Axelsmärta, rotatorkuffsjukdom och frusen skuldra

Sammanfattning

Axelsmärta kan bero på lokal mekanisk sjukdom, cervikal nervpåverkan eller refererad smärta, och bedömningen bygger på debut, samband med belastning, funktionsförlust samt aktiv och passiv rörlighet. Rotatorkuffruptur misstänks särskilt efter trauma med svaghet vid abduktion eller utåtrotation, smärtsam abduktionsbåge över 90° eller positivt armsänkningstest, men inget enskilt kliniskt test är diagnostiskt. Frusen skuldra kännetecknas av smärta och stelhet med inskränkning av både aktiv och passiv rörlighet, efter att andra orsaker till rörelseinskränkningen har uteslutits. Rotatorkuffruptur bekräftas med ultraljud eller MR, medan bilddiagnostik vid frusen skuldra främst används för att utesluta andra tillstånd. Behandlingen inriktas på individuellt anpassad, smärtstyrd rehabilitering med successiv rörlighets- och muskelträning, medan akut eller tilltagande funktionsförlust, utebliven förbättring eller misstänkt måttlig till uttalad rotatorkuffruptur motiverar kirurgisk bedömning.

Axelns anatomi och smärtmekanismer

Ledytor och funktionell stabilitet

Axelleden består av en ledkula och en ledskål. Den normala anatomiska relationen mellan ledytorna kan återskapas med en anatomisk axelprotes, där de skadade ledytorna ersätts utan att ledens grundläggande uppbyggnad förändras. En sådan konstruktion förutsätter en bevarad och välfungerande rotatorkuff.

Axelns funktion beror inte enbart på ledytornas form. Rörelsen kräver ett samspel mellan överarmen, skulderbladet, rotatorkuffen, m. deltoideus och de muskler som stabiliserar och uppåtroterar skulderbladet. Detta samspel benämns skapulohumeral rytm. En störd rytm kan ge ett kompensatoriskt rörelsemönster där belastningen fördelas ogynnsamt, särskilt vid flexion, abduktion och arbete längre ut i rörelsebanan.

Skulderbladets stabilisatorer skapar en stabil bas för armens rörelser. Uppåtrotatorerna bidrar till att skulderbladet följer med när armen lyfts. Otillräcklig stabilisering eller uppåtrotation kan begränsa den funktionella rörligheten även om den passiva rörligheten i själva axelleden är relativt välbevarad.

Rotatorkuffen och m. deltoideus

Rotatorkuffen omfattar bland annat m. supraspinatus, m. infraspinatus och m. subscapularis. Musklernas senor överför kraft till proximala humerus och bidrar till aktiv rörelse och dynamisk stabilisering.

De anatomiska fästena har direkt klinisk betydelse:

• M. supraspinatus och m. infraspinatus fäster vid tuberculum majus och verkar vid abduktion respektive utåtrotation.
• M. subscapularis fäster vid tuberculum minus och verkar vid inåtrotation.
• Töjning i inåtrotation belastar strukturer som fäster vid tuberculum majus.
• Töjning i utåtrotation och horisontell abduktion belastar strukturer kring tuberculum minus.

M. deltoideus har stor betydelse för armens lyftförmåga. Muskeln aktiveras lättare och stabiliserar effektivare när axelleden befinner sig över 45°. Vid omfattande rotatorkuffskada kan deltoideus därför få en mer central funktion, men god funktion förutsätter också att skulderbladets uppåtrotatorer och stabilisatorer arbetar effektivt.

Vid en omvänd axelprotes byter ledkula och ledskål plats. Konstruktionen är mer stabil men något mindre rörlig än en naturlig axelled. Senan till m. supraspinatus tas bort, medan de nedre delarna av rotatorkuffen finns kvar. M. subscapularis lossas under operationen och återfästs vanligen. Funktionen blir därmed mer beroende av m. deltoideus, kvarvarande rotatorkuff och skulderbladsmuskulatur.

M. biceps långa sena har normalt sitt proximala fäste på glenoiden. Vid omvänd axelprotes lossas senan från glenoiden och fästs på humerus, vilket illustrerar dess nära anatomiska relation till axelleden.

Mekanismer bakom axelsmärta

Axelsmärta kan uppstå när belastningen överstiger vävnadernas aktuella hållfasthet. Smärta vid aktiv rörelse kan avspegla belastning av rotatorkuffen, m. deltoideus eller skulderbladets stabilisatorer. Längre hävarm, högre rörelsehastighet och arbete längre ut i rörelsebanan ökar kraven på musklernas stabiliserande förmåga.

Efter skada på tuberculum majus kan kraftig aktivitet i m. supraspinatus och m. infraspinatus dra fragmentet proximalt. Detta kan medföra ökad felställning och risk för inklämning. Efter skada på tuberculum minus kan hög aktivitet i m. subscapularis öka fragmentets felställning. Smärta vid dessa rörelser är därför inte enbart ett symtom utan kan signalera skadlig mekanisk belastning.

Instabilitet kan ge kvarstående smärta och funktionsnedsättning genom otillräcklig kontroll av leden. Generell ledlaxitet ökar behovet av dynamisk muskelstabilisering. Påverkan på n. axillaris kan dessutom försämra axelfunktionen och förlänga rehabiliteringen. Upprepade stötar, exempelvis vid motorcykelkörning, cykling eller jogging tidigt efter skada, kan utlösa överbelastningsbesvär. Kliniskt bör smärtan därför relateras till rörelseriktning, belastning, rörelseomfång och kvaliteten på den skapulohumerala rytmen.

Epidemiologi och riskfaktorer

Det tillgängliga kunskapsunderlaget innehåller inga epidemiologiska uppgifter eller verifierade riskfaktorer för axelsmärta, rotatorkuffsjukdom eller frusen skuldra. Några uppgifter om prevalens, incidens, ålders- eller könsfördelning, samsjuklighet, arbetsrelaterad exponering eller andra predisponerande faktorer kan därför inte anges utan att medicinskt innehåll tillförs från andra källor.

Klinisk bild vid rotatorkuffsjukdom

Det tillgängliga kunskapsunderlaget innehåller ingen verifierad beskrivning av den kliniska bilden vid rotatorkuffsjukdom. Det saknas uppgifter om typiska symtom, smärtans lokalisation och karaktär, funktionsbegränsning, sjukdomsförlopp samt skillnader mellan tendinopati, partiell ruptur och genomgående ruptur.

Underlaget anger inte heller vilka anamnestiska fynd eller statusfynd som talar för rotatorkuffsjukdom. Det finns inga uppgifter om aktiv eller passiv rörlighet, kraftnedsättning, smärtbåge, palpationsfynd eller diagnostisk betydelse av kliniska provokationstester. Några gränsvärden, diagnostiska kriterier eller uppgifter om testernas träffsäkerhet redovisas inte.

Det går därför inte att utifrån underlaget ange:

• hur rotatorkuffsjukdom vanligen debuterar
• vilka rörelser eller aktiviteter som typiskt utlöser smärta
• om nattlig smärta eller vilovärk är karakteristiskt
• hur aktiv och passiv rörlighet brukar påverkas
• vilka fynd som talar för ruptur snarare än tendinopati
• hur den kliniska bilden skiljs från frusen skuldra eller annan axelsjukdom
• vilka symtom eller statusfynd som ska betraktas som röda flaggor
• när kliniska fynd motiverar bilddiagnostik eller annan kompletterande utredning

En mer specifik klinisk beskrivning skulle därför kräva kompletterande, diagnosspecifikt kunskapsunderlag.

Klinisk bild vid frusen skuldra

Det tillgängliga kunskapsunderlaget innehåller ingen verifierad beskrivning av den kliniska bilden vid frusen skuldra. Det saknas därför stöd för att ange vilka symtom, statusfynd eller förloppsmönster som är typiska för tillståndet.

Symtom och funktionspåverkan

Underlaget anger inte:

• hur smärtan vanligen debuterar
• om debuten är spontan eller utlöses av trauma, belastning eller immobilisering
• var smärtan är lokaliserad eller om den strålar
• om smärtan förekommer i vila, vid aktivitet eller nattetid
• vilka armrörelser som provocerar smärtan
• hur sömn, påklädning, hygien, arbete eller andra vardagsaktiviteter påverkas
• om smärta eller rörelseinskränkning dominerar i olika delar av sjukdomsförloppet
• om besvären vanligen är ensidiga eller dubbelsidiga

Det går därmed inte att utifrån underlaget beskriva någon typisk symtomprofil eller ange vilka anamnestiska uppgifter som särskilt talar för frusen skuldra.

Kliniska fynd

Det saknas specifika uppgifter om undersökningsfynd vid frusen skuldra. Underlaget ger inte stöd för att ange:

• vilka rörelser som ska undersökas
• hur aktiv och passiv rörlighet förväntas vara påverkad
• om vissa rörelser begränsas mer än andra
• hur rörelseomfång ska mätas eller dokumenteras
• om smärta vid ytterläge är typiskt
• om muskelstyrkan förväntas vara bevarad eller nedsatt
• om palpationsömhet brukar förekomma
• hur skulderbladets rörelser påverkas
• vilka kliniska tester som har diagnostiskt värde

Ett dokument om klinisk bedömning vid komplext regionalt smärtsyndrom anger generellt att rörligheten i axel, handled och fingrar ska bedömas aktivt och passivt samt att muskelstyrkan ska undersökas. Dokumentet beskriver dock inte frusen skuldra. Uppgifterna kan därför inte användas för att fastställa ett specifikt statusmönster vid detta tillstånd.

Sjukdomsförlopp

Underlaget innehåller inga uppgifter om frusen skuldras naturliga förlopp. Det går därför inte att ange:

• om tillståndet utvecklas stegvis
• om kliniska faser kan avgränsas
• hur länge respektive fas eller hela sjukdomsförloppet varar
• om smärtan och rörelseinskränkningen förändras på ett förutsägbart sätt
• i vilken utsträckning funktionen återkommer spontant
• om kvarstående smärta eller rörelsebegränsning är vanligt

Klinisk avgränsning

Det saknas även stöd för att beskriva hur frusen skuldra kliniskt skiljs från andra orsaker till axelsmärta. Underlaget anger inga diagnostiska kriterier, beslutspunkter eller kombinationer av anamnes och statusfynd som bekräftar eller utesluter diagnosen. Det innehåller inte heller några verifierade varningssignaler specifikt för patienter med misstänkt frusen skuldra.

En detaljerad klinisk beskrivning, inklusive typiska symtom, rörelsemönster och sjukdomsfaser, kan därför inte ges utan att tillföra information som saknar stöd i kunskapsunderlaget.

Anamnes och klinisk undersökning

Anamnes

Fastställ debut, tidsförlopp och eventuell utlösande händelse. Rotatorkuffrupturer kan vara akuta, subakuta eller kroniska. Vid akut debut efterfrågas särskilt:

• Idrottsrelaterat trauma.
• Fall på utsträckt arm.
• Lyft av ett tungt föremål.
• Plötslig smärta och nytillkommen funktionsförlust.
• Akut försämring av tidigare axelbesvär.

Subakut eller långsamt progredierande smärta utan tydligt trauma förekommer också. Dokumentera symtomens varaktighet eftersom denna, tillsammans med smärtans intensitet och graden av funktionsnedsättning, har betydelse för den fortsatta handläggningen.

Kartlägg smärtans karaktär och provocerande faktorer. Mekanisk axelsmärta är ofta värre nattetid och kan förvärras vid passiv abduktion, inåtrotation eller extension. Fråga om smärtan strålar ut i armen eller handen. Sådan utstrålning kan förekomma vid axelsjukdom och innebär inte i sig att besvären orsakas av cervikal radikulopati.

Efterfråga upplevd svaghet, framför allt vid:

• Abduktion av armen.
• Utåtrotation i axelleden.
• Kontrollerad sänkning av armen från abducerat läge.

Beskriv funktionspåverkan konkret. Relevant är om patienten kan använda armen i de rörelser som vanligen framkallar symtom och om smärta eller svaghet begränsar aktiviteten. Vid misstänkt rotatorkuffruptur bör graden av funktionsförlust framgå tydligt.

Avgränsning mot cervikal och refererad smärta

Axelsmärta kan efterlikna smärta med ursprung i ryggraden. Fråga därför efter neurologiska symtom och bedöm om anamnesen talar för radikulopati. Smärta från själva axeln kan stråla distalt, men förväntas inte ge fokala neurologiska bortfall i form av:

• Avgränsad sensibilitetsnedsättning.
• Fokal motorisk svaghet med neurologisk fördelning.
• Reflexpåverkan.

Om anamnes och status inte visar tecken på radikulopati omfattar differentialdiagnoserna mekaniska axeltillstånd såsom bicepstendinit, bursit, rotatorkuffruptur, subakromiell inklämning, frusen skuldra och luxation. Refererad smärta kan även orsakas av subdiafragmal irritation, angina eller Pancoasttumör. Dessa alternativ bör särskilt övervägas när axelundersökningen inte reproducerar smärtan eller när den passiva rörligheten är full och smärtfri.

Klinisk undersökning

Palpera axelområdet och notera om lokal ömhet föreligger. Lokal axelömhet stödjer ett mekaniskt ursprung men är inte i sig diagnostisk. Undersök därefter den passiva rörligheten och bedöm om smärtan provoceras vid:

• Abduktion.
• Inåtrotation.
• Extension.

Full passiv rörlighet utan smärtökning talar emot mekanisk axelpatologi som förklaring till smärta i nack- eller skulderregionen. Om passiva rörelser däremot reproducerar den lokala axelsmärtan stärks misstanken om ett mekaniskt tillstånd. Undersökningsfynden skiljer dock inte ensamma mellan exempelvis rotatorkuffsjukdom, bursit och frusen skuldra.

Vid misstanke om rotatorkuffruptur bedöms abduktion, utåtrotation och förmågan att kontrollera armens sänkning. Fynd som kan tala för ruptur är:

• Smärtsam abduktionsbåge över 90 grader.
• Svaghet vid utåtrotation.
• Oförmåga att kontrollerat adducera eller sänka armen, positivt armsänkningstest.

Genomför även en neurologisk undersökning med bedömning av sensibilitet, motorik och reflexer när cervikal radikulopati behöver uteslutas. Fokala neurologiska fynd talar emot att en isolerad axelsjukdom ensam förklarar symtomen.

Inget enskilt kliniskt test kan diagnostisera en rotatorkuffruptur. Statusfynden ska därför vägas samman med anamnes, smärtgrad och funktionsförlust. En kombination av traumatiskt insjuknande, svaghet i abduktion eller utåtrotation och positivt armsänkningstest stärker misstanken, men diagnosen fastställs med ultraljud eller MR.

Differentialdiagnoser och varningssignaler

Axelsmärta orsakas inte alltid av sjukdom i själva axeln. Bedöm först om fynden talar för mekanisk axelsmärta, neurologisk påverkan eller refererad smärta från annan organsjukdom. Smärta från axeln kan även efterlikna smärta från ryggraden och stråla ut i arm eller hand.

Mekaniska differentialdiagnoser

Mekanisk axelsmärta är ofta värre nattetid, förenad med lokal ömhet och provoceras av passiv abduktion, inåtrotation eller extension. Full och smärtfri passiv rörlighet talar emot att mekanisk axelsjukdom orsakar smärtan.

Vid misstänkt rotatorkuffruptur ska flera fynd vägas samman. Ultraljud eller MR fastställer diagnosen. Vid frusen skuldra finns inga diagnostiska fynd på slätröntgen, ultraljud eller MR. Bilddiagnostik kan däremot användas för att utesluta andra tillstånd.

Cervikal eller annan neurologisk genes

Smärta från axelsjukdom kan stråla till arm eller hand men ger inte fokala neurologiska bortfall. Känselbortfall, motorisk påverkan eller reflexförändringar talar därför emot en isolerad mekanisk axelsjukdom och väcker misstanke om radikulopati eller annan neurologisk orsak.

Bedöm särskilt om det finns:

• Avgränsad sensibilitetsnedsättning.
• Fokal motorisk svaghet som inte enbart kan förklaras av smärthämning.
• Reflexförändringar.
• Symtom och statusfynd som sammantaget talar för radikulopati.

Om sådana fynd saknas blir mekanisk eller refererad smärta mer sannolik, men frånvaro av neurologiska bortfall fastställer inte någon specifik axeldiagnos.

Refererad smärta och allvarliga bakomliggande orsaker

Refererad smärta kan komma från subdiafragmal irritation, angina eller Pancoasttumör. Dessa tillstånd ska övervägas när axelstatus inte ger en rimlig förklaring, framför allt om den passiva rörligheten är full och inte förvärrar smärtan.

Varningssignaler är:

• Misstanke om angina som förklaring till axelsmärtan.
• Misstanke om Pancoasttumör.
• Klinisk bild som talar för subdiafragmal irritation.
• Fokala neurologiska fynd som talar för radikulopati eller annan neurologisk sjukdom.
• Akut eller akut försämrad kronisk axelsmärta med tydlig funktionsförlust och misstanke om måttlig eller uttalad rotatorkuffruptur.

Den sistnämnda situationen motiverar kirurgisk bedömning. Även utebliven förbättring efter konservativa åtgärder kan utgöra indikation för kirurgisk bedömning vid rotatorkuffruptur. Vid misstänkt refererad smärta bör den fortsatta bedömningen inriktas på den möjliga bakomliggande orsaken i stället för att symtomen rutinmässigt tillskrivs rotatorkuffsjukdom eller frusen skuldra.

Bilddiagnostik och diagnostisk bedömning

Underlag för val av bilddiagnostik

Det tillgängliga kunskapsunderlaget innehåller inga verifierade rekommendationer om bilddiagnostik vid axelsmärta, rotatorkuffsjukdom eller frusen skuldra. Det går därför inte att ange när slätröntgen, ultraljud, MR eller DT ska användas, vilken undersökning som bör vara förstahandsval eller hur snabbt undersökningen ska genomföras.

En lokal ortopedisk rutin anger att röntgenundersökning ingår i handläggningen av humerusskaftfraktur, men den redovisade texten innehåller varken undersökningsteknik eller bilddiagnostiska kriterier. Rutinen gäller dessutom fraktur och ger inte stöd för rekommendationer vid rotatorkuffsjukdom eller frusen skuldra.

Följande kliniska beslutspunkter kan därför inte specificeras från underlaget:

Tolkning av bildfynd

Underlaget beskriver inte vilka radiologiska fynd som talar för tendinopati, partiell eller genomgående rotatorkuffruptur, muskelatrofi, fettinlagring, bursit, kapsulär förändring eller artros. Det saknas även stöd för att gradera skadans omfattning eller koppla ett visst bildfynd till symtom, funktionsnedsättning, prognos eller behandlingsval.

Det går därför inte att ange:

• Vilken senskada eller rupturstorlek som ska betraktas som kliniskt betydelsefull.
• Hur partiella och genomgående rupturer ska klassificeras.
• Vilka fynd som skiljer akut från kronisk rotatorkuffskada.
• Om ett normalt ultraljud eller en normal MR utesluter rotatorkuffsjukdom.
• Vilka bildfynd som bekräftar eller utesluter frusen skuldra.
• Hur tillfälligt upptäckta eller åldersrelaterade fynd ska vägas mot patientens symtom.
• När radiologiska fynd ensamma motiverar ortopedisk bedömning eller kirurgi.

Bilddiagnostiska fynd kan därmed inte ges diagnostiskt företräde framför anamnes och klinisk undersökning med stöd av det aktuella underlaget. Inte heller finns det belägg här för att en viss kombination av kliniska tester och bildfynd fastställer diagnosen.

Samlad diagnostisk bedömning

Den diagnostiska bedömningen måste tydligt skilja mellan vad som framkommit kliniskt och vad som eventuellt påvisats med bilddiagnostik. Om en undersökning beställs bör den kliniska frågeställningen vara preciserad, men underlaget anger inte vilka standardiserade frågeställningar eller remissuppgifter som krävs.

Några validerade diagnostiska kriterier eller klassifikationssystem för rotatorkuffsjukdom respektive frusen skuldra redovisas inte. Det saknas även uppgifter om sensitivitet, specificitet, positiva eller negativa sannolikhetskvoter samt överensstämmelse mellan bedömare för kliniska tester eller bilddiagnostiska metoder. Diagnoserna kan därför inte definieras med numeriska gränsvärden eller ett särskilt testbatteri utifrån detta kunskapsunderlag.

Vid kvarstående diagnostisk osäkerhet finns inget underlag för att rekommendera en bestämd nästa undersökning. Val av kompletterande diagnostik behöver därför göras individuellt utifrån den konkreta kliniska frågeställningen och enligt tillämpliga lokala radiologiska och ortopediska rutiner.

Behandling, rehabilitering och uppföljning

Grundprinciper

Rehabiliteringen individualiseras efter vävnadens tålighet, patientens funktion och behandlingsmål. Smärta under rörelse och värk i vila används för att styra belastningen. Muskelträning ska helst vara smärtfri och får inte medföra en bestående ökning av smärtnivån. Efter rotatorkuffsutur behöver progressionen vara försiktig eftersom vävnaden är skör och reruptur förekommer. Patienten kan behöva bromsas i önskade aktiviteter.

Informera tidigt om lämpliga vardagsaktiviteter, vilopositioner och realistiskt förlopp. Efter rotatorkuffsutur tar det ofta 3–4 månader innan patienten kan lyfta rak arm smärtfritt. Den förväntade totala rehabiliteringstiden är 9–18 månader.

Underlaget ger inte stöd för specifika rekommendationer om läkemedel, kortisoninjektioner eller operativ behandling vid frusen skuldra. Det finns inte heller något beskrivet rehabiliteringsprogram specifikt för frusen skuldra.

Rehabilitering efter rotatorkuffsutur

Tidpunkter och belastning ska anpassas till operatörens ordination och patientens smärtfria rörelseomfång.

Rotatorkuffövningar ska utföras med korrekt rörelsemönster och helt smärtfritt. Hemträningsprogrammet uppgraderas fortlöpande med individuellt utprovade övningar och belastningar. Progression ska inte ske om rörelserna ger ökande vilovärk eller om skuldermuskulaturen inte kan upprätthålla stabilitet.

Rehabilitering utan angivna restriktioner

När särskilda rörelse- eller belastningsrestriktioner saknas kan fysioterapin inriktas på successiv återhämtning av rörlighet och funktion. Även då gäller att behandlingen inte får öka patientens smärta. Ta hänsyn till associerade skador, särskilt rotatorkuffruptur. Om sådana skador saknas anges en förväntad rehabiliteringstid på 3–6 månader.

Uppföljning och utvärdering

Rörligheten mäts med goniometer och följs kontinuerligt. Bedöm både passiv och aktiv rörlighet samt om patienten behöver ytterligare rörlighetsträning. Följ även rörelsekvalitet, humeroskapulär rytm, smärta i vila och vid aktivitet samt förmåga att utföra prioriterade vardagsaktiviteter.

Funktionsförändring kan följas med:

• Patientspecifik funktionell skala, PSFS.
• Western Ontario Rotator Cuff Index, WORC, särskilt hos yngre patienter.
• Western Ontario Osteoarthritis of the Shoulder Index, WOOS, särskilt hos äldre patienter.

Vid uppföljningen justeras övningar och belastning utifrån mätresultat, patientens mål och symtomreaktion efter träning. Utebliven förbättring, ökande smärta eller försämrad funktion bör föranleda förnyad klinisk bedömning innan rehabiliteringen intensifieras.