Lewybodydemens: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Lewybodydemens är en neurodegenerativ demenssjukdom inom alfa-synukleinopatierna. Diagnosen bör misstänkas vid progressiv kognitiv svikt med oproportionerlig påverkan på uppmärksamhet, exekutiv förmåga och visuospatial funktion, särskilt om återkommande välformade synhallucinationer, kognitiva fluktuationer, REM-sömnbeteendestörning eller spontan parkinsonism förekommer. Demens före eller inom ett år efter debut av parkinsonism klassificeras som Lewybodydemens. Demens som debuterar senare hos en patient med etablerad Parkinsons sjukdom klassificeras som Parkinsondemens.

Diagnosen är klinisk. Sannolik Lewybodydemens föreligger vid minst två kliniska kärntecken, eller ett kärntecken tillsammans med en indikativ biomarkör. Indikativa biomarkörer är nedsatt striatalt dopamintransportörupptag vid SPECT eller PET, lågt myokardiellt upptag vid ^123I-MIBG-skintigrafi samt polysomnografiskt verifierad REM-sömn utan atoni. MR hjärna används främst för differentialdiagnostik. Relativt bevarade mediala temporallober, occipital hypometabolism och cingulate island sign stödjer diagnosen men är inte diagnostiska.

Behandlingen är symtomatisk och måste individualiseras. Donepezil eller rivastigmin är förstahandsval vid kognitiv och global funktionsnedsättning och kan även minska hallucinationer och andra neuropsykiatriska symtom. Memantin kan prövas vid otillräcklig effekt eller intolerans, men evidensen är mindre entydig. Antipsykotika bör undvikas när det är möjligt eftersom uttalad neuroleptikakänslighet kan ge kraftigt försämrad parkinsonism, sedering, autonom instabilitet och i sällsynta fall malignt neuroleptikasyndrom. Om svår eller farlig psykos kräver läkemedel används vanligen låg dos quetiapin under noggrann uppföljning, trots svag effektdata. Levodopa kan prövas vid funktionsbegränsande parkinsonism men ska titreras försiktigt eftersom hallucinationer och ortostatism kan förvärras. REM-sömnbeteendestörning behandlas i första hand med säkerhetsåtgärder i sovmiljön och melatonin.

Bakgrund och epidemiologi

Lewybodydemens, internationellt dementia with Lewy bodies, DLB, är ett kliniskt syndrom orsakat av Lewybodyrelaterad neurodegeneration. Begreppet Lewy body dementia används internationellt som ett samlingsnamn för Lewybodydemens och Parkinsondemens. Sjukdomarna har omfattande klinisk, neuropatologisk och genetisk överlappning men skiljs fortfarande åt genom tidsförhållandet mellan demens och parkinsonism.

I populationsbaserade studier har incidensen uppskattats till 0,5 till 1,6 fall per 1 000 personår. Lewybodydemens utgör omkring 5 procent av demenssjukdomarna i äldre populationer, men andelen varierar kraftigt mellan studier beroende på population, diagnostiska kriterier och klinisk kunskap [1]. I specialistmaterial anges ofta högre andelar, omkring 4 till 8 procent. Underdiagnostik är vanligt, särskilt när minnesnedsättning och samtidig Alzheimerpatologi dominerar presentationen.

Debuten sker vanligen efter 65 års ålder. Män är något oftare drabbade än kvinnor. Familjära fall förekommer, men sjukdomen är i regel sporadisk. Riskvarianter i bland annat APOE, GBA1 och SNCA är associerade med sjukdomen, men genetisk testning har ingen rutinmässig roll vid typisk sent debuterande Lewybodydemens.

Avgränsning mot Parkinsondemens

Den kliniska ettårsregeln används fortfarande:

• Lewybodydemens: demens debuterar före, samtidigt med eller inom ett år efter parkinsonism.
• Parkinsondemens: demens debuterar mer än ett år efter etablerad Parkinsons sjukdom.

Gränsen är konventionell och avspeglar inte någon säker biologisk skillnad. Tillstånden betraktas ofta som olika fenotyper inom samma sjukdomsspektrum [2,3]. Distinktionen är ändå relevant för diagnostik, prognostisk information, läkemedelsgodkännanden och inklusion i kliniska studier.

Patofysiologi

Lewybodydemens är en alfa-synukleinopati. Felveckat alfa-synuklein ansamlas i neuron som Lewykroppar och Lewyneuriter. Patologin engagerar i varierande grad hjärnstam, limbiska strukturer och neokortex. Förlust av dopaminerga neuron i substantia nigra bidrar till parkinsonism. Degeneration av kolinerga neuron i basala framhjärnan är ofta uttalad och bidrar till uppmärksamhetsstörning, kognitiva fluktuationer och hallucinationer. Den kolinerga bristen utgör den viktigaste behandlingsmässiga grunden för användning av kolinesterashämmare [3].

Samtidig Alzheimerpatologi med beta-amyloid och tau är vanlig. Omkring hälften av personer med Lewybodyrelaterad patologi har tillräckliga förändringar för en samtidig neuropatologisk Alzheimerdiagnos. Blandpatologi kan ge mer uttalad episodisk minnesnedsättning, större medial temporal atrofi och snabbare kognitiv försämring [4]. Ett positivt Alzheimerbiomarkörtest utesluter därför inte Lewybodydemens.

Autonom dysfunktion orsakas av engagemang av både centrala och perifera autonoma nervbanor. Den kan debutera flera år före demensen som förstoppning, ortostatisk intolerans, erektil dysfunktion eller urinvägssymtom. REM-sömnbeteendestörning kan föregå demens och parkinsonism med årtionden.

Klinisk bild

Kognitiv profil

Demens innebär en progressiv kognitiv försämring som påverkar självständigheten i vardagen. Tidigt vid Lewybodydemens är episodiskt minne och benämning ibland relativt bevarade. Mer typiskt är nedsättning av:

• uppmärksamhet och vakenhet
• bearbetningshastighet
• arbetsminne
• exekutiv förmåga
• visuospatial och visuoperceptuell funktion

Patienten kan få svårt att orientera sig i komplexa miljöer, tolka föremål, bedöma avstånd, följa flera led i en uppgift eller använda teknisk utrustning. Minnesproblem förekommer ofta, men kan delvis bero på bristande uppmärksamhet och framplockning snarare än på ren inlagringssvikt.

Kliniska kärntecken

De fyra kliniska kärntecknen enligt internationella konsensuskriterier är kognitiva fluktuationer, återkommande synhallucinationer, REM-sömnbeteendestörning och spontan parkinsonism [2].

Kognitiva fluktuationer

Fluktuationerna omfattar spontana variationer i uppmärksamhet, vakenhet och kognitiv prestationsförmåga. De kan visa sig som:

• episoder av stirrande eller frånvaro
• osammanhängande tal
• perioder av påtaglig dagtrötthet
• tillfälligt nedsatt kontaktbarhet
• stora skillnader i funktionsnivå mellan timmar eller dagar

Fluktuationerna är mest diagnostiskt värdefulla när de förekommer tidigt. Nytillkommen eller ihållande försämring ska inte automatiskt tillskrivas sjukdomen. Infektion, förstoppning, urinretention, smärta, dehydrering, läkemedel och andra orsaker till delirium måste först uteslutas.

Synhallucinationer

Synhallucinationerna är typiskt återkommande, detaljerade och välformade. De föreställer ofta människor, barn eller djur. Patienten kan ha varierande grad av insikt. Hallucinationerna behöver inte behandlas om de är neutrala, igenkända som overkliga och inte medför rädsla eller riskbeteende.

Illusioner, passagefenomen och närvarokänsla kan föregå fullt utvecklade hallucinationer. Hallucinationer i andra sinnesmodaliteter och systematiserade vanföreställningar, exempelvis Capgras syndrom, stödjer diagnosen men är inte kärntecken.

REM-sömnbeteendestörning

REM-sömnbeteendestörning innebär att normal muskelatoni under REM-sömn saknas, vilket möjliggör motoriskt utagerande av dröminnehåll. Patienten kan ropa, slå, sparka eller falla ur sängen. Anamnes från sängpartner är central.

Obstruktiv sömnapné, nattlig konfusion, periodiska benrörelser, epileptiska anfall och andra parasomnier kan ge liknande symtom. Vid osäker anamnes eller riskfyllt beteende bör video-polysomnografi övervägas.

Parkinsonism

Spontan parkinsonism definieras av bradykinesi tillsammans med vilotremor, rigiditet eller båda. Vid Lewybodydemens är parkinsonismen ofta relativt symmetrisk och axial. Gångsvårigheter, postural instabilitet och fall kan dominera, medan klassisk ensidig vilotremor är mindre framträdande än vid Parkinsons sjukdom.

Stödjande kliniska drag

Följande fynd stärker misstanken men är var för sig mindre specifika:

• uttalad känslighet för antipsykotika
• upprepade fall eller tidig postural instabilitet
• synkope eller övergående episoder av okontaktbarhet
• ortostatisk hypotension
• förstoppning, urininkontinens eller annan uttalad autonom dysfunktion
• hypersomni
• hyposmi
• hallucinationer i andra sinnesmodaliteter
• systematiserade vanföreställningar
• apati, ångest eller depression

Sömnstörningar är mycket vanliga. I en systematisk översikt hade upp till 90 procent någon form av sömnstörning, framför allt dålig sömnkvalitet, REM-sömnbeteendestörning eller uttalad dagtrötthet [5].

Prodromala presentationer

Lewybodydemens kan föregås av lindrig kognitiv störning med främst uppmärksamhetsmässig, exekutiv och visuospatial påverkan. REM-sömnbeteendestörning, subtil parkinsonism, fluktuationer eller hallucinationer ökar sannolikheten för underliggande Lewybodysjukdom.

Prodromala forskningskriterier beskriver tre möjliga presentationer:

1. Lindrig kognitiv störning med Lewybodydrag.
2. Återkommande, långdraget eller oproportionerligt delirium.
3. Sent debuterande depression, psykos eller annan psykiatrisk sjukdom.

Validerade kliniska diagnoskriterier finns främst för den första gruppen. Deliriumdebut och psykiatrisk debut ska därför betraktas som varningssignaler, inte som självständigt diagnostiska syndrom [6].

Utredning och diagnostik

Anamnes och status

Utredningen bör kombinera patientens uppgifter med strukturerad närståendeanamnes. Fråga aktivt om synhallucinationer, variationer i vakenhet, drömutagerande, förstoppning, ortostatisk yrsel, urinvägssymtom, hyposmi, fall och tidigare reaktioner på antipsykotika.

Fastställ tidslinjen för:

• kognitiv försämring
• funktionsförlust
• parkinsonism
• hallucinationer
• REM-sömnbeteendestörning
• autonoma symtom

Neurologiskt status ska omfatta bedömning av bradykinesi, rigiditet, tremor, ögonmotorik, gång, postural stabilitet, dysartri och dysfagi. Mät blodtryck och puls efter minst fem minuters vila i liggande samt efter en och tre minuter stående. Ortostatisk hypotension definieras vanligen som ett kvarstående systoliskt blodtrycksfall på minst 20 mmHg eller diastoliskt fall på minst 10 mmHg inom tre minuter [7].

Kognitiv och funktionell bedömning

MoCA är ofta känsligare än MMSE för den exekutiva och visuospatiala profilen. Ett normalt eller endast lätt sänkt globalt testresultat utesluter inte tidig sjukdom. Vid diagnostisk osäkerhet bör neuropsykologisk undersökning inkludera:

• uppmärksamhet och bearbetningshastighet
• exekutiva funktioner
• visuospatial och visuoperceptuell förmåga
• episodiskt minne med analys av inlärning, framplockning och igenkänning
• språk

Funktionsnivån bedöms separat. Demensdiagnosen förutsätter att den kognitiva störningen påverkar självständigheten. Körförmåga, läkemedelshantering, ekonomi, matlagning och orienteringsförmåga bör efterfrågas konkret.

Grundläggande somatisk utredning

Basutredningen följer principerna för annan demensutredning och bör omfatta läkemedelsgenomgång, blodstatus, elektrolyter, kalcium, kreatinin, leverstatus, glukos eller HbA1c, TSH samt vitamin B12 eller motsvarande markör. Ytterligare provtagning styrs av kliniken.

Särskilt viktiga läkemedel att identifiera är antikolinerga preparat, opioider, bensodiazepiner, sederande antihistaminer, dopaminblockerande antiemetika och antipsykotika. Dessa kan förvärra kognition, parkinsonism, ortostatism och hallucinationer.

Diagnoskriterier

En indikativ biomarkör utan kliniskt kärntecken räcker således endast för möjlig Lewybodydemens. Diagnosen blir mindre sannolik om en annan hjärnsjukdom eller systemisk sjukdom ensam kan förklara hela bilden. Samtidiga vaskulära eller Alzheimerrelaterade förändringar utesluter däremot inte Lewybodydemens [2].

flowchart TD
A["Progressiv kognitiv svikt<br>med funktionspåverkan"] --> B["Kartlägg kärntecken:<br>fluktuationer, hallucinationer,<br>REM-sömnbeteende, parkinsonism"]
B --> C["Två eller fler<br>kärntecken"]
C -->|"Ja"| D["Sannolik<br>Lewybodydemens"]
C -->|"Nej"| E["Ett kärntecken"]
E -->|"Ja"| F["Överväg indikativ<br>biomarkör"]
F -->|"Positiv"| D
F -->|"Negativ eller ej utförd"| G["Möjlig<br>Lewybodydemens"]
E -->|"Nej"| H["Indikativ biomarkör<br>positiv"]
H -->|"Ja"| G
H -->|"Nej"| I["Utred annan<br>demensorsak"]
D --> J["Bedöm samtidig<br>Alzheimerpatologi och<br>behandlingsbehov"]
G --> J

Strukturell bilddiagnostik

MR hjärna är förstahandsmetod för att identifiera tumör, normaltryckshydrocefalus, infarkter, subduralhematom och annan strukturell orsak. Vid Lewybodydemens är hippocampus och mediala temporallober ofta relativt bevarade jämfört med vid typisk Alzheimers sjukdom. Bevarandet är ett stödjande fynd men har otillräcklig specificitet för att fastställa diagnosen.

Uttalad hippocampusatrofi kan tala för samtidig Alzheimerpatologi. Vitsubstansförändringar och lakunära infarkter är vanliga hos äldre och måste värderas i relation till klinik och lesionernas omfattning.

Dopamintransportöravbildning

Dopamintransportör-SPECT med ^123I-FP-CIT visar presynaptisk nigrostriatal degeneration. Undersökningen är särskilt värdefull när parkinsonismen är diskret eller svårbedömd. En metaanalys av fyra studier och 419 personer fann en sensitivitet på 86,5 procent och specificitet på 93,6 procent för att skilja Lewybodydemens från icke-Lewybodydemens [8].

Nedsatt upptag är inte specifikt för Lewybodydemens och förekommer även vid Parkinsons sjukdom, multipel systematrofi, progressiv supranukleär pares och kortikobasalt syndrom. Normalt upptag utesluter inte Lewybodydemens, särskilt inte tidig sjukdom eller fall där substantia nigra är relativt bevarad.

Myokardiell MIBG-skintigrafi

Lågt myokardiellt upptag av ^123I-MIBG avspeglar postganglionär sympatisk denervering och är en indikativ biomarkör. En äldre metaanalys av åtta studier rapporterade sensitivitet 98 procent och specificitet 94 procent för Lewybodydemens jämfört med andra demenssjukdomar [9]. Resultaten bör tolkas försiktigt eftersom studierna var små och ofta genomfördes i selekterade specialistpopulationer.

Ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, diabetesneuropati och vissa läkemedel kan påverka upptaget. Tillgängligheten är begränsad i Sverige och metoden ingår inte rutinmässigt i all demensutredning.

Polysomnografi

Polysomnografiskt verifierad REM-sömn utan atoni är en indikativ biomarkör. Undersökningen är motiverad vid osäker anamnes, misstänkt sömnapné, nattliga skador eller möjlig epilepsi. En kliniskt typisk anamnes på drömutagerande är ett kärntecken även utan polysomnografi, men felklassificering kan förekomma.

FDG-PET, perfusions-SPECT och EEG

FDG-PET kan visa occipital och temporoparietal hypometabolism med relativt bevarad metabolism i bakre cingulum, så kallat cingulate island sign. Fyndet stödjer diagnosen men är inte en indikativ biomarkör enligt nuvarande kriterier [4].

EEG kan visa sänkt bakgrundsfrekvens och framträdande posterior långsam aktivitet med variationer i pre-alfa- och thetaområdet. Kvantitativ EEG har i studier skilt Lewybodydemens från Alzheimers sjukdom bättre än visuell EEG-bedömning, men metodik och gränsvärden är ännu otillräckligt standardiserade för rutinmässig diagnostik [10]. EEG är dessutom motiverat vid misstanke om epilepsi eller återkommande episoder av oklar medvetandepåverkan.

Likvor och sjukdomsspecifika biomarkörer

Likvoranalys av beta-amyloid, total-tau och fosforylerat tau kan påvisa samtidig Alzheimerpatologi men bekräftar inte Lewybodydemens. Alfa-synukleinbaserade seed amplification assays i likvor eller hudbiopsi är lovande, men deras plats i svensk rutinsjukvård är ännu inte etablerad [4]. De bör tills vidare främst användas inom specialistbedömning eller forskning.

Differentialdiagnoser

Akut eller subakut snabb försämring ska alltid föranleda ny diagnostisk bedömning. Lewybodydemens ökar sårbarheten för delirium men ska inte användas som förklaring innan behandlingsbara orsaker uteslutits.

Behandling

Övergripande principer

Det finns ingen etablerad sjukdomsmodifierande behandling. Handläggningen bör prioritera de symtom som mest påverkar patientens säkerhet, livskvalitet och närståendes belastning. Behandling av ett symtom kan förvärra ett annat. Levodopa kan exempelvis förbättra gång men öka hallucinationer, medan antipsykotika kan minska psykos men kraftigt försämra motorik och vakenhet [11].

Gör före varje läkemedelsändring följande:

1. Definiera målsymtomet och hur det ska följas.
2. Uteslut infektion, smärta, förstoppning, urinretention, dehydrering och sömnbrist.
3. Sanera antikolinerga, dopaminblockerande och onödigt sederande läkemedel.
4. Ändra ett läkemedel åt gången.
5. Börja med låg dos och titrera långsamt.
6. Inhämta närståendes observationer.
7. Planera tidig uppföljning.

Icke-farmakologiska åtgärder

Patient och närstående behöver information om fluktuationer, hallucinationer, autonom dysfunktion, läkemedelskänslighet och förväntad progression. Arbetsterapeutisk bedömning kan identifiera behov av hjälpmedel, strukturstöd och bostadsanpassning. Fysioterapi bör inriktas på gång, balans, förflyttningar och fallprevention. Logoped bör bedöma dysartri och dysfagi.

Regelbunden fysisk aktivitet anpassad till motorisk och kognitiv nivå rekommenderas. Syn och hörsel ska optimeras. Vid hallucinationer kan förbättrad belysning, minskad visuell oreda, korrigering av synfel och ett lugnt bemötande minska symtomen.

Kognitiv svikt

Donepezil och rivastigmin har bäst stöd. En metaanalys av tre randomiserade studier med sammanlagt 312 patienter fann att donepezil 10 mg dagligen förbättrade MMSE med i genomsnitt 1,50 poäng jämfört med placebo och ökade sannolikheten för global klinisk förbättring [12]. En tidigare randomiserad studie rapporterade förbättring av kognition, hallucinationer, fluktuationer och global funktion vid 5 eller 10 mg dagligen [13]. En efterföljande fas III-studie nådde inte sina kombinerade primära utfall, men 10 mg förbättrade MMSE jämfört med placebo [14].

Rivastigmin har i en randomiserad studie med 120 patienter minskat apati, ångest, vanföreställningar och hallucinationer samt förbättrat uppmärksamhetskrävande testuppgifter. Gastrointestinala biverkningar var vanligare än med placebo [15]. Senare metaanalyser stödjer en klasseffekt av kolinesterashämmare på global kognition och beteende, men visar också fler biverkningar, särskilt med rivastigmin [16].

Kontrollera puls, synkopeanamnes, vikt och gastrointestinal tolerans före och under behandlingen. EKG är lämpligt vid bradykardi, synkope, känt retledningshinder eller samtidig behandling med andra pulssänkande läkemedel. Plötslig utsättning bör undvikas eftersom kognition och neuropsykiatriska symtom kan försämras.

Memantin har gett varierande resultat. I en 24-veckorsstudie förbättrades global klinisk bedömning och neuropsykiatriska symtom i Lewybodygruppen men inte flera sekundära kognitiva och funktionella utfall [17]. En mindre studie visade global förbättring men få skillnader i sekundära utfall [18]. Memantin kan prövas när kolinesterashämmare inte tolereras eller ger otillräcklig effekt.

Läkemedelsdoser

Doserna nedan avser vanlig klinisk användning och ska anpassas till skörhet, njurfunktion, hjärtfrekvens och biverkningar. Svensk produktresumé och aktuella subventionsvillkor måste kontrolleras. Alla preparat har inte specifik svensk indikation för Lewybodydemens.

Hallucinationer, vanföreställningar och agitation

Behandla inte enbart förekomsten av hallucinationer. Behandling är motiverad när symtomen orsakar lidande, hot, farliga handlingar eller omöjliggör omvårdnad.

Förstahandsåtgärder är att:

• leta efter deliriumutlösande faktorer
• minska antikolinerga och sederande läkemedel
• korrigera syn och belysning
• undvika konfrontation kring hallucinationernas verklighetsinnehåll
• inleda eller optimera kolinesterashämmare

Antipsykotika innebär särskilda risker. Svår känslighetsreaktion har rapporterats hos upp till omkring hälften av patienter med Lewybodydemens. Reaktionen kan innefatta kraftig rigiditet, akinesi, sedering, konfusion, dysfagi, autonom instabilitet och malignt neuroleptikasyndrom [11].

Haloperidol bör undvikas. Även risperidon och olanzapin medför betydande risk för motorisk försämring. Dopaminblockerande antiemetika, exempelvis metoklopramid, kan orsaka samma problem.

Om psykos medför allvarlig risk och andra åtgärder har misslyckats används i praktiken ofta quetiapin, exempelvis 12,5 till 25 mg till natten med långsam titrering. Evidensen för effekt vid Lewybodydemens är svag, och behandlingen kräver dokumenterad riskbedömning, information till närstående och tidig omprövning. Clozapin kan vara effektivt vid Parkinsonrelaterad psykos men kräver blodbildskontroller och specialistuppföljning. Pimavanserin har studerats vid demensrelaterad och Parkinsonrelaterad psykos men är inte etablerat eller rutinmässigt tillgängligt för Lewybodydemens i Sverige.

Depression och ångest

Depression förekommer hos omkring en tredjedel och ångest är vanligt. Bedöm suicidrisk även vid kognitiv sjukdom. Evidensen för enskilda antidepressiva läkemedel vid Lewybodydemens är begränsad. SSRI eller mirtazapin kan prövas utifrån symtom, sömn, vikt, fallrisk och interaktioner. Följ hyponatremi, QT-tid, ortostatism och eventuell försämring av REM-sömnbeteendestörning.

Tricykliska antidepressiva bör i regel undvikas på grund av antikolinerg och ortostatisk effekt. Bensodiazepiner bör begränsas till särskilda situationer eftersom de kan förvärra konfusion, fallrisk och dagtrötthet.

Parkinsonism och fall

Levodopa kan förbättra motoriken, men responsen är ofta mindre än vid Parkinsons sjukdom. Öppna studier antyder klinisk motorisk förbättring hos omkring 32 till 50 procent. Ungefär en tredjedel kan utveckla eller få förvärrad psykos [11]. Behandling bör därför reserveras för parkinsonism som tydligt begränsar gång, förflyttning eller personlig vård.

Dopaminagonister, amantadin, antikolinergika, MAO-B-hämmare och COMT-hämmare ger generellt större risk för hallucinationer, konfusion, ortostatism eller impulskontrollstörning och bör undvikas eller användas endast efter specialistbedömning.

Fallrisk är vanligen multifaktoriell. Bedöm parkinsonism, ortostatism, syn, läkemedel, muskelsvaghet, fotproblem, osteoporos och hemmiljö. Djup hjärnstimulering är inte aktuell eftersom demens är en kontraindikation.

Autonom dysfunktion

Ortostatisk hypotension

Börja med läkemedelsgenomgång och icke-farmakologiska åtgärder:

• res dig långsamt och sitt en stund på sängkanten
• säkerställ tillräckligt vätskeintag om hjärt- och njurfunktion tillåter
• överväg ökat saltintag om det inte finns kontraindikation
• använd mindre och tätare måltider vid postprandial hypotension
• höj huvudändan på sängen
• överväg bukgördel, som har bättre evidens än enbart kompressionsstrumpor

Vid kvarstående symtom kan midodrin prövas. Evidensen vid neurogen ortostatisk hypotension är bättre för midodrin än för fludrokortison, men studier specifikt vid Lewybodydemens saknas [7]. Kontrollera liggande blodtryck eftersom båda kan orsaka eller förvärra liggande hypertoni.

Förstoppning

Identifiera antikolinerga läkemedel, opioidbehandling, dehydrering och fysisk inaktivitet. Rekommendera vätska, fiber och rörelse när det är lämpligt. Makrogol är ofta ett rimligt förstahandsmedel. Svår förstoppning kan i sig utlösa konfusion och förvärra urinvägssymtom.

Urinvägssymtom

Uteslut infektion, urinretention, prostataförstoring och överdrivet kvällsintag av vätska. Antimuskarina läkemedel kan försämra kognition och bör om möjligt undvikas. Mirabegron saknar central antikolinerg effekt och kan övervägas, men blodtryck, residualurin och kardiovaskulära risker måste beaktas.

Dysfagi och sialorré

Fråga aktivt efter hosta vid måltid, viktminskning, lång måltidstid och återkommande pneumonier. Logopedisk sväljbedömning och vid behov instrumentell undersökning bör göras. Konsistensanpassning ska individualiseras eftersom förtjockad vätska kan minska aspiration vid undersökning men också försämra vätskeintag och livskvalitet.

REM-sömnbeteendestörning och annan sömnstörning

Sovmiljön ska säkras oavsett läkemedelsbehandling. Flytta bort vassa eller tunga föremål, sänk sängen, skydda kanter och lägg mjukt underlag bredvid sängen. Vid allvarligt okontrollerat beteende kan tillfälligt separata sovplatser behövas. Dessa säkerhetsåtgärder betraktas som grundläggande god praxis [19].

Melatonin med omedelbar frisättning är förstahandsval på grund av relativt gynnsam säkerhetsprofil. Klonazepam kan prövas om melatonin inte hjälper, men rekommendationen är villkorad och biverkningsrisken är särskilt relevant vid demens, gångstörning och sömnapné [19].

Vid uttalad dagtrötthet ska sömnapné, nattlig motorik, depression och sederande läkemedel värderas. Centralstimulerande behandling har otillräckligt stöd för rutinmässig användning.

Uppföljning och prognos

Uppföljning

Efter insättning eller dosändring av kolinesterashämmare, memantin, levodopa, antipsykotika eller blodtryckshöjande läkemedel bör uppföljning ske inom två till sex veckor beroende på risk. Följ:

• specificerat målsymtom
• kognitiv och global funktion
• hallucinationer, vanföreställningar och agitation
• gång, fall och parkinsonism
• puls och blodtryck liggande och stående
• vikt, nutrition och sväljning
• sömn och dagtrötthet
• närståendebelastning
• biverkningar och läkemedelsföljsamhet

Globalt kognitivt test kan upprepas var sjätte till tolfte månad, men behandlingsbeslut ska inte baseras enbart på testpoäng. Bibehållen funktion eller långsammare försämring kan vara en kliniskt meningsfull behandlingseffekt.

Körförmågan måste bedömas tidigt och återkommande. Fluktuationer, visuospatial svikt, hallucinationer, dagtrötthet och motorisk långsamhet kan var för sig göra bilkörning olämplig trots relativt bevarat MMSE.

Prognos

Förloppet varierar betydligt. En översikt rapporterade en genomsnittlig överlevnad efter diagnos på omkring fyra år, jämfört med drygt fem och ett halvt år vid Alzheimers sjukdom. Medianöverlevnad på tre till fyra år efter diagnos har rapporterats i flera material, men vissa patienter lever betydligt längre [4,20].

Lewybodydemens är associerad med tidigare funktionsförlust, större vårdbehov och högre närståendebelastning än Alzheimers sjukdom. Neuropsykiatriska symtom, sömnstörning, autonom dysfunktion och fall bidrar till belastningen [20,21]. Vanliga komplikationer i avancerat skede är immobilitet, dysfagi, aspiration, pneumoni, undernäring och återkommande delirium.

Planering för framtida vård bör påbörjas medan patienten kan delta. Diskutera ställningstaganden kring boende, fullmakter, ekonomi, sjukhusvård, sondnutrition och vårdens inriktning. Palliativt förhållningssätt blir aktuellt vid avancerad funktionsförlust, återkommande aspiration, uttalad dysfagi, viktnedgång eller upprepade infektioner.

Källor

1. Hogan DB m.fl. The Prevalence and Incidence of Dementia with Lewy Bodies: a Systematic Review. Canadian Journal of Neurological Sciences 2016. PMID: 27307129
2. McKeith IG m.fl. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology 2017. PMID: 28592453
3. Gomperts SN. Lewy Body Dementias: Dementia With Lewy Bodies and Parkinson Disease Dementia. Continuum 2016. PMID: 27042903
4. Armstrong MJ. Advances in dementia with Lewy bodies. Therapeutic Advances in Neurological Disorders 2021. PMID: 34840608
5. Elder GJ m.fl. Sleep disturbances in Lewy body dementia: A systematic review. International Journal of Geriatric Psychiatry 2022. PMID: 36168299
6. McKeith IG m.fl. Research criteria for the diagnosis of prodromal dementia with Lewy bodies. Neurology 2020. PMID: 32241955
7. Eschlböck S m.fl. Evidence-based treatment of neurogenic orthostatic hypotension and related symptoms. Journal of Neural Transmission 2017. PMID: 29058089
8. Papathanasiou ND m.fl. Diagnostic accuracy of ¹²³I-FP-CIT (DaTSCAN) in dementia with Lewy bodies: a meta-analysis of published studies. Parkinsonism and Related Disorders 2012. PMID: 21975260
9. Treglia G, Cason E. Diagnostic performance of myocardial innervation imaging using MIBG scintigraphy in differential diagnosis between dementia with lewy bodies and other dementias: a systematic review and a meta-analysis. Journal of Neuroimaging 2012. PMID: 21091814
10. Chatzikonstantinou S m.fl. Electroencephalogram in dementia with Lewy bodies: a systematic review. Aging Clinical and Experimental Research 2021. PMID: 32383032
11. Taylor JP m.fl. New evidence on the management of Lewy body dementia. Lancet Neurology 2020. PMID: 31519472
12. Mori E m.fl. Donepezil for dementia with Lewy bodies: meta-analysis of multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled phase II, III, and IV studies. Psychogeriatrics 2024. PMID: 38439217
13. Mori E m.fl. Donepezil for Dementia with Lewy Bodies: A Randomized, Placebo-Controlled Trial. Annals of Neurology 2012. PMID: 22829268
14. Ikeda M m.fl. Donepezil for dementia with Lewy bodies: a randomized, placebo-controlled, confirmatory phase III trial. Alzheimer's Research and Therapy 2015. PMID: 25713599
15. McKeith I m.fl. Efficacy of rivastigmine in dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled international study. Lancet 2000. PMID: 11145488
16. Meng YH m.fl. Cholinesterase inhibitors and memantine for Parkinson's disease dementia and Lewy body dementia: A meta-analysis. Experimental and Therapeutic Medicine 2019. PMID: 30783428
17. Emre M m.fl. Memantine for patients with Parkinson's disease dementia or dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurology 2010. PMID: 20729148
18. Aarsland D m.fl. Memantine in patients with Parkinson's disease dementia or dementia with Lewy bodies: a double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet Neurology 2009. PMID: 19520613
19. Howell M m.fl. Management of REM sleep behavior disorder: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine 2023. PMID: 36515157
20. Mueller C m.fl. The prognosis of dementia with Lewy bodies. Lancet Neurology 2017. PMID: 28342649
21. Zweig YR, Galvin JE. Lewy body dementia: the impact on patients and caregivers. Alzheimer's Research and Therapy 2014. PMID: 25031635