Frakturer i övre extremiteten hos barn: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Frakturer i övre extremiteten är vanliga hos barn och läker oftast väl, men behandlingen måste anpassas till barnets ålder, kvarvarande tillväxt, frakturens stabilitet och risken för ledinkongruens eller tillväxtstörning. Distala radiusfrakturer, klavikelfrakturer och suprakondylära humerusfrakturer dominerar. De flesta behandlas utan operation, medan öppna frakturer, hotad hud, neurovaskulär påverkan, ledinkongruens, instabilitet och irreponibla felställningar kräver akut ortopedisk bedömning.

Undersök och dokumentera hud, perifer cirkulation samt motorik och sensibilitet i medianus-, ulnaris- och radialisområden före och efter varje repositionsförsök. Vid armbågsskada ska hela humerus och underarm undersökas. Konventionell röntgen i två vinkelräta projektioner är förstahandsmetod. Vid misstänkt lateral kondylfraktur behövs ofta intern snedprojektion. Vid oklar skada hos små barn kan ultraljud eller MR visa en fraktur genom ännu inte ossifierat brosk. CT bör reserveras för komplicerade lednära frakturer eller operationsplanering.

Stabila torusfrakturer i distala underarmen behandlas med mjukt bandage eller avtagbar handledsortos i omkring tre veckor utan rutinmässig röntgenkontroll. Dislocerade underarmsfrakturer reponeras och immobiliseras i väl modellerat gips, med tidig kontroll eftersom redisplacement är vanligt. Suprakondylära Gartland I-frakturer behandlas i överarmsgips, medan instabila Gartland IIb-, III- och IV-frakturer vanligen kräver sluten reposition och perkutan stiftning. Lateral humeruskondylfraktur med mindre än 2 mm felställning kan gipsbehandlas men måste kontrolleras tidigt och upprepat. Större dislokation opereras. Klavikelfrakturer och proximala humerusfrakturer behandlas nästan alltid utan operation hos yngre barn tack vare stor remodelleringsförmåga.

Tilltagande smärta trots immobilisering, ökande analgetikabehov, smärta vid passiv fingersträckning, spänd svullnad, försämrad sensibilitet eller cirkulation ska väcka misstanke om kompartmentsyndrom eller kärlskada och föranleda omedelbar ombedömning.

Bakgrund och epidemiologi

Omkring en tredjedel av alla barn drabbas av minst en fraktur före 17 års ålder. Övre extremiteten står för cirka 72 procent av barnfrakturerna [1]. Skademönstret förändras med ålder. Små barn får ofta inkompletta metafysära frakturer, medan ungdomar närmar sig vuxnas frakturmönster och har mindre kvarvarande remodelleringspotential.

Klavikelfrakturer utgör ungefär 10 till 15 procent av barnfrakturerna. Mellan 70 och 95 procent sitter i mellersta tredjedelen [2]. Proximala humerusfrakturer utgör cirka 2 procent och har sin högsta incidens vid 10 till 14 års ålder [3].

Suprakondylär humerusfraktur är den vanligaste armbågsfrakturen hos barn och ses framför allt omkring sex års ålder. Extensionstypen utgör 97 till 99 procent [4]. Lateral kondylfraktur är den näst vanligaste armbågsfrakturen och ses främst vid fem till åtta års ålder [5]. Medial epikondylfraktur är vanligast hos äldre barn och ungdomar och är ofta associerad med armbågsluxation [6].

Distala radiusfrakturer är de vanligaste frakturerna som kräver behandling hos barn [7]. Bland dessa utgör stabila torusfrakturer en stor andel. Diafysära frakturer i både radius och ulna är mindre vanliga men kliniskt viktiga eftersom kvarstående rotationsfel kan ge bestående inskränkning av pronation och supination.

Särskilda förutsättningar hos barn

Remodellering och tillväxtzoner

Barnets skelett kan korrigera en del kvarstående felställning genom tillväxt. Remodelleringen är störst:

• hos yngre barn
• nära en aktiv tillväxtzon
• när felställningen ligger i ledens huvudsakliga rörelseplan
• när mycket tillväxt återstår

Rotationsfel remodelleras däremot dåligt. Felställningar nära armbågen tolereras generellt sämre än motsvarande felställningar nära handleden eller proximala humerus. Proximala humerus tillväxtzon svarar för omkring 80 procent av humerus längdtillväxt, vilket förklarar den stora remodelleringsförmågan [3]. Distala humerus har betydligt mindre potential att korrigera varus-, valgus- och rotationsfel.

Fysfrakturer beskrivs enligt Salter-Harris. Typ I och II har vanligen god prognos om de reponeras skonsamt. Typ III och IV korsar ledytan och kräver anatomisk eller nära anatomisk ledrekonstruktion. Upprepade eller kraftfulla repositionsförsök genom en fys bör undvikas eftersom de kan öka risken för tillväxtstörning.

Inkompletta frakturer

Torusfraktur är en stabil kompressionsskada med lokal kortikal buktning. Greenstickfraktur innebär att ena kortex är bruten och den andra plastiskt deformerad. Plastisk deformation kan förekomma utan tydlig frakturlinje och är särskilt viktig i underarmen, där en böjd ulna kan vara den enda ledtråden till en Monteggia-skada.

Ossifikationscentrum i armbågen

Den omogna armbågen innehåller stora broskiga områden. Normala ossifikationscentrum kan misstolkas som frakturfragment och verkliga frakturer kan vara radiologiskt diskreta. Den klassiska ordningen är capitellum, radiushuvud, mediala epikondylen, trochlea, olekranon och laterala epikondylen. Åldern varierar, varför ordningsföljden är mer användbar än exakta årtal [6].

Klinisk bedömning

Anamnes

Kartlägg:

• skademekanism, fallhöjd, armens position och direkt eller indirekt våld
• tidpunkt och eventuell fördröjning till vårdkontakt
• tidigare fraktur eller sjukdom som påverkar skelettet
• dominant arm, idrott och funktionskrav
• smärta, domning, svaghet och oförmåga att röra fingrar
• behandling eller repositionsförsök före ankomst

Skademekanismen ska vara förenlig med barnets motoriska utvecklingsnivå. Fraktur hos ett barn som ännu inte förflyttar sig självständigt, flera frakturer i olika läkningsstadier, oförklarad fördröjning, avvikande anamnes eller andra skador ska leda till strukturerad bedömning av möjlig barnmisshandel. En enstaka suprakondylär fraktur är däremot sällan orsakad av avsiktligt våld [4].

Status

Inspektera hela extremiteten från klavikel till fingertoppar. Notera felställning, svullnad, ekkymos, hudsår, punktionsöppning och hud som spänns över ett fragment. Ett litet sår kan kommunicera med frakturen och ska betraktas som öppen fraktur tills motsatsen är visad.

Palpera systematiskt men undvik upprepade provokationer. Undersök lederna proximalt och distalt om skadan. Uttalad smärta vid pronation och supination talar för skada i radiushuvud, radiuscollum eller underarm.

Neurovaskulärt status dokumenteras före och efter reposition, gipsning och operation:

Hos yngre barn kan funktion bedömas genom att låta barnet göra knytnäve, öppen hand, spreta med fingrarna och forma en cirkel med tumme och pekfinger.

En varm, rosa men pulslös hand skiljs från en kall, blek eller cyanotisk pulslös hand. Den senare innebär kritisk ischemi och kräver omedelbar reposition och vid kvarstående cirkulationsstörning kärlexploration.

Utredning och diagnostik

Konventionell röntgen

Röntga det skadade segmentet i minst två vinkelräta projektioner. Vid diafysär underarmsskada ska både armbåge och handled finnas med. Vid uttalad armbågssmärta bör separata bilder av humerus eller underarm tas om status inger misstanke om ytterligare fraktur.

Viktiga radiologiska tecken:

• Den anteriora humeruslinjen på sidobilden ska normalt skära mellersta tredjedelen av capitellum. En linje framför capitellum talar för bakåtfelställd suprakondylär fraktur.
• Ett synligt bakre fettkuddesegment i armbågen är patologiskt och talar för intraartikulär vätska och ofta ockult fraktur.
• Radiocapitellära linjen, dragen längs radiuscollum, ska skära capitellum i alla projektioner. Avvikelse talar för luxation eller subluxation av radiushuvudet och ska väcka misstanke om Monteggia-skada.
• Baumanns vinkel används för att bedöma koronal felställning vid suprakondylär fraktur. Normalvärden varierar, ungefär 64 till 81 grader, och jämförelse med motsatt sida kan vara värdefull [4].
• Vid lateral kondylfraktur visar intern snedprojektion ofta större felställning än frontal- och sidobild [5].

Ultraljud, MR och CT

Ultraljud kan påvisa kortikal diskontinuitet, subperiostalt hematom och ledutgjutning utan joniserande strålning. En metaanalys av 32 studier visade sensitivitet och specificitet på cirka 95 procent för frakturer i barns övre extremiteter, med något lägre specificitet vid armbågsskador [8]. För distala underarmsfrakturer har sensitiviteten uppskattats till 97 procent och specificiteten till 95 procent när en standardiserad undersökning används [9]. Metoden är operatörsberoende och ersätter inte röntgen när exakt felställning, ledkongruens eller operationsplanering måste bedömas.

MR är särskilt användbar vid:

• misstänkt fraktur genom ännu inte ossifierat brosk
• kliniskt misstänkt skafoideumfraktur med negativ röntgen
• oklar fys- eller kondylskada
• misstänkt patologisk fraktur eller mjukdelsskada

CT ger god framställning av ledytor och fragment men medför strålning. Använd CT selektivt vid komplicerad lednära fraktur, tveksam fragmentposition där behandlingsbeslutet påverkas eller inför operation.

Akut handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Misstänkt fraktur<br>i övre extremiteten"] --> B["Smärtlindra, immobilisera<br>och undersök huden"]
B --> C["Dokumentera cirkulation<br>och nervfunktion"]
C --> D["Öppen fraktur, hotad hud,<br>ischemi eller kompartmentsyndrom"]
D -->|"Ja"| E["Akut ortopedkontakt<br>och omedelbar åtgärd"]
D -->|"Nej"| F["Röntgen i två projektioner<br>med närliggande leder vid behov"]
F --> G["Stabil fraktur med<br>acceptabel felställning"]
G -->|"Ja"| H["Ortoser eller gips<br>och planerad uppföljning"]
G -->|"Nej"| I["Reposition med adekvat<br>analgesi eller anestesi"]
I --> J["Kontrollera röntgen,<br>cirkulation och nervfunktion"]
J --> K["Stabil och acceptabel<br>reposition"]
K -->|"Ja"| L["Gips och tidig<br>lägeskontroll"]
K -->|"Nej"| M["Operativ stabilisering<br>eller öppen reposition"]

Behandling

Generella principer

Immobilisera initialt i smärtlindrande läge. Ta av ringar och andra cirkulära föremål. Vid kraftig svullnad används väl vadderad gipsskena hellre än cirkulärt gips. Efter gipsning kontrolleras kapillär återfyllnad, hudfärg, temperatur, sensibilitet och aktiv fingerrörlighet.

Reposition ska utföras med adekvat analgesi, sedering eller anestesi och av personal med kompetens att hantera komplikationer. Begränsa antalet försök. Kontrollröntgen tas efter reposition om läget påverkar fortsatt behandling.

Akut ortopedisk handläggning krävs vid:

• öppen fraktur
• hotad hud eller fragment genom muskulatur
• kall eller blek pulslös hand
• nytillkommen eller progredierande nervpåverkan
• kompartmentsyndrom
• instabil lednära fraktur
• irreponibel luxation eller fraktur
• multitrauma eller flytande armbåge
• misstänkt kärl- eller nervinklämning

Klavikel

Barnet har lokal ömhet, ibland tydlig prominens och håller armen intill kroppen. Röntgen bekräftar diagnosen, men okomplicerade frakturer kan ibland handläggas kliniskt.

Nästan alla slutna klavikelfrakturer behandlas med slynga för komfort i två till fyra veckor och därefter successiv rörelseträning. Åtta-förband ger inte bättre läkning och kan orsaka mer obehag. Även helt dislocerade mittskaftsfrakturer läker vanligen med god funktion hos barn [10].

Absoluta operationsindikationer är öppen fraktur, hotad hud och större kärlskada. Symtomgivande pseudartros, refraktur, flytande skuldra och vissa polytrauman kan också motivera fixation. För ungdomar med mer än 100 procents translation, uttalad komminution eller förkortning över 15 till 20 mm är nyttan av rutinmässig operation osäker. Långtidsfunktionen är ofta likvärdig efter operativ och icke-operativ behandling, medan operation medför risk för implantatirritation och ny operation för materialavlägsnande [10].

Icke-kontaktidrott kan ofta återupptas efter omkring sex veckor om barnet är smärtfritt. Kontaktidrott kräver klinisk och radiologisk läkning och full styrka, vanligen efter två till fyra månader [2].

Proximala humerus

Barnet har skuldra- eller överarmssmärta efter fall och håller armen adducerad. Axillarisfunktion och distal cirkulation ska dokumenteras. Röntgen tas i frontal och sidoprojektion, med anpassad projektion om barnet inte kan abducera.

De flesta frakturer behandlas med slynga eller axellås i tre till fyra veckor. Hos barn yngre än omkring tio år accepteras ofta betydande vinkling och translation. Äldre ungdomar har mindre remodelleringspotential. En aktuell expertöversikt föreslår att reposition övervägs vid mer än 33 procents translation eller mer än 40 graders vinkling hos barn inom cirka två år från skelettmognad, men evidensen är begränsad [3].

Öppen fraktur, kärlskada, polytrauma, ipsilateral armbågs- eller underarmsskada och irreponibel kraftig felställning är operationsindikationer. Perkutan stiftning och elastisk märgspikning ger vanligen goda resultat. Mjukdelsinterposition, särskilt långa bicepssenan, kan blockera sluten reposition.

Suprakondylär humerusfraktur

Barnet har svullen och smärtsam armbåge, ofta efter fall på utsträckt hand. Hudindragning i armvecket, så kallat pucker-tecken, kan betyda att proximala fragmentet perforerat brachialismuskeln och att medianusnerven eller brakialartären är hotad. Traumatisk neuropraxi förekommer hos omkring 11 procent. Kärlpåverkan är särskilt viktig vid dislocerade frakturer [4].

Gartland I immobiliseras med cirka 60 till 90 graders armbågsflexion. Undvik extrem flexion i ett svullet armbågsområde. Gartland IIa kan behandlas utan operation om koronalplanet är acceptabelt och repositionen är stabil. Typ IIb, III och IV behandlas vanligen med sluten reposition och perkutan stiftning [4,6].

Två eller tre divergenta laterala stift minskar risken för iatrogen ulnarisskada. Korsade stift kan ge större biomekanisk stabilitet men ökar risken för ulnarispåverkan ungefär fyra till fem gånger jämfört med enbart laterala stift [4].

En kall och pulslös hand kräver omedelbar reposition. Om perfusionen inte återkommer ska kärlet exploreras. En varm, rosa men pulslös hand reponeras och stabiliseras skyndsamt och övervakas noggrant. Kvarstående pulslöshet tillsammans med medianus- eller anterior interosseus-pares ökar misstanken om inklämning av kärl och nerv och sänker tröskeln för exploration.

Lateral humeruskondyl

Frakturen kan ge endast måttlig svullnad och lateral palpationsömhet. Frontal-, sido- och intern snedprojektion ska bedömas. Skadan är intraartikulär och har risk för sekundär dislokation, pseudartros och tillväxtstörning.

Felställning under 2 mm med bevarad ledkongruens behandlas med överarmsgips. Första kontrollen bör ske efter tre till sju dagar och därefter ungefär veckovis under de första två till tre veckorna. Mellan 10 och 45 procent av initialt odislocerade frakturer har i olika serier visat sekundär förskjutning [5].

Frakturer med mer än 2 mm felställning behandlas vanligen kirurgiskt. Vid 2 till 4 mm kan sluten reposition och perkutan stiftning användas om ledytans kongruens kan verifieras. Vid mer än 4 mm, rotation eller inkongruent ledyta krävs ofta öppen reposition. Fixation sker med K-trådar eller skruv. Bevara fragmentets posterolaterala mjukdelsfäste för att minska risken för avaskulär nekros.

Medial epikondyl

Skadan ses ofta vid armbågsluxation. Efter spontan eller sluten reposition måste man säkerställa att epikondylfragmentet inte ligger interponerat i leden. Om den mediala epikondylen borde vara ossifierad men inte ses på sin normala plats ska intraartikulär inklämning misstänkas.

Frakturer med liten felställning, stabil armbåge och intakt ulnarisfunktion behandlas vanligen med överarmsgips i en till tre veckor följt av tidig rörelseträning. Exakt operationsgräns är kontroversiell eftersom felställning är svår att mäta på standardröntgen.

Absoluta operationsindikationer är intraartikulärt fragment, öppen fraktur och ulnarisinklämning. Operation kan också övervägas vid betydande valgusinstabilitet, uttalad felställning eller höga funktionella krav hos kastidrottare eller gymnaster [6].

Radiuscollum och radiushuvud

Barnet har lateral armbågssmärta och särskilt ont vid pronation och supination. Upp till 39 procent har en samtidig skada, varför hela armbågen och underarmen ska bedömas [11].

Vinkling under 30 grader och translation under 50 procent accepteras vanligen och behandlas med kort immobilisering, ofta högst en vecka, följt av tidig rörelseträning. Vid större felställning görs stegvis behandling med sluten reposition, perkutan joystick-teknik eller elastisk märgspikning. Öppen reposition undviks om möjligt eftersom den är associerad med högre risk för avaskulär nekros, radioulnar synostos och rörelseinskränkning [11].

Olekranon

Olekranonfrakturer utgör omkring 4 procent av armbågsfrakturerna och är förenade med en annan armbågsskada i upp till 20 procent av fallen [12]. Bedöm aktiv armbågsextension och leta efter proximal radiusskada.

Isolerad fraktur med mindre än 4 mm felställning och bevarad sträckapparat kan behandlas med slynga eller överarmsgips i tre till fyra veckor. Frakturer med minst 4 mm felställning, ledinkongruens eller avbrott i sträckapparaten opereras vanligen. Tension band-teknik, suturfixation, skruv eller platta väljs efter fragmentstorlek och barnets vikt. Suturfixation har högre risk för svikt hos barn över 50 kg [12].

Distala radius och ulna

Torusfraktur

Torusfraktur är stabil och behöver inte reponeras. Mjukt bandage eller avtagbar handledsortos används efter behov i omkring tre veckor. I en metaanalys med 1 550 barn gav ortos något mer smärta första veckan än gips men snabbare återgång till aktivitet. Alla frakturer läkte kliniskt inom tre till fyra veckor, och allvarliga komplikationer var mycket ovanliga [13]. Rutinmässig frakturmottagning och kontrollröntgen behövs inte om diagnosen är säker och familjen fått tydliga råd [14].

Greenstick-, metafysär och fysär fraktur

Odislocerade eller acceptabelt felställda frakturer immobiliseras vanligen med underarms- eller överarmsgips beroende på stabilitet och lokal praxis. En komplett, dislocerad fraktur reponeras. Bajonettställning kan i utvalda fall accepteras hos yngre barn om axeln är god och mycket tillväxt återstår, men praxis varierar även mellan experter [7].

Ett väl modellerat gips med korrekt trepunktsstöd är avgörande. Riskfaktorer för redisplacement är komplett initial dislokation, uttalad felställning, samtidig ulnafraktur, ofullständig reposition och bristfällig gipsmodellering [15]. Instabila frakturer kontrolleras radiologiskt efter ungefär en vecka och åter efter två veckor. Perkutan stiftning övervägs vid irreponibel fraktur, förlorat läge eller uttalad instabilitet.

Salter-Harris I och II i distala radius har vanligen god prognos. Sena repositionsförsök efter att läkningen påbörjats ska undvikas eftersom fysskadan kan förvärras. Salter-Harris III och IV kräver bedömning av ledkongruens och ofta operativ behandling.

Diafysära underarmsfrakturer

Undersök pronation och supination, distal radioulnarled samt radiocapitellär linje. Acceptabel felställning beror på ålder och frakturnivå. Hos yngre barn kan omkring 10 till 15 graders vinkling ofta accepteras, medan äldre barn och proximala frakturer kräver mer exakt reposition. Rotation bör korrigeras eftersom den remodelleras dåligt.

De flesta frakturer behandlas med sluten reposition och väl modellerat överarmsgips. Kontroll efter omkring en vecka är viktig eftersom redisplacement ofta sker tidigt. Gipset ska inte vara för löst efter att svullnaden minskat.

Operation är indicerad vid öppen fraktur, neurovaskulär påverkan, irreponibel eller instabil fraktur, förlorad reposition, patologisk fraktur och vissa frakturer nära skelettmognad. Elastisk märgspikning och plattfixation ger likvärdig funktion och läkning i tillgängliga jämförande studier [16]. Märgspikning ger mindre incisioner men kan orsaka nervirritation, senskada, hudbesvär, refraktur och fördröjd läkning [17].

Monteggia-skada

Monteggia-skada innebär ulnafraktur eller plastisk deformation tillsammans med luxation av radiushuvudet. Skadan missas lätt om röntgen fokuseras på underarmen och armbågen inte granskas. Radiocapitellära linjen ska därför alltid kontrolleras.

Akut skada behandlas genom att återställa ulnas längd och riktning. Då reponeras radiushuvudet ofta spontant. Stabil reposition kan gipsbehandlas, medan instabil ulnafraktur behöver märgspik, stift eller platta. Tidigt diagnostiserade skador har god prognos. Missade skador blir kroniska och kan kräva ulnarosteotomi, öppen reposition av radiushuvudet och ibland rekonstruktion av ringligamentet, med mindre förutsägbart resultat [18].

Handled, metakarpaler och falanger

De flesta handfrakturer hos barn behandlas utan operation, men rotationsfel, ledinkongruens och fysnära skador måste identifieras [19]. Bedöm fingerkaskaden i flexion. Ett finger som korsar grannfingret har rotationsfel även om röntgen visar liten vinkling.

Stabila, odislocerade falang- och metakarpalfrakturer behandlas med tvillingförband, fingerskena eller gips. Reposition krävs vid kliniskt rotationsfel, betydande vinkling, ledengagemang eller instabilitet. Perkutan stiftning används om läget inte kan hållas.

Seymourfraktur är en öppen Salter-Harris I- eller II-fraktur i distala falangen med nagelbäddsskada. Nagelplattan ligger ofta ovanpå proximala nagelvallen. Skadan ska behandlas som öppen fraktur med rengöring, avlägsnande av interponerad vävnad, reposition, nagelbäddsbehandling och vid behov stiftning. Fördröjd behandling medför risk för infektion, osteomyelit, felställning och tillväxtstörning.

Skafoideum

Skafoideumfraktur är ovanlig hos yngre barn men blir viktig hos ungdomar. Ömhet i fossa tabatière, ömhet över skafoideumknölen och smärta vid axial belastning av tummen inger misstanke, men inget enskilt kliniskt test har tillräcklig diagnostisk säkerhet hos barn [20].

Vid negativ initial röntgen men kvarstående klinisk misstanke immobiliseras handleden och barnet omvärderas efter 10 till 14 dagar, alternativt undersöks tidigt med MR. MR kan minska både missade frakturer och onödig långvarig immobilisering. Odislocerade distala och midjefrakturer behandlas vanligen i gips eller ortos. Proximala, dislocerade eller instabila frakturer bedöms av handkirurg eftersom risken för pseudartros och avaskulär nekros är högre.

Komplikationer

Kompartmentsyndrom

Kompartmentsyndrom kan följa högenergiskada, krosskada, kärlskada, flytande armbåge eller ett för trångt gips. Klassiska sena tecken som blekhet, pulslöshet och pares får inte inväntas. Tidiga tecken hos barn är:

• tilltagande smärta trots adekvat immobilisering
• ökande behov av analgetika
• oro eller ångest
• smärta vid passiv fingersträckning
• spänd svullnad
• tilltagande sensorisk eller motorisk påverkan

Avlägsna omedelbart cirkulära förband och håll extremiteten i hjärthöjd. Misstänkt kompartmentsyndrom kräver akut ortopedisk bedömning och vid kvarstående misstanke fasciotomi.

Nervskada

De flesta slutna frakturassocierade nervskador hos barn är neuropraxier och återhämtar sig spontant. Dokumentera funktionen seriellt. Nytillkommen nervskada efter reposition eller stiftning ska bedömas skyndsamt. Utebliven återhämtning, progredierande bortfall eller kombinerad nerv- och kärlpåverkan kan tala för inklämning, laceration eller iatrogen skada.

Tillväxtstörning och felställning

Risken är störst efter dislocerade fysfrakturer, infektion, upprepade repositionsförsök och skador genom ledytan. Tillväxtstopp kan ge längdskillnad eller vinkelfel. Cubitus varus efter suprakondylär fraktur beror vanligen på malunion snarare än tillväxtstopp och remodelleras dåligt. Lateral kondylfraktur kan leda till cubitus valgus och sen ulnarispåverkan.

Fördröjd läkning och pseudartros

Pseudartros är ovanlig hos barn men förekommer särskilt vid lateral kondylfraktur, missad Monteggia-skada, skafoideumfraktur och vissa öppna handfrakturer. Kvarstående lokal smärta, instabilitet eller utebliven radiologisk progress ska utredas.

Uppföljning och prognos

Uppföljningen styrs av frakturens stabilitet, inte enbart av anatomisk lokalisation.

Efter immobilisering återkommer rörelseomfånget ofta spontant. Rutinmässig fysioterapi behövs sällan efter okomplicerade barnfrakturer men övervägs vid kvarstående stelhet, äldre ungdom, intraartikulär skada eller lång immobilisering.

Återgång till idrott kräver smärtfri vardagsfunktion, full eller nära full rörlighet, återställd styrka och klinisk läkning. För kontaktidrott bör även radiologisk läkning föreligga. Informera familjen om att refrakturrisken kan vara förhöjd under de första månaderna efter gipsavveckling.

Skriftliga återkomstinstruktioner ska omfatta ökande smärta, svullnad, domningar, kalla eller missfärgade fingrar, oförmåga att röra fingrarna, feber, sårsekretion och skadat eller för trångt gips.

Källor

1. Hill CE, Cooke S. Common Paediatric Elbow Injuries. Open Orthop J 2017. PMID: 29290878
2. van der Water L, Macken AA, Eygendaal D m.fl. Pediatric Clavicle Fractures and Congenital Pseudarthrosis Unraveled. Children 2022. PMID: 35053674
3. Kim AE, Chi H, Niknam K m.fl. Management of Pediatric Proximal Humerus Fractures. J Pediatr Orthop Soc North Am 2023. PMID: 40433089
4. Duffy S, Flannery O, Gelfer Y m.fl. Overview of the contemporary management of supracondylar humeral fractures in children. Eur J Orthop Surg Traumatol 2021. PMID: 33744996
5. Álvarez Muñoz M, García de la Blanca JC, Anchía MV m.fl. Management of Acute Lateral Humeral Condyle Fractures in Children. Children 2024. PMID: 39767850
6. Bašković M, Pešorda D, Zaninović L m.fl. Management of Pediatric Elbow Fractures and Dislocations. Children 2024. PMID: 39201841
7. Liu DS, Murray MM, Bae DS m.fl. Pediatric and Adolescent Distal Radius Fractures: Current Concepts and Treatment Recommendations. J Am Acad Orthop Surg 2024. PMID: 38833725
8. Tsou PY, Ma YK, Wang YH m.fl. Diagnostic accuracy of ultrasound for upper extremity fractures in children: A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med 2021. PMID: 32507477
9. Douma-den Hamer D, Blanker MH, Edens MA m.fl. Ultrasound for Distal Forearm Fracture: A Systematic Review and Diagnostic Meta-Analysis. PLoS One 2016. PMID: 27196439
10. Markes AR, Garcia-Lopez E, Halvorson RT m.fl. Management of Displaced Midshaft Clavicle Fractures in Pediatrics and Adolescents: Operative vs Nonoperative Treatment. Orthop Res Rev 2022. PMID: 36345395
11. Macken AA, Eygendaal D, van Bergen CJ. Diagnosis, treatment and complications of radial head and neck fractures in the pediatric patient. World J Orthop 2022. PMID: 35317255
12. Holme TJ, Karbowiak M, Arnander M m.fl. Paediatric olecranon fractures: a systematic review. EFORT Open Rev 2020. PMID: 32509333
13. Pakarinen O, Saarinen AJ, Ponkilainen VT m.fl. Soft bandage, splint or cast as the treatment of distal forearm torus fracture in children: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep 2024. PMID: 39251716
14. Fitzgerald E, Mannion J, Boran S. Management of torus or buckle fractures of the distal radius: a systematic review. Ir J Med Sci 2022. PMID: 34807352
15. Pretell Mazzini J, Rodriguez Martin J. Paediatric forearm and distal radius fractures: risk factors and re-displacement, role of casting indices. Int Orthop 2010. PMID: 19916008
16. Patel A, Li L, Anand A. Systematic review: functional outcomes and complications of intramedullary nailing versus plate fixation for both-bone diaphyseal forearm fractures in children. Injury 2014. PMID: 24845408
17. Poutoglidou F, Metaxiotis D, Kazas C m.fl. Flexible intramedullary nailing in the treatment of forearm fractures in children and adolescents, a systematic review. J Orthop 2020. PMID: 32025135
18. Miller TC, Fishman FG. Management of Monteggia Injuries in the Pediatric Patient. Hand Clin 2020. PMID: 33040959
19. Liao JCY, Chong AKS. Pediatric Hand and Wrist Fractures. Clin Plast Surg 2019. PMID: 31103087
20. Lamanna DL, Chen MX, Livock H m.fl. Accuracy of Clinical Examination in Suspected Pediatric Scaphoid Fractures, A Systematic Review. Plast Surg 2025. PMID: 41230047