Sammanfattning

Parkinsons sjukdom är en progressiv neurodegenerativ sjukdom som diagnostiseras kliniskt. För diagnosen krävs parkinsonism, definierad som bradykinesi tillsammans med rigiditet eller vilotremor. Asymmetrisk debut, tydlig och kvarstående effekt av levodopa samt levodopautlöst dyskinesi stöder diagnosen. Tidiga fall, uttalad autonom svikt, vertikal blickpares, cerebellära fynd, pyramidal påverkan eller svag levodopaeffekt talar för atypisk eller sekundär parkinsonism [1].

Magnetkameraundersökning av hjärnan används främst för att identifiera strukturella orsaker och fynd som stöder alternativa diagnoser. Dopamintransportör-SPECT kan skilja degenerativ parkinsonism från exempelvis essentiell tremor, men skiljer inte säkert Parkinsons sjukdom från multipel systematrofi eller progressiv supranukleär pares [2].

Behandlingen är symtomatisk. Levodopa är effektivast mot bradykinesi och rigiditet och bör introduceras när symtomen påverkar funktion eller livskvalitet. Det finns inget stöd för att fördröja nödvändig levodopabehandling av rädsla för motoriska komplikationer. Dopaminagonister och MAO-B-hämmare kan användas vid lindriga symtom eller som tillägg, men dopaminagonister medför betydande risk för impulskontrollstörning, hallucinationer, sömnighet och ortostatism. Vid dosglapp optimeras först levodoparegimen, därefter kan MAO-B-hämmare, COMT-hämmare eller dopaminagonist övervägas. Amantadin kan minska dyskinesi. Svåra motoriska fluktuationer trots optimerad tablettbehandling motiverar tidig bedömning för djup hjärnstimulering eller kontinuerlig pumpbehandling.

Fysisk träning, fysioterapi, fallprevention, logopedisk behandling, nutritionsbedömning och strukturerad behandling av icke-motoriska symtom är centrala under hela sjukdomsförloppet. Diagnosen ska omprövas fortlöpande, särskilt under de första åren.

Bakgrund och epidemiologi

Parkinsons sjukdom är efter Alzheimers sjukdom den vanligaste neurodegenerativa sjukdomen. Prevalensen överstiger 1 procent bland personer som är 65 år eller äldre. Antalet personer i världen med Parkinsons sjukdom ökade från omkring 3 miljoner år 1990 till mer än 6 miljoner år 2015 och har beräknats kunna överstiga 12 miljoner år 2040, främst på grund av en åldrande befolkning [3].

Sjukdomen debuterar vanligen efter 60 års ålder och är vanligare hos män. Debut före 50 års ålder bör föranleda särskild värdering av familjeanamnes, genetiska orsaker och alternativa diagnoser. De flesta fall är sporadiska. Monogena former förekommer, bland annat genom varianter i LRRK2, SNCA, PRKN, PINK1 och DJ-1, men genetisk testning ska inte göras rutinmässigt utan föregående rådgivning och tydlig klinisk frågeställning [2].

Neuropatologiskt kännetecknas sjukdomen av förlust av dopaminerga neuron i substantia nigra och, i de flesta fall, ansamling av felveckat alfa-synuklein i Lewy-kroppar och neuriter. Neurodegenerationen omfattar emellertid flera neurotransmittorsystem och perifera autonoma nervstrukturer. Detta förklarar varför depression, REM-sömnbeteendestörning, förstoppning, hyposmi och autonom dysfunktion kan föregå de motoriska symtomen med flera år.

Ingen etablerad läkemedelsbehandling har visats bromsa neurodegenerationen. Behandlingsmålen är därför att förbättra funktion och livskvalitet, förebygga sekundära komplikationer och anpassa vårdinsatserna efter sjukdomens utveckling.

Klinisk bild

Motoriska kärnsymtom

Bradykinesi är obligatorisk för att diagnostisera parkinsonism. Den innebär långsamhet med successivt minskad amplitud eller hastighet vid upprepade rörelser. Allmän långsamhet, trötthet eller svaghet är inte tillräckligt.

Typiska fynd är:

Nedsatt amplitud och hastighet vid fingerknäppning, handöppning, pronation och supination eller fotstampning.
Vilotremor, vanligen 4 till 6 Hz, ofta ensidig i hand eller arm och minskande vid viljemässig rörelse.
Rigiditet med jämnt eller kugghjulsartat motstånd vid passiv rörelse.
Minskad armpendling, framåtböjd hållning och korta steg.
Hypomimi, låg röststyrka och mikrografi.
Svårighet att vända sig i sängen eller resa sig från stol.
Frysning av gång, särskilt vid start, vändning, passage genom trånga utrymmen eller samtidig kognitiv belastning.
Senare postural instabilitet och fall.

Debuten är vanligtvis asymmetrisk, och asymmetrin kvarstår ofta under sjukdomsförloppet. Tremor kan saknas. Uttalad postural instabilitet eller återkommande fall under de första tre sjukdomsåren är atypiskt.

Icke-motoriska symtom

Icke-motoriska symtom förekommer i alla sjukdomsstadier och kan dominera funktionsnedsättningen:

Hyposmi eller anosmi.
Förstoppning, gastropares och dysfagi.
Ortostatisk hypotension, miktionsbesvär och sexuell dysfunktion.
Depression, ångest, apati och fatigue.
REM-sömnbeteendestörning, insomni och dagtrötthet.
Smärta, parestesier och rastlöshet.
Kognitiv svikt, synhallucinationer och psykos.
Salivläckage, främst på grund av minskad spontan sväljning.

Vissa icke-motoriska symtom fluktuerar med levodopaeffekten. Ångest, smärta, dyspnékänsla, svettning eller kognitiv tröghet som återkommer under OFF kan förbättras genom optimerad dopaminerg behandling.

Utredning och diagnostik

Klinisk diagnos

Movement Disorder Societys kriterier utgår från kliniskt påvisad parkinsonism. Därefter vägs absoluta exklusionskriterier, stödjande fynd och varningssignaler samman. Två säkerhetsnivåer används: kliniskt etablerad och kliniskt sannolik Parkinsons sjukdom [1].

Diagnostisk komponent	Exempel
Obligatoriskt	Bradykinesi plus rigiditet eller vilotremor
Stödjande fynd	Tydlig effekt av dopaminerg behandling, levodopautlöst dyskinesi, vilotremor i en extremitet, hyposmi
Viktiga varningssignaler	Tidiga fall, snabb gångförlust, svår tidig autonom svikt, tidig bulbär påverkan, bilateral symmetrisk debut, pyramidal påverkan, uttalad inspiratorisk stridor
Exkluderande eller starkt avvikande fynd	Cerebellär ataxi, supranukleär vertikal blickpares, kortikala sensoriska bortfall, apraxi, progressiv språkstörning, normal presynaptisk dopaminerg avbildning trots säker parkinsonism

En tydlig levodopaeffekt är stödjande men avsaknad av dokumenterad effekt tidigt i sjukdomen utesluter inte diagnosen. Tremor kan vara mindre levodopakänslig än bradykinesi och rigiditet. Akut levodopatest rekommenderas inte rutinmässigt hos obehandlade patienter eftersom det har begränsad diagnostisk träffsäkerhet [2].

Anamnes

Utredningen bör kartlägga:

Debuttidpunkt och första symtom.
Asymmetri och progressionshastighet.
Gångsvårigheter, frysning och fall.
Exponering för antipsykotika, metoklopramid, proklorperazin, valproat eller andra läkemedel som kan framkalla parkinsonism.
Stroke, upprepade skalltrauman, toxisk exponering och encefalit.
Autonoma symtom och erektil dysfunktion.
Kognition, hallucinationer, depression, ångest och impulskontroll.
REM-sömnbeteende, dagtrötthet och plötsliga sömnattacker.
Hereditet för parkinsonism, tremor, demens eller dystoni.
Funktionspåverkan i arbete, bilkörning och aktiviteter i dagligt liv.

Närstående kan ge viktig information om REM-sömnbeteende, kognitiv förändring, hallucinationer och beteendeförändringar.

Status

Neurologiskt status bör omfatta:

Upprepade hand- och fotrörelser för bedömning av bradykinesi.
Tonus i nacke och extremiteter.
Tremor i vila, hållning och rörelse.
Uppresning, gångstart, steglängd, armpendling och vändning.
Retropulsionstest med beredskap att fånga patienten.
Ögonmotorik, särskilt vertikala sackader.
Cerebellär funktion, pyramidal påverkan och kortikal sensorik.
Tal, röststyrka, ansiktsmotorik och sväljning.
Blodtryck och puls efter minst 5 minuters vila liggande samt efter 1 och 3 minuters stående.

Kognition bör bedömas redan vid diagnos och därefter vid klinisk misstanke. Montreal Cognitive Assessment är känsligare än Mini-Mental State Examination för exekutiv och visuospatial svikt.

Kompletterande undersökningar

Parkinsons sjukdom saknar ett diagnostiskt rutinprov. Laboratorieprover riktas mot differentialdiagnoser och samsjuklighet, exempelvis blodstatus, elektrolyter, kalcium, leverstatus, njurfunktion, TSH, vitamin B12 och folat.

Magnetkameraundersökning bör göras vid atypisk klinisk bild, snabb progression, tidiga gångproblem, fokalneurologi eller ung debut. Undersökningen kan påvisa vaskulär sjukdom, tumör, normaltryckshydrocefalus eller fynd som stöder multipel systematrofi eller progressiv supranukleär pares. Normal magnetkamera stöder inte i sig diagnosen Parkinsons sjukdom [2].

Dopamintransportör-SPECT är motiverad när det är oklart om patienten har degenerativ presynaptisk dopaminbrist, exempelvis vid differentiell diagnostik mot essentiell tremor, funktionell rörelsestörning eller osäker läkemedelsutlöst parkinsonism. Ett patologiskt fynd skiljer inte de olika neurodegenerativa parkinsonsyndromen från varandra.

Svår tidig ortostatism, urinretention eller erektil dysfunktion bör väcka misstanke om multipel systematrofi. MDS-kriterierna för multipel systematrofi kombinerar autonom svikt med parkinsonism eller cerebellärt syndrom, stödjande fynd och vid kliniskt etablerad sjukdom karakteristiska magnetkamerafynd [4].

flowchart TD
A["Misstänkt parkinsonism"] --> B["Bekräfta bradykinesi<br>plus rigiditet eller vilotremor"]
B -->|"Kriterier saknas"| C["Överväg tremorsjukdom,<br>artros, depression eller annan orsak"]
B -->|"Kriterier uppfyllda"| D["Läkemedel, tidsförlopp,<br>ögonmotorik, autonomi och fall"]
D --> E["Typisk asymmetri och inga<br>starka varningssignaler"]
D --> F["Atypiska fynd eller<br>snabb progression"]
E --> G["Klinisk Parkinsondiagnos<br>och behandlingsförsök"]
F --> H["MR hjärna och riktad<br>differentialdiagnostik"]
H --> I["Överväg dopamintransportör-SPECT<br>vid kvarstående osäkerhet"]
G --> J["Följ behandlingseffekt<br>och ompröva diagnosen"]
I --> J

Differentialdiagnoser

Tillstånd	Fynd som talar mot idiopatisk Parkinsons sjukdom
Essentiell tremor	Bilateral aktions- och hållningstremor, huvud- eller rösttremor, ingen bradykinesi
Läkemedelsutlöst parkinsonism	Tidsmässigt samband med dopaminblockad, ofta symmetrisk bild, vanligen normal dopamintransportör-SPECT
Vaskulär parkinsonism	Gångdominerad symmetrisk bild, pyramidal påverkan, vaskulära lesioner, begränsad levodopaeffekt
Multipel systematrofi	Tidig svår autonom svikt, urinretention, cerebellära fynd, stridor, svag eller kortvarig levodopaeffekt [4]
Progressiv supranukleär pares	Tidiga fall, axial rigiditet, långsamma vertikala sackader eller vertikal blickpares
Kortikobasalt syndrom	Uttalad asymmetri med apraxi, kortikal sensorisk störning, myoklonus eller främmande hand
Lewykroppsdemens	Demens före eller inom ett år från motorisk debut, fluktuerande uppmärksamhet och tidiga synhallucinationer
Normaltryckshydrocefalus	Bredspårig magnetisk gång, kognitiv svikt, urininkontinens och ventrikulomegali
Funktionell parkinsonism	Inkonsekventa fynd, distraherbar tremor, plötslig debut och avvikande rörelsemönster
Depression eller annan hypokinesi	Psykomotorisk långsamhet utan sekvenspåverkan, rigiditet eller typisk vilotremor

Behandling

Övergripande principer

Behandlingen individualiseras efter funktionspåverkan, ålder, kognition, samsjuklighet, arbete, graviditetsplanering och patientens prioriteringar. Målet är inte en normal neurologisk undersökning utan bästa möjliga funktion med acceptabla biverkningar.

Levodopa är den effektivaste behandlingen mot motoriska symtom [5]. I LEAP-studien gav behandling med levodopa och karbidopa 100/25 mg tre gånger dagligen ingen sjukdomsmodifierande effekt, men inte heller fler motoriska komplikationer än 40 veckors fördröjd behandlingsstart. Efter fem år sågs ingen säker skillnad i sjukdomsprogression, dosglapp eller dyskinesi [6,7]. Levodopa ska därför inledas när symtomen påverkar vardagsfunktion eller livskvalitet och inte skjutas upp av rädsla för framtida dyskinesi.

Levodopa

Levodopa kombineras med benserazid eller karbidopa för att minska perifer omvandling. Börja lågt och titrera efter effekt och tolerans. En vanlig start är levodopa 50 till 100 mg två till tre gånger dagligen, följt av stegvis dosökning. Illamående kan minskas genom intag med en liten kolhydratbaserad måltid, men proteinrika måltider kan fördröja eller minska upptaget.

Vanliga biverkningar är illamående, ortostatism, hallucinationer, konfusion, sömnighet och dyskinesi. Tidigt i sjukdomen är effekten relativt jämn. När dopaminerga nervterminaler förloras blir den kliniska effekten mer beroende av levodopakoncentrationen i plasma, vilket bidrar till dosglapp och dyskinesi [8].

Dopaminagonister

Pramipexol, ropinirol och rotigotin kan användas som monoterapi hos utvalda yngre patienter med lindriga symtom eller som tillägg vid dosglapp. Motorisk effekt är svagare än för levodopa, och behandlingsavbrott på grund av biverkningar är vanligare.

Dopaminagonister bör undvikas eller användas mycket restriktivt vid kognitiv svikt, hallucinationer, uttalad dagtrötthet, ortostatism, ödem eller tidigare beroendeproblematik. Impulskontrollstörningar omfattar patologiskt spelande, hypersexualitet, tvångsmässigt köpande och hetsätning. Rapporterad prevalens under dopaminagonistbehandling varierar mellan 2,6 och 34,8 procent [9]. Fråga patient och närstående aktivt före start och vid varje uppföljning. Vid impulskontrollstörning ska agonisten vanligen trappas ned och sättas ut.

MAO-B-hämmare och COMT-hämmare

Rasagilin och selegilin hämmar nedbrytningen av dopamin och ger en måttlig symtomatisk effekt. De kan användas vid lindrig tidig sjukdom eller som tillägg vid dosglapp. Safinamid används som tillägg till levodopa vid fluktuationer.

Entakapon tas tillsammans med varje levodopados och förlänger levodopaeffekten. Opikapon doseras en gång dagligen. COMT-hämmare kan ge ökad dyskinesi, diarré, ortostatism och missfärgning av urin. Levodopadosen kan behöva minskas. I den pragmatiska PD MED-studien gav MAO-B-hämmare minst lika god långsiktig kontroll som dopaminagonister och bättre patientrapporterad rörlighet än COMT-hämmare som tillägg till levodopa [10].

Praktiska doser för vanliga motoriska behandlingar

Doserna måste anpassas efter produktresumé, njurfunktion, ålder och biverkningar. För pramipexol skiljer sig dosangivelsen mellan produkter beroende på om den uttrycks som bas eller salt.

Läkemedel	Dos	Kommentar
Levodopa plus benserazid eller karbidopa	Vanlig start motsvarande levodopa 50 till 100 mg två till tre gånger dagligen. Titrera individuellt, ofta till tre till sex dostillfällen	Lägsta dos som ger tillräcklig funktion. Protein kan störa upptaget
Rasagilin	1 mg en gång dagligen	Ingen titrering. Beakta serotonerga interaktioner
Selegilin	5 mg på morgonen, vid behov 5 mg morgon och lunch	Undvik sen dosering på grund av insomni
Safinamid	50 mg en gång dagligen, kan ökas till 100 mg en gång dagligen	Tillägg till levodopa vid fluktuationer
Entakapon	200 mg tillsammans med varje levodopados, högst 2 000 mg per dygn	Ökad dyskinesi kan kräva lägre levodopados
Opikapon	50 mg en gång dagligen vid sänggående	Tas åtskilt från levodopa
Pramipexol med omedelbar frisättning	Uttryckt som salt: 0,125 mg tre gånger dagligen, ökas med 5 till 7 dagars intervall, högst 1,5 mg tre gånger dagligen	Njurdosering krävs. Kontrollera om lokal produkt anger bas eller salt
Ropinirol med omedelbar frisättning	0,25 mg tre gånger dagligen, veckovis titrering, högst 24 mg per dygn	Impulskontrollstörning, sömnighet och ortostatism
Ropinirol depot	2 mg en gång dagligen, stegvis ökning, högst 24 mg per dygn	Sväljs hel
Rotigotin depotplåster	2 mg per 24 timmar, ökas i steg om 2 mg, vanligen högst 8 mg per 24 timmar vid tidig sjukdom	Byt applikationsställe dagligen
Amantadin	100 mg en gång dagligen, därefter vanligen 100 mg två gånger dagligen	Minska dosen vid njursvikt. Kan ge hallucinationer, livedo reticularis och ödem
Apomorfin, kontinuerlig infusion	Vanligen 3 till 8 mg per timme under vaken tid efter individuell testning och titrering	Specialistbehandling. Antiemetisk strategi och övervakning krävs

Doser och preparattillgång kan skilja sig mellan länder. Svensk produktresumé och regional läkemedelsrekommendation ska kontrolleras före förskrivning.

Motoriska fluktuationer och dyskinesi

Dosglapp innebär att symtomen återkommer före nästa dos. Fördröjd ON eller utebliven doseffekt kan bero på gastropares, förstoppning, proteinrik måltid eller oregelbundet tablettintag. Patienten bör föra tidsdagbok över läkemedel, måltider, ON, OFF och dyskinesi.

Handläggningen sker stegvis:

Bekräfta följsamhet, doseringstider och relation till måltid.
Behandla förstoppning och andra orsaker till fördröjd ventrikeltömning.
Förkorta intervallet mellan levodopadoserna eller justera enskilda doser.
Lägg till MAO-B-hämmare, COMT-hämmare eller, hos lämplig patient, dopaminagonist.
Bedöm dyskinesins typ och tidsrelation.
Vid toppdosdyskinesi minskas enskilda levodopadoser, ofta med tätare dosering. Amantadin kan användas.
Vid svårfunna dosglapp, besvärande dyskinesi eller återkommande OFF trots optimering görs bedömning för avancerad behandling.

Yngre debutålder, hög sjukdomsgrad, låg kroppsvikt och hög levodopados är riskfaktorer för motoriska komplikationer. Nästan alla patienter med lång sjukdomsduration utvecklar någon form av fluktuation eller dyskinesi, men dyskinesi som inte stör patienten behöver inte behandlas [8].

Fysisk träning och rehabilitering

Fysisk träning bör rekommenderas från diagnosen. En Cochraneöversikt med 156 randomiserade studier och 7 939 deltagare fann förbättring av motoriska symtom och livskvalitet för flera träningsformer. Det fanns liten säker evidens för att en träningsform var generellt överlägsen andra [11].

Programmet bör omfatta:

Konditionsträning.
Styrketräning.
Balans och gångträning.
Stora rörelseutslag och riktningsförändringar.
Strategier med visuella eller auditiva signaler vid gångfrysning.
Träning av dubbel uppgift när detta kan ske säkert.
Fallriskbedömning och hjälpmedelsutprovning.

Fysioterapeut med Parkinsonkompetens bör kopplas in tidigt vid gångsvårigheter, fall, frysning eller fysisk inaktivitet. Kliniska riktlinjer stödjer balans-, gång-, styrke- och konditionsträning samt yttre signalering [12]. Arbetsterapeut bedömer aktivitetsförmåga, bostadsanpassning, energibesparing, arbete och bilkörning.

Logopedisk behandling bör erbjudas vid hypofoni, dysartri eller dysfagi. Vid hosta under måltid, upprepade pneumonier, viktnedgång eller lång måltidstid krävs strukturerad sväljbedömning.

Behandling av icke-motoriska symtom

Icke-motoriska symtom ska efterfrågas systematiskt. Evidensen är svagare än för motorisk behandling, och läkemedelsbördan måste vägas mot kognition, ortostatism och fallrisk [13].

Ortostatisk hypotension

Revidera blodtryckssänkande, diuretika och dopaminerga läkemedel. Rekommendera långsam uppresning, tillräckligt vätske- och saltintag när detta är medicinskt lämpligt, kompressionsplagg och höjd huvudända. Mindre måltider kan minska postprandiell hypotension.

Fludrokortison eller midodrin kan övervägas vid kvarstående symtom, men evidensen specifikt vid Parkinsons sjukdom är begränsad. Kontrollera liggande blodtryck eftersom behandlingen kan orsaka nattlig hypertension [14].

Förstoppning och gastropares

Regelbunden fysisk aktivitet, vätska, kostfiber och osmotiskt laxermedel är förstahandsåtgärder. Probiotika och prebiotiska fibrer har visat effekt i randomiserade studier [13]. Uttalad gastropares kan ge varierande levodopaeffekt. Metoklopramid ska undvikas eftersom central dopaminblockad kan förvärra parkinsonismen.

Kognition och demens

Exekutiv och visuospatial svikt är vanligt. Hög ålder, hallucinationer och kortikal samsjuklighet ökar risken för demens. Kolinesterashämmare är den läkemedelsgrupp som har bäst evidens vid Parkinsondemens, främst rivastigmin [15]. Antikolinerga läkemedel, sedativa och onödig polyfarmaci bör reduceras.

Hallucinationer och psykos

Uteslut infektion, dehydrering, metabol störning och delirium. Bedöm om hallucinationerna är godartade och om patienten har insikt. Reducera om möjligt läkemedel i ungefär följande ordning: antikolinergika, amantadin, dopaminagonist, MAO-B-hämmare, COMT-hämmare och slutligen försiktig justering av levodopa.

Klozapin har bäst dokumenterad antipsykotisk effekt utan tydlig försämring av motoriken men kräver blodbildsövervakning. Quetiapin används ofta eftersom det är praktiskt, men kontrollerad evidens är osäker. Pimavanserin har dokumenterad effekt och påverkar inte dopaminreceptorer, men tillgänglighet och godkänd indikation varierar mellan länder och preparatet är inte etablerad rutinbehandling i Sverige. Olanzapin och traditionella antipsykotika bör undvikas eftersom de kan förvärra motoriken. En nätverksmetaanalys rangordnade klozapin högst och fann bättre evidens för pimavanserin än för quetiapin [16].

Depression och ångest

Behandla enligt vanliga principer med psykologisk behandling och vid behov antidepressiva läkemedel. Venlafaxin har visad effekt, medan SSRI-preparat betraktas som rimliga alternativ trots begränsad Parkinsonspecifik evidens [13]. Beakta hyponatremi, QT-förlängning, fallrisk och serotonerga interaktioner.

REM-sömnbeteendestörning

Säkra sovmiljön genom att avlägsna farliga föremål, skydda sängkanter och vid svåra episoder överväga separat sovplats. Melatonin med omedelbar frisättning eller klonazepam kan användas, men rekommendationerna är villkorade. Klonazepam kan försämra balans, kognition och sömnapné [17].

Dysfagi, nutrition och salivläckage

Följ vikt och nutritionsstatus. Dysfagi ökar risken för malnutrition, dehydrering och aspirationspneumoni, och bör bedömas av logoped och dietist [18]. Salivläckage behandlas först med sväljstrategier. Botulinumtoxin i spottkörtlar kan användas vid uttalade besvär, med uppmärksamhet på risken för försämrad dysfagi [13].

Avancerad behandling

Avancerad behandling ska övervägas när motoriska fluktuationer eller dyskinesier ger tydlig funktionspåverkan trots optimerad peroral behandling. Bedömningen bör ske vid specialiserad rörelsestörningsenhet och omfatta motorisk respons, kognition, psykiatri, autonom funktion, omvårdnadsbehov och patientens förmåga att hantera utrustning.

Levodopa och karbidopa som intestinal gel

Kontinuerlig tillförsel via gastrojejunalsond minskar OFF-tid och ökar ON-tid utan besvärande dyskinesi. Evidensen för motorisk effekt och livskvalitet är måttlig. Komplikationer är främst relaterade till sond, stomi och pumpsystem [19].

Apomorfininfusion

Kontinuerlig subkutan apomorfininfusion under vaken tid kan minska OFF. I TOLEDO-studien minskade OFF-tiden 1,89 timmar mer per dag än med placebo [20]. Behandlingen kan ge illamående, ortostatism, hudnoduli, hallucinationer och impulskontrollstörning.

Subkutan foslevodopa och foskarbidopa

Kontinuerlig 24-timmarsinfusion är ett icke-kirurgiskt alternativ vid avancerad levodopakänslig sjukdom. I en fas 3-studie ökade ON-tid utan besvärande dyskinesi med 1,75 timmar och OFF-tid minskade med 1,79 timmar mer än vid peroral levodopa. Lokala hudreaktioner och cellulit var vanliga och 22 procent avbröt behandlingen under den tolv veckor långa studien [21]. Svensk tillgång och finansiering måste kontrolleras lokalt.

Djup hjärnstimulering

Djup hjärnstimulering är aktuell vid levodopakänslig Parkinsons sjukdom med svåra fluktuationer, dyskinesi eller läkemedelsrefraktär tremor. Uttalad demens, instabil psykos eller dominerande levodoparesistenta axialproblem talar emot behandling [22].

Både nucleus subthalamicus och globus pallidus internus är effektiva motoriska mål. Stimulering av nucleus subthalamicus möjliggör vanligen större minskning av dopaminerg medicinering. Globus pallidus internus kan föredras när huvudproblemet är dyskinesi eller när det finns särskild oro för kognitiv eller affektiv påverkan [23]. Djup hjärnstimulering förbättrar inte levodoparesistent balanssvikt, talstörning eller demens och stoppar inte sjukdomsprogressionen.

Uppföljning och prognos

Uppföljningen bör vara strukturerad och individualiserad, vanligen minst årligen vid stabil tidig sjukdom och oftare efter behandlingsändring eller vid avancerad sjukdom. Bedöm:

Motorisk funktion, ON, OFF, dyskinesi och tremor.
Gångfrysning, fall och hjälpmedelsbehov.
Ortostatism, förstoppning, dysfagi och vikt.
Sömn, depression, ångest, hallucinationer och kognition.
Impulskontroll och dagtrötthet.
Läkemedelsföljsamhet och förmåga att hantera doseringen.
Arbete, bilkörning, omsorgsbehov och närståendebelastning.

Diagnosen bör omprövas vid varje större klinisk förändring. Snabb försämring, tidig rullstolsbundenhet, upprepade tidiga fall, progressiv blickpares, uttalad autonom svikt eller svag levodopaeffekt motiverar ny värdering av atypisk parkinsonism.

Förloppet varierar betydligt. Tremordominerad sjukdom har ofta långsammare motorisk progression, medan tidig gångstörning, postural instabilitet, kognitiv svikt och autonom dysfunktion är ogynnsamma prognostiska markörer. Hög ålder, låg kroppsvikt, global funktionsnedsättning, fall, infektioner och uttalade icke-motoriska symtom är associerade med ökad mortalitet [24].

Palliativa principer ska integreras efter behov och inte begränsas till livets slut. Vid avancerad sjukdom bör vården prioritera lindring av smärta, dyspnékänsla, ångest, rigiditet, dysfagi och sekretproblem samt stöd till närstående. Framtida vårdönskemål, nutritionsåtgärder, sjukhusinläggningar och behandlingsbegränsningar bör diskuteras medan patienten kan medverka.

Dopaminerga läkemedel får inte sättas ut abrupt. Plötsligt avbrott, särskilt vid akut sjukdom eller operation, kan utlösa svår akinesi, hypertermi, autonom instabilitet och rabdomyolys. Vid sväljningssvårigheter ska alternativ till ordinarie administreringssätt planeras i samråd med neurolog.

Källor

Postuma RB m.fl. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson's disease. Movement Disorders 2015. PMID: 26474316
Berardelli A m.fl. EFNS/MDS-ES/ENS recommendations for the diagnosis of Parkinson's disease. European Journal of Neurology 2013. PMID: 23279440
Dorsey ER m.fl. The Emerging Evidence of the Parkinson Pandemic. Journal of Parkinson's Disease 2018. PMID: 30584159
Wenning GK m.fl. The Movement Disorder Society Criteria for the Diagnosis of Multiple System Atrophy. Movement Disorders 2022. PMID: 35445419
Connolly BS, Lang AE. Pharmacological treatment of Parkinson disease: a review. JAMA 2014. PMID: 24756517
Verschuur CVM m.fl. Randomized Delayed-Start Trial of Levodopa in Parkinson's Disease. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 30673543
Frequin HL m.fl. Long-Term Follow-Up of the LEAP Study: Early Versus Delayed Levodopa in Early Parkinson's Disease. Movement Disorders 2024. PMID: 38644623
Aradi SD, Hauser RA. Medical Management and Prevention of Motor Complications in Parkinson's Disease. Neurotherapeutics 2020. PMID: 32761324
Grall-Bronnec M m.fl. Dopamine Agonists and Impulse Control Disorders: A Complex Association. Drug Safety 2018. PMID: 28861870
Gray R m.fl. Long-term Effectiveness of Adjuvant Treatment With Catechol-O-Methyltransferase or Monoamine Oxidase B Inhibitors Compared With Dopamine Agonists Among Patients With Parkinson Disease Uncontrolled by Levodopa Therapy. JAMA Neurology 2022. PMID: 34962574
Ernst M m.fl. Physical exercise for people with Parkinson's disease: a systematic review and network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36602886
Osborne JA m.fl. Physical Therapist Management of Parkinson Disease: A Clinical Practice Guideline From the American Physical Therapy Association. Physical Therapy 2022. PMID: 34963139
Seppi K m.fl. Update on treatments for nonmotor symptoms of Parkinson's disease, an evidence-based medicine review. Movement Disorders 2019. PMID: 30653247
Palma JA, Kaufmann H. Treatment of autonomic dysfunction in Parkinson disease and other synucleinopathies. Movement Disorders 2018. PMID: 29508455
Aarsland D m.fl. Parkinson disease-associated cognitive impairment. Nature Reviews Disease Primers 2021. PMID: 34210995
Srisurapanont M m.fl. Second-generation antipsychotics for Parkinson's disease psychosis: A systematic review and network meta-analysis. General Hospital Psychiatry 2024. PMID: 38412585
Howell M m.fl. Management of REM sleep behavior disorder: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine 2023. PMID: 36515157
Burgos R m.fl. ESPEN guideline clinical nutrition in neurology. Clinical Nutrition 2018. PMID: 29274834
Wirdefeldt K m.fl. Levodopa-Carbidopa Intestinal Gel in Patients with Parkinson's Disease: A Systematic Review. CNS Drugs 2016. PMID: 27138916
Katzenschlager R m.fl. Apomorphine subcutaneous infusion in patients with Parkinson's disease with persistent motor fluctuations: the TOLEDO trial. Lancet Neurology 2018. PMID: 30055903
Soileau MJ m.fl. Safety and efficacy of continuous subcutaneous foslevodopa-foscarbidopa in patients with advanced Parkinson's disease. Lancet Neurology 2022. PMID: 36402160
Antonini A m.fl. Medical and surgical management of advanced Parkinson's disease. Movement Disorders 2018. PMID: 29570862
Rughani A m.fl. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Subthalamic Nucleus and Globus Pallidus Internus Deep Brain Stimulation for the Treatment of Patients With Parkinson's Disease. Neurosurgery 2018. PMID: 29538685
Akbar U m.fl. Prognostic predictors relevant to end-of-life palliative care in Parkinson's disease and related disorders: a systematic review. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2021. PMID: 33789923