Axelsmärta, rotatorkuffsjukdom och frusen skuldra

Sammanfattning

Axelsmärta kan bero på lokal mekanisk sjukdom, cervikal nervpåverkan eller refererad smärta, och bedömningen bygger på debut, samband med belastning, funktionsförlust samt aktiv och passiv rörlighet. Rotatorkuffruptur misstänks särskilt efter trauma med svaghet vid abduktion eller utåtrotation, smärtsam abduktionsbåge över 90° eller positivt armsänkningstest, men inget enskilt kliniskt test är diagnostiskt. Frusen skuldra kännetecknas av smärta och stelhet med inskränkning av både aktiv och passiv rörlighet, efter att andra orsaker till rörelseinskränkningen har uteslutits. Rotatorkuffruptur bekräftas med ultraljud eller MR, medan bilddiagnostik vid frusen skuldra främst används för att utesluta andra tillstånd. Behandlingen inriktas på individuellt anpassad, smärtstyrd rehabilitering med successiv rörlighets- och muskelträning, medan akut eller tilltagande funktionsförlust, utebliven förbättring eller misstänkt måttlig till uttalad rotatorkuffruptur motiverar kirurgisk bedömning.

Axelns anatomi och smärtmekanismer

Ledytor och funktionell stabilitet

Axelleden består av en ledkula och en ledskål. Den normala anatomiska relationen mellan ledytorna kan återskapas med en anatomisk axelprotes, där de skadade ledytorna ersätts utan att ledens grundläggande uppbyggnad förändras. En sådan konstruktion förutsätter en bevarad och välfungerande rotatorkuff.

Axelns funktion beror inte enbart på ledytornas form. Rörelsen kräver ett samspel mellan överarmen, skulderbladet, rotatorkuffen, m. deltoideus och de muskler som stabiliserar och uppåtroterar skulderbladet. Detta samspel benämns skapulohumeral rytm. En störd rytm kan ge ett kompensatoriskt rörelsemönster där belastningen fördelas ogynnsamt, särskilt vid flexion, abduktion och arbete längre ut i rörelsebanan.

Skulderbladets stabilisatorer skapar en stabil bas för armens rörelser. Uppåtrotatorerna bidrar till att skulderbladet följer med när armen lyfts. Otillräcklig stabilisering eller uppåtrotation kan begränsa den funktionella rörligheten även om den passiva rörligheten i själva axelleden är relativt välbevarad.

Rotatorkuffen och m. deltoideus

Rotatorkuffen omfattar bland annat m. supraspinatus, m. infraspinatus och m. subscapularis. Musklernas senor överför kraft till proximala humerus och bidrar till aktiv rörelse och dynamisk stabilisering.

De anatomiska fästena har direkt klinisk betydelse:

• M. supraspinatus och m. infraspinatus fäster vid tuberculum majus och verkar vid abduktion respektive utåtrotation.
• M. subscapularis fäster vid tuberculum minus och verkar vid inåtrotation.
• Töjning i inåtrotation belastar strukturer som fäster vid tuberculum majus.
• Töjning i utåtrotation och horisontell abduktion belastar strukturer kring tuberculum minus.

M. deltoideus har stor betydelse för armens lyftförmåga. Muskeln aktiveras lättare och stabiliserar effektivare när axelleden befinner sig över 45°. Vid omfattande rotatorkuffskada kan deltoideus därför få en mer central funktion, men god funktion förutsätter också att skulderbladets uppåtrotatorer och stabilisatorer arbetar effektivt.

Vid en omvänd axelprotes byter ledkula och ledskål plats. Konstruktionen är mer stabil men något mindre rörlig än en naturlig axelled. Senan till m. supraspinatus tas bort, medan de nedre delarna av rotatorkuffen finns kvar. M. subscapularis lossas under operationen och återfästs vanligen. Funktionen blir därmed mer beroende av m. deltoideus, kvarvarande rotatorkuff och skulderbladsmuskulatur.

M. biceps långa sena har normalt sitt proximala fäste på glenoiden. Vid omvänd axelprotes lossas senan från glenoiden och fästs på humerus, vilket illustrerar dess nära anatomiska relation till axelleden.

Mekanismer bakom axelsmärta

Axelsmärta kan uppstå när belastningen överstiger vävnadernas aktuella hållfasthet. Smärta vid aktiv rörelse kan avspegla belastning av rotatorkuffen, m. deltoideus eller skulderbladets stabilisatorer. Längre hävarm, högre rörelsehastighet och arbete längre ut i rörelsebanan ökar kraven på musklernas stabiliserande förmåga.

Efter skada på tuberculum majus kan kraftig aktivitet i m. supraspinatus och m. infraspinatus dra fragmentet proximalt. Detta kan medföra ökad felställning och risk för inklämning. Efter skada på tuberculum minus kan hög aktivitet i m. subscapularis öka fragmentets felställning. Smärta vid dessa rörelser är därför inte enbart ett symtom utan kan signalera skadlig mekanisk belastning.

Instabilitet kan ge kvarstående smärta och funktionsnedsättning genom otillräcklig kontroll av leden. Generell ledlaxitet ökar behovet av dynamisk muskelstabilisering. Påverkan på n. axillaris kan dessutom försämra axelfunktionen och förlänga rehabiliteringen. Upprepade stötar, exempelvis vid motorcykelkörning, cykling eller jogging tidigt efter skada, kan utlösa överbelastningsbesvär. Kliniskt bör smärtan därför relateras till rörelseriktning, belastning, rörelseomfång och kvaliteten på den skapulohumerala rytmen.

Epidemiologi och riskfaktorer

Axelsmärta är en av de vanligaste besvären från rörelseorganen, och sjukdom i rotatorkuffen dominerar orsaksbilden. I ett konsekutivt material på 1001 patienter vid axelmottagning stod rotatorkuffsjukdom för 64,3 % av diagnoserna (tendinopati 41,2 %, partiell ruptur 11,0 % och genomgående ruptur 12,2 %), medan adhesiv kapsulit svarade för 13,5 %. Tendinopati och partiell ruptur hade sin topp vid 50–59 års ålder och genomgående ruptur vid 60–69 år, och kuffsjukdom var vanligare hos kvinnor [1].

Prevalensen av rotatorkuffruptur ökar tydligt med åldern. Bland asymtomatiska personer påvisas ruptur med ultraljud hos omkring 23 % totalt, med en stigning från 13 % vid 50–59 år till 20 % vid 60–69 år, 31 % vid 70–79 år och drygt 50 % efter 80 år [2]. En metaanalys av 30 studier fann att andelen kuffavvikelser steg från 9,7 % före 20 års ålder till 62 % efter 80 år [3]. I befolkningsundersökningar anges prevalensen till omkring 25 % hos personer över 50 år, men bara ungefär en tredjedel av rupturerna ger symtom [4]. I en populationsbaserad kohort av kvinnor 64–87 år förelåg genomgående ruptur hos 22,2 %, varav nära hälften var symtomfria [5]. Partiella rupturer förekommer hos 13–32 %, med cirka 4 % före 40 år och omkring 26 % efter 60 år [6].

Etablerade riskfaktorer för rotatorkuffruptur är hög ålder (ålder ≥60 år: oddskvot 5,07, 95 % KI 2,45–10,51) och engagemang av den dominanta armen (oddskvot 2,30, 95 % KI 1,01–5,25) [3]. Ytterligare faktorer är repetitivt överhuvudarbete och tungt kroppsarbete, trauma såsom fall på utsträckt arm, rökning (dos- och tidsberoende samband med större rupturer), hereditet med genetiska polymorfismer samt anatomiska förhållanden, till exempel en stor critical shoulder angle och ett krokformat akromion av Bigliani typ 3 [2,3]. Riskfaktorer för att en ruptur ska tillväxa och bli symtomgivande är ålder över 60 år, genomgående ruptur, fettinlagring i muskulaturen och tungt arbete [4].

Frusen skuldra (adhesiv kapsulit) har en prevalens på 2–5 % i befolkningen och 10–38 % hos patienter med diabetes mellitus, med högst insjuknande vid 40–65 års ålder, övervägande hos kvinnor och oftast i den icke-dominanta skuldran [7,8,9,10]. Tillståndet delas in i primär (idiopatisk) och sekundär form. Vanligaste bakomliggande orsak till sekundär frusen skuldra är diabetes, med korrelation till HbA1c; andra associerade tillstånd är sköldkörtelsjukdom, långvarig immobilisering, axelkirurgi eller trauma, stroke, Parkinsons sjukdom, Dupuytrens kontraktur, hjärt- och kärlsjukdom samt hyperlipidemi [7,8,10]. Efter ett insjuknande engageras den kontralaterala skuldran hos omkring 20 % och samtidigt bilateralt engagemang ses hos cirka 14 %, medan samma skuldra i regel aldrig drabbas mer än en gång [7].

Klinisk bild vid rotatorkuffsjukdom

Rotatorkuffsjukdom omfattar ett spektrum från tendinopati via partiell ruptur till genomgående ruptur och, i uttalade fall, kuffartropati. Endast omkring en tredjedel av alla rupturer är symtomgivande, och när symtom föreligger dominerar smärta: nära 99 % av patienterna söker på grund av smärta, medan en liten andel söker främst för kraftnedsättning [4].

Debuten kan vara atraumatisk och smygande vid degenerativ sjukdom eller akut efter trauma, typiskt fall på utsträckt arm eller lyft. Smärtan är oftast lokaliserad anterolateralt kring akromion med utstrålning mot deltoideusfästet, förvärras av arbete över axelhöjd och är ofta värst nattetid och vid liggande på den drabbade sidan. Nattsmärta stärker misstanken om ruptur [11]. Vid större rupturer ses svaghet vid abduktion och utåtrotation samt, sett bakifrån, synlig atrofi av m. infraspinatus [4].

Tendinopati är smärtdominerad med i huvudsak bevarad styrka, medan en ruptur tillför kraftnedsättning och vid genomgående skada positiva lag-tecken. Massiv posterosuperior ruptur kan ge armsänkningstecken, pseudoparalys och proximal migration av humerushuvudet [2,4]. Vid rotatorkuffsjukdom är den passiva rörligheten i regel relativt bevarad och smärtstyrd, till skillnad från frusen skuldra där både aktiv och passiv rörlighet är inskränkt, men bilderna kan överlappa tidigt i förloppet [8,10].

Inget enskilt kliniskt test är diagnostiskt; träffsäkerheten ökar när flera fynd kombineras, och diagnosen bekräftas med ultraljud eller MR. En smärtsam abduktionsbåge (positiv sannolikhetskvot 3,7) och ett positivt utåtrotations-lag-tecken (positiv sannolikhetskvot 7,2) hör till de mest informativa fynden, och genomgående ruptur påvisas bäst av ett positivt lag-tecken (positiv sannolikhetskvot 5,6) [3]. Nedan sammanfattas rapporterad sensitivitet och specificitet för de vanligaste testerna.

Impingementtecknen enligt Neer (sensitivitet 76 %, specificitet 36 %) och Hawkins–Kennedy (sensitivitet 80 %, specificitet 41 %) är känsliga men ospecifika och skiljer inte ruptur från impingement [11]. Bilddiagnostik motiveras särskilt vid misstänkt ruptur med kraftnedsättning och funktionsförlust, vid traumatisk debut samt vid utebliven förbättring efter konservativ behandling [3].

Klinisk bild vid frusen skuldra

Frusen skuldra, adhesiv kapsulit, är ett smärtsamt tillstånd med gradvis inskränkning av både aktiv och passiv glenohumeral rörlighet utan degenerativa förändringar på slätröntgen. Patogenesen innefattar en inflammatorisk synovit som följs av kapselfibros med förtjockning och kontraktur av ledkapseln, särskilt i rotatorintervallet och det coracohumerala ligamentet [7,10].

Symtom och funktionspåverkan

Debuten är oftast smygande, utan eller efter minimalt trauma. Smärtan är djup och diffust lokaliserad anteriort eller posteriort i skuldran och kan stråla längs bicepssenan. Den är konstant och uttalad, med en stark vilo- och nattkomponent som hindrar patienten från att ligga på den drabbade sidan och stör sömnen [10]. Besvären interfererar med aktiviteter i dagliga livet såsom påklädning och hygien. Tillståndet drabbar oftare den icke-dominanta skuldran [8]. Tidigt i förloppet dominerar smärta, medan stelhet dominerar senare [7].

Kliniska fynd

Det centrala fyndet är inskränkning av både aktiv och passiv rörlighet i ett kapselmönster, där utåtrotation är mest begränsad, följt av flexion och abduktion och därefter inåtrotation [7,8]. Muskelstyrkan är i regel bevarad, och slätröntgen är normal bortsett från eventuell osteopeni [8,10]. Rörelseomfånget mäts och följs med goniometer.

Det finns inga absoluta diagnostiska kriterier, men enligt vanligen refererade kriterier från American Physical Therapy Association talar en rörelseförlust större än 25 % i minst två plan och en passiv utåtrotationsförlust större än 50 % jämfört med den friska sidan, alternativt utåtrotation under 30°, för frusen skuldra [9]. Övriga kliniska hållpunkter är en smärtsam, stel skuldra i minst 4 veckor, nattsmärta, passiv elevation under 100° och minst 50 % inskränkt utåtrotation samt normal röntgen [9,10]. Bland provokationstester har shoulder shrug sign hög sensitivitet (95 %) men låg specificitet (50 %), medan coracoid pain test föreslagits som ett mer specifikt palpationstest [9].

Sjukdomsförlopp

Förloppet delas traditionellt in i tre överlappande faser. Den frysande, smärtsamma fasen (cirka 2–9 månader) präglas av synovit och tilltagande smärta. Den frusna, stela fasen (cirka 4–12 månader) innebär att smärtan avtar medan stelheten dominerar. Den upptinande fasen (från cirka 12 upp till 42 månader) innebär gradvis återkomst av rörligheten [8,9,10]. Tillståndet betraktas som självbegränsande inom 1–3 år, men 20–50 % av patienterna har kvarstående smärta eller rörelseinskränkning, och vid icke-operativ behandling är rörligheten ofta reducerad med 10–15 % jämfört med den friska sidan; hos en del kvarstår besvär i upp till 7–10 år [7,8,10]. Kontralateralt engagemang ses hos omkring 20 %, medan samma skuldra i regel aldrig återinsjuknar [7].

Klinisk avgränsning

Frusen skuldra är i praktiken en uteslutningsdiagnos. Den skiljs från rotatorkuffsjukdom, glenohumeral artros, kalkaxel, subakromiellt inklämningssyndrom och luxation genom en normal röntgen och det karakteristiska mönstret med inskränkning av både aktiv och passiv rörlighet vid i regel bevarad muskelstyrka [8,10]. Vid atypisk bild bör även akromioklavikulär artropati, subakromiell-subdeltoid bursit, bicepstendinopati och cervikalt diskbråck övervägas [10]. Den kliniska säkerheten är begränsad: upp till 54 % av de skuldror som primärt bedömts som frusen skuldra bekräftades inte vid artroskopi, vilket motiverar förnyad bedömning eller bilddiagnostik när bilden är oklar [7].

Anamnes och klinisk undersökning

Anamnes

Fastställ debut, tidsförlopp och eventuell utlösande händelse. Rotatorkuffrupturer kan vara akuta, subakuta eller kroniska. Vid akut debut efterfrågas särskilt:

• Idrottsrelaterat trauma.
• Fall på utsträckt arm.
• Lyft av ett tungt föremål.
• Plötslig smärta och nytillkommen funktionsförlust.
• Akut försämring av tidigare axelbesvär.

Subakut eller långsamt progredierande smärta utan tydligt trauma förekommer också. Dokumentera symtomens varaktighet eftersom denna, tillsammans med smärtans intensitet och graden av funktionsnedsättning, har betydelse för den fortsatta handläggningen.

Kartlägg smärtans karaktär och provocerande faktorer. Mekanisk axelsmärta är ofta värre nattetid och kan förvärras vid passiv abduktion, inåtrotation eller extension. Fråga om smärtan strålar ut i armen eller handen. Sådan utstrålning kan förekomma vid axelsjukdom och innebär inte i sig att besvären orsakas av cervikal radikulopati.

Efterfråga upplevd svaghet, framför allt vid:

• Abduktion av armen.
• Utåtrotation i axelleden.
• Kontrollerad sänkning av armen från abducerat läge.

Beskriv funktionspåverkan konkret. Relevant är om patienten kan använda armen i de rörelser som vanligen framkallar symtom och om smärta eller svaghet begränsar aktiviteten. Vid misstänkt rotatorkuffruptur bör graden av funktionsförlust framgå tydligt.

Avgränsning mot cervikal och refererad smärta

Axelsmärta kan efterlikna smärta med ursprung i ryggraden. Fråga därför efter neurologiska symtom och bedöm om anamnesen talar för radikulopati. Smärta från själva axeln kan stråla distalt, men förväntas inte ge fokala neurologiska bortfall i form av:

• Avgränsad sensibilitetsnedsättning.
• Fokal motorisk svaghet med neurologisk fördelning.
• Reflexpåverkan.

Om anamnes och status inte visar tecken på radikulopati omfattar differentialdiagnoserna mekaniska axeltillstånd såsom bicepstendinit, bursit, rotatorkuffruptur, subakromiell inklämning, frusen skuldra och luxation. Refererad smärta kan även orsakas av subdiafragmal irritation, angina eller Pancoasttumör. Dessa alternativ bör särskilt övervägas när axelundersökningen inte reproducerar smärtan eller när den passiva rörligheten är full och smärtfri.

Klinisk undersökning

Palpera axelområdet och notera om lokal ömhet föreligger. Lokal axelömhet stödjer ett mekaniskt ursprung men är inte i sig diagnostisk. Undersök därefter den passiva rörligheten och bedöm om smärtan provoceras vid:

• Abduktion.
• Inåtrotation.
• Extension.

Full passiv rörlighet utan smärtökning talar emot mekanisk axelpatologi som förklaring till smärta i nack- eller skulderregionen. Om passiva rörelser däremot reproducerar den lokala axelsmärtan stärks misstanken om ett mekaniskt tillstånd. Undersökningsfynden skiljer dock inte ensamma mellan exempelvis rotatorkuffsjukdom, bursit och frusen skuldra.

Vid misstanke om rotatorkuffruptur bedöms abduktion, utåtrotation och förmågan att kontrollera armens sänkning. Fynd som kan tala för ruptur är:

• Smärtsam abduktionsbåge över 90 grader.
• Svaghet vid utåtrotation.
• Oförmåga att kontrollerat adducera eller sänka armen, positivt armsänkningstest.

Genomför även en neurologisk undersökning med bedömning av sensibilitet, motorik och reflexer när cervikal radikulopati behöver uteslutas. Fokala neurologiska fynd talar emot att en isolerad axelsjukdom ensam förklarar symtomen.

Inget enskilt kliniskt test kan diagnostisera en rotatorkuffruptur. Statusfynden ska därför vägas samman med anamnes, smärtgrad och funktionsförlust. En kombination av traumatiskt insjuknande, svaghet i abduktion eller utåtrotation och positivt armsänkningstest stärker misstanken, men diagnosen fastställs med ultraljud eller MR.

Differentialdiagnoser och varningssignaler

Axelsmärta orsakas inte alltid av sjukdom i själva axeln. Bedöm först om fynden talar för mekanisk axelsmärta, neurologisk påverkan eller refererad smärta från annan organsjukdom. Smärta från axeln kan även efterlikna smärta från ryggraden och stråla ut i arm eller hand.

Mekaniska differentialdiagnoser

Mekanisk axelsmärta är ofta värre nattetid, förenad med lokal ömhet och provoceras av passiv abduktion, inåtrotation eller extension. Full och smärtfri passiv rörlighet talar emot att mekanisk axelsjukdom orsakar smärtan.

Vid misstänkt rotatorkuffruptur ska flera fynd vägas samman. Ultraljud eller MR fastställer diagnosen. Vid frusen skuldra finns inga diagnostiska fynd på slätröntgen, ultraljud eller MR. Bilddiagnostik kan däremot användas för att utesluta andra tillstånd.

Cervikal eller annan neurologisk genes

Smärta från axelsjukdom kan stråla till arm eller hand men ger inte fokala neurologiska bortfall. Känselbortfall, motorisk påverkan eller reflexförändringar talar därför emot en isolerad mekanisk axelsjukdom och väcker misstanke om radikulopati eller annan neurologisk orsak.

Bedöm särskilt om det finns:

• Avgränsad sensibilitetsnedsättning.
• Fokal motorisk svaghet som inte enbart kan förklaras av smärthämning.
• Reflexförändringar.
• Symtom och statusfynd som sammantaget talar för radikulopati.

Om sådana fynd saknas blir mekanisk eller refererad smärta mer sannolik, men frånvaro av neurologiska bortfall fastställer inte någon specifik axeldiagnos.

Refererad smärta och allvarliga bakomliggande orsaker

Refererad smärta kan komma från subdiafragmal irritation, angina eller Pancoasttumör. Dessa tillstånd ska övervägas när axelstatus inte ger en rimlig förklaring, framför allt om den passiva rörligheten är full och inte förvärrar smärtan.

Varningssignaler är:

• Misstanke om angina som förklaring till axelsmärtan.
• Misstanke om Pancoasttumör.
• Klinisk bild som talar för subdiafragmal irritation.
• Fokala neurologiska fynd som talar för radikulopati eller annan neurologisk sjukdom.
• Akut eller akut försämrad kronisk axelsmärta med tydlig funktionsförlust och misstanke om måttlig eller uttalad rotatorkuffruptur.

Den sistnämnda situationen motiverar kirurgisk bedömning. Även utebliven förbättring efter konservativa åtgärder kan utgöra indikation för kirurgisk bedömning vid rotatorkuffruptur. Vid misstänkt refererad smärta bör den fortsatta bedömningen inriktas på den möjliga bakomliggande orsaken i stället för att symtomen rutinmässigt tillskrivs rotatorkuffsjukdom eller frusen skuldra.

Bilddiagnostik och diagnostisk bedömning

Val av bilddiagnostik

Slätröntgen är förstahandsundersökning vid oklar eller atraumatisk axelsmärta och inför diagnosen frusen skuldra. Den utesluter artros, kalkaxel, luxation och skelettförändring och är normal vid frusen skuldra [8,10]. Ultraljud är förstahandsmetod för att bedöma rotatorkuffen: det är billigt, dynamiskt och tillåter sidojämförelse, med en träffsäkerhet i nivå med MR för genomgående rupturer men lägre för partiella och små rupturer samt för subskapularis [3,10]. MR reserveras för kirurgisk planering, bedömning av partiella rupturer, muskelatrofi och fettinlagring samt vid samtidig patologi; MR-artrografi är känsligast för partiella rupturer och labrumskador [3]. Vid frusen skuldra behövs bilddiagnostik inte för att ställa diagnosen, men används i oklara fall för att utesluta annan sjukdom och kan då stödja diagnosen [7,10].

Tolkning av bildfynd

Träffsäkerheten för att påvisa rotatorkuffruptur skiljer sig mellan metoder och mellan partiella och genomgående rupturer. I en metaanalys hade MR för partiell ruptur en sensitivitet på 80 % och specificitet på 95 %, och för genomgående ruptur 91 % respektive 97 %, med bäst resultat vid 3 T. Ultraljud hade för partiell ruptur en sensitivitet på 72–84 % och specificitet på 89–93 %, och för genomgående ruptur 95–96 % respektive 93–96 % [3].

Eftersom asymtomatiska, åldersrelaterade rupturer är vanliga, där nära hälften av genomgående rupturer i befolkningen är symtomfria, måste ett bildfynd alltid vägas mot den kliniska bilden och får inte övertolkas [5,3]. Vid frusen skuldra ses på ultraljud förtjockning av det coracohumerala ligamentet (över 1,2 mm, med föreslagen gräns 2,2 mm), hypoekogen vävnad och ökat Dopplerflöde i rotatorintervallet samt en axillär recess på minst 4 mm. På MR talar en kapselförtjockning över 4 mm i axillära recessen och signalökning kring det inferiora glenohumerala ligamentet för diagnosen [10].

Samlad diagnostisk bedömning

Den diagnostiska bedömningen vilar primärt på anamnes och klinisk undersökning, medan bilddiagnostiken kompletterar. Vid rotatorkuffruptur stärks misstanken av en kombination av traumatisk debut, svaghet i abduktion eller utåtrotation och positivt armsänkningstest, och diagnosen verifieras med ultraljud eller MR [2,3]. Vid frusen skuldra har den kliniska diagnosen hög sensitivitet och specificitet när den typiska bilden med inskränkt aktiv och passiv rörlighet och normal röntgen föreligger [10].

Eftersom inget enskilt kliniskt test är diagnostiskt bör flera fynd vägas samman, och en preciserad frågeställning bör framgå av remissen. Vid kvarstående osäkerhet styrs valet av kompletterande undersökning av den konkreta frågeställningen, och asymtomatiska åldersrelaterade bildfynd får inte tillskrivas patientens symtom utan klinisk korrelation [5,3].

Behandling, rehabilitering och uppföljning

Grundprinciper

Rehabiliteringen individualiseras efter vävnadens tålighet, patientens funktion och behandlingsmål. Smärta under rörelse och värk i vila används för att styra belastningen. Muskelträning ska helst vara smärtfri och får inte medföra en bestående ökning av smärtnivån. Efter rotatorkuffsutur behöver progressionen vara försiktig eftersom vävnaden är skör och reruptur förekommer. Patienten kan behöva bromsas i önskade aktiviteter.

Informera tidigt om lämpliga vardagsaktiviteter, vilopositioner och realistiskt förlopp. Efter rotatorkuffsutur tar det ofta 3–4 månader innan patienten kan lyfta rak arm smärtfritt. Den förväntade totala rehabiliteringstiden är 9–18 månader.

Behandling vid frusen skuldra

Behandlingen är steganpassad och syftar till att lindra smärta och återställa rörligheten. I den smärtdominerade fasen ger analgetika och NSAID symtomlindring, men de ändrar inte förloppet [7,8]. Intraartikulär kortikosteroidinjektion ger en snabb men kortvarig vinst i smärta och rörlighet, med störst nytta tidigt och när smärta dominerar; fördelen mot ingen behandling avtar efter cirka 6 veckor [7,8,9]. Fysioterapi med smärtstyrd rörlighetsträning är basen, medan aggressiv töjning i den inflammatoriska fasen bör undvikas [7,9]. Vid refraktära besvär, i regel efter 6–9 månaders utebliven förbättring, kan hydrodilatation, mobilisering i narkos eller artroskopisk kapselklyvning övervägas [7,10]. Patienter med diabetes svarar långsammare och sämre på behandlingen [7,10].

Rehabilitering efter rotatorkuffsutur

Tidpunkter och belastning ska anpassas till operatörens ordination och patientens smärtfria rörelseomfång.

Rotatorkuffövningar ska utföras med korrekt rörelsemönster och helt smärtfritt. Hemträningsprogrammet uppgraderas fortlöpande med individuellt utprovade övningar och belastningar. Progression ska inte ske om rörelserna ger ökande vilovärk eller om skuldermuskulaturen inte kan upprätthålla stabilitet.

Rehabilitering utan angivna restriktioner

När särskilda rörelse- eller belastningsrestriktioner saknas kan fysioterapin inriktas på successiv återhämtning av rörlighet och funktion. Även då gäller att behandlingen inte får öka patientens smärta. Ta hänsyn till associerade skador, särskilt rotatorkuffruptur. Om sådana skador saknas anges en förväntad rehabiliteringstid på 3–6 månader.

Uppföljning och utvärdering

Rörligheten mäts med goniometer och följs kontinuerligt. Bedöm både passiv och aktiv rörlighet samt om patienten behöver ytterligare rörlighetsträning. Följ även rörelsekvalitet, skapulohumeral rytm, smärta i vila och vid aktivitet samt förmåga att utföra prioriterade vardagsaktiviteter.

Funktionsförändring kan följas med:

• Patientspecifik funktionell skala, PSFS.
• Western Ontario Rotator Cuff Index, WORC, särskilt hos yngre patienter.
• Western Ontario Osteoarthritis of the Shoulder Index, WOOS, särskilt hos äldre patienter.

Vid uppföljningen justeras övningar och belastning utifrån mätresultat, patientens mål och symtomreaktion efter träning. Utebliven förbättring, ökande smärta eller försämrad funktion bör föranleda förnyad klinisk bedömning innan rehabiliteringen intensifieras.

Källor

1. Malavolta EA, Gracitelli MEC, Assunção JH m.fl. Shoulder disorders in an outpatient clinic: an epidemiological study. Acta Ortop Bras 2017. PMID: 28642666
2. Moulton SG, Greenspoon JA, Millett PJ m.fl. Risk Factors, Pathobiomechanics and Physical Examination of Rotator Cuff Tears. Open Orthop J 2016. PMID: 27708731
3. Jancuska J, Matthews J, Miller T m.fl. A Systematic Summary of Systematic Reviews on the Topic of the Rotator Cuff. Orthop J Sports Med 2018. PMID: 30320144
4. Itoi E. Rotator cuff tear: physical examination and conservative treatment. J Orthop Sci 2013. PMID: 23306597
5. Hinsley H, Ganderton C, Arden NK m.fl. Prevalence of rotator cuff tendon tears and symptoms in a Chingford general population cohort, and the resultant impact on UK health services: a cross-sectional observational study. BMJ Open 2022. PMID: 36100305
6. Matthewson G, Beach CJ, Nelson AA m.fl. Partial Thickness Rotator Cuff Tears: Current Concepts. Adv Orthop 2015. PMID: 26171251
7. Konarski W, Poboży T, Hordowicz M m.fl. Current concepts of natural course and in management of frozen shoulder: A clinical overview. Orthop Rev (Pavia) 2021. PMID: 33585024
8. Manske RC, Prohaska D. Diagnosis and management of adhesive capsulitis. Curr Rev Musculoskelet Med 2008. PMID: 19468904
9. de Sire A, Agostini F, Bernetti A m.fl. Non-Surgical and Rehabilitative Interventions in Patients with Frozen Shoulder: Umbrella Review of Systematic Reviews. J Pain Res 2022. PMID: 36016536
10. Pimenta M, Vassalou EE, Cardoso-Marinho B m.fl. The role of MRI and Ultrasonography in Diagnosis and Treatment of Glenohumeral Joint Adhesive Capsulitis. Mediterr J Rheumatol 2023. PMID: 37223591
11. Umer M, Qadir I, Azam M. Subacromial impingement syndrome. Orthop Rev (Pavia) 2012. PMID: 22802986