Calcaneus- och talusfrakturer hos vuxna: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Calcaneusfrakturer är de vanligaste frakturerna i bakfoten och orsakas ofta av axialt högenergitrauma. Talusfrakturer är betydligt ovanligare men har hög risk för avaskulär nekros, posttraumatisk artros och bestående funktionsnedsättning. Vid båda skadetyperna ska handläggningen börja med bedömning av hud, mjukdelar, distal cirkulation och neurologi samt aktivt sökande efter samtidiga skador i fot, fotled, underben och kotpelare. Öppen fraktur, hotad hud, luxation, neurovaskulär påverkan och misstänkt kompartmentsyndrom kräver omedelbar ortopedisk handläggning.

Slätröntgen är förstahandsundersökning, men datortomografi behövs vid praktiskt taget alla intraartikulära calcaneusfrakturer och centrala talusfrakturer för klassifikation och behandlingsplanering. Magnetresonanstomografi används främst vid misstänkt stressfraktur trots negativ röntgen eller vid senare misstanke om avaskulär nekros.

Odislocerade och stabila frakturer kan vanligen behandlas med immobilisering eller ortos, avlastning och tidig rörelseträning när stabiliteten tillåter. Dislocerade talushals-, taluskropps- och större ledengagerande talushuvudfrakturer behandlas i regel med anatomisk reposition och stabil fixation. Luxation ska reponeras akut, medan definitiv fixation kan anpassas till mjukdelarnas tillstånd. För slutna dislocerade intraartikulära calcaneusfrakturer är nyttan av rutinmässig öppen reposition och intern fixation omstridd. Randomiserade studier visar ingen säker generell funktionsvinst men fler sårkomplikationer efter extensil kirurgi. Operation bör därför individualiseras och koncentreras till enheter med erfarenhet av bakfotskirurgi. Uttalad felställning, hotad hud, öppna skador, tuberavulsion och vissa rekonstruktionsbara ledfrakturer utgör tydligare operationsindikationer.

Bakgrund och epidemiologi

Calcaneus bär kroppsvikten, bildar hälens form och ingår i subtalarleden samt calcaneocuboidleden. Calcaneusfrakturer utgör omkring 1 till 2 procent av alla frakturer och är de vanligaste tarsalbensfrakturerna. En populationsstudie rapporterade en årlig incidens på 11,5 per 100 000 personer, med 2,4 gånger högre incidens hos män. Fall från höjd stod för 71,5 procent av skadorna. Samtidiga skador i nedre extremiteten förekom hos 13,2 procent och kotpelarskada hos 6,3 procent [1].

Omkring 60 till 75 procent av calcaneusfrakturerna är intraartikulära. Extraartikulära frakturer utgör ungefär en fjärdedel till en tredjedel och har som grupp bättre prognos. De flesta kan behandlas icke-operativt, men tuberavulsioner och frakturer med hotad hud utgör viktiga undantag [2].

Talusfrakturer utgör omkring 0,3 procent av alla frakturer och cirka 3 procent av fotfrakturerna. Talushalsfrakturer är vanligast, följda av frakturer i taluskroppen. Talushuvudfrakturer och frakturer av laterala eller bakre utskottet är ovanliga. I en systematisk översikt var 73 procent av patienterna män och medelåldern cirka 33 år. Öppna frakturer utgjorde omkring 16 procent [3].

Både calcaneus- och talusfrakturer förekommer ofta efter fall från höjd, trafikolyckor och andra högenergitrauman. Hos äldre kan calcaneus tuberavulsion uppkomma vid betydligt lägre energi, särskilt vid osteoporos, diabetes eller neuropati. Stressfrakturer förekommer främst efter snabbt ökad belastning, löpning, marschträning eller vid nedsatt benhållfasthet.

Patofysiologi och skadeanatomi

Calcaneus

Vid axial belastning pressas talus ned i calcaneus. Den primära frakturlinjen delar ofta calcaneus i ett anteromedialt sustentakulärt fragment och ett posterolateralt tuberfragment. Sekundära frakturlinjer avgör graden av splittring och depression av den bakre subtalara ledytan. Följden kan bli:

• minskad calcaneushöjd
• breddökning med impingement mot fibula och peroneussenor
• varus- eller valgusfelställning
• inkongruens i subtalarleden
• påverkan på calcaneocuboidleden
• hudnekros och svårläkta operationssår

Den posterosuperiora tuberositeten utsätts för drag från akillessenan. Vid avulsionsfraktur kan fragmentet dras proximalt och omedelbart hota den tunna huden över hälen.

Talus

Talus har inga muskel- eller senfästen och ungefär två tredjedelar av ytan är täckt av ledbrosk. Blodförsörjningen når benet genom ett begränsat antal mjukdelsförbindelser, huvudsakligen från arteria tibialis posterior, arteria dorsalis pedis och arteria peronea. Dislokation av talushalsen eller taluskroppen kan bryta flera kärlförbindelser samtidigt.

Risken för avaskulär nekros bestäms framför allt av den ursprungliga dislokationen, mjukdelsskadan och graden av kärlskada. Tidig reposition av luxerade leder skyddar hud och återstående kärlförsörjning, men omedelbar definitiv osteosyntes har inte visats kunna eliminera nekrosrisken. Kvaliteten på repositionen är sannolikt viktigare än om intern fixation utförs under de första timmarna eller efter att mjukdelarna stabiliserats [3,4].

Klinisk bild och initial handläggning

Anamnes

Dokumentera:

• skademekanism, fallhöjd och fotens position
• tidpunkt för skadan
• förmåga att belasta direkt efter traumat
• högenergi- eller klämtrauma
• rökning, diabetes, neuropati och perifer kärlsjukdom
• tidigare fot- och fotledsbesvär
• arbete, aktivitetsnivå och behov av tung fysisk belastning
• läkemedel som påverkar blödning eller skelett
• tidigare venös tromboembolism och övriga trombosrisker

Vid fall från höjd ska samtidiga skador i kotpelare, bäcken och båda nedre extremiteterna efterfrågas och undersökas. Smärta från en uppenbar hälfraktur får inte avleda uppmärksamheten från en kotfraktur eller kontralateral fotfraktur.

Status

Undersök båda fötterna och dokumentera fynden före och efter reposition eller immobilisering.

1. Inspektera svullnad, felställning, blåsor, sår och kontamination.
2. Bedöm huden över hela hälen, särskilt posteriort vid misstänkt tuberavulsion.
3. Palpera calcaneus, talushalsen, sinus tarsi, bakre talusområdet, malleoler, naviculare och mellanfot.
4. Bedöm aktiv plantarflexion och akillessenans kontinuitet.
5. Palpera pulsar och bedöm kapillär återfyllnad och hudtemperatur.
6. Undersök sensibilitet i samtliga perifera nervers områden.
7. Bedöm smärta och svullnad i fotens djupa kompartment.
8. Undersök knä, underben, höft, bäcken och rygg efter högenergitrauma.

Uttalad smärta i relation till skadan, tilltagande analgetikabehov, spänd svullnad och smärta vid passiv tåextension ska väcka misstanke om kompartmentsyndrom. Historiskt har fotkompartmentsyndrom rapporterats vid omkring 10 procent av calcaneusfrakturer, men incidensen varierar med definition och skadepopulation. Tryckmätning bör göras vid oklar klinik och får inte fördröja fasciotomi vid tydligt syndrom [5].

Akuta åtgärder

• Reponera grov felställning eller luxation skyndsamt efter adekvat analgesi eller anestesi.
• Fotografera och dokumentera öppna skador enligt lokal rutin.
• Täck sår sterilt och ge antibiotika samt tetanusprofylax enligt lokalt protokoll för öppna frakturer.
• Immobilisera i väl polstrad underbensskena utan tryck över hotad hud.
• Högläge ska användas tidigt, men inte om det försämrar cirkulationen.
• Avlasta tills frakturens stabilitet och behandlingsplan är fastställda.
• Kontakta ortoped akut vid öppen fraktur, luxation, hotad hud, cirkulationspåverkan, kompartmentsyndrom eller calcaneus tuberavulsion med hudpåverkan.

Calcaneus tuberavulsion är särskilt tidskritisk. Dislokationen kan ge hudnekros inom timmar. Tidig reposition och stabil fixation rekommenderas när fragmentet är dislocerat eller huden hotad [6].

flowchart TD
A["Misstänkt fraktur i<br>calcaneus eller talus"] --> B["Bedöm hud, sår,<br>cirkulation och neurologi"]
B --> C["Öppen skada, luxation,<br>hotad hud eller kompartmentsyndrom"]
C -->|"Ja"| D["Akut ortopedkontakt,<br>reposition och skadebehandling"]
C -->|"Nej"| E["Slätröntgen av fot<br>och fotled"]
D --> F["Datortomografi efter<br>reposition när möjligt"]
E --> G["Fraktur eller kvarstående<br>stark klinisk misstanke"]
G -->|"Ja"| F
G -->|"Nej"| H["Överväg ny röntgen eller<br>MR vid misstänkt stressfraktur"]
F --> I["Klassificera fraktur,<br>dislokation och ledengagemang"]
I --> J["Stabil och odislocerad"]
I --> K["Dislocerad, instabil eller<br>uttalat intraartikulär"]
J --> L["Ortoserad behandling,<br>avlastning och uppföljning"]
K --> M["Specialistbedömning för<br>reposition och eventuell kirurgi"]

Utredning och diagnostik

Slätröntgen

Vid misstänkt calcaneusfraktur görs vanligen:

• lateral bild av calcaneus eller fot
• axial calcaneusbild
• frontal och oblik fotbild vid misstänkt främre utskottsfraktur eller calcaneocuboid skada
• fotledsbilder vid samtidig fotledssmärta

På lateralbilden bedöms calcaneushöjd, tuberositetens position, subtalarledens bakre facett och Böhlers vinkel. Böhlers vinkel bildas av linjen mellan främre utskottet och högsta punkten på den bakre facetten samt linjen därifrån till tuberositetens högsta punkt. Normalvärdet anges vanligen till cirka 20 till 40 grader. Minskad eller negativ vinkel talar för depression, men normal vinkel utesluter inte intraartikulär fraktur. Minskningen korrelerar med frakturens svårighetsgrad [1].

Gissanes vinkel kan ge ytterligare information om depression i subtalarområdet, men är mindre reproducerbar och ska inte ensam styra behandlingen.

Vid misstänkt talusfraktur görs frontal, lateral och mortisebild av fotleden samt frontal, lateral och oblik fotbild. Talushalsen visualiseras bättre med en särskild Canaleprojektion, men denna kan vara svår att genomföra akut och ersätter inte datortomografi.

Datortomografi

Datortomografi med tunna snitt och rekonstruktioner i flera plan rekommenderas vid:

• intraartikulär calcaneusfraktur
• dislocerad eller komplex extraartikulär calcaneusfraktur
• misstänkt talushals- eller taluskroppsfraktur
• fraktur av talushuvud eller talusutskott
• luxation eller frakturluxation
• negativ eller svårtolkad röntgen trots kvarstående stark klinisk misstanke
• preoperativ planering

Undersökningen ska om möjligt göras efter akut reposition av luxation. Datortomografin visar ledsteg, frakturgap, komminution, rotation, främre utskottsfraktur, calcaneocuboid påverkan och peroneussenornas relation till den laterala calcaneusväggen. Vid talusfraktur ska samtliga leder kring talus granskas.

Magnetresonanstomografi

MR behövs sällan i den omedelbara diagnostiken av tydliga högenergiskador. Viktiga indikationer är:

• misstänkt calcaneal eller talär stressfraktur med negativ röntgen
• kvarstående fokal smärta utan förklaring på datortomografi
• misstänkt osteokondral skada
• senare utredning av avaskulär nekros
• utredning av associerad sen-, brosk- eller ligamentskada när resultatet påverkar behandlingen

Klassifikation av calcaneusfrakturer

Calcaneusfrakturer delas först i intraartikulära och extraartikulära. Sandersklassifikationen bygger på koronal datortomografi genom den bredaste delen av den bakre subtalara facetten.

Klassifikationen ska kompletteras med beskrivning av varus- eller valgusfelställning, breddökning, förlust av höjd, calcaneocuboid ledpåverkan, mjukdelsskada och öppet eller slutet trauma.

Klassifikation av talushalsfrakturer

Modifierad Hawkinsklassifikation beskriver relationen mellan talushalsfrakturen och omgivande leder.

Riskvärdena kommer från heterogena observationsstudier och ska användas för prognostisk information, inte som exakta individuella sannolikheter [7].

Taluskroppsfrakturer beskrivs efter frakturlinjens riktning, komminution, dislokation och engagemang av fotled och subtalarled. Sneppenklassifikationen skiljer bland annat mellan kompressions-, sagittala, koronara och krossfrakturer samt frakturer av bakre och laterala utskottet [4].

Differentialdiagnoser

Calcaneala stressfrakturer förbises ofta och kan felbedömas som plantar fasciopati. Diagnosen ska övervägas vid nytillkommen hälvärk efter belastningsökning, särskilt när smärtan provoceras av kompression från calcaneus sidor [8].

Behandling

Gemensamma principer

Behandlingsmålen är att:

• skydda hud och mjukdelar
• återställa ledkongruens och bakfotens axel när detta är möjligt
• förebygga sekundär dislokation
• möjliggöra tidig kontrollerad rörelse
• begränsa komplikationer av långvarig immobilisering
• återställa gång- och skofunktion

Smärtlindring ges enligt sedvanlig traumatologisk rutin och patientens samsjuklighet. Perifer nervblockad kan vara lämplig perioperativt, men fortlöpande klinisk bedömning krävs om kompartmentsyndrom är en relevant differentialdiagnos.

Trombosprofylax ska baseras på individuell riskvärdering och lokala svenska riktlinjer. Evidensen för rutinmässig farmakologisk profylax efter isolerad fot- och fotledskirurgi är begränsad. Symtomatisk venös tromboembolism är ovanlig, men risken ökar vid tidigare trombos, långvarig avlastning, hög ålder, obesitas, östrogenbehandling, cancer och multipla skador [9].

Calcaneusfrakturer

Icke-operativ behandling

Icke-operativ behandling är förstahandsval vid:

• Sanders I-fraktur
• stabil extraartikulär fraktur utan relevant felställning
• liten främre utskottsfraktur utan instabilitet i calcaneocuboidleden
• stressfraktur
• dislocerad intraartikulär fraktur där operationsrisken överstiger den förväntade nyttan
• uttalad perifer kärlsjukdom, okontrollerad diabetes eller andra starka medicinska kontraindikationer
• patient som efter information föredrar icke-operativ behandling

Den initiala behandlingen består av högläge, kylbehandling, väl polstrad skena och avlastning. När svullnaden minskat kan en avtagbar ortos användas. Fotledsrörelser påbörjas tidigt när smärta och stabilitet tillåter. Subtalar rörlighet tränas försiktigt. Belastning introduceras efter klinisk och radiologisk bedömning, ofta efter omkring 6 till 8 veckor vid okomplicerad läkning. Svårare intraartikulära frakturer kan kräva längre avlastning.

Calcaneala stressfrakturer behandlas med aktivitetsmodifiering och avlastning efter symtom. Belastningen ökas gradvis först när gång är smärtfri och lokal kompressionsömhet har försvunnit.

Operativ behandling

Tydliga eller relativa operationsindikationer är:

• öppen fraktur
• calcaneus tuberavulsion med dislokation eller hudhot
• irreponibel eller instabil frakturluxation
• uttalad varus- eller valgusfelställning
• grov breddökning med fibulaimpingement
• dislocerad tungfraktur som hotar huden
• instabil främre utskottsfraktur med större calcaneocuboid ledengagemang
• selekterad rekonstruktionsbar Sanders II- eller III-fraktur hos lämplig patient
• selekterad Sanders IV-fraktur där osteosyntes eller primär subtalar artrodes bedöms ge bättre biomekanik

För typiska slutna dislocerade intraartikulära frakturer utan grov felställning är evidensen osäker. UK Heel Fracture Trial randomiserade 151 patienter och fann ingen skillnad i smärta eller funktion efter två år. Komplikationer eller reoperationer förekom hos 23 procent efter extensil öppen kirurgi och hos 4 procent efter icke-operativ behandling [10]. En större kanadensisk studie fann inte heller någon generell skillnad, men explorativa subgruppsanalyser antydde bättre resultat efter lyckad anatomisk reposition hos vissa patienter [11].

En metaanalys av sju randomiserade studier med 824 patienter fann ingen säker skillnad i funktion. Komplikationer förekom hos 25,0 procent efter kirurgi och 16,6 procent efter icke-operativ behandling. Sen subtalar artrodes var däremot mindre vanlig efter kirurgi [12]. Beslutet bör därför väga möjligheten att återställa anatomin mot sårproblem, infektion, nervskada, implantatbesvär och behov av reoperation.

Definitiv öppen kirurgi genom extensil lateral åtkomst utförs vanligen först när svullnaden minskat, frakturblåsor läkt och huden åter fått rynkbarhet. Detta tar ofta 7 till 14 dagar. Akut kirurgi är däremot motiverad vid hotad hud, öppen skada eller irreponibel luxation.

Mindre invasiv fixation via sinus tarsi minskar mjukdelsdissektionen. En metaanalys av 11 studier med 1 131 patienter fann lägre total komplikationsrisk och kortare operationstid jämfört med extensil lateral åtkomst, medan underlaget för skillnader i ledytereponering och långtidsfunktion var otillräckligt [13]. Metoden kräver dock att anatomisk reposition kan uppnås och är inte lämplig för alla frakturmönster.

Vid Sanders IV-fraktur kan osteosyntes med bevarad subtalarled eller primär subtalar artrodes övervägas. En systematisk översikt av 142 patienter fann inga tydliga skillnader i funktion mellan strategierna. Efter osteosyntes genomgick 13,6 procent senare subtalar artrodes, men studierna var små och metodologiskt svaga [14].

Talusfrakturer

Akut reposition

Luxerade talushals- och taluskroppsfrakturer ska reponeras akut för att minska tryck på hud, neurovaskulära strukturer och kvarvarande mjukdelsförbindelser. Sluten reposition görs under adekvat anestesi. Misslyckad eller instabil sluten reposition kräver skyndsam öppen reposition och ibland temporär extern fixation.

Vid total talusluxation bör talus om möjligt bevaras, rengöras och reponeras. I en systematisk översikt av 86 fall var 73 skador öppna. Endast 35 procent fick gott resultat och 22 utvecklade avaskulär nekros, men primär talektomi gav inte bättre utfall än försök till bevarande [15].

Talushals och taluskropp

Odislocerade talushals- och taluskroppsfrakturer kan behandlas i underbensgips eller stabil ortos med strikt avlastning och täta röntgenkontroller. Datortomografi ska bekräfta att frakturen verkligen är odislocerad. Immobilisering behövs vanligen 6 till 8 veckor och ibland längre vid fördröjd läkning. Belastning inleds först när klinisk och radiologisk läkning kan påvisas.

Dislocerade frakturer behandlas i regel med öppen anatomisk reposition och intern fixation. Talushalsfrakturer exponeras ofta genom kombinerad anteromedial och anterolateral åtkomst för att minska risken att missa varus, rotation eller medial komminution. Fixation sker med skruvar, miniplattor eller en kombination, beroende på frakturmönstret. Definitiv fixation kan skjutas upp tills mjukdelarna tillåter, förutsatt att luxationen är reponerad och hålls stabil.

En modern systematisk översikt av 1 086 opererade talushals- och taluskroppsfrakturer rapporterade sårinfektion hos 6 procent, utebliven läkning hos 8 procent, avaskulär nekros hos 29 procent, posttraumatisk artros hos 64 procent och sekundär artrodes hos 16 procent [4]. Patienter ska informeras om att anatomisk fixation minskar risken för felställning men inte undanröjer risken för nekros eller artros.

Talushuvud

Små odislocerade avulsionsfrakturer och minimalt dislocerade talushuvudfrakturer kan behandlas med ortos eller gips och avlastning i omkring 4 veckor. Läkning och bibehållen position bör bekräftas innan belastning tillåts.

Dislokation, större intraartikulärt fragment, ledsteg, medial kolumnförkortning eller instabilitet i talonavicularleden talar för operation. Vid svår komminution och samtidig navicularekrosskada kan temporär extern fixation och i enstaka fall primär talonavicular artrodes behövas.

Talushuvudfrakturer är nästan alltid en del av en mer komplex Chopart- eller bakfotsskada. I en serie med 21 patienter hade samtliga samtidiga ipsilaterala skador. Alla frakturer läkte, ingen utvecklade avaskulär nekros och 29 procent utvecklade posttraumatisk artros [16].

Laterala och bakre utskottet

Fraktur av talus laterala utskott förekommer ofta efter dorsalflexion och inversion, bland annat vid snowboardåkning. Smärtan är vanligen lokaliserad anteriort om laterala malleolen och skadan kan misstolkas som fotledsdistorsion. Datortomografi bör göras vid kvarstående fokal ömhet.

Små odislocerade fragment behandlas med immobilisering och avlastning. Större ledengagerande eller dislocerade fragment fixeras eller excideras beroende på storlek, komminution och möjlighet till rekonstruktion.

Fraktur av bakre utskottet orsakar posteromedial eller posterolateral smärta som provoceras av plantarflexion och stortåflexion. Den ska skiljas från os trigonum. En systematisk översikt fann fördröjd diagnos hos 36,4 procent. Icke-operativt behandlade patienter hade mer nedsatt funktion och fler komplikationer än patienter som genomgick fixation eller fragmentexcision. Författarna rekommenderade operation vid även mindre dislokation om ledytan är engagerad eller frakturen fortsätter in i taluskroppen [17].

Uppföljning och rehabilitering

Tidig uppföljning

Patienten bör följas inom 1 till 2 veckor efter skadan, tidigare vid instabil fraktur, hudrisk eller uttalad svullnad. Kontrollera:

• hud och sår
• sensibilitet och cirkulation
• ortosens eller gipsets passform
• smärtnivå och följsamhet till avlastning
• sekundär dislokation
• tecken på infektion eller tromboembolism

Efter operation följs sårläkning och mjukdelar särskilt noggrant. Suturer över extensil calcaneusåtkomst kan behöva sitta längre än vid okomplicerad fotledskirurgi.

Rörelseträning och belastning

Stabil fixation eller stabil icke-operativ fraktur möjliggör tidiga aktiva fotledsrörelser. Rörelseträning ska inte äventyra en instabil ledreposition eller mjukdelsläkning. Efter calcaneusfraktur bör rehabiliteringen inriktas på:

• dorsalflexion och plantarflexion
• subtalar inversion och eversion
• svullnadskontroll
• successiv vadmuskelträning
• proprioception och gångträning
• anpassning av skor och eventuellt hälkopp eller inlägg

Efter central talusfraktur är belastningen ofta mer försiktig och styrs av frakturläkning, fixationens stabilitet och tecken på avaskulär nekros. Förlängd avlastning har inte säkert visats förebygga kollaps, men belastning ska undvikas vid smärtsam eller strukturellt instabil nekros.

Uppföljning efter talusfraktur

Röntgenkontroller görs vanligen efter cirka 6 till 8 veckor och därefter utifrån läkning och symtom. Hawkins tecken är en subkondral uppklarning i talusdomen som kan ses omkring 6 till 8 veckor efter skadan och talar för bevarad revascularisering. Ett positivt tecken är gynnsamt, medan frånvaro inte säkert innebär nekros.

MR är känsligare vid tidig misstanke om avaskulär nekros men kan störas av metallartefakter. Undersökningen bör användas när resultatet påverkar belastning, uppföljning eller planering av rekonstruktiv kirurgi [18].

Sena komplikationer

Efter calcaneusfraktur ska följande aktivt efterfrågas:

• subtalar smärta och stelhet
• breddökad häl med skoproblem
• fibulaimpingement
• peroneusseneirritation
• varus- eller valgusmalunion
• kronisk svullnad
• nervsmärta eller komplext regionalt smärtsyndrom
• infektion eller implantatbesvär

Symtomatisk subtalar artros behandlas initialt med aktivitetsanpassning, stabil sko, ortos, analgetika och vid behov diagnostisk injektion. Subtalar artrodes kan bli aktuell vid uttalad smärta och radiologisk artros. Samtidig calcaneusmalunion kan kräva korrigerande osteotomi, lateral väggresektion eller mer omfattande rekonstruktion.

Efter talusfraktur är de viktigaste sena komplikationerna avaskulär nekros, kollaps, posttraumatisk artros, pseudartros och varusmalunion. En metaanalys rapporterade avaskulär nekros hos 25 procent och posttraumatisk artros hos 43 procent, men skattningarna varierade kraftigt mellan studier [3]. I studier med mer än två års uppföljning efter talushalsfraktur har subtalar artros rapporterats hos upp till 81 procent [7].

Behandlingen av avaskulär nekros anpassas till symtom, nekrosens omfattning och förekomst av kollaps. Tidiga stadier utan kollaps kan följas med belastningsmodifiering. Evidensen för kärnborrning, bentransplantation och biologiska behandlingar efter traumatisk talusnekros är begränsad. Vid smärtsam kollaps eller avancerad artros kan subtalar, tibiotalar eller kombinerad bakfotsartrodes krävas. Talusprotes och total fotledsprotes är högspecialiserade alternativ för selekterade patienter och har ännu begränsade långtidsdata [18].

Prognos

Återhämtningen efter dislocerad calcaneusfraktur är långsam och kan fortsätta i 18 till 24 månader. Även efter läkning är nedsatt subtalar rörlighet, belastningssmärta och svårighet med tungt arbete vanligt. I UK Heel Fracture Trial hade de flesta återgått i arbete efter två år, men många hade bytt till mindre fysiskt krävande arbetsuppgifter [10].

Prognosen vid talusfraktur styrs främst av initial dislokation, öppet trauma, komminution, broskskada, kvaliteten på repositionen och utveckling av nekros eller artros. En systematisk översikt fann gott eller utmärkt resultat hos cirka 62 procent totalt, men endast hos 25 procent av Hawkins IV-frakturer. Underlaget bestod huvudsakligen av retrospektiva fallserier [3].

Patienter med centrala talusfrakturer behöver lång uppföljning eftersom artros och behov av sekundär rekonstruktion ökar över tid. Realistisk information om risken för bestående stelhet, smärta och ytterligare kirurgi är en central del av behandlingen.

Källor

1. Mitchell MJ, McKinley JC, Robinson CM. The epidemiology of calcaneal fractures. Foot (Edinb) 2009. PMID: 20307476
2. Schepers T, Ginai AZ, Van Lieshout EM m.fl. Demographics of extra-articular calcaneal fractures: including a review of the literature on treatment and outcome. Arch Orthop Trauma Surg 2008. PMID: 18094984
3. Saravi B, Lang G, Ruff R m.fl. Conservative and Surgical Treatment of Talar Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis on Clinical Outcomes and Complications. Int J Environ Res Public Health 2021. PMID: 34444022
4. Wijers O, Posthuma JJ, Engelmann EWM m.fl. Complications and Functional Outcome Following Operative Treatment of Talus Neck and Body Fractures: A Systematic Review. Foot Ankle Orthop 2022. PMID: 36199382
5. Myerson M, Manoli A. Compartment syndromes of the foot after calcaneal fractures. Clin Orthop Relat Res 1993. PMID: 8472441
6. Banerjee R, Chao JC, Taylor R m.fl. Management of calcaneal tuberosity fractures. J Am Acad Orthop Surg 2012. PMID: 22474095
7. Dodd A, Lefaivre KA. Outcomes of Talar Neck Fractures: A Systematic Review and Meta-analysis. J Orthop Trauma 2015. PMID: 25635362
8. Weber JM, Vidt LG, Gehl RS m.fl. Calcaneal stress fractures. Clin Podiatr Med Surg 2005. PMID: 15555842
9. Mangwani J, Sheikh N, Cichero M m.fl. What is the evidence for chemical thromboprophylaxis in foot and ankle surgery? Systematic review of the English literature. Foot (Edinb) 2015. PMID: 26092561
10. Griffin D, Parsons N, Shaw E m.fl. Operative versus non-operative treatment for closed, displaced, intra-articular fractures of the calcaneus: randomised controlled trial. BMJ 2014. PMID: 25059747
11. Buckley R, Tough S, McCormack R m.fl. Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: a prospective, randomized, controlled multicenter trial. J Bone Joint Surg Am 2002. PMID: 12377902
12. Luo X, Li Q, He S m.fl. Operative Versus Nonoperative Treatment for Displaced Intra-Articular Calcaneal Fractures: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Foot Ankle Surg 2016. PMID: 27150233
13. Mehta CR, An VVG, Phan K m.fl. Extensile lateral versus sinus tarsi approach for displaced, intra-articular calcaneal fractures: a meta-analysis. J Orthop Surg Res 2018. PMID: 30249288
14. Almeida JF, Vale C, Gonzalez T m.fl. Osteosynthesis or primary arthrodesis for displaced intra-articular calcaneus fractures Sanders type IV: A systematic review. Foot Ankle Surg 2022. PMID: 33893034
15. Weston JT, Liu X, Wandtke ME m.fl. A systematic review of total dislocation of the talus. Orthop Surg 2015. PMID: 26033988
16. Engelmann EWM, Wijers O, Posthuma J m.fl. Management and Outcome of Hindfoot Trauma With Concomitant Talar Head Injury. Foot Ankle Int 2021. PMID: 33478268
17. Engelmann EWM, Wijers O, Posthuma JJ m.fl. Systematic review: Diagnostics, management and outcome of fractures of the posterior process of the talus. Injury 2020. PMID: 32972722
18. Kubisa MJ, Kubisa MG, Pałka K m.fl. Avascular Necrosis of the Talus: Diagnosis, Treatment, and Modern Reconstructive Options. Medicina (Kaunas) 2024. PMID: 39459479