Distal femurfraktur hos vuxna: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Distal femurfraktur omfattar extraartikulära, partiellt artikulära och komplett artikulära frakturer i distala femur. Skadan har en bimodal fördelning. Hos yngre uppkommer den vanligen genom högenergitrauma, ofta med öppna skador och associerade skador. Hos äldre är den oftast en osteoporosrelaterad fragilitetsfraktur efter fall i samma plan. Incidensen är omkring 9 till 10 per 100 000 personår, och ungefär 85 procent drabbar äldre efter lågenergitrauma [1]. Hos äldre är mortaliteten jämförbar med den efter höftfraktur. Svenska registerdata visar cirka 11 till 13 procents mortalitet inom 90 dagar och 21 procent inom ett år [2,3].

Initial handläggning följer traumaprinciper. Dokumentera hud, mjukdelar, distal cirkulation och nervfunktion före och efter reposition. Vid pulsbortfall, tilltagande smärta, expanderande hematom eller annan misstanke om kärlskada krävs omedelbar reposition och akut kärldiagnostik. Slätröntgen av hela femur och knä i två projektioner är basundersökning. DT rekommenderas vid artikulär fraktur, misstänkt koronal kondylfraktur, uttalad komminution och inför rekonstruktion. Vid periprostetisk fraktur måste protesens stabilitet, design och kvarvarande benmassa bedömas.

De flesta dislocerade frakturer behandlas operativt. Målen är kongruent ledyta, återställd längd, rotation och frontal samt sagittal alignment, biologiskt skonsam fixation och tidig mobilisering [4]. Lateral vinkelstabil platta och retrograd märgspik är vanligast. Ingen metod har visats generellt överlägsen. Implantatvalet styrs av frakturmorfologi, distal benmassa, märgkanalens tillgänglighet, proteser, mjukdelar och behovet av omedelbar belastning. Medial stödförlust, uttalad osteoporos eller mycket instabil fraktur kan motivera dubbelplatta eller kombinerad spik och platta. Distal femurersättning kan övervägas hos selekterade äldre med icke rekonstruerbar fraktur, otillräckligt benlager eller lös knäprotes, men underlaget för rutinmässig primär användning är svagt.

Knärörlighet påbörjas vanligen tidigt. Efter stabil fixation bör belastning till smärtgräns övervägas, särskilt hos äldre som sällan klarar partiell belastning. Tillgängliga studier visar inte högre komplikationsfrekvens med tidig belastning, men evidensen är begränsad. Uppföljningen ska särskilt identifiera infektion, sekundär felställning, implantatsvikt, knästelhet och utebliven läkning.

Bakgrund och epidemiologi

Distala femur definieras i AO/OTA-systemet som segment 33. Frakturerna utgör ungefär 0,4 procent av alla frakturer och 3 till 6 procent av femurfrakturerna [1]. Två kliniskt tydliga patientgrupper dominerar:

• Yngre patienter efter trafikolycka, fall från höjd eller annat högenergitrauma. Frakturen är ofta intraartikulär, komminut, öppen och förenad med andra extremitetsskador eller polytrauma.
• Äldre, vanligen kvinnor, efter fall i samma plan. Frakturen är ofta extraartikulär men metafysärt komminut och uppkommer i osteoporotiskt ben. Knäprotes eller annat ipsilateralt implantat är vanligt.

I en svensk registerstudie av personer från 65 års ålder var 69 procent kvinnor och 97 procent av femurfrakturerna lågenergiskador. Den ojusterade mortaliteten efter distal femurfraktur var 6,3 procent efter 30 dagar, 13 procent efter 90 dagar och 21 procent efter ett år. Efter justering för ålder, kön och samsjuklighet var mortalitetsrisken likartad den efter höftfraktur [2].

I en senare svensk kohort med 2 725 patienter från 60 års ålder var medelåldern 80 år, 82 procent var kvinnor och 84 procent hade skadats genom lågenergitrauma. En knapp fjärdedel av frakturerna var periprostetiska. Mortaliteten var 11 procent efter 90 dagar och 21 procent efter ett år [3]. En distal femurfraktur hos en äldre person bör därför betraktas som en allvarlig geriatrisk fragilitetsfraktur, inte enbart som ett lokalt ortopediskt problem.

Periprostetiska frakturer

Distal femurfraktur ovanför en total knäprotes förekommer efter omkring 0,2 till 1,8 procent av primära knäprotesoperationer. Andelen förväntas öka när fler äldre lever med knäprotes [3]. I svensk registerdata var 30 procent av distala femurfrakturer hos personer från 65 års ålder periprostetiska [2].

Handläggningen avgörs inte bara av frakturmönstret. Följande måste klarläggas:

• Är femurkomponenten stabil eller lös?
• Är protesens interkondylära box öppen och tillräckligt stor för retrograd märgspik?
• Finns stamförsedd protes, höftprotes eller annat implantat som hindrar spikning?
• Finns tillräckligt distalt ben för stabil skruvfixation?
• Är kollateralligamenten funktionella?
• Kan frakturen fixeras så stabilt att patienten kan mobiliseras?

Skademekanik och faktorer som styr handläggningen

Gastrocnemius drar det distala fragmentet posteriort, vilket ger en typisk apex anterior felställning. Adduktorerna kan bidra till varus och förkortning. Vid artikulär fraktur kan kondylerna separeras, och koronal skjuvning kan skapa en Hoffa-fraktur genom en eller båda femurkondylerna.

Mekanisk stabilitet beror särskilt på:

• bevarad eller komminut medial kortex
• frakturens avstånd från leden
• storleken på det distala fragmentet
• artikulär komminution
• benkvalitet
• fixationens arbetslängd och skruvfördelning
• kvaliteten på repositionen
• patientens kroppsvikt och förmåga att följa belastningsrestriktioner.

En anatomiskt återställd ledyta kräver vanligen absolut stabilitet mellan ledbärande fragment. Den metafysära delen behandlas däremot ofta enligt principen för relativ stabilitet med indirekt reposition och kallusläkning. Onödig friläggning av komminuta metafysära fragment bör undvikas eftersom periostal blodförsörjning och frakturhematom är viktiga för läkningen [4].

Klinisk bild och initial handläggning

Anamnes

Dokumentera:

• skademekanism och traumaenergi
• tidpunkt för skadan
• gångförmåga, hjälpmedel och boende före skadan
• tidigare knäprotes, höftprotes, femurimplantat eller femuroperation
• tidigare knäfunktion och smärta
• osteoporos, tidigare fragilitetsfrakturer och osteoporosbehandling
• antikoagulantia och trombocythämmare
• diabetes, rökning, kärlsjukdom och immunsuppression
• malignitet eller prodromal smärta som kan tala för patologisk fraktur.

Hos äldre bör kognitiv funktion, skörhet, nutritionsstatus och realistisk rehabiliteringspotential bedömas tidigt. Hos yngre med högenergitrauma ska anamnes och undersökning inriktas på samtidiga skador enligt etablerade traumaprinciper.

Status

Typiska fynd är smärta, svullnad, felställning, krepitation och oförmåga att belasta. Undersökningen ska göras systematiskt och dokumenteras före och efter reposition.

1. Hud och mjukdelar: leta efter sår, kontamination, hotad hud, blåsor och uttalad svullnad. Ett litet sår kan kommunicera med frakturen.
2. Cirkulation: palpera och dokumentera a. dorsalis pedis och a. tibialis posterior. Bedöm kapillär återfyllnad, hudtemperatur och färg. Jämför med andra benet. Dopplersignal ersätter inte fullständig kärlbedömning.
3. Nervfunktion: testa n. peroneus och n. tibialis med motorik och sensibilitet när patientens tillstånd tillåter.
4. Knä och underben: bedöm misstänkt knäluxation, ligamentär skada och kompartmentsyndrom.
5. Hela extremiteten: undersök höft, femurskaft, patella, tibia och fotled. Associerade ipsilaterala frakturer är vanliga efter högenergitrauma.

Frånvaro av palpabel puls, blek eller kall fot, progredierande neurologiskt bortfall, expanderande hematom eller aktiv blödning är akuta varningsfynd. Grov felställning ska reponeras omedelbart och extremiteten stabiliseras. Kvarstående cirkulationsstörning efter reposition kräver akut kontakt med kärlkirurg och fortsatt diagnostik utan fördröjning.

Initial stabilisering

Ge adekvat analgesi och stabilisera frakturen med vadderad skena eller annan temporär immobilisering. En kraftigt flekterad knäställning bör undvikas om den försämrar cirkulation eller ökar trycket mot hotad hud.

Vid öppen fraktur ska såret täckas sterilt. Intravenös antibiotikaprofylax och tetanusprofylax ges skyndsamt enligt lokalt protokoll. Upprepad sondering eller spolning på akutmottagningen bör undvikas. Grov kontamination kan avlägsnas försiktigt, men definitiv sårrevision sker på operationsavdelning.

Tillfällig knäöverbryggande extern fixation kan vara motiverad vid:

• instabil polytraumapatient
• uttalad mjukdelsskada
• kärlrekonstruktion
• öppen och kraftigt kontaminerad fraktur
• mycket instabil fraktur där längd och alignment inte kan upprätthållas med skena
• behov av skadekontrollerande ortopedi.

Utredning och diagnostik

Bilddiagnostik

Basundersökningen är slätröntgen av knä och hela femur i frontal och sidoprojektion. Hela femur måste avbildas för att identifiera samtidig femurskaftfraktur, höftprotes, proximal osteosyntes eller annan patologi som påverkar implantatvalet.

Komplettera vid behov med:

• patellaaxial projektion
• snedprojektioner
• röntgen av kontralateralt femur för preoperativ jämförelse
• DT med tunna snitt och multiplan rekonstruktion.

DT rekommenderas vid intraartikulär fraktur och inför kirurgisk rekonstruktion av AO/OTA 33-B och 33-C. Undersökningen visar interkondylär splittring, sagittala och koronala frakturlinjer, fria fragment och graden av metafysär komminution. Hoffa-frakturer missas lätt på konventionell röntgen. De laterala koronala kondylfrakturerna är vanligare än mediala och berör ofta den belastade delen av kondylen [5].

DT-angiografi är indicerad vid kvarstående eller oklar kärlmisstanke hos en cirkulatoriskt stabil patient. Vid hårda tecken på kärlskada får undersökningen inte fördröja kärlkirurgisk intervention.

MR har ingen rutinmässig plats i akutskedet. Undersökningen kan undantagsvis användas senare vid oklar osteokondral eller ligamentär skada.

Frakturklassifikation

AO/OTA-klassifikationen är mest användbar för behandlingsplanering.

33-B3 motsvarar koronal kondylfraktur, vanligen kallad Hoffa-fraktur. Dessa frakturer är intraartikulära och instabila. Icke-operativ behandling medför betydande risk för sekundär dislokation. Fixation med kompressionsskruvar, ibland kompletterad med stödförband eller platta, är regel [5].

För periprostetiska frakturer används flera system, bland annat Lewis och Rorabeck, Su och Unified Classification System. Klassifikationen är mindre viktig än tre praktiska frågor: protesstabilitet, frakturläge och kvarvarande benmassa.

Laboratorieprover och preoperativ bedömning

Provtagning individualiseras men omfattar vanligen blodstatus, elektrolyter, kreatinin, glukos, koagulationsstatus och blodgruppering. Beställ bastest och vid förväntad större blödning förenlighetsprövning. Hos äldre görs EKG och riktad medicinsk utredning efter samsjuklighet.

Korrigera reversibla problem utan att skapa onödig fördröjning:

• hypovolemi och anemi
• elektrolytrubbning
• okontrollerad hjärtsvikt eller arytmi
• pågående infektion
• antikoagulation
• malnutrition och dehydrering.

Ett praktiskt handläggningsflöde är:

flowchart TD
A["Misstänkt distal femurfraktur"] --> B["Traumabedömning, analgesi<br>och temporär stabilisering"]
B --> C["Dokumentera hud, puls<br>och nervfunktion"]
C --> D["Kärlstatus avvikande<br>eller hotad hud"]
D -->|"Ja"| E["Omedelbar reposition<br>och akut specialistkontakt"]
D -->|"Nej"| F["Röntgen av knä<br>och hela femur"]
E --> F
F --> G["Artikulär, komplex eller<br>periprostetisk fraktur"]
G -->|"Ja"| H["DT för kartläggning<br>och operationsplanering"]
G -->|"Nej"| I["Bedöm stabilitet,<br>alignment och patientfaktorer"]
H --> I
I --> J["Acceptabel stabil fraktur<br>och mycket hög operationsrisk"]
J -->|"Ja"| K["Selektiv icke-operativ<br>behandling och tät kontroll"]
J -->|"Nej"| L["Operativ behandling"]
L --> M["Välj platta, märgspik,<br>kombination eller protes"]
M --> N["Tidig knärörlighet,<br>mobilisering och uppföljning"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Övergripande mål

Behandlingen ska:

1. återställa ledytans kongruens
2. återställa femurs längd och rotation
3. undvika varus och sagittal felställning
4. bevara mjukdelar och blodförsörjning
5. skapa tillräcklig stabilitet för tidig knärörlighet och mobilisering
6. minimera risken för infektion, utebliven läkning och implantatsvikt.

Det randomiserade underlaget är begränsat. En Cochraneöversikt identifierade 14 studier med totalt 753 deltagare. De flesta jämförelserna var små, och evidensen var genomgående låg eller mycket låg. Ingen operationsmetod kan därför rekommenderas generellt för alla distala femurfrakturer [6].

Tidpunkt för operation

Operation bör genomföras skyndsamt när patienten är medicinskt optimerad, mjukdelarna tillåter och rätt kirurgisk kompetens samt utrustning finns. Öppen fraktur, kärlskada, kompartmentsyndrom och hotad hud kräver akut handläggning.

För slutna fragilitetsfrakturer talar observationsdata för operation inom 24 till 48 timmar om patientens tillstånd medger detta. I en japansk kohort med 9 678 äldre patienter gav operation inom två dygn inte lägre 30-dagarsmortalitet men var associerad med färre komplikationer och 8,4 dagar kortare vårdtid [7]. En större traumadatabas visade högre mortalitet när fragilitetsfrakturer fixerades senare än 48 timmar, men sambandet sågs inte på samma sätt hos yngre patienter med polytrauma [8]. Dessa data är observationella och ska inte motivera riskfylld kirurgi före adekvat stabilisering.

Icke-operativ behandling

Icke-operativ behandling är ovanlig och bör reserveras för:

• stabil, odislocerad fraktur med bibehållen alignment
• patient med mycket hög operationsrisk eller kort förväntad överlevnad
• icke ambulant patient där kirurgins fördelar bedöms små
• patient som avböjer operation efter informerat ställningstagande.

Behandlingen kan bestå av ortos eller annan immobilisering, smärtlindring, tidig sittmobilisering, trombosprofylax enligt individuell risk och täta radiologiska kontroller. Risken för sekundär dislokation, trycksår, pneumoni, tromboembolism, knästelhet, felställning och långvarigt vårdbehov är betydande. I den enda randomiserade jämförelsen mellan kirurgisk och icke-operativ behandling hade den icke-opererade gruppen fler immobiliseringskomplikationer och omkring en månad längre sjukhusvistelse [6].

Repositionsprinciper

Artikulära frakturer rekonstrueras vanligen först till ett sammanhängande kondylblock. Därefter kopplas ledblocket till diafysen. Kontrollera:

• ledytekongruens
• rotation
• mekanisk axel
• posterior translation eller flexion av distalfragmentet
• femurlängd
• patellofemoral relation
• implantatets intraartikulära läge.

Felrotation kan vara svår att upptäcka genom genomlysning. Jämför vid behov trochanterprofil, kondylprofil och kontralateral sida. Varus bör särskilt undvikas eftersom det ökar belastningen på en lateral platta.

Lateral vinkelstabil platta

En anatomiskt formad distal femurplatta ger flera skruvriktningar i det distala fragmentet och kan användas vid:

• mycket distal metafysär fraktur
• intraartikulär fraktur
• liten distal benmassa
• osteoporotiskt ben
• fraktur kring protes där märgspik inte kan användas
• samtidig femurdeformitet eller intramedullärt hinder.

Plattan kan appliceras öppet eller med minimalt invasiv teknik. Vid komminut metafysär fraktur används den ofta som överbryggande konstruktion. Frakturzonen ska inte fyllas med skruvar. En längre platta och genomtänkt arbetslängd minskar lokal spänningskoncentration.

Vinkelstabilitet är inte en ersättning för reposition. En platta som låses i varus eller med posterior translation fixerar felställningen. Alltför kort, stel eller tätt skruvad konstruktion kan ge ogynnsam frakturrörelse och bidra till utebliven läkning.

En systematisk genomgång av 53 studier om låsplattor rapporterade 14,8 procent utebliven läkning, 13 procent felställning, 5,7 procent fixationssvikt och 3,7 procent infektion. Ungefär 20 procent fick en komplikation som klassificerades som allvarlig och ofta krävde ny operation [9]. Siffrorna ska tolkas med försiktighet eftersom studierna var heterogena och omfattade varierande frakturtyper.

Riskfaktorer för utebliven läkning efter lateral låsplatta omfattar hög BMI, öppen fraktur, komminution, infektion, uttalad konstruktionsstelhet, kort arbetslängd och vissa helt låsta skruvkonfigurationer [10].

Retrograd intramedullär märgspik

Retrograd märgspik är särskilt lämplig vid extraartikulära och vissa enkla intraartikulära frakturer när ett tillräckligt stort distalfragment kan låsas stabilt. Fördelar är:

• central placering nära femurs mekaniska axel
• begränsad mjukdelsfriläggning
• belastningsdelande konstruktion
• möjlighet att överbrygga en lång metafysär zon.

Metoden är mindre lämplig vid mycket distal fraktur, uttalad artikulär komminution eller när distala låsskruvar inte får tillräckligt fäste. En knäprotes med sluten eller smal box, en stamförsedd komponent eller ett proximalt intramedullärt implantat kan omöjliggöra spikning. Startpunkten måste vara korrekt för att undvika felställning och prominent implantat i knäleden.

Metaanalyser visar inga tydliga övergripande skillnader mellan retrograd spik och låsplatta avseende läkningstid, total komplikationsfrekvens eller reoperation [11]. En analys av 936 patienter fann färre infektioner och uteblivna läkningar efter spik, men något bättre knärörlighet efter platta. Studierna hade emellertid betydande metodologiska begränsningar och selektion efter frakturmönster [12]. Cochraneanalysen fann ingen kliniskt relevant skillnad i långtidsfunktion och mycket osäkra skillnader i komplikationer [6].

Dubbelplatta

En kompletterande medial platta kan övervägas när en ensam lateral platta bedöms otillräcklig, särskilt vid:

• medial kortexdefekt
• mycket distal eller bred metafysär komminution
• osteoporotiskt ben
• 33-C3-fraktur
• hög risk för varuskollaps
• revisionskirurgi eller utebliven läkning.

Biomekaniska studier visar att dubbelplattor ger högre axial och rotationell styvhet och mindre deformation än enkla konstruktioner [13]. Den kliniska evidensen är dock betydligt svagare. Ökad stabilitet måste vägas mot längre operation, större mjukdelspåverkan och risk för kärlskada vid medial dissektion.

Kombinerad märgspik och platta

Kombinationen av retrograd spik och lateral platta kan ge både central belastningsdelning och stark distal skruvfixation. Den används främst vid osteoporotiska, komminuta och periprostetiska frakturer när målet är omedelbar belastning.

En systematisk översikt av fyra små studier fann tidigare full belastning och färre implantatbrott med kombinationskonstruktion än med ett enskilt implantat. Underlaget var heterogent och av låg kvalitet [14]. En liten serie med 15 patienter rapporterade läkning hos samtliga och en genomsnittlig läkningstid på 24 veckor, men saknade kontrollgrupp [15]. Tekniken bör därför ses som ett alternativ för utvalda högriskfrakturer, inte som etablerad standard för alla.

Fixation av Hoffa-fraktur

Koronala kondylfrakturer är instabila under belastning och kräver vanligen kirurgisk fixation. Fragmentet fixeras med kompressionsskruvar vinkelrätt mot frakturplanet. Vid större fragment eller posterior komminution kan en kompletterande stöddplatta behövas.

Posterior till anterior skruvriktning har biomekaniska fördelar, men kräver ofta en mer omfattande posterior kirurgisk åtkomst med större neurovaskulär risk. Anterior till posterior fixation används därför ofta och kan ge god fixation om skruvarna placeras korrekt och inte penetrerar ledytan. Det finns ingen etablerad konsensus om optimalt antal eller diameter på skruvarna [5].

Periprostetisk distal femurfraktur

Vid stabil knäprotes och rekonstruerbar fraktur används lateral låsplatta, retrograd spik eller kombinationskonstruktion. En metaanalys av 531 periprostetiska frakturer visade ingen signifikant skillnad mellan platta och retrograd spik beträffande operationstid, knäfunktion, läkningstid, utebliven läkning eller revisionsfrekvens [16]. En senare analys rapporterade också likartad läkningstid, djup infektion och revisionsfrekvens [17].

Retrograd spik förutsätter kompatibel protesdesign och tillräcklig distal benmassa. Platta är mer flexibel vid mycket distal fraktur och vid intramedullära hinder. Om komponenten är lös krävs revisionsartroplastik snarare än enbart osteosyntes.

Distal femurersättning

Distal femurersättning innebär att den frakturerade distala femurdelen ersätts med en modulär tumörliknande knäprotes. Potentiella fördelar är omedelbar stabilitet, omedelbar belastning och att frakturläkning inte krävs. Nackdelarna är omfattande kirurgi, stor främmandekroppsyta, infektion, mekaniska komplikationer, aseptisk lossning och begränsade framtida revisionsmöjligheter.

Metoden kan övervägas vid:

• lös knäprotes med dålig distal benmassa
• mycket distal och icke rekonstruerbar periprostetisk fraktur
• grav osteoporos där stabil osteosyntes inte kan uppnås
• tidigare misslyckad fixation eller etablerad utebliven läkning
• selekterad äldre patient där omedelbar belastning prioriteras högt.

En metaanalys av 406 periprostetiska frakturer fann ingen statistiskt säker skillnad mellan distal femurersättning och fixation avseende mortalitet, vårdtid, komplikationer eller revisionsfrekvens [18]. En systematisk översikt av mycket distala periprostetiska frakturer fann kortare tid till belastning och en tendens till färre reoperationer med protes, men bättre funktionella resultat efter fixation [19]. Resultaten påverkas av selektion och heterogena frakturer. Rekonstruerbara frakturer hos patienter med rimlig läkningspotential bör därför inte rutinmässigt ersättas med protes.

Öppna frakturer

Öppna frakturer handläggs med akut antibiotikaprofylax, tetanusbedömning, noggrann kirurgisk revision och stabilisering. Antibiotikaval, dosering och behandlingstid ska följa lokalt traumaprotokoll och anpassas till kontaminationsgrad och allergier. Definitiv fixation kan utföras vid första revisionen om patienten, mjukdelarna och kontaminationsgraden tillåter. Vid kraftig kontamination, omfattande mjukdelsskada eller fysiologisk instabilitet används ofta stegvis behandling.

Öppen fraktur är en viktig riskfaktor för infektion och utebliven läkning. I en jämförande traumacenterserie var öppna frakturer betydligt vanligare bland frakturer i nativt knä än bland periprostetiska frakturer, 30,7 respektive 11,2 procent. Öppen skada var också kopplad till återoperation för infektion [20].

Postoperativ vård och rehabilitering

Mobilisering och belastning

Aktiv och passiv knärörlighet inleds vanligen första postoperativa dygnet om mjukdelar och fixation tillåter. Fysioterapin omfattar:

• förflyttning till stol
• gångträning med lämpligt hjälpmedel
• quadricepsaktivering
• aktiv knäextension och flexion
• höft- och fotledsrörelser
• fallpreventiva åtgärder.

Belastningsordinationen ska vara tydlig, realistisk och dokumenterad. Äldre patienter har ofta svårt att reproducera en ordination om exempelvis 15 eller 30 kg partiell belastning. En otillräckligt stabil osteosyntes som kräver långvarig avlastning kan därför vara funktionellt olämplig även om den ser acceptabel ut radiologiskt.

En metaanalys med 844 äldre patienter fann ingen signifikant skillnad mellan tidig och fördröjd belastning avseende utebliven läkning, felställning, infektion, tromboembolism eller mortalitet. Utebliven läkning förekom hos cirka 5 procent med tidig belastning och 7 procent med fördröjd belastning [21]. En nyare metaanalys fann inte heller någon ökad revisions- eller komplikationsrisk med tidig belastning, men evidensen var otillräcklig för en ovillkorlig rekommendation till alla patienter [22].

I en svensk randomiserad studie av patienter från 65 års ålder gav omedelbar full belastning till smärtgräns efter plattfixation inte fler komplikationer eller sämre funktion än 30 procents belastning under åtta veckor [23]. En långtidsanalys av samma population visade lägre stegfrekvens efter ett år hos dem som initialt fått belastningsrestriktion [24].

En praktisk hållning är därför:

• tillåt belastning till smärtgräns efter en konstruktion som bedöms klara detta
• prioritera stabilare fixation hos äldre som inte kan följa restriktioner
• individualisera restriktion vid dålig reposition, uttalad benförlust, osäker fixation, öppen skada eller samtidig skada som begränsar belastningen
• ompröva restriktionen vid varje radiologisk kontroll.

Medicinsk eftervård

Äldre bör erbjudas multiprofessionell vård motsvarande principerna vid höftfraktur, med ortoped, geriatriker eller internmedicinare, anestesiolog, fysioterapeut, arbetsterapeut och vid behov dietist. Förebygg och behandla:

• delirium
• pneumoni och atelektas
• urinretention och urinvägsinfektion
• trycksår
• förstoppning
• undernäring
• tromboembolism
• läkemedelsrelaterade problem.

Farmakologisk trombosprofylax ges enligt lokala riktlinjer med hänsyn till blödningsrisk, njurfunktion, samtidig antikoagulation och planerade ingrepp. Evidensen för exakt preparat och behandlingstid specifikt vid distal femurfraktur är otillräcklig, och svensk praxis kan skilja sig från internationella protokoll.

Uppföljning och prognos

Klinisk och radiologisk uppföljning

Ett vanligt upplägg är klinisk och radiologisk kontroll efter cirka 2 veckor för sårbedömning, därefter efter 6 veckor, 3 månader och sedan tills klinisk och radiologisk läkning föreligger. Tidpunkterna individualiseras efter fraktur och fixation.

Bedöm vid varje kontroll:

• smärta och belastningsförmåga
• gångförmåga och hjälpmedelsbehov
• sår och infektionstecken
• knäets extension och flexion
• frontal och sagittal alignment
• tecken på implantatmigration eller brott
• kallus och kortikal överbryggning
• följsamhet till rehabilitering.

Läkning bedöms genom minskad belastningssmärta och progressiv kortikal överbryggning på röntgen. En enskild tidsgräns är olämplig eftersom läkning påverkas av frakturmönster, fixation, öppen skada och biologiska riskfaktorer. Vid utebliven radiologisk progression under upprepade kontroller ska mekanisk instabilitet och infektion övervägas tidigt.

Tidiga komplikationer

Hos äldre uppträder de flesta medicinska komplikationer inom två veckor efter operation. I en studie med 3 956 patienter från 65 års ålder var urinvägsinfektion vanligast, 5,2 procent, följt av död inom 30 dagar, 4,1 procent, och pneumoni, 3,4 procent. Operationssårsinfektion diagnostiserades ofta senare, med median 16 dagar för ytlig och 20 dagar för djup infektion [25]. Planerad uppföljning måste därför omfatta tiden efter utskrivning.

Utebliven läkning och implantatsvikt

Misstänk utebliven läkning vid kvarstående belastningssmärta, utebliven kallusprogression, sekundär felställning, skruvlossning eller implantatbrott. Utredningen omfattar:

• röntgen i två projektioner
• DT om läkningsgraden är svårbedömd
• CRP, SR och blodstatus
• riktad infektionsutredning
• analys av mekanisk stabilitet och alignment
• bedömning av rökning, nutrition, diabetes och andra biologiska riskfaktorer.

Öppen fraktur är den mest konsekvent rapporterade riskfaktorn för utebliven läkning. Metafysär komminution, infektion och ogynnsam mekanik är också betydelsefulla [26]. Behandlingen individualiseras och kan omfatta revisionsfixation, förbättrad medial stabilitet, autologt bentransplantat, korrigering av felställning och riktad infektionsbehandling. I en systematisk översikt gav vinkelstabil revisionsplatta kombinerad med spongiöst autograft läkning i 97,4 procent av rapporterade fall, men underlaget bestod av selekterade fallserier [26].

Knästelhet och felställning

Knästelhet orsakas av den initiala ledskadan, immobilisering, adherenser, smärta eller prominent implantat. Tidig rörelseträning och adekvat smärtlindring är viktigast förebyggande. Manipulation eller artrolys kan övervägas först när frakturen är tillräckligt stabil och andra orsaker har bedömts.

Varus, valgus, sagittal felställning och rotationsfel kan ge smärta, gångsvårigheter och accelererad knäartros. Symtomgivande deformitet kan kräva korrigerande osteotomi eller revisionsfixation.

Fragilitetsfraktur och sekundärprevention

En distal femurfraktur efter fall i samma plan hos en äldre person ska utlösa bedömning av osteoporos och fallrisk. Utred:

• tidigare fragilitetsfrakturer
• osteoporosläkemedel och följsamhet
• kalcium- och D-vitaminintag
• njurfunktion och sekundära orsaker till osteoporos
• syn, balans, ortostatism och hemmiljö
• läkemedel som ökar fallrisken.

Bentäthetsmätning och osteoporosbehandling planeras enligt gällande svenska rekommendationer. Behandlingen ska inte onödigt fördröjas i väntan på fullständig frakturläkning, men preparatval och tidpunkt anpassas till njurfunktion, nutritionsstatus och övrig klinik.

Prognos

Prognosen styrs minst lika mycket av ålder, skörhet, samsjuklighet och gångförmåga före skadan som av frakturtypen. Bland äldre återgår många inte till tidigare funktionsnivå. I den systematiska analysen av rehabilitering återfick 29 procent inte tidigare mobilitet och endast 41 procent kunde efter skadan gå utan hjälpmedel [21]. I den svenska randomiserade belastningsstudien var självrapporterad funktion fortfarande signifikant sämre ett år efter frakturen än före skadan [23].

Hos yngre är överlevnadsprognosen god, men komplexa artikulära frakturer kan ge långvarig smärta, nedsatt rörlighet, posttraumatisk artros och återoperation. Öppen skada, 33-C-fraktur, dålig reposition och infektion försämrar prognosen. Realistisk information till patient och närstående bör därför omfatta både den lokala frakturläkningen och risken för långvarig funktionsförlust.

Källor

1. Griffin XL m.fl. Intramedullary nails versus distal locking plates for fracture of the distal femur: results from the Trial of Acute Femoral Fracture Fixation randomised feasibility study and process evaluation. BMJ Open 2019. PMID: 31061043
2. Wolf O m.fl. How deadly is a fracture distal to the hip in the elderly? An observational cohort study of 11,799 femoral fractures in the Swedish Fracture Register. Acta Orthopaedica 2021. PMID: 33103546
3. Hernefalk B m.fl. Lower mortality in distal femoral fractures in the presence of a knee arthroplasty: an observational study on 2,725 fractures from the Swedish Fracture Register. Acta Orthopaedica 2022. PMID: 35866693
4. Gangavalli AK, Nwachuku CO. Management of Distal Femur Fractures in Adults: An Overview of Options. Orthopedic Clinics of North America 2016. PMID: 26614924
5. Rabelo JMG m.fl. Busch-Hoffa fracture: A systematic review. Medicine 2023. PMID: 38050206
6. Claireaux HA m.fl. Interventions for treating fractures of the distal femur in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36197809
7. Yamamoto N m.fl. Associations between Early Surgery and Postoperative Outcomes in Elderly Patients with Distal Femur Fracture: A Retrospective Cohort Study. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 34945096
8. Gutbrod JT m.fl. Effect of surgical fixation timing on in-hospital mortality and morbidity of distal femur fractures. Injury 2024. PMID: 39357193
9. Gurung R m.fl. Severity of Complications after Locking Plate Osteosynthesis in Distal Femur Fractures. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38592416
10. Wang MT m.fl. Non-union in lateral locked plating for distal femoral fractures: A systematic review. Injury 2019. PMID: 31324342
11. Neradi D m.fl. Locked Plating Versus Retrograde Intramedullary Nailing for Distal Femur Fractures: a Systematic Review and Meta-Analysis. Archives of Bone and Joint Surgery 2022. PMID: 35655740
12. Aggarwal S m.fl. Comparison of outcomes of retrograde intramedullary nailing versus locking plate fixation in distal femur fractures: A Systematic Review and Meta-analysis of 936 patients in 16 studies. Journal of Orthopaedics 2023. PMID: 36591439
13. DeKeyser GJ m.fl. Biomechanical and anatomical considerations for dual plating of distal femur fractures: a systematic literature review. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2022. PMID: 34097123
14. Espey R m.fl. Combined nail-plate constructs in the management of osteoporotic native distal femoral fractures: a systematic review of the available evidence. European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology 2023. PMID: 37106139
15. Saraglis G m.fl. The linked nail/plate construct for the management of distal femur fractures in the elderly. SICOT-J 2024. PMID: 38819290
16. Magill H m.fl. Locked compression plating versus retrograde intramedullary nailing in the treatment of periprosthetic supracondylar knee fractures: a systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2021. PMID: 33482862
17. Wall R m.fl. Treatment of supracondylar periprosthetic femoral fractures with retrograde intramedullary nailing versus distal femoral plating: A systematic review and meta-analysis of current evidence. Orthopaedics and Traumatology: Surgery and Research 2023. PMID: 36442809
18. Ponugoti N m.fl. A comparison of distal femoral replacement versus fixation in treating periprosthetic supracondylar femur fractures: a systematic review and meta-analysis. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2023. PMID: 36088601
19. Rubinger L m.fl. Very Distal Femoral Periprosthetic Fractures: Replacement Versus Fixation: A Systematic Review. Journal of Orthopaedic Trauma 2021. PMID: 33993176
20. Kong S m.fl. Clinical differences between periprosthetic and native distal femur fractures: a comparative observational study. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2024. PMID: 38769547
21. Wardle B m.fl. Weightbearing versus non-weight bearing in geriatric distal femoral fractures: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2024. PMID: 38777887
22. Aebischer AS m.fl. Early weight-bearing following distal femur fracture fixation: a systematic review and meta-analysis. ANZ Journal of Surgery 2025. PMID: 39465540
23. Paulsson M m.fl. Immediate Full Weight-Bearing Versus Partial Weight-Bearing After Plate Fixation of Distal Femur Fractures in Elderly Patients. A Randomized Controlled Trial. Geriatric Orthopaedic Surgery and Rehabilitation 2021. PMID: 35145761
24. Paulsson M m.fl. Temporary Partial Weight-Bearing Restriction in Elderly Patients Treated With a Plate Fixation After a Distal Femur Fracture had a Negative Long-Term Impact on Gait Recovery. Geriatric Orthopaedic Surgery and Rehabilitation 2023. PMID: 37842343
25. Onizuka N m.fl. Timing of Complications Following Surgery for Distal Femur Fractures in Older Adults. Geriatric Orthopaedic Surgery and Rehabilitation 2023. PMID: 37600451
26. Ebraheim NA m.fl. Nonunion of distal femoral fractures: a systematic review. Orthopaedic Surgery 2013. PMID: 23420747