Tre frågor avgör handläggningen: är patienten instabil, hur länge har flimret pågått, och behöver patienten antikoagulantia?
Instabil patient
Akut elkonvertering utan fördröjning vid något av följande:
- Systoliskt blodtryck <90 mmHg orsakat av arytmin.
- Pågående myokardischemi med bröstsmärta och EKG-förändringar.
- Akut lungödem.
- Medvetandepåverkan.
Synkroniserad elkonvertering i sedering, energinivå enligt lokalt PM. Antikoagulantia ges så snart det är möjligt, men ska inte fördröja konvertering hos instabil patient.
Frekvensreglering hos stabil patient
| Läkemedel | Situation | Kommentar |
|---|---|---|
| Betablockerare (metoprolol) | Förstahandsval i de flesta fall | Iv-dos titreras långsamt. Försiktighet vid akut hjärtsvikt och obstruktivitet |
| Verapamil eller diltiazem | Vid kontraindikation mot betablockad, till exempel astma | Kontraindicerat vid nedsatt vänsterkammarfunktion och tillsammans med betablockerare iv |
| Digoxin | Vid hjärtsvikt eller hypotoni, eller som tillägg | Långsamt anslag. Dosreduktion vid njursvikt och hög ålder |
| Amiodaron | Vid svår hemodynamisk påverkan där ovanstående inte går | Ger även rytmreglering, planera som om konvertering sker |
Målfrekvens i akutskedet: kammarfrekvens <110/min i vila räcker som initialt mål hos de flesta. Doser enligt lokalt PM och FASS.
Rytmreglering: 48-timmarsregeln
| Duration | Handläggning |
|---|---|
| Säkert <48 timmar, ingen tidigare episod, ingen mekanisk klaff, inga riskfaktorer | Konvertering (el eller farmakologisk) kan ske direkt. Därefter antikoagulantia enligt CHA₂DS₂-VA |
| >48 timmar eller okänd duration | Antikoagulantia i minst 3 veckor före konvertering, alternativt transesofageal ekokardiografi för att utesluta tromb |
| Efter konvertering, oavsett duration | Antikoagulantia i minst 4 veckor, därefter enligt riskskattning |
48-timmarsgränsen är inte en garanti. Vid hög strokerisk eller osäker tidpunkt, välj den försiktigare vägen.
Antikoagulantia
Riskskatta med CHA₂DS₂-VA (könspoängen har utgått ur den svenska rekommendationen).
| Poäng | Rekommendation |
|---|---|
| 0 | Ingen antikoagulantia |
| 1 | Överväg orala antikoagulantia, särskilt vid ålder ≥65 år |
| ≥2 | Orala antikoagulantia rekommenderas |
DOAK är förstahandsval framför warfarin utom vid mekanisk klaffprotes och måttlig till uttalad mitralisstenos, där warfarin gäller. Apixaban rekommenderas i första hand i Region Stockholms lathund, bland annat på grund av lägst njurberoende elimination.
| Preparat | Standarddos vid förmaksflimmer | Kriterier för dosreduktion enligt FASS |
|---|---|---|
| Apixaban | 5 mg x 2 | 2,5 mg x 2 vid minst två av: ålder ≥80 år, vikt ≤60 kg, kreatinin ≥133 µmol/l |
| Rivaroxaban | 20 mg x 1 | 15 mg x 1 vid eGFR 15-49 ml/min |
| Edoxaban | 60 mg x 1 | 30 mg x 1 vid eGFR 15-50 ml/min, vikt ≤60 kg eller samtidig P-gp-hämmare |
| Dabigatran | 150 mg x 2 | 110 mg x 2 vid ålder ≥80 år, samtidig verapamil, eller ökad blödningsrisk |
Njurfunktionsgränser: DOAK ges vid eGFR >30 ml/min. Vid eGFR 15-30 ml/min saknas fullgod dokumentation, tätare kontroller krävs. Dabigatran är kontraindicerat vid eGFR <30 ml/min. Kontrollera blodstatus och kreatinin vid insättning, uppföljning efter en månad och därefter minst årligen, tätare vid nedsatt njurfunktion.
Röda flaggor och fallgropar
- Förmaksflimmer med preexcitation (WPW). Bred, oregelbunden, snabb takykardi. Ge inte betablockerare, verapamil, diltiazem, digoxin eller adenosin. Elkonvertera.
- Flimmer som symtom, inte diagnos. Sök utlösande orsak: sepsis, lungemboli, hypertyreos, anemi, alkohol, akut koronart syndrom, hjärtsvikt. Frekvensreglering utan att behandla orsaken misslyckas.
- Att sätta ut antikoagulantia efter lyckad konvertering. Rytmen styr inte strokerisken, riskprofilen gör det.
- ASA har ingen plats som strokeprofylax vid förmaksflimmer.
- Verapamil plus betablockerare intravenöst kan ge asystoli.
Källor
- Janusinfo, Lathund 2025: Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer, Region Stockholms läkemedelskommitté.
- Läkemedelsverket, behandlingsrekommendation antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer.
- ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.