Artros i knä, höft och hand

Sammanfattning

Artros i knä, höft och hand är en mekaniskt betingad ledsjukdom som kan orsaka smärta, nedsatt rörlighet och successiv funktionsförlust genom ett samspel mellan ledskada, belastning, inflammation, muskelsvaghet, felställning och instabilitet. Bedömningen utgår från symtomens relation till belastning, aktivitetsbegränsningar samt undersökning av gång, belastningsförmåga, rörlighet, svullnad, felställning och muskelkraft. Underlaget medger inga specifika diagnostiska kriterier eller rekommendationer om bilddiagnostik, varför diagnosen bygger på en samlad klinisk bedömning med tydlig redovisning av osäkerhet och alternativa orsaker. Trauma, snabb symtomutveckling, uttalad svullnad, rött och svullet ben, neurologiska symtom eller smärta kring en ledprotes kräver riktad och ibland skyndsam utredning. Vid PIP-ledsartros kan information, artrosskola, NSAID, Coban-lindning, exspektans, intraartikulär steroidinjektion eller operation övervägas individuellt, medan underlaget inte anger någon fullständig behandlingstrappa för knä- eller höftartros.

Definition och patofysiologi

Definition

Artros är en mekaniskt driven ledsjukdom som kan ge smärta, nedsatt rörlighet och successiv förlust av fysisk funktion. I denna artikel avses artros i knä, höft och hand. Sjukdomen kan medföra strukturell progression, men sambandet mellan strukturella förändringar, smärta och funktionsnedsättning är komplext. Symtomen påverkas inte enbart av själva ledskadan utan också av belastningsmönster, inflammation, muskelsvaghet, felställning, instabilitet och minskad fysisk aktivitet.

Artrosens kliniska konsekvenser uppstår således genom ett samspel mellan lokala förändringar i leden och patientens förmåga att fördela och tolerera mekanisk belastning. Muskler, ledband och andra strukturer som stabiliserar leden fungerar som ledskydd. När deras funktion försämras ökar ledens känslighet för belastning, smärta och ytterligare skada.

Mekanisk belastning och felställning

Belastning är central i sjukdomsmekanismen. Aktiviteter som framkallar smärta innebär ofta att den drabbade leden överbelastas. Belastningen kan vara allmänt hög, exempelvis vid belastande aktivitet, eller koncentreras till en begränsad del av leden. Kroppsvikten har särskild betydelse vid knä- och höftartros eftersom dessa leder belastas under stående och gång.

Felställning i frontalplanet, det vill säga varus- eller valgusställning, ökar belastningen markant över delar av knäleden. Denna ojämna belastningsfördelning kan bidra till både sjukdomsprogression, smärta och funktionsnedsättning. Vid patellofemoral artros kan smärtan vara kopplad till att patella lutar eller glider för långt lateralt i lårbenets trochleära fåra. Även här uppstår en ogynnsam lokal belastning.

I handens leder är den mekaniska situationen annorlunda eftersom leden inte belastas av kroppsvikten. Rörelse och kraftöverföring kan ändå provocera smärta, särskilt vid artros i tumbasen. Att begränsa rörelsen kan då minska den smärtframkallande belastningen.

Muskelsvaghet och neuromuskulär hämning

Muskelsvaghet kring en artrosdrabbad knä- eller höftled har flera samverkande orsaker:

• Åldersrelaterad minskning av muskelstyrka.
• Inaktivitetsrelaterad muskelatrofi när smärta begränsar rörlighet och belastning.
• Förändrat gångmönster för att avlasta den smärtande leden, vilket ytterligare minskar muskelanvändningen.
• Artrogen muskelhämning, där nervsignaler från en svullen och utspänd ledkapsel hämmar aktiveringen av muskler som passerar leden.

Vid artrogen muskelhämning kan patienten inte uppnå maximal viljemässig muskelkraft trots att muskeln i sig skulle kunna utveckla större kraft. Detta är en viktig förklaring till att styrkan kan vara tydligt nedsatt vid en smärtande eller svullen led.

Tillräcklig muskelstyrka och muskulär uthållighet är avgörande för att stabilisera leden och fördela belastningen. Svaghet försämrar detta skydd och gör leden mer sårbar för fortsatt skada och smärta. Graden av muskelsvaghet har ett starkt samband med både smärtans svårighetsgrad och graden av fysisk begränsning.

Smärta, inaktivitet och funktionsförlust

Smärta vid belastning av knä eller höft leder ofta till minskad aktivitet och sämre rörlighet. Den minskade aktiviteten bidrar i sin tur till ytterligare muskelsvaghet och försämrad fysisk kapacitet. Ett självförstärkande förlopp kan därmed uppstå:

1. Belastning framkallar smärta.
2. Patienten minskar sin aktivitet eller förändrar sitt rörelsemönster.
3. Musklernas styrka och kondition försämras.
4. Ledens stabilitet och belastningsfördelning blir sämre.
5. Smärta och fysisk begränsning ökar ytterligare.

Äldre personer med symtomgivande knäartros har ofta sämre aerob kapacitet än jämnåriga utan motsvarande besvär. Den artrosrelaterade inaktiviteten kan dessutom bidra till obesitas och ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. Funktionsnedsättningen vid artros är därför inte enbart begränsad till den drabbade leden utan kan med tiden påverka patientens allmänna fysiska hälsa.

Epidemiologi och riskfaktorer

Det saknas tillämpliga uppgifter om epidemiologi och riskfaktorer för artros i knä, höft och hand. Prevalens, incidens, fördelning mellan olika leder samt betydelsen av ålder, kön, ärftlighet, kroppsvikt, tidigare ledskada och mekanisk belastning kan därför inte anges. Uppgifter om riskfaktorer för andra sjukdomar eller vårdrelaterade tillstånd kan inte överföras till artros.

Klinisk bild vid knä-, höft- och handartros

Det saknas tillämpliga uppgifter för att beskriva den kliniska bilden vid artros i knä, höft och hand. Symtomens karaktär, debut, tidsförlopp och relation till aktivitet eller vila kan därför inte anges. Det går inte heller att beskriva typiska statusfynd eller hur sjukdomen påverkar gångförmåga, handfunktion och aktiviteter i det dagliga livet.

Knäartros

För knäartros saknas uppgifter om:

• smärtans lokalisation och karaktär
• stelhet och svullnad
• påverkan på gång, trappgång och andra belastande aktiviteter
• rörelseinskränkning och eventuella felställningar
• typiska fynd vid palpation och rörelseundersökning
• variation mellan olika grader eller lokalisationer av artros

Knäledens rörelseomfång kan följas med goniometer. KOOS, Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score, är ett tillgängligt utvärderingsinstrument för knärelaterade besvär. De angivna uppgifterna avser dock uppföljning efter knäkirurgi och ger inte stöd för att beskriva den kliniska bilden vid knäartros.

Höftartros

För höftartros saknas tillämpliga uppgifter om:

• smärtans lokalisation eller eventuell utstrålning
• stelhet och rörelseinskränkning
• påverkan på gångförmåga och belastning
• svårigheter vid påklädning eller andra dagliga aktiviteter
• typiska fynd vid undersökning av höftleden
• sjukdomens kliniska förlopp

Någon beskrivning av hur symtom och statusfynd skiljer sig mellan tidig och avancerad höftartros kan därför inte ges.

Handartros

För handartros saknas uppgifter om:

• vilka leder i handen som vanligen ger symtom
• smärta, stelhet och svullnad
• nedsatt grepp- eller nypförmåga
• felställningar eller andra synliga ledförändringar
• påverkan på finmotorik och dagliga aktiviteter
• typiska palpations- och rörelsefynd

Rörlighet, svullnad och förmåga att utföra aktiviteter i det dagliga livet kan följas vid rehabilitering efter handkirurgi. Dessa uppgifter kan dock inte användas för att definiera den kliniska bilden vid handartros.

Samlad klinisk bedömning

Det saknas uppgifter som möjliggör en tillförlitlig jämförelse mellan knä-, höft- och handartros avseende symtom, funktionsnedsättning och undersökningsfynd. Det går därför inte att ange vilka kliniska fynd som stärker diagnosen eller vilka symtom och fynd som bör föranleda misstanke om annan ledsjukdom.

Differentialdiagnoser och röda flaggor

Artros bör inte användas som förklaring till nytillkommen smärta utan att alternativa orsaker har övervägts. Särskild uppmärksamhet krävs vid trauma, snabbt förändrade symtom, uttalad svullnad eller neurologiska symtom. Differentialdiagnoserna styrs av smärtans lokalisation och den kliniska situationen.

Viktiga differentialdiagnoser

Röda flaggor

Följande fynd ska leda till att artrosdiagnosen omprövas och att patienten bedöms skyndsamt:

• Snabb symtomprogression eller smärta som är oproportionerlig i förhållande till status.
• Uttalad svullnad efter trauma eller misstänkt blödning, särskilt när kompartmentsyndrom kan föreligga.
• Rött och svullet ben där venös trombos eller erysipelas inte har uteslutits.
• Kvarstående stark misstanke om fraktur trots normal slätröntgen.
• Smärta kring en ledprotes efter trauma, även om traumat varit lindrigt.
• Svår ländryggssmärta med ischias, särskilt bilateral ischias, i kombination med neurologiska symtom.

Misstanke om cauda equina-syndrom

Vid samtidig rygg-, höft- eller bensmärta måste cauda equina-syndrom identifieras. Tillståndet kräver akut utredning och handläggning. Varningssymtom är:

• svår ländryggssmärta
• bilateral ischias eller plötsligt upphörande ischiassmärta
• känselstörning i ridbyxeområdet eller anogenitalregionen
• störd urinblåse-, tarm- eller sexualfunktion
• progredierande pares, ofta bilateral.

Icke-smärtsam urinretention, överflödesinkontinens, förlust av blåskontroll, avsaknad av känsla av blåsfyllnad eller omfattande känselbortfall i ridbyxeområdet talar för komplett cauda equina-syndrom. Dessa fynd får inte tillskrivas höft- eller knäartros.

Anamnes och klinisk undersökning

Anamnes

Kartlägg först vilket eller vilka områden som ger besvär och om symtomen är ensidiga eller bilaterala. Dokumentera symtomens utbredning och förlopp, inklusive debut, varaktighet och förändring över tid. Fråga särskilt om smärtan uppträder vid belastning eller vid vissa rörelser och aktiviteter.

Eftersom artros är mekaniskt betingad är sambandet mellan belastning och symtom centralt. Efterfråga:

• Vilka aktiviteter som utlöser eller förvärrar smärtan.
• Om gång, löpning, trappgång eller promenader i backar framkallar besvär från knä eller höft.
• Hur långt patienten kan gå och om gångsträckan har minskat.
• Om patienten undviker vissa aktiviteter eller har blivit mindre fysiskt aktiv.
• Om besvären påverkar arbete, fritid eller dagliga aktiviteter.
• Om käpp, kryckor, gånghjälpmedel, knäortos eller handskena används och vilken effekt detta har.
• Om handbesvär, särskilt från tumbasen, påverkas av rörelse eller grepp.

Bedöm funktionskonsekvenserna konkret. Fråga inte enbart om smärtintensitet, utan också vad patienten inte längre kan eller vågar göra. Smärta från knä eller höft vid belastning kan leda till minskad aktivitet och försämrad rörlighet. Patienter kan även förändra sitt gångmönster för att minska belastningen på den smärtande leden.

Efterfråga tidigare och aktuella åtgärder. Det omfattar aktivitetsanpassning, träning, viktnedgång, ortos eller skena samt gånghjälpmedel. Fråga hur åtgärderna har genomförts och om de har minskat smärtan eller förbättrat funktionen. Vid tidigare träningsbehandling bör följsamheten kartläggas, eftersom långvariga avbrott i träningen är vanliga.

Plötslig debut, uttalad svullnad eller oförmåga att gå och belasta passar inte in i en rutinmässig bedömning av långvariga mekaniska besvär och kräver riktad bedömning. Fråga då om föregående trauma, öppen skada och eventuell ledprotes. Vid protes ska protestyp och uppgifter om tidigare operationer efterforskas.

Klinisk undersökning

Undersökningen ska relateras till patientens angivna funktionsproblem. Börja med att observera hur patienten reser sig, står, går och belastar benet. Notera avlastning, förändrat gångmönster och behov av hjälpmedel.

Vid knä- och höftbesvär bedöms:

• Förmåga att gå och belasta.
• Felställning i frontalplanet, särskilt varus- eller valgusställning i knä.
• Muskelkraft i muskler som passerar den aktuella leden.
• Ledsvullnad.
• Aktiv och passiv rörlighet.
• Smärta vid de rörelser eller belastningsmoment som patienten beskriver som problematiska.
• Balans när detta är relevant för funktionsnedsättningen.

Rörelseomfånget i knäleden kan följas med goniometer, särskilt när förändringar över tid behöver värderas. Muskelkraften är viktig att dokumentera eftersom svaghet kring en artrosdrabbad led har samband med mer uttalad smärta och fysisk begränsning. Svagheten kan bero på ålder, minskad användning, förändrat gångmönster eller hämmad muskelaktivering till följd av en svullen och utspänd ledkapsel.

Vid främre knäsmärta inspekteras patellas läge. Lateral förskjutning, felställning i lårbenets troklea eller lutning av patella kan vara kopplad till patellofemoral smärta.

Vid handbesvär undersöks den symtomgivande ledens rörlighet, svullnad och belastningsrelaterade smärta. Bedöm hur handen fungerar vid grepp och andra relevanta aktiviteter. Vid behov kan styrka och rörlighet kvantifieras med handstyrkemätare, nypkraftsmätare respektive goniometer.

Vid akut smärta efter trauma eller hos en patient med ledprotes ska undersökningen dessutom omfatta felställning, förkortning eller utåtrotation av benet, öppen skada samt distalt neurologiskt och cirkulatoriskt status. Patientens allmäntillstånd ska samtidigt värderas.

Laboratorieprover, ledvätskeanalys och bilddiagnostik

Laboratorieprover

Det saknas tillämpliga uppgifter om laboratorieprovtagning vid misstänkt artros i knä, höft eller hand. Det går därför inte att ange:

• vilka prover som bör tas rutinmässigt
• när inflammationsmarkörer som CRP eller SR är indicerade
• vilka provfynd som talar för eller emot artros
• vilka analyser som bör beställas vid misstanke om inflammatorisk, infektiös eller metabol ledsjukdom
• om provtagningen ska anpassas efter drabbad led

Tillgängliga uppgifter om blodstatus, elektrolyter, njurfunktion, koagulationsprover, glukos och EKG avser inskrivningsundersökningar inför kirurgi eller andra patientgrupper. De kan inte användas som rekommendationer för diagnostik av artros.

Ledvätskeanalys

Det saknas tillämpliga uppgifter om ledpunktion och analys av ledvätska vid ledbesvär där artros övervägs. Indikationer och kontraindikationer för ledpunktion kan därför inte anges. Det finns inte heller stöd för att specificera:

• vilka kliniska fynd som bör föranleda ledpunktion
• vilka analyser som ska beställas
• hur celltal eller differentialräkning ska tolkas
• när odling eller kristallanalys ska utföras
• hur provtagning och transport ska genomföras
• hur resultaten ska vägas mot anamnes och ledstatus

Handläggningen vid akut svullen, varm eller snabbt försämrad led kan således inte beskrivas närmare i detta avsnitt.

Bilddiagnostik

Det saknas tillämpliga uppgifter om bilddiagnostik vid artros i knä, höft och hand. Det går därför inte att ange när bilddiagnostik behövs, vilken metod som bör väljas eller vilka projektioner som ska användas. Det finns inte heller stöd för att beskriva radiologiska artrostecken, gradera strukturella förändringar eller ange hur bildfynd ska relateras till patientens symtom och funktion.

Rekommendationer kan därför inte lämnas om:

• slätröntgen som första undersökning
• belastade eller obelastade bilder
• ultraljud, DT eller MR
• uppföljande bilddiagnostik
• bilddiagnostik inför kirurgisk bedömning
• radiologiska fynd som ska föranleda skyndsam fortsatt utredning

Bilddiagnostik som nämns i andra kliniska sammanhang, exempelvis lungröntgen inför operation eller riktad bilddiagnostik vid misstanke om malignitet, kan inte överföras till utredningen av artros. Val av undersökning och tolkning av fynd behöver därför grundas på annan tillämplig vägledning.

Diagnostisk bedömning och kriterier

Förutsättningar för diagnos

Det saknas tillämpliga uppgifter om diagnostiska kriterier för artros i knä, höft och hand. Underlaget anger därför inte vilka kombinationer av symtom, kliniska fynd eller bilddiagnostiska förändringar som krävs för diagnos. Det går inte heller att fastställa om diagnosen kan ställas enbart kliniskt eller när bilddiagnostik behöver ingå.

Några ledspecifika kriterier för knä-, höft- respektive handartros kan inte anges. Det saknas även stöd för att använda en viss symtomduration, smärtintensitet, åldersgräns, grad av rörelseinskränkning eller röntgenologisk svårighetsgrad som diagnostisk beslutspunkt.

Den diagnostiska bedömningen behöver därför redovisa vilka fynd som faktiskt föreligger, utan att tillskriva enskilda fynd ett diagnostiskt värde som inte stöds av underlaget. Journalföringen bör tydligt skilja mellan:

• patientens symtom och aktivitetsbegränsningar
• fynd vid klinisk undersökning
• resultat från eventuella standardiserade bedömningsinstrument
• eventuella bilddiagnostiska fynd
• läkarens samlade diagnostiska slutsats
• kvarstående osäkerhet och alternativa förklaringar

Funktionsbedömning vid knäbesvär

Vid bedömning av knäfunktion kan rörelseomfånget mätas med goniometer. Förändringar i patientens funktion kan följas med PSFS, patientspecifik funktionell skala, och KOOS, Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score. Underlaget beskriver dessa instrument i rehabiliteringssammanhang och inte som diagnostiska kriterier för knäartros.

Resultat från KOOS, PSFS eller goniometermätning ska därför inte ensamt användas för att bekräfta eller utesluta artros. Det finns inga angivna gränsvärden som skiljer artros från andra tillstånd eller som avgör sjukdomens svårighetsgrad. Instrumenten kan däremot strukturera beskrivningen av funktionen och möjliggöra uppföljning över tid, förutsatt att samma metod används vid upprepade bedömningar.

Bedömning av handfunktion

Vid handbesvär kan bedömningen omfatta visuell inspektion av rörelsemönster, anatomi och rodnad samt palpation för att lokalisera smärta och bedöma svullnad. Ledrörlighet kan mätas med goniometer och svullnad med måttband. Smärta kan skattas med VAS eller NRS, där NRS anges som en skala från 0 till 10.

Handstyrka kan mätas med exempelvis Jamar-handstyrkemätare och pincettgrepp med pincettgreppsmätare. Aktivitetsförmåga kan vid behov beskrivas genom intervju eller instrument som DASH, QuickDASH, COPM eller PSFS. Dessa metoder är mått på symtom, funktion eller aktivitetsförmåga och utgör inte diagnostiska kriterier för handartros. Underlaget anger inga artrosspecifika gränsvärden för rörlighet, styrka, svullnad eller självskattad funktionsnedsättning.

Höftartros

För höftartros saknas tillämpliga uppgifter om specifika kliniska tester, mätmetoder och diagnostiska kriterier. Det går därför inte att ange vilka rörelsefynd, smärtprovokationer eller funktionsbegränsningar som har tillräckligt diagnostiskt värde. Det finns inte heller stöd för någon poängskala eller något gränsvärde som bekräftar diagnosen.

Samlad diagnostisk slutsats

Diagnosen bör inte beskrivas som säker enligt kriterier om de använda kriterierna inte kan anges. Om bedömningen endast talar för artros bör detta framgå, liksom vilka fynd som stöder slutsatsen och vilka omständigheter som medför osäkerhet. Standardiserade funktionsmått kan komplettera bedömningen men får inte ersätta den samlade kliniska värderingen eller användas som fristående diagnostiska tester.

Behandling och uppföljning

Behandling vid handartros i PIP-led

Vid artros i en proximal interfalangealled, PIP-led, bör behandlingen anpassas efter smärta, rörlighet, felställning och påverkan på handens användning. Följande behandlingsalternativ anges:

Valet mellan exspektans, lokal behandling, läkemedel, injektion och operation behöver därför baseras på en individuell klinisk bedömning. Underlaget anger inte någon obligatorisk behandlingsordning eller hur länge ickekirurgisk behandling ska prövas före ställningstagande till operation.

Det saknas också tillämpliga uppgifter om behandling av artros i andra leder i handen än PIP-led. Rekommendationer om exempelvis ortoser för tumbas eller distala interfalangealleder kan därför inte anges.

Behandling vid knä- och höftartros

Det saknas tillämpliga uppgifter för att ange en fullständig behandlingstrappa vid knä- eller höftartros. Det går därför inte att utifrån tillgängliga uppgifter specificera:

• vilka träningsinsatser som ska erbjudas före eventuell operation
• rekommenderad träningsdos, intensitet eller behandlingslängd
• användning av hjälpmedel eller ortoser
• läkemedelsval, dosering eller behandlingstid
• indikationer för intraartikulär injektionsbehandling
• kriterier för remiss till ortoped
• indikationer för knä- eller höftprotes

Rehabilitering efter knäledsprotes

När en knäledsprotes har opererats in bör fysioterapeutisk behandling inom primärvården påbörjas 1 till 2 veckor efter operationen. En rehabiliteringsplan upprättas tillsammans med patienten och vid behov med närstående. Planen ska utgå från patientens individuella behov och förutsättningar.

Den tidiga rehabiliteringen omfattar:

• bedömning och träning av knäledens rörlighet
• bedömning och träning av muskelfunktion, med särskilt fokus på quadricepsmuskulaturen
• bedömning av gångförmåga och träning av gångmönster
• genomgång och individuell anpassning av hemträningsprogram för knäprotes
• fortlöpande information om lämplig mängd aktivitet och belastning i vardag och träning

Patienten bör fortsätta använda kryckor tills ett normalt gångmönster utan hälta har uppnåtts. Någon bestämd tidsgräns för avveckling av kryckor anges inte, vilket innebär att beslutet ska styras av gångfunktionen.

Motsvarande detaljerad rehabiliteringsplan efter höftledsprotes kan inte anges.

Uppföljning

Uppföljningen bör knytas till den behandling som valts och dokumentera symtom, funktion och fortsatt behov av insatser. För artros i PIP-led saknas angivna återbesöksintervall, utvärderingsinstrument och kriterier för behandlingsbyte. Det saknas även specifika uppföljningsintervall för ickekirurgiskt behandlad knä- och höftartros.

Efter knäledsprotes följs rehabiliteringsplanen inom fysioterapin med återkommande bedömning av rörlighet, quadricepsfunktion, gångförmåga, gångmönster och genomförande av hemträning. Belastning och vardagsaktivitet anpassas fortlöpande efter patientens förutsättningar och rehabiliteringsförlopp.