Frakturer i nedre extremiteten hos barn: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Frakturer i nedre extremiteten hos barn handläggs utifrån skadelokal, barnets ålder och vikt, kvarvarande tillväxt, frakturens stabilitet samt eventuell led- eller fyspåverkan. Initialt ska högenergitrauma, öppen fraktur, kärlskada och akut kompartmentsyndrom identifieras. Neurovaskulärt status dokumenteras före och efter reposition och immobilisering. Slätröntgen i två projektioner är förstahandsundersökning. Datortomografi används främst vid komplexa intraartikulära frakturer, särskilt i höft, knä, fotled och bakfot. MRT är värdefull vid radiografiskt ockult fraktur, broskskada eller samtidig menisk- och ligamentskada.

Odislocerade och stabila frakturer behandlas ofta med ortos eller gips. Dislocerade fysfrakturer, ledytetrappsteg omkring 2 mm eller mer, instabilitet, felrotation, öppen skada och neurovaskulär påverkan talar för akut barnortopedisk bedömning och ofta operation. Femurhalsfraktur kräver skyndsam anatomisk reposition och stabil fixation. Femurskaftfraktur behandlas huvudsakligen ålders- och viktbaserat, med höftgips hos yngre barn och osteosyntes hos äldre eller tyngre barn. Distala femurfysfrakturer har särskilt hög risk för tillväxtstörning. Tillväxtzonsnära frakturer ska följas tills normal tillväxt är säkerställd, i vissa fall till skelettmognad.

Bakgrund och epidemiologi

Barnets skelett har tjockt periost, hög läkningsförmåga och öppna tillväxtzoner. Detta ger frakturmönster som torusfraktur, greenstickfraktur, plastisk deformation och fysfraktur. Remodellering är störst hos yngre barn, nära en aktiv fys och när felställningen ligger i ledens huvudsakliga rörelseplan. Rotationsfel remodelleras däremot dåligt.

Femurskaftfrakturer har incidensmässiga toppar omkring två års ålder och i sena tonåren. Hos yngre barn dominerar fall, medan trafik- och idrottsskador blir viktigare med stigande ålder. Femurhalsfrakturer utgör omkring 1 procent av barnfrakturer och uppkommer vanligen genom högenergitrauma [1]. Fotledsfraktur är en av de vanligaste frakturtyperna hos barn, och tillväxtzonen är ofta involverad [2]. Fotfrakturer har vanligen god prognos och kan oftast behandlas utan operation, men talus-, calcaneus- och Lisfrancskador är diagnostiskt och terapeutiskt mer krävande [3].

Barnmisshandel ska övervägas vid alla frakturer som inte stämmer med anamnes, utvecklingsnivå eller angiven skademekanism. Risken är särskilt betydande hos icke gångare, vid flera frakturer i olika läkningsstadier, vid fördröjd vårdkontakt och vid andra skador. I studier av barn yngre än 12 månader med femurfraktur hänfördes 16,7 till 35,2 procent av frakturerna till misshandel. Spiralfrakturens form eller sida kunde inte ensam skilja tillfogad skada från olycksfall [4].

Klinisk bild och initial bedömning

Anamnes

Fastställ:

• exakt skademekanism, energinivå och tidpunkt
• om barnet kunnat belasta efter skadan
• smärtans lokalisation och eventuell felställning
• tidigare frakturer, skelettsjukdom, malignitet eller långvarig glukokortikoidbehandling
• barnets gångförmåga före skadan
• om anamnesen är konsekvent mellan olika uppgiftslämnare och förenlig med barnets utvecklingsnivå.

Vid högenergitrauma genomförs strukturerad traumabedömning innan den lokala frakturen handläggs. Femur-, bäcken- och multipla frakturer kan medföra betydande blodförlust.

Status

Undersök hela extremiteten och leden ovanför och nedanför det misstänkta skadeområdet. Dokumentera:

• hudskada, kontamination, hotad hud och eventuell benexponering
• svullnad, hematom, felställning och lokal palpationsömhet
• aktiv och passiv rörelse, om detta kan utföras utan att förvärra skadan
• fotpulsar, kapillär återfyllnad, hudtemperatur och färg
• motorik och sensibilitet för femoralis-, ischiadicus-, tibialis- och fibularisnerverna efter relevant skadelokal
• tecken på påverkan på sträckapparaten vid knäskada.

Akut kompartmentsyndrom ska misstänkas vid tilltagande smärta som är oproportionerlig till skadan, ökande analgetikabehov, spänd muskelloge, smärta vid passiv tåsträckning, parestesier eller tilltagande oro. Pulsbortfall är ett sent fynd. I en systematisk översikt var underbenet drabbat i 60 procent av pediatriska kompartmentsyndrom och samtidig fraktur fanns hos 75 procent. Tryckmätning kan stödja diagnosen, men får inte försena fasciotomi när kliniken är övertygande [5].

Akuta remissindikationer

Omedelbar ortopedisk kontakt krävs vid:

• öppen fraktur
• hotad hud eller uttalad felställning
• kärlskada, ischemi eller nytillkommet nervbortfall
• misstänkt kompartmentsyndrom
• femurhalsfraktur
• instabil eller dislocerad fysfraktur kring knä eller fotled
• intraartikulär fraktur med dislokation
• talusfraktur, dislocerad calcaneusfraktur eller Lisfrancskada
• patologisk fraktur
• misstanke om barnmisshandel där barnets säkerhet inte kan garanteras.

flowchart TD
A["Misstänkt fraktur<br>i nedre extremiteten"] --> B["Traumabedömning samt<br>hud och neurovaskulärt status"]
B --> C["Öppen skada, ischemi,<br>kompartmentsyndrom eller hotad hud"]
C -->|"Ja"| D["Akut reposition vid behov<br>och omedelbar ortopedkontakt"]
C -->|"Nej"| E["Slätröntgen i två projektioner<br>med angränsande leder"]
E --> F["Intraartikulär eller komplex<br>fysnära skada"]
F -->|"Ja"| G["CT för frakturkartläggning<br>eller MRT för mjukdel och brosk"]
F -->|"Nej"| H["Bedöm stabilitet, felställning,<br>ålder och kvarvarande tillväxt"]
G --> H
H --> I["Stabil och acceptabelt ställd"]
I -->|"Ja"| J["Ortoser eller gips<br>med planerad kontroll"]
I -->|"Nej"| K["Reposition och vid behov<br>kirurgisk stabilisering"]
J --> L["Kontroll av läkning,<br>funktion och tillväxt"]
K --> L

Utredning och diagnostik

Bilddiagnostik

Slätröntgen i frontal- och sidoprojektion är förstahandsmetod. Vid fotled tillkommer vanligen mortiseprojektion, och vid fot används frontal-, sido- och snedprojektion. Hela femur ska avbildas vid misstänkt femurfraktur. Vid underbensfraktur bör både knä och fotled inkluderas.

Ottawa ankle rules kan användas hos samarbetsvilliga barn över fem år. En metaanalys omfattande 3 130 barn visade 98,5 procents sensitivitet och en möjlig minskning av röntgenundersökningar med omkring 25 procent [6]. Reglerna ersätter inte kliniskt omdöme vid fysömhet, atypiskt skadeförlopp eller bristande kommunikationsförmåga.

CT är särskilt användbar för:

• femurhalsfraktur med oklar geometri
• Salter-Harris III och IV kring knä eller fotled
• Tillaux- och triplanfraktur
• tibial eminensfraktur med oklar fragmentdislokation
• talus-, calcaneus- och Lisfrancskada
• preoperativ planering.

MRT övervägs vid kvarstående klinisk frakturmisstanke trots normal röntgen, vid broskdominerade skador hos yngre barn samt vid misstänkt menisk-, korsbands- eller osteokondral skada. Ultraljud kan vara ett komplement hos spädbarn men är inte standardmetod för de flesta extremitetsfrakturer.

Fysfrakturer

Salter-Harris-klassifikationen används för fysfrakturer:

Upprepade kraftfulla repositioner över en fys ska undvikas. Reposition utförs skonsamt, helst vid ett välplanerat tillfälle under adekvat analgesi eller anestesi. Irreponibel fraktur kan bero på interponerat periost eller annan mjukdel och bör då behandlas öppet.

Differentialdiagnoser

Hos ett haltande barn utan tydligt trauma ska septisk artrit, osteomyelit, övergående synovit, malignitet och inflammatorisk ledsjukdom övervägas. Feber, allmänpåverkan, nattlig smärta eller oproportionerligt inflammatoriskt svar talar emot en okomplicerad fraktur.

Andra viktiga differentialdiagnoser är:

• apofysit, exempelvis Osgood-Schlatter eller Sinding-Larsen-Johansson
• muskelskada eller ligamentskada
• patellaluxation med osteokondral skada
• stressfraktur
• osteokondros
• accessoriska ossiklar i foten
• patologisk fraktur genom bencysta, fibrös dysplasi eller tumör
• osteogenesis imperfecta eller annan generell skelettskörhet
• tillfogad skada.

Tillväxtplattan, apofyser och normala ossifikationscentra kan misstolkas som frakturer. Jämförelse med kontralateral sida kan vara användbar i selekterade fall.

Behandling

Gemensamma principer

Immobilisera den skadade kroppsdelen och ge ålders- och viktanpassad analgesi. Vid uttalad felställning med hotad hud eller cirkulation görs omedelbar försiktig reposition. Neurovaskulärt status dokumenteras före och efter åtgärden.

En initial gipsskena är ofta lämpligare än cirkulärt gips vid betydande svullnad. Föräldrar ska informeras om att söka akut vid ökande smärta, svullnad, domningar, kalla eller missfärgade tår, tryck från gips eller feber.

Acceptabel felställning beror på ålder, lokalisation och frakturplan. Rotationsfel, ledinkongruens och varus- eller valgusfel nära knä och fotled tolereras sämre än vinkelfel i rörelseplanet hos ett yngre barn.

Proximala femur

Femurhalsfraktur hos barn är sällsynt men förknippad med osteonekros, pseudartros, coxa vara och prematur fysslutning. Delbetklassifikationen delar skadan i transepifysär, transcervikal, basicervikal och intertrochantär fraktur. Risken för osteonekros ökar ju mer proximalt frakturen är. Rekommenderad behandling är skyndsam anatomisk reposition och stabil intern fixation. Hos yngre barn kompletteras fixation ibland med höftgips [7].

Sluten reposition kan försökas, men upprepade försök ska undvikas. Om anatomiskt läge inte uppnås utförs öppen reposition. En metaanalys av 635 barn fann ingen säker skillnad mellan öppen och sluten reposition avseende osteonekros, pseudartros, coxa vara, benlängdsskillnad eller prematur fysslutning. Repositionskvaliteten är viktigare än vald åtkomst [8].

Femurskaft

Behandlingen styrs huvudsakligen av ålder, vikt, frakturstabilitet och samtidiga skador [9].

Elastiska märgspikar är mindre lämpade som ensam fixation vid uttalat komminut eller längdinstabilt mönster. Piriformisingång för stel märgspik undviks vid öppna proximala femurfysen på grund av risk för kärlskada och osteonekros.

Distala femur och knäregionen

Distala femurfysen svarar för omkring 70 procent av femurs längdtillväxt och cirka 37 procent av hela extremitetens tillväxt. Fysfraktur här har därför hög komplikationsrisk. Odislocerade stabila frakturer kan behandlas i långt bengips med tidig och tät röntgenkontroll. Dislocerade Salter-Harris I och II bör reponeras och stabiliseras, vanligen med släta stift eller metafysära skruvar. Salter-Harris III och IV kräver anatomisk reposition och fixation [10].

Tillväxtstörning har rapporterats hos omkring hälften av distala femurfysfrakturer och är vanligare efter dislocerade skador. Även odislocerade frakturer kräver lång uppföljning.

Proximala tibiafysfrakturer är ovanliga men kan ge kärlskada, kompartmentsyndrom och tillväxtstörning. Ledengagerande eller dislocerade frakturer ska reponeras anatomiskt och stabiliseras. Klinisk och radiologisk långtidskontroll krävs [11].

Tibial eminensfraktur är ett avulsionsmönster vid främre korsbandets fäste. Odislocerad typ I behandlas vanligen med immobilisering. Typ II är heterogen och kräver noggrann bedömning av fragmentläge och möjlig meniskinterposition. Typ III och IV behandlas operativt med anatomisk reposition och fixation. MRT kan påvisa menisk-, korsbands- och osteokondrala skador. Artrofibros och kvarstående främre laxitet är de viktigaste komplikationerna [12].

Patellas sleevefraktur ska misstänkas efter kraftig quadricepskontraktion hos ett barn med hemartros, patellafelställning och oförmåga till aktivt rakt benlyft. Det avulserade fragmentet är ofta huvudsakligen brosk och kan vara svårt att se på röntgen. MRT underlättar diagnostik. Minimalt dislocerade skador med intakt sträckapparat kan behandlas i ortos eller gips i extension. Dislokation eller avbrott i sträckapparaten kräver operation. Evidensen bygger huvudsakligen på små retrospektiva serier [13].

Avulsion av tuberositas tibiae ses främst hos idrottande tonårspojkar vid hopp eller sprint. Dislokation mindre än 2 mm kan behandlas med immobilisering i 4 till 6 veckor och begränsad belastning. Dislocerade eller ledengagerande frakturer behandlas vanligen med öppen reposition och skruvfixation. Observera risken för kompartmentsyndrom och associerad menisk- eller korsbandsskada [12].

Tibia- och fibulaskaft

De flesta isolerade tibiafrakturer hos barn är slutna och kan behandlas med långt bengips efter reposition om längd, rotation och axel kan bibehållas. Kontrollröntgen görs tidigt eftersom svullnaden avtar och frakturen kan redislocera. Varusfel har sämre remodelleringsförmåga än valgusfel, och rotationsfel ska korrigeras.

Operation övervägs vid:

• öppen eller instabil fraktur
• kompartmentsyndrom
• kärlskada
• multipla skador
• irreponibel fraktur
• oacceptabel felställning som inte kan bibehållas i gips.

Alternativen är elastisk märgspikning, platta och extern fixation. Fibulafrakturen påverkar stabilitet och felställningsrisk.

Toddlerfraktur är en stabil, ofta spiralformad eller sned distal tibiafraktur hos barn som nyligen börjat gå. Barnet vägrar ofta belasta efter ett obetydligt rotationsvåld. Initial röntgen kan vara normal. Upprepad röntgen efter 7 till 14 dagar kan visa periostal reaktion. Behandlingen är symtomstyrd immobilisering, ofta med avtagbar stövel eller kort gips. Reposition behövs normalt inte [14].

Fotled

Odislocerad Salter-Harris I eller II i distala fibula kan behandlas med stövel eller kort underbensgips i omkring 3 till 4 veckor. Isolerad lateral fyssmärta med normal röntgen representerar ofta ligamentskada snarare än verklig Salter-Harris I-fraktur, men initial funktionell behandling är likartad.

Dislocerad distal tibiafysfraktur ska reponeras skyndsamt och följas med avseende på tillväxtstopp. Salter-Harris III och IV kräver anatomisk ledyta. CT bör användas när ledengagemang och dislokation inte kan bedömas tillförlitligt på slätröntgen [15].

Tillauxfrakturen är en Salter-Harris III-avulsion av den anterolaterala distala tibiaepifysen nära skelettmognad. Triplanfrakturen löper i tre plan och kan se ut som Salter-Harris III frontalt och Salter-Harris II från sidan. Båda kartläggs med CT. Mindre än 2 mm ledyteförskjutning kan behandlas med sluten reposition och gips. Kvarstående förskjutning på 2 mm eller mer är vedertagen indikation för reposition och vanligen fixation [16]. För triplanfraktur är kirurgi särskilt vanligt vid komplex fragmentering eller ledinkongruens. Den tillgängliga evidensen är huvudsakligen observationell [17].

Fot

De flesta tå- och metatarsalfrakturer behandlas med tejpning, styvsulad sko, stövel eller kort gånggips. Öppen fraktur, uttalad rotation, ledytefel eller instabil multipel metatarsalfraktur kräver ortopedbedömning.

Avulsionsfraktur i basen av metatarsale V behandlas vanligen funktionellt. Jonesfraktur i metafys-diafysövergången och proximal stressfraktur har större risk för fördröjd läkning. Icke dislocerade skador kan behandlas utan belastning i gips i 6 till 8 veckor. Operation övervägs hos tävlingsidrottare, vid dislokation, pseudartros eller stressfraktur [15].

Lisfrancskada ska misstänkas vid plantar ekkymos, smärta över tarsometatarsallederna och belastningssvårighet efter axial belastning på en plantarflexerad fot. Belastade jämförelsebilder, CT eller MRT kan behövas. Stabil skada med mindre än 2 mm diastas kan behandlas utan belastning i omkring 6 veckor. Instabilitet eller större diastas kräver anatomisk fixation [15].

Talusfraktur kräver låg tröskel för CT. Odislocerad stabil fraktur kan gipsbehandlas utan belastning. Dislocerad hals- eller kroppsskada kräver anatomisk reposition och fixation. I en systematisk översikt var osteonekrosfrekvensen 15,4 procent och steg markant med ökande dislokationsgrad [18].

Calcaneusfraktur kan vara svår att se på initial röntgen. Extraartikulära frakturer har vanligen god prognos med immobilisering och avlastning. Dislocerade intraartikulära frakturer bör bedömas med CT och övervägas för anatomisk reposition, särskilt hos äldre barn. Otillräcklig ledytereponering är associerad med senare smärta och subtalar artros [19].

Metatarsalskaftfrakturer har oftast god prognos utan operation. I en serie med 337 barn opererades endast tio. Multipla frakturer, större translation och tonårsålder ökade sannolikheten för kirurgi. Ett kort gånggips i omkring 4 veckor följt av aktivitetsbegränsning var framgångsrikt i de flesta fall, men 15,4 procent hade fördröjd radiologisk läkning [20].

Uppföljning och prognos

Kontrolltidpunkter anpassas till frakturens stabilitet. Efter reposition eller vid fraktur med redislocationsrisk görs klinisk och radiologisk kontroll vanligen inom 5 till 10 dagar. Gipset kontrolleras avseende passform, hudpåverkan och cirkulation. Belastning och rörelseträning styrs av frakturstabilitet, läkning och eventuell osteosyntes.

Rutinmässig fysioterapi behövs sällan efter okomplicerad underbens- eller fotledsfraktur hos yngre barn. Den är viktigare efter intraartikulär skada, kirurgi, lång immobilisering eller kvarstående rörelseinskränkning. Återgång till idrott förutsätter smärtfrihet, full eller nära full rörlighet, normal gång och hoppförmåga samt styrka jämförbar med motsatt sida.

Fysfrakturer kring distala femur, proximala tibia och distala tibia följs med stående frontalbilder eller standardiserade längdbilder om asymmetri misstänks. Tillväxtstopp kan visa sig genom en fyseal benbrygga, avvikande Harrislinjer, successiv varus- eller valgusfelställning eller benlängdsskillnad. För distala femur rekommenderas uppföljning till skelettmognad eftersom deformiteten kan progrediera snabbt.

Efter femurhalsfraktur följs barnet för osteonekros, coxa vara, pseudartros och fysslutning. Efter talusfraktur behövs lång klinisk och radiologisk kontroll för osteonekros och posttraumatisk artros. Kvarstående smärta efter förväntad läkning ska föranleda ny undersökning och övervägande av MRT eller CT för att upptäcka osteokondral skada, pseudartros, infektion eller felställning.

Källor

1. Duffy S m.fl. The clinical features, management options and complications of paediatric femoral fractures. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology 2021. PMID: 33839930
2. Wuerz TH, Gurd DP. Pediatric physeal ankle fracture. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2013. PMID: 23545729
3. Ribbans WJ m.fl. Pediatric foot fractures. Clinical Orthopaedics and Related Research 2005. PMID: 15738810
4. Wood JN m.fl. Prevalence of abuse among young children with femur fractures: a systematic review. BMC Pediatrics 2014. PMID: 24989500
5. Lin JS, Samora JB. Pediatric acute compartment syndrome: a systematic review and meta-analysis. Journal of Pediatric Orthopaedics Part B 2020. PMID: 30688754
6. Dowling S m.fl. Accuracy of Ottawa Ankle Rules to exclude fractures of the ankle and midfoot in children: a meta-analysis. Academic Emergency Medicine 2009. PMID: 19187397
7. Pinto DA, Aroojis A. Fractures of the Proximal Femur in Childhood: A Review. Indian Journal of Orthopaedics 2021. PMID: 33569096
8. Lim EJ m.fl. Open reduction versus closed reduction in internal fixation of displaced femoral neck fracture in children: a systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2023. PMID: 36650541
9. Liau GZQ m.fl. Pediatric Femoral Shaft Fracture: An Age-Based Treatment Algorithm. Indian Journal of Orthopaedics 2021. PMID: 33569099
10. Sepúlveda M m.fl. Distal femoral fractures in children. EFORT Open Reviews 2022. PMID: 37931413
11. Little RM, Milewski MD. Physeal fractures about the knee. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine 2016. PMID: 27604531
12. Turati M m.fl. Paediatric knee fractures: A current concept review. Journal of Children's Orthopaedics 2025. PMID: 40458206
13. Ansari S m.fl. Pediatric Patella fractures: A Systematic review. Journal of Orthopaedics 2024. PMID: 38090603
14. Knížetová A m.fl. Toddler's Fractures: Definition, Differences between the Diagnostic and Therapeutic Approach. Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Cechoslovaca 2021. PMID: 33764867
15. Gill LE, Klingele KE. Management of foot and ankle injuries in pediatric and adolescent athletes: a narrative review. Orthopedic Research and Reviews 2018. PMID: 30774457
16. Tak S m.fl. Adolescent Tillaux Fractures: A Systematic Review of the Literature. Cureus 2021. PMID: 33643731
17. Talaski GM m.fl. Diagnosis, Treatment, and Potential Complications of Triplane Ankle Fractures in Pediatric Patients: A Systematic Review. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 40095523
18. Waseem S m.fl. Paediatric talus fractures: A guide to management based on a review of the literature. Injury 2022. PMID: 34972563
19. Najefi AA m.fl. Paediatric calcaneal fractures: A guide to management based on a review of the literature. Injury 2020. PMID: 32359815
20. Robertson NB m.fl. Childhood metatarsal shaft fractures: treatment outcomes and relative indications for surgical intervention. Journal of Children's Orthopaedics 2012. PMID: 23730343