl. Continuous Subcutaneous Infusion Delivery of Apomorphine in Parkinson's Disease: A Systematic Review. Movement Disorders Clinical Practice 2023. PMID: 37772305
Aubignat och Tir. Continuous Subcutaneous Foslevodopa-Foscarbidopa in Parkinson's Disease: A Mini-Review of Current Scope and Future Outlook. Movement Disorders Clinical Practice 2024. PMID: 38989617
Deuschl m.fl. European Academy of Neurology/Movement Disorder Society-European Section Guideline on the Treatment of Parkinson's Disease: I. Invasive Therapies. Movement Disorders 2022. PMID: 35791767
Witt m.fl. Diagnostics and treatment of impulse control disorders, psychosis and delirium: systematic review-based recommendations, guideline "Parkinson's disease" of the German Society of Neurology. Journal of Neurology 2024. PMID: 39046524
Rose m.fl. Treatment of Parkinson's Disease Psychosis: A Systematic Review and Multi-Methods Approach. Biomedicines 2024. PMID: 39457629
Seppi m.fl. Update on treatments for nonmotor symptoms of Parkinson's disease: an evidence-based medicine review. Movement Disorders 2019. PMID: 30653247
Park m.fl. Pharmacologic treatment of orthostatic hypotension. Autonomic Neuroscience 2020. PMID: 32979782
Lenka m.fl. A Pragmatic Approach to the Perioperative Management of Parkinson's Disease. Canadian Journal of Neurological Sciences 2021. PMID: 32959743