Reposition av luxationer

En luxation reponeras med muskelavslappning, inte med kraft. De metoder som fungerar bäst utnyttjar tid, tyngd och långsamma rörelser; de som misslyckas gör det oftast för att patienten spänner sig av smärta eller för att undersökaren drar hårdare i stället för långsammare. Neurovaskulär status ska dokumenteras före och efter varje repositionsförsök — annars går det inte i efterhand att avgöra om en nervskada orsakades av skadan eller av behandlingen.

Indikationer

• Kliniskt eller radiologiskt verifierad luxation i axel, armbåge, finger, patella, käke eller höftprotes.
• Luxation med neurovaskulär påverkan eller hudspänning — reponeras skyndsamt, före röntgen.

Ju längre en led står ur led, desto svårare blir repositionen och desto större risk för kondral och neurovaskulär skada. Sikta på reposition inom några timmar.

Kontraindikationer

• Luxationsfraktur som kräver operativ åtgärd — kontakta ortoped före repositionsförsök.
• Bakre axelluxation, som ofta är fraktur-associerad och kräver ortoped.
• Höftluxation på nativ höft (till skillnad från protes) — hög risk för caputnekros och kärlskada; alltid ortoped, oftast narkos.
• Öppen luxation.
• Otillräcklig smärtlindring eller sedering — då ska ingreppet inte påbörjas.

Röntgen före reposition

Röntgen tas före reposition vid förstagångsluxation, för att inte reponera en luxationsfraktur eller missa en bakre luxation. Undantag: uppenbar recidivluxation hos en patient med känd instabilitet och lågenergitrauma, samt neurovaskulärt hotad extremitet där reposition inte får vänta.

Röntgen efter reposition tas alltid — för att bekräfta läget och upptäcka frakturer som uppstått eller demaskerats.

flowchart TD
  A[Misstänkt luxation] --> B[Neurovaskulär status: sensibilitet, motorik, puls, kapillär återfyllnad]
  B --> C{Neurovaskulärt hotad eller hudspänning?}
  C -- Ja --> D[Reponera omedelbart, röntga efteråt]
  C -- Nej --> E{Förstagångsluxation?}
  E -- Ja --> F[Röntgen före reposition]
  E -- Nej, känd recidivluxation --> G[Reposition utan röntgen möjlig]
  F --> H{Luxationsfraktur?}
  H -- Ja --> I[Kontakta ortoped]
  H -- Nej --> J[Smärtlindring och reposition]
  G --> J
  D --> K[Ny neurovaskulär status]
  J --> K
  K --> L[Röntgen efter reposition]
  L --> M[Immobilisering och uppföljning]

Förberedelser och utrustning

• Undersökningsbrits som kan sänkas, gärna med möjlighet till bukläge.
• Övervakning: pulsoximeter, blodtryck, EKG och kapnografi vid sedering, syrgas och andningsblåsa tillgängligt.
• Läkemedel för procedursedering och analgesi enligt lokal rutin och SFAI:s riktlinjer, samt antidoter.
• Material för immobilisering: axelslynga, dorsalskena, kollegial hjälp.

Smärtlindring och sedering

Alternativen, i stigande ordning:

Vid procedursedering ska en person sköta sederingen och en annan repositionen. Kontrollera fasta, ASA-klass och luftväg innan.

Genomförande

Främre axelluxation

Vanligast av alla luxationer. Axeln har en svacka under akromion, armen hålls i lätt abduktion och utåtrotation och patienten motsätter sig inåtrotation. Kontrollera n. axillaris: sensibilitet över deltoideus laterala del före och efter repositionen, samt distal puls och sensibilitet i hela armen.

Extern rotation (Hennepin). Patienten ligger på rygg eller sitter. Överarmen hålls adducerad mot bålen och armbågen böjs 90 grader. Underarmen förs mycket långsamt utåt i horisontalplanet, med pauser varje gång patienten spänner sig, tills leden glider på plats — vanligen vid 70–110 graders utåtrotation. Ingen dragkraft behövs. Metoden lyckas ofta utan sedering.

Cunningham. Patienten sitter upprätt med adducerad arm och handen vilande på undersökarens axel. Undersökaren masserar biceps långa senas muskelbuk i överarmen medan patienten uppmanas att skjuta axlarna bakåt och nedåt och slappna av. Skonsam, kräver ingen sedering, tar några minuter.

Stimson. Patienten ligger på mage med den skadade armen hängande fritt över britskanten. En vikt på 3–5 kg fästs vid handleden. Efter 10–20 minuter har muskulaturen tröttats ut och leden glider oftast på plats spontant. Tidskrävande men mycket skonsam.

Traktionsmetoder med drag i armens längsriktning under motdrag fungerar också men kräver mer sedering och medför större risk för fraktur och nervskada. Kochers klassiska hävstångsmanöver bör undvikas på grund av risken för humerusfraktur och nervskada.

Armbågsluxation

Nästan alltid bakre. Kontrollera a. brachialis samt n. medianus, n. ulnaris och n. radialis före och efter. Reponeras i god analgesi eller sedering: en assistent håller emot över överarmen, undersökaren drar långsamt i underarmens längsriktning med armbågen i lätt flexion och trycker samtidigt olekranon framåt och distalt med tummarna. Leden går tillbaka med ett tydligt klick. Testa därefter stabilitet och rörelseomfång, immobilisera i dorsalskena med armbågen i 90 grader.

Fingerluxation

Oftast dorsal luxation i PIP-leden. Fingerbasblockad först. Håll fast grundfalangen, accentuera först felställningen något och tryck sedan basen av mellanfalangen distalt och volart tillbaka på plats — dra inte rakt i fingret, det kan låsa in ledkapsel eller sesamben. Kontrollera efteråt aktiv rörlighet, sidostabilitet och att strecksenan fungerar. Immobilisera med grannfingertejpning eller kort dorsalskena.

Patellaluxation

Nästan alltid lateral luxation. Ofta räcker analgesi och lugn. Sträck knäet långsamt samtidigt som quadriceps slappnar av, och tryck patella medialt med tummen över dess laterala kant. Leden reponeras ofta spontant när knäet extenderas. Röntgen efteråt för att utesluta osteokondral fraktur.

Luxerad höftprotes

Vanligen bakre luxation: benet står adducerat, inåtroterat och förkortat. Detta är en ortopedisk åtgärd och görs nästan alltid i narkos eller djup sedering med muskelrelaxation, med patienten på rygg och bäckenet fixerat medan höften flekteras till 90 grader och traktion läggs i lårets längsriktning. Kontakta ortopedjour — försök inte reponera en protesluxation utan muskelrelaxation. Kontrollera n. ischiadicus funktion före och efter.

Komplikationer

• Nervskada: n. axillaris vid axel, n. ulnaris och n. medianus vid armbåge, n. ischiadicus vid höft.
• Kärlskada, framför allt a. brachialis vid armbågsluxation.
• Fraktur under repositionen, särskilt vid kraftiga traktions- och hävstångsmetoder.
• Osteokondrala skador och senare artros.
• Recidivluxation — 60–90 procent hos tävlingsidrottande under 25 år efter förstagångs axelluxation, betydligt lägre hos äldre.
• Kvarstående instabilitet och rotatorkuffruptur, vanligare hos patienter över 40 år.
• Komplikationer av sedering: andningsdepression, aspiration, hypotoni.

Eftervård och uppföljning

• Axel: slynga för smärtlindring 1–2 veckor. Immobilisering minskar inte recidivrisken. Tidig rörelseträning och fysioterapi. Ny undersökning efter någon vecka; hos patient över 40 år ska rotatorkuffen bedömas, hos yngre övervägs ortopedbedömning för instabilitetsutredning.
• Armbåge: dorsalskena i 90 grader några dagar till en vecka, därefter tidig rörelseträning för att undvika kontraktur.
• Finger: grannfingertejpning och tidig rörelseträning; kontroll av rörlighet efter någon vecka.
• Patella: knäortos eller skena i extension några veckor enligt lokal rutin, därefter quadricepsträning.
• Höftprotes: ortopedens rutin med luxationsprofylax; upprepade luxationer kan kräva revision.

Dokumentera alltid neurovaskulär status före och efter, vilken metod som använts, vilken sedering som getts och resultatet av röntgen efter reposition.

Vanliga fallgropar

• Ingen dokumenterad n. axillaris-funktion före repositionen.
• Reposition utan röntgen vid förstagångsluxation, med missad luxationsfraktur.
• För mycket kraft och för lite tid. Muskelavslappning är hela poängen.
• Otillräcklig smärtlindring, som gör patienten omöjlig att reponera.
• Ingen röntgen efter repositionen.
• Missad bakre axelluxation hos patient efter kramp eller elolycka — armen står låst i inåtrotation och axeln kan se nästan normal ut på frontbilden.
• Långvarig immobilisering av armbåge, som ger bestående extensionsdefekt.