Diafysär underbensfraktur hos vuxna: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Diafysär underbensfraktur avser vanligen fraktur genom tibias skaft, med eller utan samtidig fibulafraktur. Skadan ska bedömas som en kombination av skelettskada och mjukdelsskada. Akut handläggning prioriterar öppet sår, kärlskada och hotande kompartmentsyndrom framför detaljerad frakturklassifikation. Undersök och dokumentera hud, samtliga fyra muskelloger, distal cirkulation och neurologi före och efter reposition samt immobilisering.

Konventionell röntgen ska omfatta hela tibia i två projektioner inklusive knä och fotled. Datortomografi rekommenderas vid distal eller spiralformad tibiafraktur, klinisk misstanke om fotledsskada och inför operation när intraartikulär utbredning kan påverka planeringen. Posterior malleolfraktur förekommer hos omkring 70 procent av patienter med spiralfraktur i tibia när datortomografi eller MR används, och ungefär hälften missas på slätröntgen [1].

Stabila, slutna och minimalt felställda frakturer kan behandlas med reposition och gips eller funktionell ortos, förutsatt att läget kan bibehållas och kontrolleras tätt. Dislocerade eller instabila frakturer behandlas i regel med låst märgspik. Plattfixation är ett alternativ vid mycket proximal eller distal fraktur, intraartikulär utbredning, smal märgkanal eller när märgspikning är olämplig. Extern fixation används främst temporärt vid fysiologisk instabilitet, uttalad mjukdelsskada, kontamination eller kärlrekonstruktion.

Öppen fraktur kräver omedelbar intravenös antibiotikaprofylax enligt lokalt protokoll, steril sårövertäckning, tetanusbedömning, kirurgisk revision och en tidig gemensam plan för stabilisering och mjukdelstäckning. Såret ska inte sonderas upprepade gånger på akutmottagningen. Akut ökande smärta, smärta vid passiv muskeltöjning, spänd loge eller nytillkommen neurologi ska väcka misstanke om kompartmentsyndrom. Osäkerhet får inte fördröja fasciotomi hos en kliniskt tydlig patient.

Bakgrund och epidemiologi

Tibia är det vanligaste långa rörbenet som drabbas av diafysär fraktur. Incidensen varierar mellan populationer och beroende på om polikliniskt behandlade skador inkluderas. I en nederländsk nationell studie av sjukhusvårdade isolerade tibiafrakturer var incidensen 2012 cirka 13,8 per 100 000 personår hos män och 7,2 per 100 000 personår hos kvinnor. Fördelningen var bimodal, med en topp hos unga män och en stigande incidens efter 65 års ålder hos båda könen [2].

Hos yngre vuxna orsakas frakturen ofta av trafikolycka, idrott, fall från höjd eller direkt våld. Högenergitrauma ger oftare komminution, segmentell fraktur, öppet sår, kontusion och devaskularisering av mjukdelarna. Hos äldre kan ett fall i samma plan ge en spiralformad eller sned fraktur, ibland med samtidig fraktur i bakre malleolen.

Tibias anteromediala yta täcks endast av hud och tunt subkutant vävnadslager. Detta förklarar den höga andelen öppna skador och gör att även en sluten fraktur kan ha betydande mjukdelspåverkan. Fibulafraktur förekommer ofta men är inte obligat. En intakt fibula kan bidra till varusfelställning eller försvåra reposition, medan en samtidig distal fibulafraktur kan göra konstruktionen mer instabil.

Artikeln avgränsas till traumatiska diafysära tibiafrakturer hos skelettmogna vuxna. Isolerad fibulaskaftfraktur, stressfraktur, patologisk fraktur, tibiaplatåfraktur, pilonfraktur och ren fotledsfraktur behandlas inte annat än som differentialdiagnos eller associerad skada.

Klinisk bild

Anamnes

Efterfråga:

• skademekanism, energinivå och tidpunkt
• direkt våld, klämning, rotation eller axial belastning
• möjlig kontamination med jord, vatten, avloppsmaterial eller bett
• initial felställning och eventuell prehospital reposition
• tilltagande smärta, smärta trots adekvat analgesi eller känsla av spänd vad
• domning, parestesier eller motorisk svaghet
• antikoagulantia, trombocythämmare och blödningssjukdom
• diabetes, kärlsjukdom, neuropati och immunhämmande behandling
• tobaksbruk
• tidigare kirurgi, infektion eller deformitet i samma ben
• patientens aktivitetsnivå, arbete och krav på återgång till idrott

Vid högenergitrauma görs strukturerad traumabedömning. En uppenbar underbensfraktur får inte avleda uppmärksamheten från blödning, thoraxskada, bäckenskada eller skallskada.

Status

Klä av hela extremiteten och undersök även knä, fotled och fot. Dokumentera fynden före och efter varje reposition eller byte av förband.

Mjukdelar

Bedöm:

• öppet sår, dess läge och grova kontamination
• svullnad, hematom och hudens färg
• blåsor, avskavning, hudnekros eller hotad hud över spetsigt fragment
• cirkumferentiell skada eller avlossning av hud och subkutis
• spänning och palpationsömhet i främre, laterala och båda djupa vadlogerna

Ett litet sår kan kommunicera med frakturen och ska betraktas som en möjlig öppen fraktur tills motsatsen är visad. Frakturens svårighetsgrad kan inte bedömas enbart efter hudöppningens storlek.

Kärlstatus

Palpera och jämför arteria dorsalis pedis och arteria tibialis posterior. Bedöm kapillär återfyllnad, hudtemperatur och färg. Dopplersignal dokumenteras om pulsen är svårpalperad.

En frånvarande puls efter försiktig reposition kräver omedelbar kärlkirurgisk och ortopedisk bedömning. Normal puls utesluter inte intimaskada. Vid asymmetrisk cirkulation, avvikande ankeltrycksindex eller hög klinisk misstanke görs DT-angiografi, förutsatt att detta inte fördröjer nödvändig exploration.

Neurologi

Testa och dokumentera:

• djup peroneusnerv: sensibilitet i första tåmellanrummet, extension av stortå och fotled
• ytlig peroneusnerv: sensibilitet över fotryggen, eversion
• tibialisnerv: sensibilitet plantart, plantarflexion och tåflexion
• suralisnerv: laterala fotranden
• saphenusnerv: mediala fotranden

Smärta och mekanisk instabilitet kan begränsa motorisk testning. Dokumentera då varför bedömningen är osäker.

Kompartmentsyndrom

Tibiafraktur är en av de vanligaste orsakerna till akut kompartmentsyndrom. Smärta som ökar över tid, är oproportionerlig mot skadan eller bryter igenom fungerande analgesi är ett tidigt varningstecken. Smärta vid passiv tåextension eller tåflexion och en spänd, öm loge stärker misstanken. Parestesier och muskelsvaghet är senare tecken. Pulslöshet är ett mycket sent fynd och ska inte inväntas [3].

En enstaka normal undersökning utesluter inte utvecklande kompartmentsyndrom. Riskpatienter ska undersökas seriellt av kliniker med tydligt dokumenterad tid, smärtnivå, analgetikabehov, passiv töjningssmärta, logespänning och neurologi.

Tryckmätning är ett komplement hos medvetandesänkt, sederad, intuberad eller svårbedömd patient. Vanligt använda interventionsgränser är absolut logetryck över 30 mmHg eller ett differenstryck, diastoliskt blodtryck minus logetryck, under 30 mmHg. Värdena måste tolkas tillsammans med klinik, blodtryck och utveckling över tid. En kliniskt tydlig bild ska behandlas med akut fasciotomi utan väntan på ytterligare mätningar.

Regional anestesi är inte absolut kontraindicerad, men täta motoriska block och långverkande tekniker som försvårar upprepade undersökningar bör undvikas hos högriskpatienter. Genombrottssmärta trots nervblockad ska utredas som möjligt kompartmentsyndrom [3].

Utredning och diagnostik

Initial bilddiagnostik

Förstahandsundersökning är slätröntgen av hela underbenet i frontal och lateral projektion. Knäled och fotled ska vara inkluderade. Bedöm:

• nivå och längd av frakturen
• tvärgående, sned, spiralformad, komminut eller segmentell morfologi
• translation, vinkelfelställning, förkortning och kontakt mellan huvudfragmenten
• samtidig fibulafraktur och dess nivå
• utbredning mot proximala eller distala leden
• tecken på posterior malleolfraktur
• främmande kropp eller gas i mjukdelarna

AO/OTA 42 används för tibias diafys. Huvudgrupperna är 42A för enkel fraktur, 42B för kilfraktur och 42C för komplex fraktur. Klassifikationen underlättar kommunikation men ersätter inte beskrivning av mjukdelar, öppenhet, segmentell benförlust och neurovaskulär skada.

Datortomografi

Datortomografi av fotleden bör göras vid spiralfraktur, distal tredjedelsfraktur, fotledsömhet eller annan misstanke om intraartikulär utbredning. En systematisk översikt fann posterior malleolfraktur hos cirka 70 procent av spiralformade tibiafrakturer när datortomografi eller MR användes, medan omkring hälften av dessa associerade frakturer missades på vanlig röntgen [1].

I en serie av opererade tibiafrakturer som undersökts med datortomografi hade 24 procent posterior malleolutbredning och ytterligare 29 procent annan distal intraartikulär utbredning. Resultatet kan vara påverkat av selektion, men stöder låg tröskel för datortomografi inför operation, särskilt vid distal, spiralformad eller segmentell fraktur [4].

Datortomografi av knät är indicerad när en proximal frakturlinje kan nå tibiaplatån. DT-angiografi används vid misstänkt kärlskada. MR har ingen rutinmässig roll i akutskedet.

Laboratorieprover

Vid isolerad sluten fraktur hos en i övrigt frisk patient krävs laboratorieprover främst inför anestesi och operation. Vid större trauma, öppen fraktur eller betydande blödning tas blodstatus, elektrolyter, kreatinin, glukos, koagulationsprover och blodgruppering enligt lokalt traumaprotokoll.

Kreatinkinas och myoglobin kan vara förhöjda vid muskelskada men diagnostiserar inte kompartmentsyndrom. CRP och leukocyter har ingen roll för att utesluta tidig frakturrelaterad infektion.

Klassifikation av öppen fraktur

Öppen fraktur klassificeras slutgiltigt efter kirurgisk exploration och revision. Gustilo-Anderson-klassifikationen är vanligast:

Klassifikationen har begränsad observatörsöverensstämmelse och ska inte ensam styra prognos eller antibiotikaval. Beskriv separat kontamination, benförlust, muskelnekros, kärlskada och planerat behov av lambå. Nationella riktlinjer för öppna frakturer har betydande överlapp men varierar i tidsgränser och antibiotikaregimer [5].

Handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Misstänkt diafysär<br>tibiafraktur"] --> B["Traumabedömning, analgesi<br>och neurovaskulärt status"]
B --> C["Öppet sår, kärlhot eller<br>kompartmentsyndrom?"]
C -->|"Ja"| D["Sterilt förband, antibiotika,<br>reposition och akut ortopedkontakt"]
D --> E["Kirurgisk revision, eventuell<br>fasciotomi eller kärlåtgärd"]
C -->|"Nej"| F["Röntgen av hela tibia<br>inklusive knä och fotled"]
F --> G["Distal eller spiralformad fraktur,<br>eller misstänkt ledutbredning?"]
G -->|"Ja"| H["Datortomografi av<br>berörd led"]
G -->|"Nej"| I["Bedöm stabilitet,<br>felställning och mjukdelar"]
H --> I
I --> J["Stabil och acceptabel<br>sluten fraktur?"]
J -->|"Ja"| K["Gips eller ortos med<br>tidig röntgenkontroll"]
J -->|"Nej"| L["Operativ stabilisering,<br>vanligen låst märgspik"]
E --> M["Definitiv fixation när patient<br>och mjukdelar tillåter"]

Differentialdiagnoser och associerade skador

Associerade ligamentära knäskador kan vara svåra att upptäcka akut. Undersök knästabilitet när smärtan medger och gör en ny bedömning efter stabilisering av frakturen.

Behandling

Akut omhändertagande

Ge adekvat analgesi, grovreponera uttalad felställning och immobilisera i välpolstrad skena. Reposition är särskilt brådskande vid hudhot, cirkulationspåverkan, neurologiska bortfall eller kraftig vinkelfelställning. Neurovaskulärt status dokumenteras före och efter.

Cirkulärt gips bör undvikas i det tidiga svullnadsskedet om det inte är klyvt och noggrant övervakat. Högläge kan minska ödem, men ett ben med misstänkt kompartmentsyndrom ska inte höjas långt över hjärtnivå eftersom perfusionstrycket kan försämras.

Hos fysiologiskt stabil patient rekommenderas i regel tidig definitiv fixation. Vid hemodynamisk instabilitet, svår thoraxskada, omfattande kontamination eller kritisk mjukdelsskada används temporär extern fixation tills patientens fysiologi och lokala förhållanden tillåter definitiv behandling [6].

Icke-operativ behandling

Icke-operativ behandling kan övervägas vid sluten, lågenergisk, isolerad och stabil fraktur med acceptabel axel och god mjukdelssituation. Patienten måste kunna medverka till täta kontroller.

Konventionella praktiska gränser för ett läge som kan accepteras vid gipsbehandling är ungefär:

• högst 5 graders varus eller valgus
• högst 10 graders sagittal vinkelfelställning
• högst 10 graders rotationsfelställning
• förkortning under 10 mm
• minst cirka 50 procent kortikal kontakt

Dessa gränser är inte universellt validerade och måste anpassas efter frakturnivå, patientens anatomi, funktionskrav och möjlighet till uppföljning. Rotationsfelställning tolereras särskilt dåligt och är svår att bedöma på röntgen.

Efter sluten reposition anläggs vanligen långt underbensgips som kontrollerar rotation och vinkelfelställning. När svullnaden minskat och frakturen visar tidig stabilitet kan behandling övergå till patellarsenebärande gips eller funktionell ortos. Belastningen individualiseras utifrån smärta, stabilitet och röntgenutveckling.

Röntgen görs efter reposition, efter cirka 1 vecka och åter efter 2 veckor. Därefter anpassas intervallet, ofta till 4, 6 och 8 veckor. Sekundär dislokation, intolerabel gipsbehandling, hudproblem eller utebliven progression är skäl att ompröva operationsindikationen.

Nackdelarna är risk för förlust av reposition, varus, valgus, rotationsfelställning, knästelhet, fotledsstelhet, muskelatrofi och längre rehabilitering. I en systematisk översikt av idrottare var återgången till idrott långsammare och mindre vanlig efter icke-operativ behandling, men resultaten är starkt påverkade av att mer stabila och mindre dislocerade frakturer valdes till sådan behandling [7].

Operativ behandling

Vanliga operationsindikationer är:

• öppen fraktur
• kärlskada eller kompartmentsyndrom
• instabil eller dislocerad fraktur
• oacceptabel eller progredierande felställning
• segmentell fraktur eller betydande komminution
• bilateral tibiafraktur eller multipla skador där mobilisering behöver underlättas
• oförmåga att genomföra säker gipsbehandling
• etablerad fördröjd läkning eller pseudoartros

Märgspikning

Låst märgspik är standardmetod för de flesta dislocerade diafysära tibiafrakturer. Fördelarna är relativt liten dissektion vid frakturområdet, bibehållen periostal blodförsörjning och möjlighet till tidig rörelseträning och belastning.

Kritiska tekniska moment är korrekt ingångspunkt, återställd längd och rotation samt tillräcklig proximal och distal låsning. Proximala frakturer tenderar till valgus och apex anterior, distala frakturer till varus, valgus eller sagittal felställning. Pollerskruvar, temporär reduktionsplatta eller annan perkutant assisterad reposition kan behövas.

Randomiserade studier visar ingen säker skillnad mellan borrad och oborrad märgspik beträffande större reoperationer, djup infektion eller pseudoartros. Borrad spikning gav dock färre implantatbrott, och kan minska reoperation för läkningsproblem vid slutna frakturer [8].

Suprapatellär spikning med knät i semiextension kan underlätta reposition av proximal och distal fraktur. En metaanalys omfattande 2 140 patienter fann bättre precision för ingångspunkt, kortare genomlysningstid och något bättre tidiga smärt- och knäfunktionsresultat än vid infrapatellär teknik, men någon säker skillnad i revision eller långsiktiga komplikationer har inte visats [9].

Främre knäsmärta är vanligt efter tibiaspikning och kan bero på flera faktorer, bland annat ingångspunkt, implantatets prominens, skada på patellarsenan eller infrapatellära nervgrenar. Implantatet bör inte rutinmässigt avlägsnas hos en symtomfri patient.

Plattfixation

Minimalinvasiv plattosteosyntes kan vara lämplig vid:

• mycket proximal eller distal fraktur med kort segment för säker spiklåsning
• intraartikulär utbredning som behöver separat reposition
• kraftig deformitet eller protes som blockerar märgkanalen
• mycket smal märgkanal
• samtidig skada där platta ger bättre kontroll av axel och rotation

En äldre metaanalys fann lågkvalitativ evidens för något kortare läkningstid och mindre smärta med minimalinvasiv platta än med märgspik, men ingen säker skillnad i funktion, reoperation eller samlade komplikationer [10]. Metodvalet bör därför styras av frakturmorfologi, mjukdelar och kirurgisk erfarenhet.

Plattfixation kräver försiktighet över tibias tunna anteromediala mjukdelstäckning. Omfattande öppen friläggning och periostal avlossning bör undvikas när indirekt reposition är möjlig.

Fibulafixation

Fibula behöver inte rutinmässigt fixeras vid en diafysär tibiafraktur som stabiliserats med märgspik. Fixation kan övervägas vid distal tibiafraktur med instabil fotled, syndesmosskada eller behov av hjälp att återställa längd och rotation. En metaanalys av 283 patienter med distal extraartikulär tibiafraktur fann mindre sen felställning efter fibulafixation, men ingen säker skillnad i infektion, pseudoartros eller fördröjd läkning [11]. Resultatet bygger på få och heterogena studier.

Extern fixation

Extern fixation är indicerad som temporär stabilisering vid:

• fysiologiskt instabil multitraumapatient
• massiv kontamination
• omfattande mjukdelsskada som kräver upprepade revisioner
• kärlrekonstruktion
• svår svullnad eller hudskada som förhindrar intern fixation
• uttalad benförlust
• infekterad pseudoartros

Som definitiv behandling är extern fixation ett alternativ när intern fixation är olämplig, särskilt vid infektion eller större rekonstruktionsbehov. För öppna tibiafrakturer visar en metaanalys av 12 randomiserade studier mer ytlig infektion, stiftinfektion och felställning med extern fixation än med märgspik, utan säker skillnad i djup infektion eller pseudoartros [12]. En nätverksmetaanalys fann att märgspik minskade risken för oplanerad reoperation med ungefär en tredjedel jämfört med extern fixation [13].

Öppen fraktur

På akutmottagningen

Gör följande utan onödigt dröjsmål:

1. Fotografera såret enligt lokala sekretessrutiner om det minskar behovet av upprepade inspektioner.
2. Avlägsna endast lätt åtkomlig grov kontamination.
3. Täck med steril kompress, gärna fuktad med steril natriumkloridlösning, och därefter ocklusivt förband.
4. Ge intravenös antibiotikaprofylax så snart som möjligt.
5. Bedöm tetanusskydd och komplettera enligt vaccinationsstatus och sårtyp.
6. Reponera och immobilisera.
7. Kontakta ortoped omedelbart och vid större mjukdelsdefekt även plastikkirurgisk kompetens.
8. Undvik upprepad sondering, spolning eller odling av såret på akutmottagningen.

Antibiotika

Grampositiv täckning är basen vid öppna frakturer. Surgical Infection Society rekommenderar vid typ I och II att bredare profylax inte läggs till rutinmässigt. Även vid typ III rekommenderas i deras uppdaterade riktlinje grampositiv täckning och högst 24 timmars profylax i frånvaro av klinisk infektion. Evidensen är dock begränsad och praxis varierar internationellt [14]. Vid jordkontamination, vattenexponering, bett, avloppskontamination eller lokal resistensproblematik krävs särskilt regimval efter lokalt protokoll och mikrobiologisk rådgivning.

Svenska regionala antibiotikaregimer kan avvika från de internationella rekommendationerna, bland annat beträffande preparat, gramnegativ täckning och behandlingstid. Följ därför det lokala traumacentrets aktuella riktlinje. En Cochraneöversikt fann mycket osäker evidens för 24 timmar jämfört med 5 dagars profylax och kunde inte fastställa optimal tidpunkt för revision eller sårslutning [15].

Kirurgisk revision och mjukdelstäckning

Revisionen ska göras skyndsamt av ett team med rätt kompetens. Omedelbar operation krävs vid kärlskada, kompartmentsyndrom, massiv kontamination eller grovt ischemiskt sår. En rigid sex timmars regel stöds inte av god randomiserad evidens, men fördröjning på grund av logistiska skäl får inte ersätta en planerad prioritering.

Avlägsna främmande material och devitaliserad vävnad tills kvarvarande vävnad har rimlig perfusion och mekanisk funktion. Spola rikligt med steril fysiologisk koksaltlösning. FLOW-studien med 2 447 patienter visade liknande reoperationsfrekvens vid högt, lågt och mycket lågt spoltryck. Tvållösning gav fler reoperationer än koksaltlösning, vilket stödjer enkel lågtrycksspolning med koksalt [16].

Fixation och mjukdelstäckning ska planeras tillsammans. Typ IIIA kan ibland slutas primärt efter säker revision. Typ IIIB kräver ofta lokal eller fri lambå. Definitiv täckning bör göras så tidigt som patientens tillstånd, vävnadens vitalitet och tillgänglig kompetens medger. Negativt tryckförband kan användas temporärt men ersätter inte definitiv täckning.

Postoperativ vård

Aktiv rörelseträning av knä och fotled påbörjas tidigt när mjukdelarna tillåter. Belastning styrs av frakturmorfologi, reduktion, implantatets stabilitet och associerad ledskada. Efter stabil låst märgspikning kan många patienter belasta efter smärta direkt eller inom de första veckorna.

En metaanalys definierade tidig belastning som full belastning före 6 veckor. Tidig belastning var associerad med i genomsnitt 2,4 veckor kortare läkningstid och utan säker ökning av pseudoartros, felställning eller reoperation. Evidensen var begränsad och högriskfrakturer var otillräckligt studerade [17]. Segmentell fraktur, stort frakturgap, benförlust och otillräcklig distal eller proximal förankring motiverar försiktigare belastningsregim.

Venös tromboemboliprofylax individualiseras efter skada, operation, mobilitet, ålder, tidigare trombos, malignitet och blödningsrisk. PREVENT CLOT inkluderade 12 211 opererade extremitetsfrakturer eller bäckenfrakturer. Acetylsalicylsyra 81 mg två gånger dagligen var inte sämre än enoxaparin 30 mg två gånger dagligen för 90-dagarsmortalitet. Djup ventrombos var något vanligare med acetylsalicylsyra, 2,51 procent jämfört med 1,71 procent, medan lungemboli förekom hos 1,49 procent i båda grupperna [18]. Studien anger inte att alla isolerade tibiafrakturer behöver farmakologisk profylax, och svensk läkemedelsanvändning ska följa lokal riskbedömning och regional rutin.

Analgesi bör vara multimodal. Paracetamol är en lämplig bas, med kortvarigt opioidbehov vid svår smärta. NSAID kan minska opioidbehovet men långvarig eller hög dos bör användas försiktigt hos patienter med hög risk för utebliven läkning. En metaanalys fann högre risk för fördröjd läkning eller pseudoartros vid NSAID-exponering, men ingen säker riskökning vid låg dos eller kort behandlingstid [19]. Sambandet är osäkert och påverkat av heterogena preparat, doser och studiedesigner.

Uppföljning och prognos

Kontroller

Efter operation görs röntgen postoperativt och vanligen efter cirka 6 och 12 veckor, därefter tills klinisk och radiologisk läkning föreligger. Tätare kontroll behövs vid öppet sår, tveksam fixation, stor frakturspalt eller nytilltagande smärta.

Bedöm vid varje kontroll:

• sår och mjukdelar
• smärta och analgetikabehov
• belastningsförmåga
• knäets och fotledens rörlighet
• distal neurologi
• axel, längd och rotation
• implantatläge
• callus och kortikal överbryggning

Radiologisk läkning bedöms vanligen som överbryggande callus i minst tre av fyra synliga kortikaler i frontal och lateral projektion. RUST kan användas för mer standardiserad bedömning. Kliniskt ska frakturområdet vara stabilt och belastning möjlig utan tydlig fraktursmärta.

Riskfaktorer för läkningsproblem

Öppen fraktur, högenergiskada, segmentell fraktur, benförlust, infektion, stor kvarstående frakturspalt och otillräcklig mekanisk stabilitet ökar risken för komplikationer. I en prognostisk analys från SPRINT var högenergimekanism och kvarstående frakturspalt associerade med fler negativa händelser efter märgspikning [20].

Rökning är en viktig modifierbar riskfaktor. En metaanalys av 3 052 patienter fann en oddsratio på 1,45 för pseudoartros och 2,19 för fördröjd läkning hos rökare. Genomsnittlig läkningstid var cirka 28,6 veckor hos rökare jämfört med 22,0 veckor hos icke-rökare [21]. Erbjud strukturerat rökstopp och dokumentera rådgivningen.

Optimera diabetesbehandling, nutrition och eventuell D-vitaminbrist när klinisk misstanke finns. Rutinmässig användning av lågenergipulserat ultraljud rekommenderas inte. I TRUST-studien med 501 märgspikade tibiafrakturer förbättrade behandlingen varken funktion eller radiologisk läkning jämfört med placebo [22].

Fördröjd läkning och pseudoartros

Misstänk fördröjd läkning vid kvarstående tydlig fraktursmärta, utebliven radiologisk progression under upprepade kontroller eller implantatpåverkan. Pseudoartros definieras ofta som utebliven läkning efter minst 9 månader och utan radiologisk progression under de senaste 3 månaderna, men behandlingsbeslut bör fattas tidigare om mekaniskt eller biologiskt misslyckande är uppenbart.

Utredningen ska identifiera:

• infektion
• instabilitet eller implantatsvikt
• felställning
• frakturgap eller devitaliserat ben
• otillräcklig mjukdelstäckning
• rökning, diabetes och nutritionsproblem

DT kan användas när slätröntgen inte säkert visar överbryggning. CRP och leukocyter kan vara normala vid låggradig infektion. Bekräftande kriterier för frakturrelaterad infektion är fistel eller sårdehiscens till implantat eller ben, pus, samma mikroorganism från minst två separata djupa prover eller mikroorganismer påvisade histologiskt i djup vävnad [23].

Vid revisionskirurgi för förmodat aseptisk pseudoartros bör minst fem separata djupa vävnadsprover tas med rena instrument och odlas förlängt enligt lokal mikrobiologisk rutin. En metaanalys fann oväntat positiva odlingar i 16 procent och sannolik oväntad infektion i 10 procent av kliniskt aseptiska pseudoartroser [24].

Behandlingen individualiseras. Vid mekaniskt otillräcklig fixation kan åtgärderna omfatta dynamisering, byte till grövre borrad märgspik, korrigering av felställning eller plattkomplettering. Atrofisk pseudoartros, benförlust eller dålig biologi kan kräva autolog bentransplantation eller annan rekonstruktion. Infekterad pseudoartros kräver radikal revision, stabil fixation, riktad antibiotika och ofta stegvis rekonstruktion.

Felställning och implantatrelaterade besvär

Symtomgivande rotationsfelställning kan ge förändrat gångmönster och sekundär smärta i knä eller fotled. Klinisk jämförelse med kontralateral sida är central. Datortomografisk rotationsmätning används inför korrigerande kirurgi.

Mindre vinkelavvikelser kan tolereras, men progredierande varus eller valgus, särskilt distalt, bör upptäckas tidigt. Vid gipsbehandling kan kilning eller ny reposition göras innan läkning etablerats. Efter operation krävs tidig revision om reduktionen är oacceptabel.

Implantatavlägsnande övervägs först efter säker läkning och vid tydlig lokal irritation, infektion eller annan implantspecifik indikation. Märgspiksextraktion garanterar inte att främre knäsmärta försvinner och medför risk för refraktur och operationskomplikationer.

Återgång till arbete och idrott

Återgång till stillasittande arbete kan ibland ske inom några veckor, medan tungt arbete ofta kräver flera månader. För idrottare ska återgång baseras på radiologisk läkning, smärtfri full belastning, återställd rörlighet och nära symmetrisk styrka och neuromuskulär kontroll.

I en systematisk översikt varierade återgång till idrott efter kirurgisk behandling mellan 12 och 54 veckor. Efter icke-operativ behandling var intervallet 28 till 182 veckor. Återgångsfrekvensen var 92 procent efter kirurgi och 67 procent efter icke-operativ behandling, men jämförelsen påverkas av urval, frakturtyp och lågt evidensläge [7].

Prognosen är vanligen god vid sluten, enkel fraktur med bibehållen mjukdelscirkulation och stabil fixation. Öppen typ IIIB eller IIIC, infektion, segmentell benförlust och kompartmentsyndrom innebär betydligt längre rehabilitering och högre risk för reoperation, bestående muskelsvaghet och nedsatt arbetsförmåga.

Källor

1. Wang Z m.fl. Incidence and missed diagnosis risk of occult posterior malleolar fractures associated with the tibial shaft fractures: a systematic review. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2021. PMID: 34074309
2. Leliveld MS m.fl. Epidemiologic trends for isolated tibia shaft fracture admissions in The Netherlands between 1991 and 2012. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2020. PMID: 30617403
3. Hilber N m.fl. The Impact of Regional Anesthesia in Masking Acute Compartment Syndrome after Limb Trauma. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38542011
4. Myatt D m.fl. Prediction of distal tibial articular extension in tibial shaft fractures: both posterior malleolar fracture and non posterior malleolar fracture intra-articular extension. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2023. PMID: 36515704
5. Berner JE m.fl. Standardising the management of open extremity fractures: a scoping review of national guidelines. European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology 2023. PMID: 35819519
6. Jensen KO m.fl. Initial surgical management of injuries to the lower extremities in patients with multiple and/or severe injuries: A systematic review and clinical practice guideline update. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2024. PMID: 39500775
7. Robertson GA, Wood AM. Return to Sport After Tibial Shaft Fractures: A Systematic Review. Sports Health 2016. PMID: 27340245
8. Duan X m.fl. Intramedullary nailing for tibial shaft fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22258982
9. Wang Z m.fl. A systematic review and meta-analysis comparing suprapatellar versus infrapatellar approach intramedullary nailing for tibal shaft fractures. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2024. PMID: 37989960
10. He GC m.fl. Effect of minimally invasive percutaneous plates versus interlocking intramedullary nailing in tibial shaft treatment for fractures in adults: a meta-analysis. Clinics 2014. PMID: 24714830
11. Peng J m.fl. Concomitant Distal Tibia-Fibula Fractures Treated with Intramedullary Nailing, With or Without Fibular Fixation: A Meta-Analysis. Journal of Foot and Ankle Surgery 2021. PMID: 33218862
12. Alsharef JF m.fl. External fixation versus intramedullary nailing for the management of open tibial fracture: meta-analysis of randomized controlled trials. International Orthopaedics 2023. PMID: 37491610
13. Al-Hourani K m.fl. Definitive Fixation Outcomes of Open Tibial Shaft Fractures: Systematic Review and Network Meta-analysis. Journal of Orthopaedic Trauma 2021. PMID: 34050075
14. Buckman SA m.fl. Surgical Infection Society Guidelines: 2022 Updated Guidelines for Antibiotic Use in Open Extremity Fractures. Surgical Infections 2022. PMID: 36350736
15. Chan JK m.fl. Timing of antibiotic administration, wound debridement, and the stages of reconstructive surgery for open long bone fractures of the upper and lower limbs. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35363374
16. FLOW Investigators m.fl. A Trial of Wound Irrigation in the Initial Management of Open Fracture Wounds. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 26448371
17. Bhanushali A m.fl. Outcomes of early versus delayed weight-bearing with intramedullary nailing of tibial shaft fractures: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2022. PMID: 35238986
18. Major Extremity Trauma Research Consortium m.fl. Aspirin or Low-Molecular-Weight Heparin for Thromboprophylaxis after a Fracture. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 36652352
19. Wheatley BM m.fl. Effect of NSAIDs on Bone Healing Rates: A Meta-analysis. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2019. PMID: 30260913
20. Schemitsch EH m.fl. Prognostic Factors for Predicting Outcomes After Intramedullary Nailing of the Tibia. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume 2012. PMID: 23032589
21. Mahajan A m.fl. Delayed Tibial Shaft Fracture Healing Associated with Smoking: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies Conducted Worldwide. International Journal of Environmental Research and Public Health 2021. PMID: 34639529
22. TRUST Investigators writing group m.fl. Re-evaluation of low intensity pulsed ultrasound in treatment of tibial fractures: randomized clinical trial. BMJ 2016. PMID: 27797787
23. Metsemakers WJ m.fl. Fracture-related infection: A consensus on definition from an international expert group. Injury 2018. PMID: 28867644
24. Wagner RK m.fl. Surprise positive culture rate in the treatment of presumed aseptic long-bone nonunion: a systematic review with meta-analysis of 2397 patients. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2024. PMID: 38006438