Förmaksflimmer: Akut

ICD-10: Förmaksflimmer och förmaksfladder, ospecificerat: I48.9

I detta kapitel diskuteras akut förmaksflimmer, med fokus på handläggning vid hemodynamisk påverkan. Handläggning av icke akut förmaksflimmer diskuteras i kapitlet Förmaksflimmer: Icke akut.

Översikt

Vid förmaksflimmer med cirkulatorisk påverkan är det fundamentalt att avgöra om förmaksflimret är orsaken till cirkulatorisk påverkan, eller om förmaksflimret är en konsekvens av andra händelser (hjärtsvikt, lungemboli, sepsis, etc), som utgör den primära orsaken till patientens tillstånd. Om förmaksflimmer är orsaken till cirkulatorisk påverkan bör åtgärder riktas mot arytmin. Om andra tillstånd/händelser utgör den primära orsaken bör åtgärder riktas mot dessa först; detta kan terminera förmaksflimret, alternativt resultera i en acceptabel kammarfrekvens.

Ett tidigare välbehandlat förmaksflimmer som plötsligt går väldigt fort bör föranleda misstanke om uppkomst av annat akut tillstånd/sjukdom.

Den säkraste behandlingen vid akut instabilitet till följd av förmaksflimmer är elektrisk konvertering (elkonvertering, elregularisering). Om patienten är instabil och bedömningen är att (1) förmaksflimret är orsaken till detta eller (2) konvertering till sinusrytm kan förbättra hemodynamisk situation, så skall elkonvertering övervägas omedelbart.

Bedömning av akut instabilitet vid förmaksflimmer

Handläggning kan ske enligt ABCDE. Fokus är på cirkulation (C) och andning (B). Det är viktigt att avgöra om förmaksflimret är orsaken till cirkulatorisk svikt eller om förmaksflimret är sekundärt till en eller flera andra orsaker till tillståndet. Följande indicier kan användas för att avgöra detta:

Faktorer som talar för att instabiliteten orsakas av förmaksflimmer

Faktorer som talar för att instabilitet primärt orsakas av annat tillstånd

Behandling och bedömning av akut förmaksflimmer

Handläggningen nedan avser inneliggande patienter. Patienter i öppenvård skall transporteras med ambulans till sjukhus.

Förutsättningar för säkert omhändertagande

Snabb genomgång av patientbakgrund

Behandlingsprinciper

Förmaksflimmer kan behandlas genom frekvenskontroll eller rytmkontroll. Rytmkontroll innebär försök att konvertera till sinusrytm. Kan göras elektriskt eller farmakologiskt. Elektrisk konvertering är mer framgångsrik än farmakologisk konvertering. Frekvenskontroll innebär att man med läkemedel försöker reducera kammarfrekvensen.

Den säkraste behandlingen vid akut instabilitet till följd av förmaksflimmer är elektrisk konvertering (elkonvertering, elregularisering). Om patienten är instabil och bedömningen är att (1) förmaksflimret är orsaken till detta eller (2) konvertering till sinusrytm kan förbättra hemodynamisk situation, så skall elkonvertering övervägas omedelbart.

Vid sepsis, akut hjärtsvikt, dehydrering, lungemboli och hjärttamponad är hjärtminutvolym (cardiac output) beroende av kammarfrekvensen, vilket innebär att frekvenskontroll kan vara riskfyllt (reducerad kammarfrekvens leder till reducerad hjärtminutvolym).

När förmaksflimmer föreligger är blodet i förmaken (särskilt i förmaksöronen) mer stillastående. Det leder till ökad risk för trombosbildning. De flesta tromber bildas i vänster förmaksöra. Om flimret konverterar till sinusrytm kan förmakskontraktionerna resultera i att tromber i förmaksörat hamnar i förmaket och sedermera vänster kammare och aorta. Detta leder till stroke och perifera embolier. Rytmkontroll (farmakologisk eller elektrisk) får därför endast försökas om risken för stroke/embolisering är försumbar. I följande situationer är risken för stroke/embolisering så liten att rytmkontroll kan försökas:

På vitalindikation kan rytmkontroll försökas utan TEE och antikoagulation.

Traditionellt hävdas att förmaksflimmer med duration <48 timmar kan konverteras (rytmkontroll) utan risk för stroke/embolisering. Man skall dock beakta den totala strokerisken (använd CHA2DS2-VASc); om risk för stroke/embolisering är hög skall konvertering inte försökas även om flimmerdurationen är kort. Att använda anamnestiska uppgifter och enstaka EKG-registreringar för att fastställa flimmerduration kan vara riskabelt. Förmaksflimret kan ha förelegat längre än patienten uppfattat (asymtomatiska episoder).

Patienter som är stabila (opåverkade) kan behandlas med antingen rytm eller frekvenskontroll med per oral behandling. Se kapitlet Förmaksflimmer: Icke akut.

Antikoagulation kan startas redan innan konverteringsförsöket. Antikoagulation startas antingen med NOAK eller heparin i fulldos (samma dos som vid DVT/lungemboli).

Elektrisk konvertering (elkonvertering)

Ungefär 90-95% av alla förmaksflimmer och förmaksfladder kan konverteras till sinusrytm genom elkonvertering. Elkonvertering betraktas som en säker behandling. Elkonvertering är starkt indicerat vid chock, myokardischemi, lungödem samt pre-exciterat förmaksflimmer. Om sinusrytm inträder kan förmakskontraktionerna leda till att tromber i vänster förmaksöra lossnar och emboliserar till hjärnan, bukorgan, extremiteterna, etc. Risken för embolisering minimeras genom att behandla patienten med antikoagulantia eller genomföra TEE (se ovan). Med TEE kan tromber i förmaksörat uteslutas med hög precision. TEE kan göras på inneliggande patienter, polikliniska patienter liksom i akuta situationer.

Förutsättningar för elkonvertering

Elkonvertering görs med bifasisk och synkroniserad ström. Synkronisering innebär att man aktiverar synkroniseringsfunktionen på defibrillatorn. Då identifierar defibrillatorn kammarkomplexen (R-våg) och detta noteras på displayen som markeringar på R-vågen. Synkronisering innebär att maskinen endast levererar strömmen när R-vågen infaller, vilket minimerar risken för att ström levereras på T-vågens apex, eftersom detta kan resultera i ett kammarflimmer (ventrikelflimmer, VF).

Energinivån skall vara 200 J vid första försöket. Höj därefter med 100 J varje försök och gör max 4 försök. Fler än 4 försök är sällan meningsfullt.

På inneliggande patienter med komplicerande faktorer kan man överväga att ge amiodaron (Cordarone ®) eller magnesium för att öka chansen att bibehålla sinusrytm efter konvertering. Amiodaron ges som laddningsdos 300 mg på 60 minuter och därefter 10–50 mg/h under resten av dygnet (dygnsdos ca 1000 mg).

Farmakologisk konvertering

Med farmakologisk konvertering återställs sinusrytm hos cirka 75%. Vid förmaksfladder är farmakologisk konvertering inte lika effektivt. Observera att beta-blockerare, kalciumflödeshämmare och digoxin inte kan konvertera förmaksflimmer / förmaksfladder till sinusrytm. Notera att alla farmaka som konverterar till sinusrytm innebär risk för stroke/embolisering, varför samma principer för antikoagulation eller TEE gäller som vid elkonvertering.

Vernakalant (Brinavess®)

Vernakalant (Brinavess®) är antiarytmika som primärt verkar i förmaksmyokardiet, där det förlänger refraktärperioden. Vernakalant har mycket liten effekt på kammarmyokard och medför mycket liten risk risk för kammararytmier. Vernakalant används inte för att konvertera förmaksfladder. Ytterligare antiarytmika är kontraindicerat under 4 timmar efter infusion vernakalant. Om konvertering inte skett efter andra infusionen kan man elkonvertera efter 2 timmar.

Kontraindikationer

Administrering

Dosering

Avbrottskriterier för infusion vernakalant

Biverkningar: parestesier, yrsel, hypotoni, bradykardi, förmaksfladder, illamående, AV-block.

Ibutilid (Corvert®)

Tillhandahålls inte i Sverige sedan 2018.

Ibutilid (Corvert) är ett klass III antiarytmikum som förlänger myokardcellernas aktionspotential. Ibutilid kan konvertera både förmaksflimmer och förmaksfladder till sinusrytm.

Kontraindikationer: ventrikeltakykardi, hypokalemi, hypomagnesemi, pågående myokardischemi, nyligen AKS, QT-förlängning, dekompensation, LVEF <30%, leversvikt.

Förutsättningar

Dosering

Avbrottskriterier

Biverkningar

Flekainid (Tambocor®)

Indikationer

Kontraindikationer

Dosering

Frekvenskontroll

Alternativ: beta-blockerare, kalciumflödeshämmare, digoxin.

Beta-blockerare och kalciumflödeshämmare skall inte kombineras då båda har negativ inotrop effekt som potentierar varandra. Digoxin kan kombineras med antingen beta-blockerare eller kalciumflödeshämmare.

Frekvenskontroll syftar till att sänka kammarfrekvensen. Målet är oftast en kammarfrekvens <110 spm, eller till en nivå som medger säker hemodynamik.

Om patienten är hemodynamiskt stabil ges per oral dos. Om patienten är hemodynamiskt instabil eller riskerar att bli det så skall intravenös regim väljas.

Övrig behandling i akutskedet

Hjärtsvikt / lungödem

Patienter med hjärtsvikt / lungödem skall behandlas med furix 40-100 mg iv, CPAP, morfin 2.5-5.0 mg iv/sc, nitroglycerin och eventuellt inotropt stöd (milrinon [Corotrop®]).

Hypotension

Smärta

Elektrolyturbbningar

Hypoxi och respiratorisk stress