Artros i knä, höft och hand

Sammanfattning

Artros är den vanligaste ledsjukdomen och drabbar främst knä, höft och hand; i Skåne hade 26,6 procent av befolkningen 45 år och äldre en läkardiagnostiserad artros [1]. De viktigaste påverkbara riskfaktorerna är övervikt och tidigare ledskada [2]. Diagnosen är klinisk hos personer 45 år och äldre med aktivitetsrelaterad ledsmärta och ingen eller högst 30 minuters morgonstelhet [3], och slätröntgen behövs främst vid atypisk bild, misstanke om annan diagnos, oväntad försämring och inför ortopedisk bedömning [4]. Grundbehandlingen består av information, individuellt anpassad träning och viktnedgång vid övervikt [5, 6, 7, 31]. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer har fysisk träning vid knä- och höftartros prioritet 2 och patientutbildning som tillägg till träningen prioritet 3 [31], och i Sverige ges grundbehandlingen ofta genom BOA, Bättre omhändertagande av patienter med artros [8]. Läkemedel är tillägg till grundbehandlingen: lokal NSAID i första hand vid knäartros och peroral NSAID i lägsta effektiva dos under kort tid, medan paracetamol ger liten effekt [6, 7, 9, 10]. Intraartikulär kortikosteroid lindrar knäsmärta under några veckor [11]. Vid handartros är information, handträning, tumbasortos och lokal NSAID centrala, och intraartikulär steroid kan övervägas i smärtsamma interfalangealleder [12, 13]. Artroskopisk kirurgi har ingen plats vid artros och bör enligt Socialstyrelsen inte erbjudas vid knäartros [14, 31]. Remiss för bedömning av ledprotes är aktuell när betydande smärta och funktionsnedsättning kvarstår trots adekvat grundbehandling [3, 15].

Definition och patofysiologi

Definition

Artros är en sjukdom i hela leden. Brosket bryts ned, det subkondrala benet remodelleras, osteofyter bildas och synovit, ligament, menisker och ledomgivande muskulatur påverkas [16]. Sjukdomen är mekaniskt driven och ger smärta, nedsatt rörlighet och successiv förlust av fysisk funktion. Sambandet mellan strukturella förändringar, smärta och funktionsnedsättning är svagt: uttalade röntgenförändringar kan vara symtomfria och tvärtom [16]. Symtomen påverkas inte enbart av själva ledskadan utan också av belastningsmönster, inflammation, muskelsvaghet, felställning, instabilitet, central smärtsensitisering och minskad fysisk aktivitet.

Muskler, ledband och andra strukturer som stabiliserar leden fungerar som ledskydd. När deras funktion försämras ökar ledens känslighet för belastning, smärta och ytterligare skada.

Mekanisk belastning och felställning

Belastning är central i sjukdomsmekanismen. Aktiviteter som framkallar smärta innebär ofta att den drabbade leden överbelastas. Belastningen kan vara allmänt hög eller koncentreras till en begränsad del av leden. Kroppsvikten har särskild betydelse vid knä- och höftartros eftersom dessa leder belastas vid stående och gång.

Felställning i frontalplanet, det vill säga varus- eller valgusställning, ökar belastningen markant över delar av knäleden och bidrar till progression, smärta och funktionsnedsättning [2]. Vid patellofemoral artros kan smärtan vara kopplad till att patella lutar eller glider för långt lateralt i lårbenets trochleära fåra.

I handens leder är den mekaniska situationen annorlunda eftersom lederna inte belastas av kroppsvikten. Rörelse, grepp och kraftöverföring kan ändå provocera smärta, särskilt vid tumbasartros. Att stabilisera och avlasta leden kan då minska den smärtframkallande belastningen.

Muskelsvaghet och neuromuskulär hämning

Muskelsvaghet kring en artrosdrabbad knä- eller höftled har flera samverkande orsaker:

• Åldersrelaterad minskning av muskelstyrka.
• Inaktivitetsrelaterad muskelatrofi när smärta begränsar rörlighet och belastning.
• Förändrat gångmönster för att avlasta den smärtande leden, vilket ytterligare minskar muskelanvändningen.
• Artrogen muskelhämning, där nervsignaler från en svullen och utspänd ledkapsel hämmar aktiveringen av muskler som passerar leden.

Vid artrogen muskelhämning kan patienten inte uppnå maximal viljemässig muskelkraft trots att muskeln i sig skulle kunna utveckla större kraft. Låg muskelstyrka är också en riskfaktor för uppkomst och progression av knäartros [2, 17].

Smärta, inaktivitet och funktionsförlust

Smärta vid belastning av knä eller höft leder ofta till minskad aktivitet. Den minskade aktiviteten bidrar i sin tur till muskelsvaghet och försämrad fysisk kapacitet, och ett självförstärkande förlopp kan uppstå:

1. Belastning framkallar smärta.
2. Patienten minskar sin aktivitet eller förändrar sitt rörelsemönster.
3. Musklernas styrka och kondition försämras.
4. Ledens stabilitet och belastningsfördelning blir sämre.
5. Smärta och fysisk begränsning ökar ytterligare.

Äldre personer med symtomgivande knäartros har ofta sämre aerob kapacitet än jämnåriga. Inaktiviteten kan bidra till fetma och kardiovaskulär sjukdom, och funktionsnedsättningen vid artros påverkar därför med tiden patientens allmänna hälsa. Behandlingen syftar till att bryta detta förlopp med information, träning och viktkontroll.

Epidemiologi och riskfaktorer

I en svensk befolkningsstudie från Skåne hade 26,6 procent av invånarna 45 år och äldre fått en läkardiagnos artros, 22,4 procent av männen och 30,5 procent av kvinnorna. Knäet var vanligast (13,8 procent), följt av höft (5,8 procent) och hand (3,1 procent), och drygt en fjärdedel av patienterna hade artros i flera leder [1]. Andelen väntas öka på grund av åldrande befolkning och ökande förekomst av fetma [1, 17]. Eftersom handartros sällan leder till läkarbesök underskattar registerdata den verkliga förekomsten; i befolkningsstudier är handartros näst vanligast efter knäartros [17].

Klinisk bild

Artros ger typiskt belastningsrelaterad smärta som lindras av vila, kort morgonstelhet och stelhet efter inaktivitet, nedsatt funktion samt vid undersökning krepitationer, benförstoring och rörelseinskränkning [3, 19]. Förloppet är ofta långsamt men fluktuerande med perioder av ökad smärta och ibland ledutgjutning. Vilovärk och nattlig smärta förekommer vid avancerad sjukdom.

Knäartros

Smärtan sitter vanligen diffust i knäet, medialt vid mediell tibiofemoral artros och framtill vid patellofemoral artros, och förvärras av gång, trappgång, uppresning från stol och knäböj [19]. EULAR anger tre symtom (ihållande knäsmärta, kort morgonstelhet och nedsatt funktion) och tre fynd (krepitationer, rörelseinskränkning och benförstoring) som mest användbara. Med en antagen bakgrundsprevalens på 12,5 procent hos vuxna 45 år och äldre ökar sannolikheten för radiologisk knäartros till 99 procent när alla sex föreligger [19]. Måttlig ledutgjutning är vanlig, medan en varm, kraftigt svullen led bör väcka misstanke om annan diagnos [19].

Höftartros

Höftartros ger typiskt smärta i ljumsken, ibland med utstrålning mot lårets framsida och knäet. Knäsmärta kan därför vara det enda presenterande symtomet vid höftartros. Tidigaste statusfyndet är smärtsam och nedsatt inåtrotation av höften, senare även nedsatt flexion och abduktion. Patienten får svårt att ta på strumpor och skor, gå i trappor och ta sig in och ur bil, och avlastningshälta är vanlig [16].

Handartros

Handartros drabbar distala interfalangealleder (Heberdens knutor), proximala interfalangealleder (Bouchards knutor) och tumbasen, det vill säga första karpometakarpalleden (CMC I) [18]. Man skiljer mellan nodal handartros, tumbasartros och erosiv handartros. Erosiv handartros debuterar ofta med inflammatoriska skov med svullnad, rodnad och värmeökning i interfalangealleder och ger på röntgen centrala erosioner [18]. Tumbasartros ger smärta vid nypgrepp och vridrörelser, ömhet över CMC I, positivt kompressionstest och med tiden adduktionsfelställning av tummen. Engagemang av metakarpofalangealleder eller handled är ovanligt vid primär handartros och bör väcka misstanke om annan sjukdom [18].

Anamnes och klinisk undersökning

Anamnes

Kartlägg vilka leder som ger besvär, om symtomen är ensidiga eller bilaterala, samt debut, varaktighet och förlopp. Eftersom artros är mekaniskt betingad är sambandet mellan belastning och symtom centralt. Efterfråga:

• Vilka aktiviteter som utlöser eller förvärrar smärtan.
• Om gång, trappgång, uppresning eller promenader i backar framkallar besvär från knä eller höft.
• Hur långt patienten kan gå och om gångsträckan har minskat.
• Morgonstelhetens längd, där högst 30 minuters stelhet hör till den typiska bilden [3] och längre stelhet bör väcka misstanke om inflammatorisk ledsjukdom.
• Vilovärk och nattlig smärta.
• Om patienten undviker vissa aktiviteter eller har blivit mindre fysiskt aktiv.
• Om besvären påverkar arbete, fritid eller dagliga aktiviteter.
• Om käpp, kryckor, gånghjälpmedel, knäortos eller handskena används och vilken effekt detta har.
• Om handbesvär, särskilt från tumbasen, påverkas av grepp och vridrörelser.
• Tidigare ledskador, ledkirurgi och ärftlighet för artros.

Fråga inte enbart om smärtintensitet utan också vad patienten inte längre kan eller vågar göra. Efterfråga tidigare och aktuella åtgärder, inklusive träning, deltagande i BOA eller annan artrosskola, viktnedgång, ortos, hjälpmedel och läkemedel, hur de har genomförts och vilken effekt de har haft. Vid tidigare träning bör följsamheten kartläggas, eftersom långvariga avbrott är vanliga.

Plötslig debut, uttalad svullnad eller oförmåga att gå och belasta passar inte in i bilden av långvariga mekaniska besvär och kräver riktad bedömning. Fråga då om trauma, öppen skada, feber och eventuell ledprotes. Vid protes efterforskas protestyp och tidigare operationer.

Klinisk undersökning

Undersökningen relateras till patientens funktionsproblem. Observera hur patienten reser sig, står, går och belastar benet, och notera avlastning, hälta och hjälpmedel. Mät längd och vikt.

Vid knä- och höftbesvär bedöms:

• Gång- och belastningsförmåga.
• Felställning i frontalplanet, särskilt varus- eller valgusställning i knä.
• Ledsvullnad, utgjutning och värmeökning.
• Benförstoring och krepitationer.
• Aktiv och passiv rörlighet, där höftens inåtrotation alltid undersöks vid knäsmärta.
• Muskelkraft i muskler som passerar den aktuella leden.
• Balans när detta är relevant för funktionsnedsättningen.
• Ländrygg och neurologiskt status vid utstrålande smärta.

Vid främre knäsmärta inspekteras patellas läge. Lateral förskjutning eller lutning av patella kan vara kopplad till patellofemoral smärta.

Vid handbesvär inspekteras knutor, svullnad, rodnad och felställningar. Palpera interfalangealleder och tumbas, gör kompressionstest av CMC I och bedöm grepp och nypgrepp. Vid behov kan styrka och rörlighet kvantifieras med handstyrkemätare, nypkraftsmätare och goniometer.

Vid akut smärta efter trauma eller hos en patient med ledprotes ska undersökningen dessutom omfatta felställning, förkortning eller utåtrotation av benet, öppen skada samt distalt neurologiskt och cirkulatoriskt status.

Diagnos och utredning

Klinisk diagnos

Artros kan diagnostiseras kliniskt utan bilddiagnostik eller laboratorieprover hos personer som är 45 år eller äldre, har aktivitetsrelaterad ledsmärta och har ingen eller högst 30 minuters morgonstelhet [3]. Ett noggrant kliniskt status räcker ofta för en säker diagnos av knäartros [19]. För handartros finns inget enskilt fynd som räcker, men kombinationen av fynd ökar sannolikheten kraftigt. Om enbart Heberdens knutor föreligger är sannolikheten för handartros 20 procent, men den ökar till 88 procent om personen också är äldre än 40 år, har hereditet för knutor och har ledspaltsförsmalning i någon fingerled [18].

När behövs röntgen?

EULAR rekommenderar att bilddiagnostik inte används för att ställa diagnosen hos patienter med typiska symtom [4]. Socialstyrelsen ger diagnostik med stöd av en samlad bedömning av anamnes, symtom och kliniska fynd prioritet 3 vid misstänkt knä- eller höftartros, medan bilddiagnostik enbart för att konstatera artros har prioritet 7. Bilddiagnostik som tillägg till den kliniska bedömningen när symtomen kan bero på ett allvarligare tillstånd har prioritet 4 [31]. Bilddiagnostik är motiverad när:

• symtomen är atypiska och en differentialdiagnos behöver uteslutas
• förloppet är oväntat, till exempel snabb försämring eller ändrad smärtkaraktär
• ortopedisk bedömning eller protesoperation övervägs
• en injektion i en djupt belägen led, framför allt höftleden, ska bildledas [4, 7].

Slätröntgen är förstahandsmetod [4]. Knäleden bör röntgas stående med belastning, eftersom ledspaltens höjd annars kan överskattas [4]. Typiska fynd är ledspaltsförsmalning, osteofyter, subkondral skleros och cystor. Bildfynden korrelerar dåligt med symtomen och ska inte ensamma styra behandlingen [16]. Rutinmässig kontroll med upprepad röntgen saknar värde om fynden inte påverkar behandlingen [4]. MR och DT har ingen plats vid okomplicerad artros men kan användas vid misstanke om annan diagnos, till exempel fraktur, osteonekros eller tumör. Ultraljud kan påvisa utgjutning, synovit och Bakercysta och användas för att leda injektioner [4].

Laboratorieprover och ledvätska

Laboratorieprover behövs inte för att diagnostisera artros men kan användas för att utesluta differentialdiagnoser [18, 19]. CRP och SR är normala eller endast lätt förhöjda vid artros. Vid misstanke om inflammatorisk artrit tas reumatoid faktor och antikroppar mot citrullinerade peptider (anti-CCP), och vid misstanke om hemokromatos järnstatus.

Vid ledutgjutning med oklar orsak bör leden punkteras. Ledvätska vid artros är icke-inflammatorisk med låga celltal, och analysen används främst för att utesluta kristallartrit och septisk artrit [19]. Celltal, kristallanalys och odling beställs vid varm, svullen led.

Funktionsbedömning

Funktion kan beskrivas och följas med standardiserade instrument, men dessa är inte diagnostiska kriterier. Vid knäbesvär används rörelseomfång mätt med goniometer, PSFS, patientspecifik funktionell skala, och KOOS, Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score. Vid handbesvär kan ledrörlighet mätas med goniometer, svullnad med måttband, handstyrka med exempelvis Jamar-handstyrkemätare och nypgrepp med nypkraftsmätare. Aktivitetsförmåga kan beskrivas med DASH, QuickDASH, COPM eller PSFS. Smärta skattas med VAS eller NRS, där NRS är en skala från 0 till 10. Samma metod bör användas vid upprepade bedömningar.

Differentialdiagnoser och röda flaggor

Artros bör inte användas som förklaring till nytillkommen smärta utan att alternativa orsaker har övervägts. Särskild uppmärksamhet krävs vid trauma, snabbt förändrade symtom, uttalad svullnad, feber eller neurologiska symtom.

Viktiga differentialdiagnoser

Röda flaggor

Följande fynd ska leda till att artrosdiagnosen omprövas och att patienten bedöms skyndsamt:

• Feber eller en akut varm och svullen led, där septisk artrit ska uteslutas.
• Snabb symtomprogression eller smärta som är oproportionerlig i förhållande till status.
• Nattlig smärta, viktnedgång eller tidigare malignitet.
• Uttalad svullnad efter trauma eller misstänkt blödning, särskilt när kompartmentsyndrom kan föreligga.
• Rött och svullet ben där venös trombos eller erysipelas inte har uteslutits.
• Kvarstående stark misstanke om fraktur trots normal slätröntgen.
• Smärta kring en ledprotes, även efter lindrigt trauma.
• Svår ländryggssmärta med ischias, särskilt bilateral ischias, i kombination med neurologiska symtom.

Misstanke om cauda equina-syndrom

Vid samtidig rygg-, höft- eller bensmärta måste cauda equina-syndrom identifieras. Tillståndet kräver akut utredning och handläggning. Varningssymtom är:

• svår ländryggssmärta
• bilateral ischias eller plötsligt upphörande ischiassmärta
• känselstörning i ridbyxeområdet eller anogenitalregionen
• störd urinblåse-, tarm- eller sexualfunktion
• progredierande pares, ofta bilateral.

Icke-smärtsam urinretention, överflödesinkontinens, avsaknad av känsla av blåsfyllnad eller omfattande känselbortfall i ridbyxeområdet talar för komplett cauda equina-syndrom. Dessa fynd får aldrig tillskrivas höft- eller knäartros.

Behandling

Behandlingen är stegvis och bygger på att grundbehandlingen alltid ges, oavsett svårighetsgrad, och att övriga åtgärder läggs till vid behov [5, 6, 7]. Socialstyrelsen beskriver detta som en behandlingspyramid med grundbehandling i botten, tilläggsbehandling med till exempel läkemedel och hjälpmedel i mitten och kirurgi i toppen, och ger strukturerat omhändertagande enligt behandlingspyramiden vid knä- eller höftartros prioritet 2 [31].

flowchart TD
  A["Klinisk diagnos: belastningsrelaterad ledsmärta, kort morgonstelhet"] --> B["Grundbehandling: information, individuellt anpassad träning, viktnedgång vid övervikt"]
  B --> C["Tillägg vid behov: lokal NSAID, peroral NSAID kortvarigt, gånghjälpmedel, ortos"]
  C --> D["Intraartikulär kortikosteroid vid besvärlig knä- eller fingerledsartros"]
  D --> E["Kvarstående betydande smärta och funktionsnedsättning trots adekvat grundbehandling"]
  E --> F["Belastad slätröntgen och remiss för ortopedisk bedömning"]

Grundbehandling: information, träning och viktnedgång

Information, strukturerad träning och viktnedgång vid övervikt är kärnbehandling vid knä- och höftartros i samtliga aktuella riktlinjer [3, 5, 6, 7, 31]. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar har fysisk träning vid knä- eller höftartros prioritet 2 och patientutbildning som tillägg till fysisk träning prioritet 3. Viktminskning vid övervikt ingår i grundbehandlingen men har ingen egen prioritet, och handartros omfattas inte av riktlinjerna [31]. EULAR betonar en individuell plan med flera komponenter, information och egenvård, träning med anpassad dos och successiv progression, viktkontroll, ändamålsenliga skor och hjälpmedel, råd om arbete samt beteendeförändringsstrategier för att öka följsamheten [5].

Information ska förklara att artros inte är en förslitning som förvärras av rörelse, att belastning och fysisk aktivitet är säkert och en del av behandlingen, att symtomen ofta varierar över tid och att många kan undvika eller skjuta upp operation med grundbehandling.

BOA. I Sverige erbjuds grundbehandlingen ofta genom BOA, Bättre omhändertagande av patienter med artros, där fysioterapeuter ger teoriträffar och individuellt anpassad träning och resultaten följs i ett nationellt kvalitetsregister [8]. Av de första 20 200 patienterna deltog 97 procent i teoriträffarna och 83 procent valde det individuella träningsprogrammet [8]. Bland 44 634 registrerade patienter med knä- eller höftartros minskade smärtan efter 3 och 12 månader, och färre ville opereras, använde artrosläkemedel eller var sjukskrivna [20]. Registerdata saknar dock kontrollgrupp. Enligt Socialstyrelsen deltog endast cirka 26 procent av BOA-patienterna med handledd träning i 10 till 12 träningstillfällen, vilket är det lägsta rekommenderade antalet [31].

Träning. Landbaserad träning förbättrar smärta och funktion vid knäartros. Jämfört med sedvanlig vård eller ingen behandling var smärtan i genomsnitt cirka 13 poäng och funktionen cirka 12,5 poäng bättre på en skala från 0 till 100, men effekten låg nära gränsen för kliniskt betydelsefull skillnad och ingen träningsform var bättre än någon annan [21]. Vid höftartros är effekten mindre, cirka 7 poäng för smärta och 9 poäng för funktion [22]. Träning har låg risk för allvarliga biverkningar och ger dessutom generella hälsovinster, och träningsformen bör därför väljas efter patientens preferenser och möjligheter.

Viktnedgång. Vid övervikt och knäartros förbättras funktionen när vikten minskar med mer än 5 procent, helst inom 20 veckor [23]. I IDEA-studien gav kost och träning en viktminskning på i genomsnitt 11,4 procent och mindre smärta och bättre funktion efter 18 månader än enbart träning [24]. Viktnedgång rekommenderas starkt vid knä- och höftartros med övervikt eller fetma [7].

Hjälpmedel. Käpp, i motsatt hand mot den smärtande leden, och avlastande ortos vid tibiofemoral knäartros rekommenderas starkt av ACR [7]. Ändamålsenliga skor och gånghjälpmedel ingår i EULAR:s rekommendationer [5].

Läkemedelsbehandling

Läkemedel lindrar symtom men påverkar inte sjukdomsförloppet och ska alltid kombineras med grundbehandlingen. Lokal behandling föredras framför systemisk [6, 7]. Socialstyrelsen har inga högt prioriterade läkemedelsåtgärder vid artros, eftersom effekten på smärta är liten till måttlig och kortvarig. Peroral NSAID vid knä- eller höftartros har prioritet 5, lokal NSAID vid knäartros prioritet 6, paracetamol vid knä- eller höftartros och intraartikulär kortisoninjektion vid knäartros prioritet 7 och opioider prioritet 9. Socialstyrelsen följer också andelen patienter som får smärtstillande läkemedel före patientutbildning och handledd träning, där en låg andel eftersträvas [31].

Opioider har ingen kliniskt betydelsefull effekt på artrossmärta men ger betydligt fler biverkningar och avbrott [9], och OARSI avråder starkt från dem [6]. Om opioid ändå övervägs i undantagsfall föredras tramadol under kort tid [7]. Duloxetin har en villkorad rekommendation vid knä-, höft- och handartros men begränsas ofta av biverkningar [7].

Intraartikulära kortikosteroider

Intraartikulär kortikosteroid kan ges vid smärtsam knäartros, framför allt vid skov med utgjutning eller när smärtan hindrar träning [7, 11]. Effekten är kortvarig [11], och regelbundet upprepade injektioner bör undvikas [27]. Socialstyrelsen ger kortisoninjektion i leden vid knäartros prioritet 7 och påpekar att upprepade injektioner kan bryta ned brosk, ben och senor [31]. Normaldosen i en stor led som knä eller höft är 40 mg triamcinolonacetonid [32], och 80 mg ger ingen ytterligare effekt i knäled [26].

Vid höftartros ska injektionen ges med ultraljud eller annan bildledning, så att läkemedlet säkert hamnar i den djupt belägna leden [4, 7]. Rekommendationerna går isär: ACR rekommenderar injektionen starkt även vid höftartros [7], OARSI rekommenderar den inte vid höftartros [6], och Socialstyrelsens rekommendation om kortisoninjektion gäller knäartros [31]. Vid handartros kan injektion övervägas i smärtsamma interfalangealleder [12], och dosen är då lägre, till exempel 10 mg triamcinolonacetonid [32]. Septisk artrit och misstanke om infektion i huden över leden är kontraindikationer [32].

Åtgärder som inte rekommenderas

Handartros

EULAR:s rekommendationer för handartros bygger på samma principer: information, individuellt anpassad behandling, gemensamt beslutsfattande och en kombination av icke-farmakologisk, farmakologisk och vid behov kirurgisk behandling [12].

• Information och ergonomi. Alla patienter bör få information om sjukdomen och om ledskyddande arbetssätt [12].
• Hjälpmedel. Hjälpmedel för grepp och vardagsaktiviteter förbättrar funktionen på lång sikt [13].
• Handträning. Träning för rörlighet och styrka ger en liten långsiktig smärtlindring [13].
• Ortos. Ortos för tumbasartros ger måttlig långsiktig smärtlindring och rekommenderas starkt [7, 13].
• Lokal NSAID är förstahandsval bland läkemedlen [12].
• Peroral NSAID kan användas under begränsad tid för symtomlindring [12, 13].
• Kondroitinsulfat kan övervägas för symtomlindring [7, 12].
• Intraartikulär kortikosteroid rekommenderas generellt inte men kan övervägas vid smärtsamma interfalangealleder [12].
• Sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel rekommenderas inte [7, 12].

Behandling vid artros i PIP-led

Vid artros i en proximal interfalangealled bör behandlingen anpassas efter smärta, rörlighet, felställning och påverkan på handens användning.

Kirurgi vid handartros

Kirurgi övervägs vid strukturella förändringar när annan behandling inte har gett tillräcklig smärtlindring [12]. Vid tumbasartros bör trapeziektomi övervägas, och vid interfalangealledsartros artrodes eller ledplastik [12]. Remiss skrivs till handkirurg.

Remiss för ortopedisk bedömning och ledprotes

Indikation för protesbedömning

Huvudindikationen för knä- och höftprotes är smärtsam artros med nedsatt funktion och livskvalitet. Det finns ingen väldefinierad gräns för när operation ska erbjudas, och beslutet påverkas av både patientens och kirurgens preferenser [29, 30]. Socialstyrelsens nationella riktlinjer tar inte ställning till ledproteskirurgi [31]. Remiss för protesbedömning är aktuell när ledsymtomen påverkar livskvaliteten väsentligt och icke-kirurgisk behandling inte har gett tillräcklig effekt eller inte är lämplig [3]. Patienter ska inte uteslutas från remiss enbart på grund av ålder, kön, rökning, samsjuklighet eller övervikt [3], men övervikt och rökning bör om möjligt åtgärdas inför operation.

I en randomiserad studie av patienter med måttlig till svår knäartros som var aktuella för protes gav knäprotes följd av 12 veckors icke-kirurgisk behandling större förbättring efter 12 månader än enbart icke-kirurgisk behandling, med 32,5 mot 16,0 poängs förbättring i KOOS4. Protesgruppen hade dock fler allvarliga komplikationer (24 mot 6), och 74 procent av patienterna i den icke-kirurgiska gruppen hade inte opererats efter ett år [15]. Minst var femte patient får inte ett gott resultat efter knäprotes [29], vilket understryker vikten av noggrant patienturval och realistisk information.

Remissens innehåll

• Smärtans svårighetsgrad, vilovärk och nattlig smärta.
• Funktionsnedsättning, gångsträcka och påverkan på arbete och vardagsliv.
• Genomförd grundbehandling, inklusive BOA eller motsvarande träning, viktnedgång och läkemedel, och effekten av dessa.
• Aktuell slätröntgen, för knä med stående belastade bilder [4].
• Längd, vikt, rökning och relevant samsjuklighet.
• Patientens egen inställning till operation.

Artroskopi

Artroskopisk kirurgi, inklusive ledspolning, debridering och partiell menisksektion, ger ingen meningsfull nytta vid degenerativ knäsjukdom och avråds starkt [14]. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar från 2021 bör artroskopisk kirurgi inte erbjudas vid artros eller misstänkt degenerativ meniskskada och knäsmärta (icke-göra), eftersom den inte ger kliniskt relevant bättre smärtlindring än andra behandlingar och medför risk för allvarliga biverkningar [31]. Åtgärden utfördes ändå 5 000 till 6 000 gånger i Sverige 2022 på dessa indikationer [28]. Artroskopisk kirurgi vid misstänkt degenerativt tillstånd i höften, till exempel labrumskada, med eller utan höftartros har prioritet 10 [31].

Efter protesoperation

Efter knäprotes påbörjas fysioterapi tidigt, ofta inom primärvården, utifrån en rehabiliteringsplan som upprättas tillsammans med patienten och vid behov närstående. Rehabiliteringen omfattar träning av knäledens rörlighet och quadricepsfunktion, gångträning, ett individuellt anpassat hemträningsprogram och fortlöpande information om lämplig belastning. Kryckor används tills patienten går utan hälta. Ny smärta, svullnad, rodnad eller feber efter protesoperation ska föranleda bedömning med frågeställning protesinfektion.

Uppföljning

Uppföljningen anpassas efter patientens behov och den behandling som valts [12]. Följ upp effekten av träning, viktnedgång och läkemedel, följsamheten till träningen och biverkningar av NSAID. Ny röntgen behövs bara om fynden påverkar behandlingen, till exempel vid oväntad klinisk försämring eller inför ortopedisk bedömning [4]. Vid ändrad smärtkaraktär, svullnad eller allmänpåverkan ska diagnosen omprövas.

Källor

1. Turkiewicz A m.fl. Current and future impact of osteoarthritis on health care: a population-based study with projections to year 2032. Osteoarthritis and Cartilage 2014. PMID: 25084132
2. Allen KD m.fl. Epidemiology of osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage 2022. PMID: 34534661
3. Wood G m.fl. Osteoarthritis in people over 16: diagnosis and management, updated summary of NICE guidance. BMJ 2023. PMID: 36693668
4. Sakellariou G m.fl. EULAR recommendations for the use of imaging in the clinical management of peripheral joint osteoarthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 2017. PMID: 28389554
5. Moseng T m.fl. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis: 2023 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2024. PMID: 38212040
6. Bannuru RR m.fl. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage 2019. PMID: 31278997
7. Kolasinski SL m.fl. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care and Research 2020. PMID: 31908149
8. Thorstensson CA m.fl. Better Management of Patients with Osteoarthritis: Development and Nationwide Implementation of an Evidence-Based Supported Osteoarthritis Self-Management Programme. Musculoskeletal Care 2015. PMID: 25345913
9. da Costa BR m.fl. Effectiveness and safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioid treatment for knee and hip osteoarthritis: network meta-analysis. BMJ 2021. PMID: 34642179
10. Leopoldino AO m.fl. Paracetamol versus placebo for knee and hip osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 30801133
11. Jüni P m.fl. Intra-articular corticosteroid for knee osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26490760
12. Kloppenburg M m.fl. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 2019. PMID: 30154087
13. Kjeken I m.fl. Efficacy and safety of non-pharmacological, pharmacological and surgical treatments for hand osteoarthritis in 2024: a systematic review. RMD Open 2025. PMID: 39793978
14. Siemieniuk RAC m.fl. Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline. BMJ 2017. PMID: 28490431
15. Skou ST m.fl. A Randomized, Controlled Trial of Total Knee Replacement. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 26488691
16. Hunter DJ m.fl. Osteoarthritis. Lancet 2019. PMID: 31034380
17. Golightly YM m.fl. Epidemiology of osteoarthritis: 2026 update of the evidence. Osteoarthritis and Cartilage 2026. PMID: 42409274
18. Zhang W m.fl. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis: report of a task force of ESCISIT. Annals of the Rheumatic Diseases 2009. PMID: 18250111
19. Zhang W m.fl. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 2010. PMID: 19762361
20. Jönsson T m.fl. The Better Management of Patients with Osteoarthritis Program: Outcomes after evidence-based education and exercise delivered nationwide in Sweden. PLoS One 2019. PMID: 31536554
21. Lawford BJ m.fl. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39625083
22. Hall M m.fl. Exercise for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database of Systematic Reviews 2026. PMID: 42486497
23. Christensen R m.fl. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Annals of the Rheumatic Diseases 2007. PMID: 17204567
24. Messier SP m.fl. Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical outcomes among overweight and obese adults with knee osteoarthritis: the IDEA randomized clinical trial. JAMA 2013. PMID: 24065013
25. Derry S m.fl. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27103611
26. Popma JW m.fl. Comparison of 2 Dosages of Intraarticular Triamcinolone for the Treatment of Knee Arthritis: Results of a 12-week Randomized Controlled Clinical Trial. Journal of Rheumatology 2015. PMID: 26233499
27. McAlindon TE m.fl. Effect of Intra-articular Triamcinolone vs Saline on Knee Cartilage Volume and Pain in Patients With Knee Osteoarthritis: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017. PMID: 28510679
28. Simi A m.fl. Rekommendationer om artroskopisk kirurgi i knäleden och de uppdaterade nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar. Läkartidningen 2024. PMID: 39354733
29. Price AJ m.fl. Knee replacement. Lancet 2018. PMID: 30496082
30. Ferguson RJ m.fl. Hip replacement. Lancet 2018. PMID: 30496081
31. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar: reumatoid artrit, axial spondylartrit, psoriasisartrit, artros och osteoporos. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2021. Artikelnummer 2021-1-7137.
32. FASS. FASS-texter och produktresuméer för Alvedon 500 mg filmdragerad tablett, Brufen 400 mg filmdragerad tablett, Naproxen Viatris 500 mg tablett, Voltaren gel 11,6 mg/g och 23,2 mg/g, Kenacort-T 40 mg/ml injektionsvätska och Depo-Medrol 40 mg/ml injektionsvätska. Läst 2026-10-13.