Proximal tibiafraktur hos vuxna: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Proximal tibiafraktur omfattar intraartikulär tibiaplatåfraktur och extraartikulär fraktur i proximala tibiametafysen. Skadan varierar från en stabil, minimalt felställd lågenergifraktur till en högenergisk bicondylär fraktur med omfattande mjukdelsskada, kärlskada eller akut kompartmentsyndrom. Den initiala handläggningen styrs därför lika mycket av mjukdelar, neurovaskulär status och skademekanism som av skelettskadan.

Efter akut traumabedömning ska benets felställning, hud, svullnad, blåsor, sår, kompartment, pulsar, kapillär återfyllnad och nervfunktion dokumenteras före och efter reposition. Slätröntgen är förstahandsundersökning. DT bör utföras vid praktiskt taget alla dislocerade eller operationskrävande tibiaplatåfrakturer eftersom undersökningen kartlägger ledytan, bakre fragment och metafysär komminution samt ofta ändrar operationsplanen. MRT används selektivt vid misstänkt ligamentär eller meniskskada som kan påverka behandlingen.

Stabil, minimalt dislocerad fraktur utan instabilitet kan behandlas utan operation. Nya kohortdata talar för att initialt ledytagap eller nivåskillnad upp till 4 mm på DT kan accepteras hos selekterade patienter, förutsatt bibehållen mekanisk axel och stabilt knä. Dislocerad ledfraktur, varus- eller valgusinstabilitet, felställd extraartikulär fraktur, öppen fraktur, hotad hud, kärlskada och kompartmentsyndrom är vanliga operationsindikationer. Definitiv fixation anpassas till frakturmorfologin och kan bestå av perkutan skruvfixation, plattosteosyntes, märgspik eller ledöverbryggande respektive cirkulär extern fixation. Vid högenergisk skada används ofta stegvis behandling med temporär extern fixation tills mjukdelarna återhämtat sig.

Tidigt rörelseuttag bör eftersträvas efter stabil fixation. Belastningen individualiseras efter fraktur, fixation, benkvalitet och radiologisk läkning. Infektion, knästelhet, felställning, sekundär dislokation, utebliven läkning och posttraumatisk artros är viktiga komplikationer. Långtidsresultatet påverkas av broskskadan, mekanisk axel, stabilitet, mjukdelsskada och infektion, inte enbart av millimeterprecisionen i ledytan.

Bakgrund och epidemiologi

Tibiaplatåfrakturer utgör omkring 1 procent av alla vuxenfrakturer. Patientgruppen har en typisk bimodal fördelning. Yngre patienter, oftare män, skadas vanligen vid trafikolycka, fall från höjd eller annan högenergimekanism. Äldre patienter, oftare kvinnor med nedsatt benkvalitet, kan få en impressionsfraktur efter fall i samma plan [1].

Begreppet proximal tibiafraktur omfattar:

• Intraartikulär tibiaplatåfraktur, AO/OTA 41-B eller 41-C.
• Extraartikulär metafysär fraktur, AO/OTA 41-A.
• Frakturluxation, där ett kondylfragment är dislocerat i förhållande till femur.
• Öppen proximal tibiafraktur.
• Proximal fraktur med samtidig tibia-, fibula- eller knäligamentskada.

Isolerad eminentiafraktur, periprostetisk fraktur och patologisk fraktur har särskild handläggning och behandlas inte närmare här.

Laterala platån består av relativt tunn subkondral benvävnad och skadas ofta genom valgusbelastning kombinerad med axiell kompression. Mediala platåfrakturer kräver vanligen större energi och kan vara en markör för betydande mjukdels-, ligament- eller neurovaskulär skada. Bicondylära frakturer och frakturer med dissociation mellan metafys och diafys är ofta högenergiskador.

Behandlingens mål är att:

1. Bevara eller återställa extremitetens längd, rotation och mekaniska axel.
2. Återställa en tillräckligt kongruent och stabil ledyta.
3. Bevara menisker och ligamentär stabilitet.
4. Minimera ytterligare skada på mjukdelarnas blodförsörjning.
5. Skapa tillräcklig stabilitet för tidig knärörlighet.
6. Förebygga infektion, stelhet, felställning och posttraumatisk artros.

Skademekanismer och faktorer som styr handläggningen

Resultatet efter proximal tibiafraktur bestäms av samspelet mellan frakturmorfologi, broskskada, menisk- och ligamentskada, mekanisk axel, benkvalitet och mjukdelarnas tillstånd. En anatomiskt reducerad ledfraktur kan ändå ge dåligt resultat om den ursprungliga broskskadan är omfattande eller om knät förblir instabilt. Omvänt kan en mindre kvarstående nivåskillnad tolereras väl om belastningsaxeln och stabiliteten är bevarade.

Högenergiskador kan ge:

• Uttalad svullnad och subkutan blödning.
• Frakturblåsor, hudnekros eller öppen skada.
• Akut kompartmentsyndrom.
• Popliteal kärlskada, särskilt vid frakturluxation eller kraftig felställning.
• Skada på nervus peroneus communis.
• Menisk-, korsbands- eller kollateralligamentskada.
• Segmentell eller icke sammanhängande tibiafraktur.

Mjukdelarna avgör ofta när en operation kan genomföras. Tidig extensiv öppen kirurgi genom kraftigt svullna mjukdelar ökar risken för sårnekros och infektion. Temporär ledöverbryggande extern fixation kan då återställa längd och axel medan definitiv rekonstruktion skjuts upp.

Klinisk bild och initial bedömning

Anamnes

Dokumentera:

• Skademekanism, riktning och uppskattad energi.
• Tidpunkt för skadan.
• Förmåga att belasta direkt efter skadan.
• Öppen skada eller kontamination.
• Nytillkommen domning, svaghet eller kall fot.
• Antikoagulantiabehandling.
• Diabetes, kärlsjukdom, neuropati, rökning och immunhämmande behandling.
• Tidigare knäartros, knäoperation eller gångsvårigheter.
• Aktivitetsnivå, arbete och behov av hjälpmedel före skadan.

Hos äldre efter lågenergitrauma bör bakomliggande osteoporos misstänkas. Hos yngre efter högenergitrauma ska samtidig skada i bäcken, femur, tibia, fotled och övriga organsystem aktivt sökas.

Status

Undersök hela extremiteten och jämför med motsatt sida. Fynd ska dokumenteras före och efter reposition, skenläggning eller extern fixation.

Mjukdelar

Bedöm:

• Svullnadens utbredning och progression.
• Ekymoser och hudens färg.
• Frakturblåsor, särskilt blodfyllda blåsor.
• Hudveck och hudens rörlighet över planerade incisioner.
• Sår, även små sår som kan kommunicera med frakturen.
• Hotad hud över dislocerat fragment.
• Kontamination och vävnadsförlust vid öppen skada.

Ett sår nära frakturen ska betraktas som en möjlig öppen fraktur tills motsatsen är klarlagd. Sterilt förband läggs efter begränsad inspektion. Upprepad sondering eller genomspolning på akutmottagningen bör undvikas.

Neurovaskulärt status

Palpera arteria dorsalis pedis och arteria tibialis posterior, bedöm kapillär återfyllnad, hudtemperatur och färg. Dokumentera sensorik och motorik för:

• Nervus peroneus profundus.
• Nervus peroneus superficialis.
• Nervus tibialis.
• Nervus suralis och saphenus vid behov.

Normala palpabla pulsar utesluter inte en intimal kärlskada. Vid frakturluxation, uttalad felställning, asymmetriska pulsar eller annan kärlmisstanke mäts ankeltrycksindex efter grovreposition. Ett värde under 0,9 eller patologiskt kliniskt fynd motiverar akut kärlavbildning, vanligen DT-angiografi, och kontakt med kärlkirurg. En kall, blek eller pulslös fot kräver omedelbar reposition och akut kärlkirurgisk handläggning utan onödigt dröjsmål.

Kompartmentsyndrom

Tilltagande smärta som är oproportionerlig mot skadan, smärta vid passiv sträckning av tår eller fotled, spända kompartment, parestesier och progressivt analgetikabehov ska väcka misstanke. Paralys och pulsbortfall är sena fynd.

Incidensen varierar med population och frakturtyp. I två större kohorter utvecklade 3,1 respektive 10,4 procent av patienter med tibiaplatåfraktur akut kompartmentsyndrom. Yngre ålder, AO/OTA 41-C, Schatzker VI, samtidig knäluxation och ytterligare tibiafraktur var associerade med högre risk [2,3].

Diagnosen är i första hand klinisk och kräver upprepade undersökningar. Hos sederad, intuberad eller svårbedömd patient bör intrakompartmentell tryckmätning användas frikostigt. Ett differenstryck, diastoliskt blodtryck minus kompartmenttryck, på 30 mm Hg eller mindre stödjer diagnosen. Enstaka mätvärden får inte ensamt ersätta klinisk bedömning. Vid kliniskt manifest kompartmentsyndrom utförs omedelbar fasciotomi av underbenets fyra kompartment.

Knästabilitet

Grov instabilitet bedöms varsamt efter smärtlindring och initial reposition. Provokation ska undvikas om den riskerar att förvärra felställning, hudpåverkan eller kärlskada. Ligamentär stabilitet värderas mer fullständigt när frakturen stabiliserats eller under anestesi. Uttalad varus- eller valgusinstabilitet kan bero på kondylär fraktur, kollateralligamentskada eller båda.

Utredning och diagnostik

Slätröntgen

Initial bilddiagnostik omfattar:

• Frontalbild av knä och proximal tibia.
• Sidobild.
• Vid behov snedprojektioner.
• Helbensbild stående senare i förloppet för bedömning av mekanisk axel, när belastning är möjlig.
• Röntgen av hela tibia och fibula vid högenergiskada eller misstanke om ytterligare fraktur.

Slätröntgen är förstahandsundersökning vid akut knätrauma och kan visa kondylbreddning, ledytedepression, splitfragment, metafysär komminution, felställning och fibulahuvudfraktur [4]. En negativ slätröntgen utesluter inte en ockult platåfraktur, särskilt hos äldre med osteoporos och oförmåga att belasta.

Datortomografi

DT med tunna snitt och multiplanara rekonstruktioner rekommenderas vid:

• Påvisad eller starkt misstänkt tibiaplatåfraktur.
• Dislocerad eller komplex extraartikulär proximal tibiafraktur.
• Operationsplanering.
• Misstänkt bakre eller posteromedialt fragment.
• Oklar ledutbredning på slätröntgen.
• Frakturluxation.
• Kvarstående stark klinisk misstanke trots normal eller svårtolkad röntgen.

DT ska när det är möjligt utföras efter grovreposition och återställd längd, eftersom fragmentens relation då bättre motsvarar den definitiva operationssituationen. Undersökningen kartlägger ledytagap, nivåskillnad, depression, komminution, bakre fragment och relationen mellan epifys, metafys och diafys.

I en studie ändrade DT planerad operationsposition i 27 procent, kirurgisk approach i 28,5 procent och planerad plattplacering i 34 procent av fallen [5]. DT förbättrar även klassifikationens reproducerbarhet jämfört med enbart slätröntgen [6].

Magnetresonanstomografi

MRT är inte rutinundersökning före varje tibiaplatåoperation. Undersökningen kan övervägas när resultatet förväntas ändra operationsstrategin, exempelvis vid:

• Ung patient med högenergiskada.
• Misstänkt korsbands- eller kollateralligamentskada.
• Misstänkt meniskinterposition som hindrar reposition.
• Oklart kvarstående instabilt knä.
• Ockult fraktur trots negativ röntgen och DT.
• Planering av samtidig mjukdelsrekonstruktion.

I en systematisk översikt hade 93 procent minst en menisk- eller ligamentskada på MRT. Lateral meniskskada förekom hos 48,9 procent, främre korsbandsskada hos 36,8 procent, medial meniskskada hos 24,5 procent, lateral kollateralligamentskada hos 22,9 procent, medial kollateralligamentskada hos 20,7 procent och bakre korsbandsskada hos 14,8 procent [7]. Den höga förekomsten innebär inte att alla fynd behöver akut kirurgisk behandling. Många ligamentära skador kan bedömas efter att frakturen läkt och benaxeln återställts.

Klassifikation

Klassifikation ska stödja kommunikation och operationsplanering, men får inte ersätta en detaljerad beskrivning av varje fragment och mjukdelsskadan.

Schatzker och AO/OTA är vanligast, men deras interbedömarreliabilitet är ofta endast måttlig på slätröntgen. Kolumnbaserade DT-system beskriver bättre posteromediala och posterolaterala fragment, vilket är viktigt eftersom dessa kan kräva en separat approach eller riktad buttress-platta [6].

Laboratorieprover

Vid isolerad sluten fraktur behövs inga laboratoriespecifika diagnostiska prov. Inför operation kontrolleras vanligtvis blodstatus, elektrolyter, kreatinin, glukos, blodgruppering och koagulationsstatus utifrån patientens ålder, samsjuklighet och läkemedel. Kreatinkinas och njurfunktion följs vid omfattande muskelskada eller kompartmentsyndrom. Infektionsprover har begränsat värde akut men används vid misstänkt senare infektion.

flowchart TD
A["Misstänkt proximal<br>tibiafraktur"] --> B["Traumabedömning, hud,<br>kompartment och neurovaskulärt status"]
B --> C["Omedelbart hot:<br>kärlskada, kompartmentsyndrom,<br>öppen fraktur eller hotad hud"]
C -->|"Ja"| D["Akut reposition och<br>ortopedisk handläggning"]
D --> E["Fasciotomi, kärlåtgärd,<br>sårrevision eller temporär<br>extern fixation efter behov"]
C -->|"Nej"| F["Slätröntgen av knä<br>och hela tibia vid behov"]
F --> G["DT vid platåfraktur,<br>dislokation eller<br>operationsplanering"]
G --> H["Stabil fraktur, bibehållen axel<br>och högst liten dislokation"]
H -->|"Ja"| I["Icke-operativ behandling,<br>ortos och tidig rörelseträning"]
H -->|"Nej"| J["Operationsindikation"]
J --> K["Mjukdelar tillåter<br>definitiv fixation"]
K -->|"Ja"| L["Frakturanpassad intern<br>eller definitiv extern fixation"]
K -->|"Nej"| M["Temporär ledöverbryggande<br>extern fixation"]
M --> N["Definitiv fixation när<br>svullnad och hud tillåter"]
I --> O["Klinisk och radiologisk<br>uppföljning"]
L --> O
N --> O

Differentialdiagnoser och associerade skador

Associerad menisk- eller ligamentskada är vanlig men behandlingsbehovet avgörs av mekanisk relevans. En menisk som är inklämd i frakturspalten behöver frigöras för att möjliggöra reposition. Perifer meniskskada kan sutureras vid frakturkirurgin. Akut ligamentrekonstruktion görs selektivt, eftersom stabiliteten kan förbättras när platån och benaxeln återställts.

Behandling

Initial behandling

Ge adekvat analgesi, högläge och varsam immobilisering. En kraftigt felställd fraktur eller frakturluxation ska grovreponeras akut, särskilt vid hudpåverkan eller neurovaskulär avvikelse. Neurovaskulärt status dokumenteras före och efter åtgärden.

En väl vadderad gipsskena eller knäortos är tillräcklig för många stabila skador. Cirkulärt gips bör användas med försiktighet i den akuta svullnadsfasen. Traktion kan tillfälligt förbättra längd och mjukdelsspänning men ersätter inte stabilisering.

Vid öppen fraktur ges intravenös antibiotikaprofylax så tidigt som möjligt enligt lokalt öppet-frakturprotokoll, tetanusskydd bedöms och skadan täcks sterilt. Akut kirurgisk sårrevision och stabilisering planeras utifrån kontamination, mjukdelsskada, kärlstatus och patientens fysiologi. Svensk preparat- och tidsrekommendation kan avvika från internationella protokoll och ska följa regionalt vårdprogram.

Trombosprofylax bedöms individuellt utifrån ålder, tidigare venös tromboembolism, cancersjukdom, immobilisering, operationsplan och blödningsrisk. Följ lokalt ortopediskt traumaprotokoll.

Icke-operativ behandling

Icke-operativ behandling är lämplig vid:

• Stabil, sluten och minimalt dislocerad tibiaplatåfraktur.
• Bibehållen koronal och sagittal axel.
• Ingen kliniskt betydande varus- eller valgusinstabilitet.
• Extraartikulär fraktur med acceptabel längd, rotation och vinkling.
• Patient där operationsrisken överstiger den förväntade vinsten.
• Icke-gående patient, efter individuell målsättningsdiskussion.

Den traditionella operationsgränsen på mer än 2 mm ledytagap eller nivåskillnad har svagt kliniskt stöd. I en multicenterkohort gav initiala gap eller nivåskillnader upp till 4 mm på DT goda patientrapporterade resultat efter icke-operativ behandling, och 97 procent hade kvar sin nativa knäled efter fem år [8]. En senare jämförelse av frakturer med högst 4 mm dislokation visade ingen kliniskt betydelsefull fördel av operation. Opererade patienter hade fler komplikationer och reoperationer, även om merparten av reoperationerna var elektiv implantatborttagning [9].

Gränsen 4 mm ska inte användas isolerat. Operationsbeslutet påverkas också av:

• Frakturens lokalisation och fragmentstorlek.
• Kondylbreddning.
• Benaxel och ledlinjens orientering.
• Dynamisk instabilitet.
• Meniskinterposition.
• Benkvalitet.
• Patientens aktivitetskrav.
• Förmåga att följa belastningsrestriktioner.
• Preexisterande artros.

Behandlingen består vanligen av ledad knäortos, tidigt aktivt och passivt rörelseuttag samt initial avlastning eller begränsad belastning. Exakt belastningsgrad individualiseras. Röntgenkontroll bör ske tidigt, ofta efter 1 till 2 veckor, eftersom en impressionsfraktur kan sjunka sekundärt. Ny kontroll görs omkring 6 veckor och därefter efter kliniskt behov.

Operationsindikationer

Vanliga indikationer är:

• Öppen fraktur.
• Kärlskada eller akut kompartmentsyndrom.
• Irreponibel frakturluxation.
• Hotad hud eller progressiv nervpåverkan.
• Kliniskt relevant varus- eller valgusinstabilitet.
• Dislocerad intraartikulär fraktur där icke-operativ behandling inte förväntas återställa stabilitet och axel.
• Bicondylär eller komplett intraartikulär fraktur.
• Metafysär dissociation från diafysen.
• Felställd extraartikulär fraktur.
• Sekundär dislokation under konservativ behandling.
• Menisk eller annat mjukdelsfragment som hindrar reposition.

Millimetergränser för depression eller gap är stöd för, inte ersättning för, individuell bedömning.

Tidpunkt för definitiv operation

Lågenergifrakturer med ringa svullnad kan opereras tidigt. Vid högenergiskada väntar man ofta tills svullnaden minskat, huden är rörlig och normala hudveck återkommit. Frakturblåsor bör om möjligt inte korsas av incision. Väntan får inte fördröja behandling av kompartmentsyndrom, kärlskada, öppen fraktur eller hotad hud.

Stegvis behandling innebär:

1. Akut reposition och temporär ledöverbryggande extern fixation.
2. Upprepade mjukdels- och kompartmentkontroller.
3. DT efter återställd längd om detta förbättrar planeringen.
4. Definitiv fixation när mjukdelarna tillåter, ofta efter ungefär 7 till 14 dagar men styrt av kliniken.

Stiften i en temporär fixator ska placeras utanför planerade incisioner och framtida plattpositioner.

Val av definitiv fixation

Perkutan skruvfixation

Lämplig vid enkel splitfraktur med god benkvalitet och möjlighet till sluten eller begränsat öppen reposition. Metoden ger liten mjukdelspåverkan men är mindre lämplig vid uttalad depression, osteoporos eller flerfragmentfraktur.

Öppen reposition och intern fixation

Plattosteosyntes är vanligast vid dislocerad tibiaplatåfraktur. Principerna är:

• Direkt eller indirekt reposition av ledytan.
• Elevation av impressionsfragment.
• Fyllnad av metafysär defekt vid behov.
• Återställning av kondylbredd och mekanisk axel.
• Subkondralt skruvstöd under den rekonstruerade ledytan.
• Buttress-fixation av skjuvfragment.
• Stabil metafysär förankring utan onödig mjukdelsfriläggning.

Approachen väljs efter fragmenten, inte enbart efter Schatzker-typen. Ett posteromedialt skjuvfragment behöver ofta en posteromedial buttress-platta. Posterolaterala fragment kan kräva separat riktad approach. Vid bicondylär fraktur kan två incisioner och dubbla plattor behövas, medan selekterade frakturer kan stabiliseras med lateral låsplatta.

Artroskopi kan hjälpa till att kontrollera ledytan och behandla meniskskada, men vätskeextravasering är ett problem vid omfattande mjukdelsskada eller kompartmentsyndromrisk. Tillgängliga randomiserade studier ger inte säkert stöd för någon enskild fixationsmetod eller något specifikt material för metafysära bendefekter [10].

Extern fixation som definitiv behandling

Cirkulär eller hybrid extern fixation kan övervägas vid:

• Omfattande mjukdelsskada.
• Öppen eller kraftigt kontaminerad fraktur.
• Infektion.
• Uttalad komminution.
• Polytrauma eller hög anestesirisk.
• Situation där omfattande intern fixation skulle hota mjukdelarna.

Jämförelser mellan extern fixation och intern fixation vid komplexa bicondylära frakturer visar ingen entydigt överlägsen metod. Extern fixation ger fler ytliga stiftinfektioner, medan frekvensen djup infektion, reoperation och venös tromboembolism inte säkert skiljer sig [11,12]. Evidensen domineras av retrospektiva studier och behandlingsvalet ska främst styras av mjukdelar, frakturmorfologi och lokal kompetens.

Extraartikulär proximal tibiafraktur

Både märgspik och låsplatta kan användas. Märgspik ger en belastningsdelande konstruktion och mindre ytlig dissektion men proximal tibia är tekniskt krävande. Felaktig ingångspunkt och deformernade muskelkrafter kan ge valgus, apex anterior-felställning eller translation. Semiextenderad spikning, korrekt ingångspunkt, pollerskruvar och temporära repositionshjälpmedel kan förbättra kontrollen.

En metaanalys fann kortare tid till läkning och färre ytliga infektioner med märgspik, men lägre risk för felställning och postoperativt kompartmentsyndrom med låsplatta [13]. Skillnaderna bör tolkas försiktigt eftersom studiernas frakturer och tekniker varierade.

Primär knäprotes

Primär total knäprotes kan övervägas i sällsynta fall hos äldre patienter med:

• Uttalad osteoporos.
• Svår ledkomminution som inte bedöms vara stabilt rekonstruerbar.
• Avancerad symtomgivande artros före skadan.
• Behov av omedelbar belastning.
• Tillräcklig fysiologisk reserv för en större rekonstruktiv operation.

Evidensen är svag. En systematisk översikt omfattade 197 patienter och saknade kontrollerade studier [14]. En senare metaanalys antydde lägre komplikationsfrekvens för primär än för sekundär protes efter tidigare frakturbehandling, men grupperna var små och selekterade [15]. Primär protes ska därför reserveras för noggrant utvalda patienter och utföras av kirurg med både trauma- och proteskompetens.

Efterbehandling och rehabilitering

Rörelseträning

Efter stabil intern fixation bör aktiv och passiv knärörlighet inledas så snart sår, smärta och fixation tillåter. Långvarig immobilisering ökar risken för artrofibros, muskelatrofi och funktionsförlust. En systematisk översikt stöder tidigt rörelseuttag och fann inget tydligt rutinmässigt värde av långvarig ortosimmobilisering efter plattfixation [1].

En ledad ortos kan användas vid:

• Samtidig ligamentär instabilitet.
• Osäker följsamhet.
• Behov av skyddad rörelsebåge.
• Icke-operativ behandling.
• Mjukdelsskada som kräver särskilt skydd.

Målen är successivt full extension, ökande flexion, patellamobilitet och aktivering av quadriceps. Smärta, sår och svullnad ska inte negligeras för att uppnå ett godtyckligt rörelsemål.

Belastning

Belastningsordinationen ska anges tydligt i journal och remiss till fysioterapeut. Den beror på:

• Frakturens stabilitet och lokalisation.
• Typ av fixation.
• Benkvalitet.
• Ledytedepression och metafysär defekt.
• Samtidig menisk- eller ligamentsutur.
• Patientens balans och förmåga att använda hjälpmedel.

Traditionellt har många patienter avlastats i 6 till 12 veckor. Nyare litteratur talar för att tidig eller omedelbar belastning efter stabil fixation kan vara säker hos selekterade patienter. En metaanalys med 940 patienter fann inte högre frekvens av smärta, fördröjd läkning eller utebliven läkning med tidig belastning, men studierna var heterogena [16]. Resultaten motiverar individualisering, inte generell omedelbar full belastning efter alla frakturtyper.

Fortsatt rehabilitering

Rehabiliteringen bör omfatta:

• Svullnadskontroll.
• Full knäextension.
• Successiv flexionsträning.
• Quadriceps- och hamstringsstyrka.
• Höft- och bålstyrka.
• Balans och proprioception.
• Normalisering av gångmönster.
• Arbets- och idrottsspecifik träning.

Många patienter har kvarstående asymmetri, svaghet och nedsatt aktivitetsnivå trots radiologisk läkning. Rehabiliteringen behöver därför ofta fortsätta i flera månader [1].

Uppföljning

Kliniska och radiologiska kontroller

Ett praktiskt kontrollprogram individualiseras men omfattar ofta:

• Tidig kontroll inom 1 till 2 veckor av sår eller hud, neurovaskulär status, ortos och frakturläge.
• Kontroll omkring 6 veckor med röntgen.
• Ny kontroll omkring 10 till 12 veckor inför ökad belastning.
• Senare kontroll vid utebliven läkning, felställning, instabilitet, stelhet eller ihållande smärta.

Bedöm vid varje kontroll:

• Smärta och analgetikabehov.
• Sår, sekretion, rodnad och temperaturstegring.
• Knärörlighet, särskilt extensionsdefekt.
• Frontal och sagittal stabilitet.
• Belastningsförmåga och gång.
• Sensorik och motorik.
• Radiologisk läkning, axel och eventuell sekundär sättning.
• Tecken till implantatlossning eller infektion.

DT används vid oklar läkning, misstänkt sekundär dislokation eller planering av revisionskirurgi. Helbensröntgen under belastning kan behövas för bedömning av varus- eller valgusfelställning.

Komplikationer

Infektion

Proximal tibia har ett utsatt mjukdelshölje. En systematisk översikt rapporterade sammanlagt omkring 10 till 12 procent ytlig eller djup infektion efter operativ behandling, med stor variation mellan studier [17]. En större metaanalys av periartikulära knäfrakturer fann djup infektion hos 6,4 procent efter proximal tibiafrakturkirurgi [18].

Riskfaktorer omfattar öppen fraktur, kompartmentsyndrom, rökning, lång operationstid och temporär extern fixation i selekterade högriskpopulationer [19]. Sambandet med extern fixation påverkas sannolikt av att de svåraste skadorna oftare behandlas stegvis.

Ytlig rodnad ska skiljas från djup frakturrelaterad infektion. Ihållande sekretion, sårdehiscens, abscess, fistel, implantatlossning, stigande inflammationsprover eller utebliven läkning kräver skyndsam bedömning. Djup infektion behandlas vanligen med kirurgisk revision, multipla vävnadsodlingar, riktad antibiotika och ställningstagande till om fixation kan behållas. Djup infektion är prognostiskt allvarlig. I en översikt hade mer än hälften av rapporterade patienter med djup infektion ett otillfredsställande slutresultat [17].

Knästelhet och artrofibros

Riskfaktorer är högenergiskada, långvarig ledöverbryggande extern fixation, upprepade operationer, infektion och fördröjd rörelseträning. Förebygg med stabil fixation, adekvat smärtlindring och tidig kontrollerad rörelse. Vid etablerad rörelseinskränkning bedöms mekaniskt hinder, implantatkonflikt, infektion och artrofibros. Manipulation eller artrolys kan bli aktuell efter individuell bedömning.

Sekundär dislokation, felställning och utebliven läkning

Sekundär depression eller kondylbreddning ses särskilt vid osteoporos, metafysär defekt eller otillräckligt subkondralt stöd. Varusfelställning är ogynnsam eftersom den ökar den mediala belastningen. Extraartikulära proximala tibiafrakturer är särskilt benägna till valgus och apex anterior-felställning efter märgspikning.

Vid utebliven läkning utreds infektion, biologisk miljö, mekanisk instabilitet, rökning, nutrition och läkemedel. Revisionskirurgi kan kräva ny fixation, korrigerande osteotomi och bentransplantation.

Venös tromboembolism

Risken påverkas av trauma, operation, immobilisering, hög ålder, tidigare trombos, cancer och samsjuklighet. Nytillkommen vadsmärta, ensidig svullnad, dyspné eller bröstsmärta ska utredas skyndsamt. Profylax följer lokal riskvärdering och regionala riktlinjer.

Posttraumatisk artros

Artrosrisken ökar med initial broskskada, hög frakturgrad, instabilitet, infektion, meniskskada, felställning och sekundär förlust av reposition. Radiologisk artros är vanligare än behovet av proteskirurgi. I en äldre opererad kohort var överlevnaden utan rekonstruktiv kirurgi för slutstadieartros 96 procent efter tio år [20].

Total knäprotes efter tidigare tibiaplatåfraktur är tekniskt mer krävande än primär protes vid idiopatisk artros. Ärr, stelhet, benförlust, felställning, tidigare infektion och befintliga implantat ökar komplexiteten. En aktuell metaanalys rapporterade omkring 11 procent infektion och 9 procent revision efter proteskirurgi hos patienter med tidigare fixerad tibiaplatåfraktur, men underlaget var heterogent [21].

Prognos

Prognosen är generellt god vid stabil, minimalt dislocerad fraktur. Icke-operativt behandlade frakturer med högst 4 mm initial dislokation på DT hade god funktion på medellång sikt, men långtidskonsekvenser efter 20 till 30 år är inte klarlagda [8,9].

Efter komplex högenergiskada tar återhämtningen ofta 6 till 12 månader eller längre. Återgång till tungt arbete och idrott kan vara begränsad trots läkt fraktur. Patienten bör tidigt informeras om att:

• Svullnad och värk kan kvarstå i många månader.
• Full knärörlighet kan vara svår att återfå.
• Muskelstyrkan återhämtas långsamt.
• Implantat kan ge lokala besvär men ska inte rutinmässigt avlägsnas.
• Posttraumatisk artros kan utvecklas även efter tekniskt god fixation.
• Djup infektion, felställning och kvarstående instabilitet försämrar prognosen mest.

Sekundärprevention bör omfatta rökstopp, optimering av diabetes och nutrition samt osteoporosutredning efter lågenergifraktur hos äldre.

Källor

1. Iliopoulos E, Galanis N. Physiotherapy after tibial plateau fracture fixation: A systematic review of the literature. SAGE Open Med 2020. PMID: 33133602
2. Deng X m.fl. Predictors of acute compartment syndrome of the lower leg in adults following tibial plateau fractures. J Orthop Surg Res 2021. PMID: 34399816
3. Gamulin A m.fl. Clinical and radiographic predictors of acute compartment syndrome in the treatment of tibial plateau fractures: a retrospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord 2017. PMID: 28720096
4. Taljanovic MS m.fl. ACR Appropriateness Criteria Acute Trauma to the Knee. J Am Coll Radiol 2020. PMID: 32370956
5. Fleming TA m.fl. The influence of pre-operative Computed Tomography (CT) on surgical approach and fixation for fractures of the tibial plateau. J Orthop 2023. PMID: 37502121
6. Millar SC m.fl. A systematic literature review of tibial plateau fractures: What classifications are used and how reliable and useful are they? Injury 2018. PMID: 29395219
7. Thürig G m.fl. The value of magnetic resonance imaging in the preoperative diagnosis of tibial plateau fractures: a systematic literature review. Eur J Trauma Emerg Surg 2023. PMID: 36307588
8. Vaartjes TP m.fl. Functional Outcome After Nonoperative Management of Tibial Plateau Fractures in Skeletally Mature Patients: What Sizes of Gaps and Stepoffs Can be Accepted? Clin Orthop Relat Res 2022. PMID: 35638902
9. Assink N m.fl. What Is the Patient-reported Outcome and Complication Incidence After Operative Versus Nonoperative Treatment of Minimally Displaced Tibial Plateau Fractures? Clin Orthop Relat Res 2024. PMID: 38813973
10. Smith TO m.fl. Surgical fixation methods for tibial plateau fractures. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 39171616
11. Metcalfe D m.fl. External versus internal fixation for bicondylar tibial plateau fractures: systematic review and meta-analysis. J Orthop Traumatol 2015. PMID: 26307153
12. Tripathy SK m.fl. External fixation versus open reduction and internal fixation in the treatment of Complex Tibial Plateau Fractures: A systematic review and meta-analysis. Acta Orthop Traumatol Turc 2021. PMID: 34730533
13. Monahan KT m.fl. Extra-articular proximal tibia fracture fixation with locked plating versus intramedullary nailing: A meta-analysis. Injury 2024. PMID: 38986196
14. Tapper V m.fl. Primary total knee replacement for tibial plateau fractures in older patients: a systematic review of 197 patients. Arch Orthop Trauma Surg 2022. PMID: 34467415
15. Makaram NS m.fl. Primary Versus Secondary Total Knee Arthroplasty for Tibial Plateau Fractures in Patients Aged 55 or Over, A Systematic Review and Meta-Analysis. J Arthroplasty 2024. PMID: 37572727
16. Elsenosy AM m.fl. Early Versus Delayed Weight-Bearing Following Tibial Plateau Fracture Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus 2025. PMID: 41281038
17. Henkelmann R m.fl. Infection following fractures of the proximal tibia: a systematic review of incidence and outcome. BMC Musculoskelet Disord 2017. PMID: 29162084
18. Norris GR m.fl. Prevalence of Deep Surgical Site Infection After Repair of Periarticular Knee Fractures: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 2019. PMID: 31441940
19. Shao J m.fl. Incidence and risk factors for surgical site infection after open reduction and internal fixation of tibial plateau fracture: A systematic review and meta-analysis. Int J Surg 2017. PMID: 28385655
20. Mehin R m.fl. Endstage arthritis following tibia plateau fractures: average 10-year follow-up. Can J Surg 2012. PMID: 22269220
21. Rieger E m.fl. A Systematic Review and Meta-Analysis of Total Knee Arthroplasty after Tibial Plateau Fracture Fixation. J Knee Surg 2025. PMID: 40368409