Proximal humerusfraktur hos vuxna: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Proximal humerusfraktur är en vanlig skada, framför allt hos äldre kvinnor efter fall i samma plan. Hos yngre vuxna bör högenergitrauma, frakturluxation och associerade neurovaskulära skador särskilt beaktas. Diagnosen ställs med slätröntgen i minst två vinkelräta projektioner, vanligen frontalbild i skapulaplan, scapula Y och axial eller modifierad axial projektion. Datortomografi behövs främst vid komplex fraktur, frakturluxation, oklar ledyta eller inför operation.

De flesta frakturer behandlas utan operation. Mitella används för smärtlindring, inte för att framtvinga anatomisk läkning. Rörelseträning kan vid stabil fraktur vanligen inledas inom en vecka. Randomiserade studier visar ingen kliniskt relevant fördel av rutinmässig operation vid de flesta dislocerade frakturer genom collum chirurgicum hos äldre, vare sig vid 2-fragmentsfraktur eller vid många 3- och 4-fragmentsfrakturer. Operation medför risk för infektion, skruvpenetration, reduktionsförlust, humerushuvudnekros och reoperation.

Tydliga skäl för tidig ortopedisk operation är öppen fraktur, hotad hud eller kärlförsörjning, irreponibel frakturluxation, fraktur av humerushuvudets ledyta, uttalad tuberkeldislokation och vissa kraftigt felställda eller instabila frakturer hos fysiologiskt yngre patienter. När en komplex fraktur hos en äldre patient bedöms kräva operation ger omvänd axelprotes ofta mer förutsägbart resultat än plattfixation eller halvprotes, men evidensen mot icke-operativ behandling är fortfarande begränsad. Behandlingsbeslutet ska därför väga samman frakturmorfologi, benkvalitet, rotatorkuff och deltoideus, samsjuklighet, biologisk ålder, funktionskrav och patientens preferenser.

Bakgrund och epidemiologi

Proximala humerusfrakturer utgör omkring 5 till 6 procent av alla frakturer. Rapporterad incidens ligger ungefär mellan 46 och 60 per 100 000 personår, men varierar med befolkningens åldersstruktur och registreringsmetod. Incidensen stiger kraftigt med åldern och är högst bland äldre kvinnor. I en australisk population var incidensen bland kvinnor över 85 år cirka 712 per 100 000 personår [1].

Skadan har en bimodal fördelning:

1. Hos äldre uppkommer den vanligen genom ett lågenergifall mot utsträckt arm, armbåge eller direkt mot axeln. Frakturen ska då betraktas som en möjlig fragilitetsfraktur.
2. Hos yngre vuxna är trafikolyckor, fall från höjd, idrottstrauma och andra högenergimekanismer vanligare. Frakturen är oftare kraftigt dislocerad och kan kombineras med luxation, kärlskada, nervskada eller andra extremitetsskador.

En proximal humerusfraktur hos en äldre person är inte enbart ett lokalt ortopediskt problem. I ett svenskt registermaterial med 147 692 vuxna var mortaliteten 2,2 procent efter en månad, 8,5 procent efter ett år och 24 procent efter fyra år. Den åldersjusterade mortaliteten var nästan fyra gånger högre än i den jämförbara befolkningen, även om en betydande del av sambandet sannolikt förklaras av samsjuklighet, skörhet och traumaenergi [2]. Skadan bör därför föranleda bedömning av fallrisk, funktionsnivå, nutrition, läkemedel och osteoporos, inte enbart val mellan mitella och operation.

Anatomi och faktorer som styr handläggningen

Proximala humerus delas kliniskt in i fyra segment: humerushuvudet, tuberculum majus, tuberculum minus och skaftet. Rotatorkuffens senor fäster på tuberklarna och drar fragmenten i olika riktningar. Supraspinatus och infraspinatus drar tuberculum majus kranialt och posteriort, subscapularis drar tuberculum minus medialt och pectoralis major drar skaftet medialt. Detta förklarar varför en tuberkelfraktur kan ge betydande funktionsnedsättning trots liten fragmentstorlek.

Humerushuvudets blodförsörjning kommer huvudsakligen från grenar av de främre och bakre humerala cirkumflexa artärerna. Risken för ischemi och senare osteonekros ökar vid fraktur genom collum anatomicum, kort posteromedial metafysär förlängning, bruten medial gångjärnsstruktur, frakturluxation och splittring av ledytan. Posteromedial metafysär förlängning under 8 mm och medial diastas över 2 mm ingår i Hertels prognostiska kriterier [3].

Kriterierna får inte ensamma avgöra om humerushuvudet ska bevaras eller ersättas. Deras reproducerbarhet är begränsad, och en studie visade svag överensstämmelse mellan bedömare även när datortomografi lades till slätröntgen [4]. Radiologisk osteonekros är dessutom inte alltid symtomgivande. Frakturens rekonstruerbarhet, möjligheten att återställa medialt stöd och tuberklar, patientens ålder och funktionskrav är minst lika viktiga.

Klinisk bild

Anamnes

Efter klarläggande av traumamekanismen efterfrågas:

• tidpunkt och traumaenergi
• direkt slag, fall mot hand eller armbåge samt misstänkt luxation
• tidigare axelsmärta, rotatorkuffsjukdom, instabilitet eller operation
• armens funktion före skadan
• dominant sida, arbete och fritidskrav
• antikoagulantia och trombocythämmare
• känd osteoporos, tidigare fragilitetsfraktur och falltendens
• rökning, alkoholöverkonsumtion, diabetes och annan läkningspåverkande sjukdom
• boendeform, kognitiv funktion och förmåga att följa rehabilitering.

Vid högenergitrauma handläggs patienten först enligt etablerade traumaprinciper. Smärta från axeln får inte leda till att skallskada, thoraxskada, kotfraktur eller andra extremitetsskador förbises.

Status

Axeln är vanligen smärtsam, svullen och rörelseinskränkt. Hematom kan under de första dygnen sprida sig ned över överarmen och bröstkorgen. Tydlig felställning eller ett subakromiellt hak kan tala för samtidig glenohumeral luxation.

Undersök och dokumentera före och efter reposition eller annan åtgärd:

1. Hud och mjukdelar: sår, hudhot, fragment som tältar huden, omfattande hematom.
2. Cirkulation: temperatur, kapillär återfyllnad samt puls i a. radialis och a. ulnaris. Palpabel puls utesluter inte skada på a. axillaris eftersom kollateralcirkulationen kan vara bevarad.
3. Nervus axillaris: sensibilitet över laterala deltoideus och, om smärtan tillåter, viljemässig deltoideusaktivering.
4. Övriga nerver: motorik och sensibilitet för n. musculocutaneus, n. radialis, n. medianus och n. ulnaris. Utbredda bortfall kan bero på plexusskada.
5. Hela extremiteten: klavikel, scapula, armbåge, underarm och handled.

Vid frakturluxation av tuberculum majus har neurologiskt bortfall rapporterats hos 5,7 till 34 procent. Nervus axillaris är vanligast drabbad, men även plexus brachialis kan vara skadat [5]. Akut kärlkirurgisk bedömning och CT-angiografi krävs vid kall hand, förlängd kapillär återfyllnad, pulsbortfall, expanderande hematom, blåsljud eller nytillkommet omfattande neurologiskt bortfall.

Utredning och diagnostik

Slätröntgen

En fullständig traumaserie bör om möjligt omfatta:

• frontalbild i skapulaplan, ofta kallad Grasheyprojektion
• scapula Y-projektion
• axial projektion.

Om patienten inte kan abducera armen för konventionell axialbild kan Velpeauprojektion eller annan modifierad traumaaxial projektion användas. Minst två vinkelräta projektioner behövs för att bedöma glenohumeral kongruens. En ensam frontalbild kan missa posterior luxation, tuberkeldislokation och felställning i sagittalplanet.

Röntgenbedömningen ska besvara följande frågor:

1. Är humerushuvudet kongruent med glenoiden?
2. Går frakturen genom collum chirurgicum, collum anatomicum eller tuberklarna?
3. Är ledytan splittrad eller imponerad?
4. Hur stor är translationen och vinkelfelställningen?
5. Finns kontakt mellan huvud och skaft?
6. Är tuberculum majus eller minus dislocerat?
7. Är medial kortikal kontakt och calcarstöd bevarade?
8. Finns glenoidfraktur eller annan skada i skuldergördeln?
9. Talar tunn kortex och gles trabekulering för nedsatt benkvalitet?

Datortomografi

CT med tunna snitt och multiplanara rekonstruktioner rekommenderas när:

• frakturmönstret inte kan förstås säkert på adekvata slätröntgenbilder
• frakturen omfattar ledytan eller collum anatomicum
• head-split-fraktur misstänks
• tuberkelfragmentens storlek och läge är oklara
• frakturluxation föreligger
• operation övervägs och implantatvalet påverkas av morfologin
• glenoidfraktur misstänks
• sluten reposition kan innebära risk att en ockult collumfraktur disloceras.

Tredimensionella rekonstruktioner kan underlätta visualisering och kommunikation men är inte visade att generellt förbättra klassifikation eller behandlingsbeslut. Vid isolerad, tydlig och stabil 2-fragmentsfraktur tillför CT sällan något.

MR och ultraljud

MR ingår inte rutinmässigt i akututredningen. Undersökningen kan övervägas senare vid kvarstående svaghet, smärta, instabilitet eller rörelseinskränkning som inte förklaras av frakturläkningen. Frågeställningen är då exempelvis rotatorkuffruptur, bicepsskada, labrumskada eller osteonekros. Vid svårtolkad ockult tuberkelfraktur kan MR också vara diagnostisk.

Ultraljud kan användas för riktad bedömning av rotatorkuffen, men den akuta undersökningen försvåras ofta av smärta, hematom och begränsad rörlighet.

Klassifikation

Neers klassifikation är vanligast i klinisk kommunikation. De fyra segmenten är humerushuvud, skaft, tuberculum majus och tuberculum minus. Ett segment räknas enligt den klassiska definitionen som en egen dislocerad del när förskjutningen överstiger 1 cm eller vinkelfelställningen överstiger 45 grader. Frakturen beskrivs därefter som 1-, 2-, 3- eller 4-fragmentsfraktur.

Gränserna är historiskt och delvis godtyckligt valda. De ska inte användas som automatiska operationskriterier. För tuberculum majus används vanligen en lägre klinisk gräns, ofta 5 mm, eftersom kranial eller posterior felställning kan ge subakromiell inklämning och försämrad rotatorkuffmekanik [5].

AO/OTA-systemet skiljer mellan unifokala extraartikulära, bifokala extraartikulära och artikulära frakturer. Det ger mer detaljerad morfologisk beskrivning men har, liksom Neers klassifikation, begränsad överensstämmelse mellan bedömare.

En praktiskt användbar frakturbeskrivning bör därför innehålla mer än klassifikationsnamnet:

Differentialdiagnoser och associerade skador

Följande tillstånd kan efter trauma ge liknande symtom eller förekomma samtidigt:

Patologisk fraktur ska misstänkas vid obetydligt trauma hos en patient utan typisk osteoporosbild, prodromal nattlig smärta, känd malignitet eller destruktiv skelettförändring. Fortsatt utredning styrs då av den onkologiska frågeställningen.

Behandling

Övergripande beslutsprinciper

Behandlingen ska i första hand optimera smärta, självständighet och användbar armfunktion, inte röntgenbildens anatomi. Randomiserad evidens visar att radiologiskt förbättrad reposition efter kirurgi inte automatiskt ger bättre patientrapporterad funktion. I Cochranes sammanställning av 47 studier med 3 179 deltagare gav operation ingen kliniskt viktig förbättring av funktion eller livskvalitet efter ett eller två år jämfört med icke-operativ behandling för flertalet dislocerade frakturer. Operation var däremot förenad med fler efterföljande ingrepp [6].

Evidensen gäller huvudsakligen patienter över 60 år med slutna frakturer. Den är otillräcklig för yngre patienter, högenergitrauma, isolerade tuberkelfrakturer, frakturluxationer, head-split-frakturer och öppna frakturer. Dessa grupper måste bedömas separat.

flowchart TD
A["Proximal humerusfraktur<br>bekräftad"] --> B["Kontrollera hud,<br>nerver och cirkulation"]
B --> C["Öppen fraktur, kärlskada,<br>hudhot eller luxation?"]
C -->|"Ja"| D["Akut ortopedisk handläggning<br>och skyndsam åtgärd"]
C -->|"Nej"| E["Bedöm frakturmorfologi,<br>benkvalitet och patientfaktorer"]
E --> F["Stabil eller acceptabel fraktur<br>utan särskild operationsindikation"]
F -->|"Ja"| G["Mitella för komfort<br>och tidig rörelseträning"]
F -->|"Nej"| H["Diskutera rekonstruktion,<br>protes eller icke-operativ vård"]
H --> I["Fysiologiskt yngre<br>och rekonstruerbar fraktur"]
I -->|"Ja"| J["Överväg osteosyntes"]
I -->|"Nej"| K["Äldre med icke rekonstruerbar<br>komplex fraktur"]
K -->|"Operationskrävande"| L["Överväg omvänd axelprotes"]
K -->|"Låga krav eller hög risk"| G
G --> M["Klinisk och radiologisk<br>uppföljning efter behov"]
J --> M
L --> M

Akuta åtgärder

Ge adekvat smärtlindring enligt patientens ålder, njurfunktion, blödningsrisk och lokala läkemedelsrutiner. Immobilisering i mitella minskar smärta under de första dygnen. Hand, handled och armbåge bör hållas i rörelse från början.

Öppen fraktur behandlas med steril täckning, antibiotika och tetanusprofylax enligt lokalt vårdprogram samt skyndsam kirurgisk revision. Försök inte manipulera ett hudhotande fragment upprepade gånger utan planerad anestesi och operationsberedskap.

Frakturluxation

En glenohumeral luxation ska reponeras skyndsamt, men frakturmorfologin måste först vara förstådd. Hos äldre med tuberkelfraktur kan en ockult collumfraktur propagera vid kraftfull sluten reposition. Risken minskar med fullgod analgesi, muskelrelaxation, erfaren operatör och försiktigt enstaka försök. Vid komplex frakturluxation, misstänkt collum anatomicum-fraktur eller svårreponerad skada bör reposition ske på operationsavdelning.

Dokumentera nervstatus och cirkulation före och efter reposition och ta kontrollröntgen. CT utförs efter stabiliserad reposition när frakturen behöver kartläggas ytterligare. Irreponibel luxation, interponerat fragment eller iatrogen collumfraktur kräver öppen behandling.

Icke-operativ behandling

Icke-operativ behandling är förstahandsval vid:

• odislocerad eller minimalt dislocerad fraktur
• stabil impakterad fraktur
• flertalet 2-fragmentsfrakturer genom collum chirurgicum hos äldre
• många dislocerade flerfragmentsfrakturer hos äldre med låga eller måttliga funktionskrav
• hög anestesi- eller operationsrisk
• begränsad rehabiliteringsförmåga där kirurgins risker överstiger sannolik nytta.

Bevarad kontakt mellan huvud och skaft, lokaliserat humerushuvud, huvud-skaftvinkel ungefär 100 till 160 grader, liten tuberkeldislokation och begränsad ledytedestruktion talar för icke-operativ handläggning [1].

PROFHER-studien omfattade 250 vuxna med dislocerad fraktur genom collum chirurgicum. Skillnaden i Oxford Shoulder Score efter två år var 0,75 poäng till fördel för kirurgi, med 95 procents konfidensintervall från minus 1,33 till 2,84, vilket varken var statistiskt eller kliniskt betydelsefullt [7]. Vid fem års uppföljning kvarstod avsaknaden av skillnad i axelfunktion och livskvalitet [8].

I den nordiska NITEP-studien av patienter från 60 års ålder med dislocerad 2-fragmentsfraktur gav låsplatta inte bättre funktion än icke-operativ behandling. DASH efter två år var 18,5 efter operation och 17,4 utan operation. Samtliga tre komplikationer som krävde ny operation inträffade i plattgruppen [9].

Även vid 3- och 4-fragmentsfraktur hos patienter från 60 års ålder fann NITEP ingen funktionell fördel av låsplatta eller halvprotes framför icke-operativ behandling. Komplikationer förekom hos 5,8 procent efter icke-operativ behandling, 45 procent efter låsplatta och 10 procent efter halvprotes. Reoperationsfrekvensen efter låsplatta var 22 procent [10].

Immobilisering och rehabilitering utan operation

Mitella används i första hand för komfort. Lång immobilisering ökar risken för smärtsam stelhet, förlust av självständighet och nedsatt armbågsfunktion. Vid stabil fraktur kan ett rimligt schema vara:

Tidsangivelserna måste justeras vid tuberkelfraktur, instabilitet, sekundär dislokation eller efter kirurgi. Smärta får begränsa rörelseuttaget, men total passivitet bör undvikas.

En metaanalys av sex randomiserade studier med 470 patienter visade att mobilisering inom en vecka var säker och gav en liten kortsiktig funktionsfördel jämfört med start efter tre till fyra veckor. Det fanns ingen signifikant skillnad i sekundär dislokation, total komplikationsfrekvens, smärta eller långtidsfunktion [11]. I en randomiserad studie med 111 analyserade patienter gav en veckas immobilisering samma smärt- och funktionsresultat som tre veckor [12]. Intensiv träning fem gånger per vecka gav inte bättre resultat än ett konventionellt program hos patienter med stabilt impakterad osteoporosfraktur [13].

Uppföljande röntgen under icke-operativ behandling

Behovet individualiseras. En stabil, odislocerad fraktur hos en skör patient behöver inte rutinmässigt röntgas upprepade gånger om kliniken utvecklas normalt och en radiologisk förändring ändå inte skulle ändra behandlingen.

Tidig kontroll efter cirka 7 till 14 dagar är motiverad vid:

• tuberculum majus-fraktur
• initialt tveksam stabilitet
• uttalad osteoporos
• varusfelställning eller störd medial kortex
• fraktur efter reposition av luxation
• ökande smärta eller nytillkommen deformitet
• behandling där sekundär dislokation skulle ändra operationsbeslutet.

Frakturluxation med tuberkelfraktur har särskilt hög risk för sekundär dislokation. Veckovis röntgen under de första tre veckorna kan vara motiverad i denna undergrupp [5].

Indikationer för operation

Operationsindikationen är ofta relativ. Följande situationer talar starkt för kirurgisk bedömning:

• öppen fraktur
• hotad hud eller kraftigt dislocerat fragment med mjukdelspåverkan
• kärlskada som kräver exploration
• irreponibel eller instabil frakturluxation
• head-split-fraktur eller omfattande ledytedestruktion
• humerushuvud som saknar meningsfull mjukdelskontakt
• uttalad tuberkeldislokation, vanligen över 5 mm för tuberculum majus
• stor rotation eller medial förskjutning av tuberculum minus med mekaniskt hinder
• kraftigt dislocerad fraktur utan kontakt mellan huvud och skaft
• instabil fraktur hos en fysiologiskt yngre, aktiv patient där anatomisk rekonstruktion bedöms möjlig
• symtomgivande icke-läkning, svår felläkning eller havererad tidigare behandling.

För tuberculum majus används ofta 5 mm som operationsgräns. Vid idrott med arbete över huvudhöjd eller tungt manuellt arbete diskuteras ibland lägre gräns, omkring 3 mm, men stödet för detta är svagt [5].

Osteosyntes

Målet är att återställa ledytan, huvudets relation till skaftet, medialt stöd och tuberklernas position. God benkvalitet, rekonstruerbar ledyta och möjlighet att uppnå stabil fixation talar för osteosyntes, särskilt hos yngre patienter.

Låsplatta

Vinkelstabil platta kan användas vid 2-, 3- och vissa 4-fragmentsfrakturer. Viktiga tekniska principer är anatomisk eller funktionellt acceptabel reposition, stöd av inferomediala calcar, suturfixation genom rotatorkuffens senor samt tillräckligt korta skruvar för att undvika ledpenetration.

Osteoporos, medial finfördelning och kvarstående varus ökar risken för kollaps och skruvpenetration. Strukturellt bentransplantat eller cementaugmentation kan övervägas i utvalda fall. Plattans övre kant måste placeras så att subakromiell inklämning undviks.

Märgspik

Modern proximal humerusspik är främst ett alternativ vid 2-fragmentsfraktur genom collum chirurgicum, fraktur med metafysär eller diafysär utbredning samt vissa 3-fragmentsfrakturer utan uttalad tuberkelförskjutning. Tekniken ger mindre mjukdelsdissektion men kan skada rotatorkuffen och orsaka smärta eller inklämning vid olämplig ingångspunkt.

Randomiserad evidens och metaanalyser visar ingen säker kliniskt relevant skillnad i funktion mellan låsplatta och märgspik [6,14]. En metaanalys av 615 patienter fann likvärdig Constant score och ingen säker skillnad i total komplikationsfrekvens [15]. En senare analys av 958 patienter fann likvärdiga funktionsresultat, men mer skruvpenetration efter låsplatta och något bättre utåtrotation efter plattfixation [16]. Valet bör därför styras av frakturmorfologi och operatörens erfarenhet.

Axelprotes

Omvänd axelprotes

Omvänd axelprotes utnyttjar deltoideus för elevation och är mindre beroende av en intakt rotatorkuff än halvprotes. Metoden kan övervägas hos äldre med:

• icke rekonstruerbar 3- eller 4-fragmentsfraktur
• head-split-fraktur
• frakturluxation med dålig benkvalitet
• rotatorkuffinsufficiens
• hög risk för tuberkel- eller fixationshaveri.

Permanent bortfall av nervus axillaris eller global deltoideuspares är en stark kontraindikation. Glenoidfraktur som omöjliggör stabil fixation, aktiv infektion och oförmåga att följa postoperativa restriktioner är andra viktiga hinder.

I DelPhi-studien randomiserades 124 patienter mellan 65 och 85 år med komplex dislocerad fraktur till omvänd protes eller låsplatta. Constant score efter två år var 68,0 efter omvänd protes och 54,6 efter platta, en skillnad på 13,4 poäng. Fördelen var tydligast vid den mer komplexa AO/OTA C2-frakturtypen [17].

En nätverksmetaanalys av randomiserade studier rangordnade omvänd protes högst för Constant score och lägst för reoperation vid 3- och 4-fragmentsfraktur, men flera jämförelser byggde på små studier och indirekta data [18].

Jämförelsen med icke-operativ behandling är osäkrare. En systematisk översikt fann en genomsnittlig fördel på 6 poäng i Constant score och 8 poäng i DASH efter omvänd protes, men endast tre jämförande studier med sammanlagt 158 patienter ingick. Patientselektion i observationsstudierna kan ha påverkat resultatet [19]. Långtidsuppföljning av en liten randomiserad studie av patienter över 80 år visade efter drygt sju år bättre Constant score efter omvänd protes, men liknande smärta och livskvalitet samt mycket stort bortfall [20].

Halvprotes

Halvprotes har numera en begränsad roll. Resultatet är starkt beroende av korrekt proteshöjd, version, läkning av tuberklarna och fungerande rotatorkuff. Den kan övervägas hos en relativt ung patient med icke rekonstruerbart humerushuvud, intakt rotatorkuff, god tuberkelbenkvalitet och olämplighet för glenoidkomponent. Hos äldre har omvänd protes vanligen mer förutsägbart funktionellt resultat [21].

Uppföljning och prognos

Förväntat förlopp

Smärtan minskar vanligen tydligt under de första fyra till sex veckorna, medan rörelseförmåga och uthållighet förbättras under sex till tolv månader. Viss förbättring kan fortsätta längre. Patienter med 2-fragmentsfraktur återfår oftare sin tidigare funktionsnivå än patienter med 3- eller 4-fragmentsfraktur. Även efter radiologisk läkning är viss inskränkning av elevation, rotation och styrka vanlig.

Informera patienten om att blåmärken och svullnad kan sprida sig distalt och att sömnsvårigheter är vanliga initialt. Akut återbesök behövs vid tilltagande oproportionerlig smärta, kall eller blek hand, nytillkommen domning eller svaghet, feber, sårsekretion eller plötslig ny felställning.

Klinisk uppföljning

Vid återbesök bedöms:

• smärta i vila och aktivitet
• användning av analgetika
• hud, sår och svullnad
• distal neurologi och cirkulation
• aktiv och passiv rörlighet när läkningsfasen tillåter
• förmåga till personlig vård och förflyttning
• följsamhet till hemövningar
• behov av fysioterapeut, arbetsterapeut eller hjälpmedel
• nya fall och tecken på skörhet.

Rutinmässig långtidsröntgen är inte nödvändig hos en symtomfri patient med återvunnen funktion. Röntgen, och ibland CT, är motiverad vid kvarstående eller ökande smärta, utebliven funktionsförbättring, krepitationer, misstänkt kollaps, skruvpenetration, protesproblem eller icke-läkning.

Komplikationer

Rapporterade komplikationsfrekvenser är svåra att jämföra eftersom litteraturen använder många olika benämningar och definitioner. En systematisk översikt identifierade hundratals skilda termer, medan endast ett fåtal komplikationer hade en konsekvent definition [22]. Radiologisk felläkning eller osteonekros ska därför inte likställas med behandlingssvikt om patienten har acceptabel smärta och funktion.

Sekundärprevention

En proximal humerusfraktur efter fall från stående höjd hos en äldre vuxen ska leda till strukturerad fragilitetsfrakturbedömning. Den bör omfatta:

• tidigare frakturer och hereditet
• fallorsak och balans
• läkemedel som ökar fallrisk
• nutrition, kroppsvikt och alkohol
• kalcium- och D-vitaminintag
• njurfunktion och möjliga sekundära orsaker till osteoporos
• bentäthetsmätning och frakturriskvärdering när det påverkar behandling
• ställningstagande till osteoporosläkemedel enligt aktuella svenska rekommendationer.

Svenska läkemedelsval, subventionsvillkor och behandlingsgränser kan avvika från internationell litteratur och ska kontrolleras mot aktuella nationella och regionala vårdprogram. Fallförebyggande insatser, synkontroll, hjälpmedel och fysisk träning är särskilt viktiga eftersom en ny fraktur kan få större konsekvenser än den kvarstående axelfelställningen.

Källor

1. Baker HP m.fl. Optimal Treatment of Proximal Humeral Fractures in the Elderly: Risks and Management Challenges. Orthopedic Research and Reviews 2023. PMID: 37396822
2. Sumrein BO m.fl. Mortality following proximal humerus fracture, a nationwide register study of 147,692 fracture patients in Sweden. Osteoporosis International 2023. PMID: 36435907
3. Younis Z m.fl. Proximal Humerus Fractures: A Review of Anatomy, Classification, Management Strategies, and Complications. Cureus 2024. PMID: 39640099
4. Tullio POD m.fl. Computed Tomography Does Not Improve Intra- and Interobserver Agreement of Hertel Radiographic Prognostic Criteria. Medicina 2022. PMID: 36295650
5. Su F m.fl. Management of greater tuberosity fracture dislocations of the shoulder. JSES Reviews, Reports, and Techniques 2024. PMID: 39157260
6. Handoll HH m.fl. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35727196
7. Handoll H m.fl. The ProFHER trial, a pragmatic multicentre randomised controlled trial evaluating surgery compared with non-surgical treatment for proximal humeral fracture. Health Technology Assessment 2015. PMID: 25822598
8. Handoll HH m.fl. Five-year follow-up results of the PROFHER trial comparing operative and non-operative treatment of adults with a displaced fracture of the proximal humerus. Bone & Joint Journal 2017. PMID: 28249980
9. Launonen AP m.fl. Operative versus non-operative treatment for 2-part proximal humerus fracture: A multicenter randomized controlled trial. PLoS Medicine 2019. PMID: 31318863
10. Launonen AP m.fl. Surgery with locking plate or hemiarthroplasty versus nonoperative treatment of 3-4-part proximal humerus fractures in older patients: An open-label randomized trial. PLoS Medicine 2023. PMID: 38015877
11. Challoumas D m.fl. Early versus delayed mobilisation for non-surgically treated proximal humerus fractures: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMC Musculoskeletal Disorders 2025. PMID: 40016664
12. Martínez R m.fl. One Versus 3-Week Immobilization Period for Nonoperatively Treated Proximal Humeral Fractures: A Prospective Randomized Trial. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume 2021. PMID: 34101691
13. Carbone S m.fl. Immediate intensive mobilization compared with immediate conventional mobilization for the impacted osteoporotic conservatively treated proximal humeral fracture: a randomized controlled trial. Musculoskeletal Surgery 2017. PMID: 28770512
14. Boadi PJ m.fl. Intramedullary versus locking plate fixation for proximal humerus fractures: indications and technical considerations. JSES Reviews, Reports, and Techniques 2024. PMID: 39157214
15. Wang G m.fl. Meta-analysis of locking plate versus intramedullary nail for treatment of proximal humeral fractures. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2015. PMID: 26370230
16. Sun Q m.fl. Locking plates versus intramedullary nails in the management of displaced proximal humeral fractures: a systematic review and meta-analysis. International Orthopaedics 2018. PMID: 29119298
17. Fraser AN m.fl. Reverse Shoulder Arthroplasty Is Superior to Plate Fixation at 2 Years for Displaced Proximal Humeral Fractures in the Elderly: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume 2020. PMID: 31977825
18. Guo J m.fl. Different treatments for 3- or 4-part proximal humeral fractures in the elderly patients: A Bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials. Frontiers in Surgery 2022. PMID: 36248375
19. Bosch TP m.fl. Reverse Shoulder Arthroplasty versus Non-Operative Treatment of Three-Part and Four-Part Proximal Humerus Fractures in the Elderly Patient: A Pooled Analysis and Systematic Review. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38893055
20. Lopiz Y m.fl. Long-term outcomes of reverse shoulder arthroplasty versus nonoperative treatment for 3- or 4-part proximal humerus fractures in elderly patients: results from a prior randomized clinical trial. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2025. PMID: 39579859
21. Meshram P m.fl. Three- or four-part proximal humeral fractures in middle-aged and active elderly group of patients: a narrative review of treatment options. Annals of Joint 2024. PMID: 39540065
22. Alispahic N m.fl. Complications after surgical management of proximal humeral fractures: a systematic review of event terms and definitions. BMC Musculoskeletal Disorders 2020. PMID: 32456631