Ganglion: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Ganglion är den vanligaste mjukdelsresistensen i hand och handled. Det är en benign, mucinfylld cystisk förändring som vanligen utgår från en ledkapsel, ett ligament eller en senskida. Cirka 60 procent av ganglion i hand och handled sitter dorsalt över handleden, omkring 20 procent volart, 10 procent vid flexorsenskidan och 10 procent nära en distal interfalangealled som digital mukös cysta [1]. Diagnosen är oftast klinisk. Ultraljud rekommenderas vid osäker diagnos, inför punktion av ett volart ganglion eller när relationen till kärl, nerv eller sena behöver kartläggas. MR används främst vid ockult ganglion, atypiska fynd, kvarstående djup smärta eller misstanke om annan tumör eller ligamentskada.

Ett asymtomatiskt ganglion behöver inte behandlas. Information om benignitet och exspektans är förstahandsalternativ eftersom spontan regress är vanlig och behandling inte säkert förbättrar långtidsfunktionen. Punktion kan övervägas vid ett ytligt dorsalt handledsganglion eller ett ganglion i flexorsenskidan, men patienten ska informeras om hög recidivrisk. I en metaanalys var den genomsnittliga recidivfrekvensen 59 procent efter aspiration, 21 procent efter öppen excision och 6 procent efter artroskopisk excision, men studierna var heterogena och den jämförande evidensen för artroskopi var begränsad [2]. En nyare systematisk översikt fann recidivintervall på 7 till 72 procent efter aspiration, 6 till 41 procent efter öppen excision och 0 till 16 procent efter artroskopisk resektion [3].

Kirurgi är motiverad vid kvarstående smärta, aktivitetsinskränkning, nervpåverkan, hudproblem, betydande kosmetiskt besvär eller recidiv efter mindre invasiv behandling. Hela cystan, stjälken och dess kapsulära ursprung måste identifieras utan att stabiliserande ligament skadas. Volara ganglion bör handläggas av kirurg med handkirurgisk erfarenhet eftersom arteria radialis, medianusnervens palmara kutana gren och andra neurovaskulära strukturer kan ligga tätt intill cystan. Digital mukös cysta, intraneuralt ganglion och intraosseöst ganglion kräver delvis annan handläggning och behandlas separat nedan.

Bakgrund och epidemiologi

Definition

Ett ganglion är en benign cystisk förändring med gelatinöst, hyaluronsyrarikt innehåll. Väggen består av kollagen bindväv och saknar äkta synovial beklädnad. Detta skiljer ett ganglion histologiskt från en synovialcysta, som är beklädd med synovium. I klinisk och radiologisk praxis används termerna dock ofta överlappande eftersom förändringarna kan vara svåra att skilja åt med bilddiagnostik [1].

Ganglion kan uppkomma i anslutning till:

• Ledkapsel
• Ligament
• Senskida
• Sena
• Perifer nerv
• Ben, som intraosseöst ganglion

Artikeln fokuserar främst på ganglion i hand och handled, där tillståndet är vanligast och evidensen mest omfattande. Ganglion i fot och fotled samt intraneurala och intraosseösa former behandlas översiktligt.

Förekomst och lokalisation

Ganglion utgör upp till 60 procent av palpabla mjukdelsresistenser i hand och handled [1]. Det förekommer i alla åldrar men är vanligast hos unga och medelålders vuxna, med kvinnlig övervikt. Trauma har rapporterats hos omkring 10 procent, men ett tydligt orsakssamband saknas [1].

Hos barn skiljer sig fördelningen med åldern. Barn yngre än 10 år har oftare volara handledsganglion och en större sannolikhet för spontan regress. Hos äldre barn dominerar dorsala ganglion, på ett sätt som mer liknar vuxenpopulationen [4].

Ganglion i fot och fotled är mindre väl studerade men inte ovanliga i klinisk praxis. Ultraljud är särskilt användbart för att skilja ett ytligt ganglion från en solid tumör eller vaskulär förändring. De flesta benigna tumörer i fot och fotled behöver inte opereras om de inte ger lokala symtom eller uppvisar aggressiv tillväxt [5].

Patofysiologi

Den exakta mekanismen är inte fullständigt klarlagd. Den mest accepterade modellen är att myxoid degeneration i bindväv nära en led eller senskida leder till ansamling av mucin och bildning av en cysta. Upprepad mekanisk belastning kan bidra genom att öka trycket och stimulera mucinproduktion.

Många handledsganglion har en stjälk som kommunicerar med leden. Stjälken kan fungera som en envägsventil där ledvätska eller mucin pressas ut mot cystan men inte återvänder lika lätt. Detta kan förklara varför cystans storlek varierar med belastning och varför enkel tömning ofta följs av recidiv.

Dorsala handledsganglion utgår oftast från skafolunära området. Stjälken kan passera genom eller intill det skafolunära ligamentet innan cystan blir subkutan. Ett ockult ganglion ligger ofta djupt om extensorretinaklet eller extensorsenorna och kan därför ge smärta utan att kunna palperas [1].

Volara ganglion kan utgå från flera radiokarpala eller mediokarpala leder. De kan slingra sig runt flexor carpi radialis och ligga omedelbart intill eller delvis omsluta arteria radialis. Den anatomiska relationen påverkar både möjligheten till punktion och valet av kirurgisk teknik.

Digital mukös cysta är vanligen relaterad till artros i den distala interfalangealleden. Osteofyter och degenerativ ledkapsel anses bidra till cystbildningen. När cystan komprimerar nagelmatrix kan longitudinell fåra, splittring eller annan nageldystrofi uppkomma [6].

Intraneurala ganglion är mucinfyllda cystor inne i epineuriet. En systematisk genomgång av 645 patienter gav stöd för att de flesta har en förbindelse med en närliggande led via en artikulär nervgren. Recidiv var associerat med enbart aspiration och med att ledanslutningen eller den artikulära grenen inte åtgärdades [7].

Klinisk bild

Anamnes

Ett ganglion märks vanligen som en rundad eller lobulerad resistens som har vuxit långsamt eller varierat i storlek. Vanliga sökorsaker är:

• Kosmetiskt besvär eller oro för tumör
• Lokal värk eller tryckömhet
• Smärta vid ytterläge eller belastning
• Svaghetskänsla, särskilt vid grepp eller handledsextension
• Mekanisk irritation från skor, arbetsredskap eller idrottsutrustning
• Parestesier eller motorisk påverkan vid nervkompression
• Nageldeformitet vid digital mukös cysta

Smärtan korrelerar inte alltid med cystans storlek. Ett litet ockult dorsalt ganglion kan ge uttalad smärta vid armhävningar, yoga, gymnastik eller andra aktiviteter med belastad handledsextension. I en MR-studie av patienter med sådan belastningssmärta sågs dorsal patologi hos 84 procent, oftast ett ockult dorsalt ganglion, som påvisades hos 76 procent [8].

Efterfråga:

• Debut och tillväxthastighet
• Variation med aktivitet
• Tidigare trauma eller operation
• Smärta i vila eller nattetid
• Neurologiska symtom
• Feber, rodnad eller sår
• Känd artros eller inflammatorisk ledsjukdom
• Tidigare punktion, injektion eller kirurgi

Snabb tillväxt, uttalad vilovärk, sårbildning, fixerad solid konsistens eller progressiv neurologisk påverkan är inte typiskt för ett okomplicerat ganglion och ska föranleda fördjupad utredning.

Status

Inspektera förändringen i vila och under aktiv rörelse. Notera lokalisation, storlek, hudförändringar, ärr och eventuell nageldystrofi. Palpera konsistens, avgränsning, ömhet och relation till sena, led och kärl.

Ett typiskt ytligt ganglion är:

• Rundat eller lobulerat
• Slätt och välavgränsat
• Fast elastiskt eller fluktuerande
• Delvis fixerat mot djupet
• Ofta rörligt i förhållande till huden
• Vanligen utan inflammationstecken

Transillumination kan stödja att förändringen är vätskefylld men är inte tillräckligt specifik för att utesluta annan patologi.

Bedöm aktivt och passivt rörelseomfång, greppfunktion och smärtprovokation. Vid dorsalt handledsganglion kan smärta framkallas av maximal extension, belastning i extension eller palpation över skafolunära intervallet. Klinisk instabilitet eller smärta som inte stämmer med cystans läge bör väcka misstanke om samtidig ligamentskada.

Ett flexorsenskideganglion sitter ofta nära A1-pulley. Det är vanligen litet, hårt och tryckömt vid grepp. Eftersom det utgår från senskidan eller pulleyapparaten följer det normalt inte med flexorsenan vid aktiv rörelse [1].

Vid volar resistens ska pulsation och kärlrelation bedömas. Punktera aldrig en misstänkt cystisk förändring innan aneurysm, pseudoaneurysm eller kärlmissbildning har uteslutits.

Genomför riktat neurologiskt status vid parestesier eller svaghet:

• Sensibilitet inom medianus-, ulnaris-, radialis-, peroneus- eller tibialisområdet
• Motorik i relevanta muskler
• Tinels tecken över resistensen
• Muskelatrofi
• Tvåpunktsdiskrimination när det är relevant

Kliniska varianter

Dorsalt handledsganglion

Det vanligaste gangliet. Resistensen framträder ofta bättre vid handledsflexion. Smärta uppkommer typiskt dorsalt vid extension och belastning. Differentialdiagnostiskt ska framför allt karpal boss, skafolunär ligamentskada och extensortenosynovit övervägas.

Volart handledsganglion

Sitter ofta radialt om flexor carpi radialis men kan ha ulnar lokalisation. Cystan kan vara nära arteria radialis och ytlig radial nervgren. Djupa volara ganglion kan orsaka karpaltunnelsymtom eller andra kompressionssymtom.

Flexorsenskideganglion

En liten, välavgränsad resistens på volarsidan av ett finger, ofta vid metakarpofalangealleden. Smärtan är vanligen mekanisk och tydlig vid hårt grepp. Till skillnad från stenoserande tenosynovit ger gangliet inte alltid upphakning, även om tillstånden kan samexistera.

Digital mukös cysta

Sitter dorsalt eller dorsolateralt mellan den distala interfalangealleden och nagelbasen. Huden kan vara tunn och genomskinlig. Cystan kan läcka klar, geléartad vätska. Nageldeformitet kan vara det första tecknet på en liten eller subungual cysta [6]. Sekretion från cystan innebär en potentiell förbindelse mot leden och medför risk för ledinfektion.

Utredning och diagnostik

Klinisk diagnos

Diagnosen kan ställas kliniskt när resistensen har typisk lokalisation och konsistens, varierar i storlek och saknar alarmsymtom. Bilddiagnostik behövs inte rutinmässigt inför exspektans för ett typiskt dorsalt handledsganglion.

Diagnosen bör omprövas vid:

• Solid eller oregelbunden konsistens
• Snabb eller kontinuerlig tillväxt
• Storlek över 5 cm
• Fixering mot flera vävnadsplan
• Påtaglig intern kärlsignal
• Neurologiskt bortfall
• Uttalad vilovärk
• Skelettpåverkan
• Recidiv med avvikande klinik
• Oklar diagnos efter undersökning

Ultraljud

Ultraljud med högfrekvent linjär givare är förstahandsmetod när bilddiagnostik behövs för en ytlig resistens. Undersökningen kan:

• Skilja cystisk från solid förändring
• Mäta cystan och visa multilokulärt utseende
• Identifiera en stjälk mot led eller senskida
• Kartlägga relationen till sena, nerv och kärl
• Bedöma intern kärlsignal med doppler
• Vägleda aspiration eller biopsi

Ett typiskt ganglion är anekoiskt eller hypoechoiskt, välavgränsat och tunnväggigt, med posterior ekoförstärkning och utan intern kärlsignal. Septa och tjockare vägg kan förekomma, särskilt i större eller komplicerade cystor. Avsaknad av intern dopplersignal talar för cysta, men utesluter inte en låggradig eller nekrotisk tumör [1].

Ultraljudsvägledning förbättrar nålvisualisering och säkerhet nära känsliga strukturer men har inte visats minska recidiv efter aspiration av dorsalt handledsganglion. I en retrospektiv studie var reintervention efter i genomsnitt 28 månader 26 procent efter palpationsledd och 24 procent efter ultraljudsledd aspiration. Patientrapporterat recidiv var 65 procent i hela kohorten [9].

Ultraljud med doppler bör användas före varje övervägd punktion av ett volart handledsganglion och vid förändringar nära större kärl. Vid volar lokalisation kan dock kirurgisk bedömning vara lämpligare än aspiration.

Konventionell röntgen

Röntgen visar inte själva mjukdelsgangliet väl och behövs inte rutinmässigt. Den är motiverad vid:

• Misstänkt artros, särskilt vid digital mukös cysta
• Karpal boss eller annan benig prominens
• Tidigare trauma
• Misstänkt intraosseös förändring
• Kalk eller främmande kropp
• Smärta som inte förklaras av resistensen

Vid digital mukös cysta kan röntgen visa ledspringesänkning och dorsala osteofyter i den distala interfalangealleden.

MR

MR ger bäst kartläggning av djupa strukturer och är lämplig vid:

• Ockult ganglion och kvarstående belastningssmärta
• Oklar eller atypisk resistens
• Neurologisk påverkan
• Misstänkt intraneuralt eller intraosseöst ganglion
• Misstänkt ligamentskada eller synovit
• Preoperativ kartläggning av komplicerad eller recidiverande förändring
• Misstanke om mjukdelstumör

Ett okomplicerat ganglion har vanligen låg signal på T1-viktade och hög signal på vätskekänsliga sekvenser. Kapsel och septa kan kontrastladdas, men någon solid kontrastladdande komponent ska inte finnas. Blödning eller proteinrikt innehåll kan ge högre T1-signal och ett mindre typiskt utseende [1].

MR ska inte beställas enbart för att bekräfta ett kliniskt uppenbart och okomplicerat ganglion.

Punktion och histopatologi

Diagnostisk aspiration behövs sällan. Typiskt innehåll är klart eller gulaktigt, gelatinöst och trögflytande. Blodigt material, grumligt innehåll eller uteblivet aspirat trots korrekt nålläge bör leda till omprövning av diagnosen.

En exciderad förändring bör skickas för histopatologisk undersökning om diagnosen varit osäker, utseendet avvikit intraoperativt eller förändringen är recidiverande eller solid. Rutinmässig histopatologi följer lokala operationsrutiner.

Praktisk diagnostisk algoritm

flowchart TD
A["Palpabel resistens eller<br>lokal belastningssmärta"] --> B["Anamnes, lokalstatus,<br>rörelse och neurovaskulärt status"]
B --> C["Typiskt ytligt ganglion<br>utan alarmsymtom"]
C -->|"Ja"| D["Informera om benignitet<br>och erbjud exspektans"]
C -->|"Nej"| E["Ultraljud med doppler"]
E --> F["Entydigt cystisk förändring<br>med typisk anatomi"]
F -->|"Ja"| G["Behandla efter symtom,<br>lokalisation och patientens mål"]
F -->|"Nej"| H["Röntgen och eller MR<br>beroende på frågeställning"]
H --> I["Atypisk, solid eller<br>aggressiv förändring"]
I -->|"Ja"| J["Remiss till handkirurg,<br>ortoped eller tumörcentrum"]
I -->|"Nej"| G
B --> K["Neurologiskt bortfall,<br>infektion eller kärlmisstanke"]
K -->|"Ja"| L["Skyndsam riktad utredning<br>och specialistbedömning"]

Differentialdiagnoser

Ganglion är vanligt, men diagnosen får inte bli en slaskdiagnos för alla resistenser nära en led. Ganglion följs i frekvens av tenosynovial jättecellstumör bland handens mjukdelsresistenser [1].

Tenosynovial jättecellstumör är oftast hypoechoisk, lobulerad och kärlförsörjd. På MR ger hemosiderin typiskt låg signal, särskilt på gradientekosekvenser. Maligna mjukdelstumörer i handen är sällsynta men kan vara små och skenbart välavgränsade. En strukturerad bedömning av lokalisation, vävnadstyp, kärlsignal och relation till sena eller led minskar risken för feldiagnos [10].

Behandling

Behandlingsmål och beslutsprinciper

Målet är inte nödvändigtvis att avlägsna varje ganglion. Behandling är motiverad när nyttan av symtomlindring eller definitiv diagnos överväger risken för recidiv, ärr, stelhet, nervskada och kärlskada.

Beslutet bör baseras på:

• Smärtans intensitet och koppling till cystan
• Funktionsinskränkning
• Lokalisation och anatomisk risk
• Hud- eller nagelpåverkan
• Neurologisk påverkan
• Patientens kosmetiska besvär och preferenser
• Tidigare behandlingar
• Sannolikheten att symtomen har en annan orsak

Patienten ska informeras om att cystan är benign, kan variera i storlek och kan återkomma efter all behandling. Ett anatomiskt recidiv är inte alltid liktydigt med behandlingssvikt om smärta och funktion har förbättrats.

Exspektans

Exspektans är förstahandsalternativ vid asymtomatiskt eller lindrigt symtomgivande ganglion utan neurovaskulär påverkan. Ingen rutinmässig uppföljning krävs för ett typiskt ganglion om patienten får instruktion att återkomma vid snabb tillväxt, nytillkommen vilovärk, neurologiska symtom, rodnad eller hudsår.

Naturalförloppet är gynnsamt. I en prospektiv långtidsstudie regredierade 23 av 55 obehandlade dorsala handledsganglion spontant. Efter i genomsnitt 70 månader var symtomförbättringen likartad efter observation, aspiration och excision. Recidiv eller persistens sågs hos 58 procent efter aspiration och 39 procent efter kirurgi [11].

Ortoser kan användas kortvarigt om en särskild aktivitet provocerar smärta, men långvarig immobilisering bör undvikas eftersom den kan ge stelhet och inte har visats eliminera cystans ursprung.

Historiska metoder där cystan slås sönder med ett hårt föremål ska inte användas. Metoden ger okontrollerad vävnadsskada och behandlar inte stjälken.

Aspiration

Aspiration kan erbjudas vid ett symtomgivande, palpabelt dorsalt handledsganglion när patienten önskar en mindre invasiv åtgärd och accepterar hög recidivrisk. Den kan också vara rimlig för ett flexorsenskideganglion.

Punktionen ska utföras aseptiskt med säker kännedom om anatomin. Tjockt innehåll kan kräva en grövre nål, upprepad fenestrering eller kompression. Att inget material kan aspireras utesluter inte ganglion, men fel nålläge och solid tumör måste övervägas.

Aspiration är mindre lämplig vid:

• Volart handledsganglion nära kärl eller nerv
• Ockult ganglion utan säkert ultraljudsläge
• Digital mukös cysta med mycket tunn hud
• Misstänkt intraneuralt ganglion
• Infektion eller oklar tumördiagnos
• Koagulationsproblem som inte har värderats

Evidensen för tillsats av kortikosteroid är motsägelsefull. I en randomiserad studie hade aspiration med eller utan steroid samma framgångsfrekvens, 33 procent, och ytterligare aspirationer hjälpte sällan efter ett första recidiv [12]. En senare kohort med ultraljudsledd aspiration och kortikosteroid rapporterade 73,2 procent recidiv efter i genomsnitt 34 månader [13]. Fibrinlim minskade inte recidiv jämfört med aspiration ensam i en randomiserad studie, även om smärtan minskade i båda grupperna [14].

Hyaluronidas har gett varierande resultat. En mindre randomiserad studie rapporterade bättre utläkning efter hyaluronidas och metylprednisolon än efter enbart aspiration och metylprednisolon [15]. I en annan randomiserad studie var recidivfrekvensen 77 procent efter hyaluronidas och aspiration, jämfört med 24 procent efter kirurgi [16]. Hyaluronidas, skleroserande medel och fibrinlim bör därför inte användas rutinmässigt.

En liten randomiserad studie rapporterade 94,4 procents framgång efter kirurgi och 61,1 procent efter aspiration, triamcinolon och immobilisering, men studiepopulationen omfattade endast 36 patienter [17]. Sammantaget finns inget stabilt stöd för att någon injicerad tillsats ger en varaktig och kliniskt betydelsefull minskning av recidiv.

Kirurgisk behandling

Indikationer

Kirurgisk excision kan övervägas vid:

• Kvarstående smärta som tydligt kan hänföras till gangliet
• Betydande aktivitets- eller arbetsinskränkning
• Nervkompression eller annan neurovaskulär påverkan
• Digital mukös cysta med nagelpåverkan, tunn hud eller återkommande sekretion
• Recidiv efter aspiration när patienten önskar mer definitiv behandling
• Diagnostisk osäkerhet
• Uttalat kosmetiskt besvär efter informerat val

Enbart förekomst av en resistens är inte i sig en operationsindikation.

Öppen excision

Vid öppen kirurgi friläggs cystan och följs till stjälken och ursprunget i ledkapsel eller senskida. Ofullständig excision av stjälken ökar sannolikt recidivrisken. Samtidigt får extensorsenor, nerver, kärl och stabiliserande ligament inte skadas.

Efter öppen excision kan komplikationer omfatta:

• Recidiv
• Smärtsamt eller kosmetiskt störande ärr
• Neurom eller känselnedsättning
• Stelhet
• Infektion
• Skada på arteria radialis vid volar kirurgi
• Skada på sensoriska nervgrenar
• Kvarstående smärta trots avlägsnad cysta

I en serie med 394 opererade patienter var recidivfrekvensen 12,1 procent efter dorsala och 10,4 procent efter volara handledsganglion. En mindre andel fick kvarstående inskränkt palmarflexion, smärta eller missprydande ärr [18].

Artroskopisk excision

Artroskopi möjliggör identifiering och behandling av cystans intraartikulära ursprung och samtidig inspektion av karpala strukturer. Metoden kräver särskild erfarenhet och är inte lämplig för alla lokalisationer.

En systematisk översikt med 1 670 fall rapporterade recidiv hos 9,4 procent efter artroskopisk och 11,2 procent efter öppen excision. Patientnöjdhet, smärtlindring och total komplikationsfrekvens var statistiskt något bättre efter artroskopi, men skillnaderna var små och materialet byggde till stor del på icke-randomiserade studier [19]. Resultaten visar att båda teknikerna är rimliga. Valet bör styras av gangliets anatomi, samtidiga intraartikulära fynd, kirurgens kompetens och patientens preferenser.

Volart handledsganglion

Volara ganglion innebär större teknisk risk än dorsala eftersom cystan kan ligga nära arteria radialis, medianusnervens palmara kutana gren och andra sensoriska nervgrenar. Aspiration bör endast genomföras när diagnos och kärlrelation är säkert kartlagda, vanligen med ultraljud och doppler. Skleroserande behandling ska undvikas nära kärl och nerver.

En systematisk översikt av artroskopisk resektion av volara handledsganglion omfattade 232 handleder. Medelrecidivet var 6,0 procent och komplikationer förekom hos 6,9 procent. Komplikationerna inkluderade hematom, neuropraxi, partiell medianusnervskada och skada på grenar från arteria radialis. Översikten kunde inte visa en säker fördel jämfört med öppen kirurgi [20].

I en liten randomiserad studie gav artroskopi snabbare funktionell återhämtning än öppen excision för radiokarpala volara ganglion, men midkarpala ganglion var tekniskt svårare och hade fler komplikationer [21]. Dessa förändringar bör bedömas och behandlas inom handkirurgisk verksamhet.

Flexorsenskideganglion

Ett smärtsamt flexorsenskideganglion kan aspireras, gärna under ultraljudsvägledning om det är litet eller ligger nära digitala kärl och nerver. Aspiration har bättre resultat än vid handledsganglion. I en serie var 66 procent recidivfria efter högst två aspirationer. Kirurgisk excision gav utläkning hos 93 procent utan tidigare aspiration och hos samtliga 29 patienter som opererades efter en eller två misslyckade aspirationer [22].

En praktisk strategi är:

1. Exspektans vid lindriga besvär.
2. En aspiration vid uttalad trycksmärta.
3. Eventuellt en andra aspiration om första åtgärden gav tydlig men övergående effekt.
4. Kirurgisk excision vid kvarstående eller recidiverande funktionsbegränsande besvär.

Digital mukös cysta

Asymtomatisk digital mukös cysta med intakt hud kan observeras. Patienten ska avrådas från att själv punktera cystan eftersom ledkommunikation kan medföra risk för infektion.

Indikationer för aktiv behandling är:

• Smärta
• Återkommande sekretion
• Tunn eller hotad hud
• Nageldystrofi
• Infektionsepisoder
• Betydande kosmetiskt besvär

Kirurgi omfattar cystexcision och åtgärd av dess anslutning till den distala interfalangealleden. Ofta görs debridering av degenerativ ledkapsel och relevanta osteofyter. Detta minskar recidivrisken men måste balanseras mot risken för nagelmatrixskada och ledstelhet [6].

En systematisk översikt rapporterade utläkning hos 95 procent efter kirurgi, 77 procent efter skleroterapi, 72 procent efter kryoterapi, 61 procent efter kortikosteroidinjektion och 39 procent efter enbart tömning. Evidensen utgjordes huvudsakligen av fallserier och jämförelserna ska tolkas försiktigt [23].

Ganglion hos barn

Observation är förstahandsalternativ för de flesta barn, särskilt före 10 års ålder. I en multicenterstudie med minst två års uppföljning försvann cystan hos 44 procent med observation, 18 procent efter aspiration, 55 procent med ortos och 73 procent efter kirurgi. Barn yngre än 10 år hade högre spontan regress än äldre barn [24].

Om ett ganglion spontant går tillbaka sker det oftast inom 18 månader. I en annan studie kvarstod 52 procent efter observation och 15 procent recidiverade efter kirurgi. Dorsal lokalisation och högre ålder var associerade med persistens [25].

Kirurgi bör reserveras för uttalad smärta, rörelseinskränkning, neurologisk påverkan eller långvariga besvär som barnet själv upplever som betydande. En senare kohort rapporterade recidiv hos 58,4 procent efter första aspirationen och 34 procent efter första operationen, vilket illustrerar att pediatriska operationsresultat varierar med teknik och operatör [26].

Ganglion i fot och fotled

Asymtomatiska förändringar observeras. Aktiva åtgärder blir aktuella vid skotryck, gångsmärta, nervkompression, snabb tillväxt eller diagnostisk osäkerhet. Ultraljud bör användas tidigt, särskilt dorsalt på foten där senor, dorsalis pedis-kärl och djupa peroneusnerven kan ligga nära.

En sammanställning av 12 studier fann recidiv hos 78,1 procent efter aspiration, 62 procent efter aspiration och steroid, 37,5 procent efter enbart steroid och 17,6 procent efter kirurgisk excision. Den samlade komplikationsfrekvensen var 8 procent, oftast parestesier. Evidenskvaliteten var låg [27].

Intraneuralt och intraosseöst ganglion

Intraneuralt ganglion ska misstänkas vid fokal neuropati i anslutning till en led, till exempel peroneuspåverkan nära proximala tibiofibularleden eller tibialisnervspåverkan vid fotleden. Utred med MR och neurofysiologi. Enbart aspiration ger hög recidivrisk. Kirurgisk behandling behöver omfatta dekompression och åtgärd av den artikulära nervgren eller ledanslutning som försörjer cystan [7].

Intraosseöst ganglion i karpalbenen är en ovanlig orsak till kronisk handledssmärta. Diagnosen ställs med röntgen, CT eller MR. Asymtomatiska och stabila förändringar kan följas radiologiskt. Tilltagande smärta, kortikal försvagning, progressiv storlek eller frakturrisk motiverar ortopedisk eller handkirurgisk bedömning. Behandlingen består vanligen av curettage och bentransplantation eller annan defektfyllnad, men evidensen är begränsad till små serier [28].

Uppföljning och prognos

Efter exspektans

Rutinmässig kontroll är inte nödvändig vid ett typiskt asymtomatiskt ganglion. Patienten bör söka på nytt vid:

• Snabb eller kontinuerlig tillväxt
• Nytillkommen vilovärk
• Domning eller muskelsvaghet
• Rodnad, sår eller sekretion
• Förändrad konsistens
• Tilltagande funktionsinskränkning

En förändring som minskar eller varierar i storlek behöver inte kontrolleras radiologiskt om kliniken förblir typisk.

Efter aspiration

Informera redan före åtgärden om att recidiv är vanligt och inte innebär malign utveckling. Klinisk uppföljning kan göras efter behov. Ett tidigt recidiv utan nya alarmsymtom kräver inte rutinmässig MR.

Upprepade aspirationer av handledsganglion ger begränsad ytterligare nytta. Om första aspirationen gav kortvarig lindring kan kirurgi diskuteras vid fortsatt betydande besvär. Vid volart recidiv bör ny punktion undvikas utan förnyad anatomisk värdering.

Efter operation

Tidigt efter ingreppet kontrolleras sår, sensibilitet, cirkulation och rörlighet. Fingrarna bör mobiliseras omedelbart och handleden enligt operatörens instruktioner. Långvarig immobilisering bör undvikas om inte samtidigt reparerad struktur kräver skydd.

Vid kvarstående smärta efter operation ska följande övervägas:

• Ärrömhet eller neurom
• Stelhet
• Recidiv
• Obehandlad ligamentskada eller artros
• Nervskada
• Komplext regionalt smärtsyndrom
• Felaktig ursprunglig diagnos

Recidiv kan uppkomma månader eller år efter behandling. Det diagnostiseras vanligen kliniskt, men ultraljud kan skilja ett litet recidiv från ärrvävnad eller synovit. Reoperation bör endast göras när besvären är tydliga och diagnosen säker eftersom dissektionen är svårare efter tidigare kirurgi.

Prognos

Ganglion är benignt och har ingen malign potential. Prognosen för funktion är i regel god oavsett om förändringen försvinner helt. Smärta och kosmetiskt besvär kan minska även när cystan kvarstår eller recidiverar [11].

Patientrådgivningen bör sammanfatta följande:

• Observation är medicinskt säkert vid typisk klinik.
• Spontan regress är vanlig, särskilt hos barn och vid dorsalt handledsganglion.
• Aspiration är enkel men har hög recidivrisk.
• Kirurgi minskar recidivrisken men eliminerar den inte.
• Öppen och artroskopisk kirurgi ger i huvudsak jämförbara resultat.
• Volara, intraneurala och atypiska förändringar kräver särskild anatomisk försiktighet.
• Kvarstående smärta trots behandlat ganglion talar för att andra orsaker måste värderas.

Källor

1. Teh J. Ultrasound of soft tissue masses of the hand. Journal of Ultrasonography 2012. PMID: 26673615
2. Head L m.fl. Wrist ganglion treatment: systematic review and meta-analysis. Journal of Hand Surgery 2015. PMID: 25708437
3. Horvath A m.fl. Treatment of Primary Dorsal Wrist Ganglion, A Systematic Review. Journal of Wrist Surgery 2023. PMID: 36926205
4. Krishnan P, Wolf JM. Pediatric Ganglions of the Hand and Wrist: A Review of Current Literature. Journal of Hand Surgery 2022. PMID: 35216864
5. Fritzsche H m.fl. Benign tumours of foot and ankle. EFORT Open Reviews 2023. PMID: 37289139
6. Laulan J, Chammas M. Digital mucous cyst. Hand Surgery and Rehabilitation 2024. PMID: 38879230
7. Desy NM m.fl. Intraneural ganglion cysts: a systematic review and reinterpretation of the world's literature. Journal of Neurosurgery 2016. PMID: 26799306
8. Nance EM m.fl. Dorsal Wrist Pain in the Extended Wrist-Loading Position: An MRI Study. Journal of Wrist Surgery 2017. PMID: 29085728
9. Lu S m.fl. No Difference in Reintervention at 1-Year Between Ultrasound-Guided versus Blind Dorsal Carpal Ganglion Aspiration. Journal of Hand Surgery Global Online 2023. PMID: 38106948
10. Stacy GS m.fl. Soft-Tissue Tumors of the Hand, Imaging Features. Canadian Association of Radiologists Journal 2020. PMID: 32063006
11. Dias JJ m.fl. The natural history of untreated dorsal wrist ganglia and patient reported outcome 6 years after intervention. Journal of Hand Surgery European Volume 2007. PMID: 17950209
12. Varley GW m.fl. Conservative management of wrist ganglia. Aspiration versus steroid infiltration. Journal of Hand Surgery British Volume 1997. PMID: 9752921
13. Grégoire C, Guigal V. Efficacy of corticosteroid injections in the treatment of 85 ganglion cysts of the dorsal aspect of the wrist. Orthopaedics and Traumatology Surgery and Research 2022. PMID: 35031514
14. Hatchell A m.fl. A Prospective Randomized Controlled Trial of Aspiration and Fibrin Sealant Use Versus Aspiration Alone in the Treatment of Dorsal Wrist Ganglia. Plastic Surgery 2019. PMID: 30854358
15. Paul AS, Sochart DH. Improving the results of ganglion aspiration by the use of hyaluronidase. Journal of Hand Surgery British Volume 1997. PMID: 9149991
16. Jagers Op Akkerhuis M m.fl. Hyaluronidase versus surgical excision of ganglia: a prospective, randomized clinical trial. Journal of Hand Surgery British Volume 2002. PMID: 12074614
17. Khan PS, Hayat H. Surgical Excision Versus Aspiration Combined with Intralesional Triamcinolone Acetonide Injection Plus Wrist Immobilization Therapy in the Treatment of Dorsal Wrist Ganglion, a Randomized Controlled Trial. Journal of Hand and Microsurgery 2011. PMID: 23204769
18. Kuliński S m.fl. Dorsal and volar wrist ganglions: The results of surgical treatment. Advances in Clinical and Experimental Medicine 2019. PMID: 30070079
19. Clark DM m.fl. Surgical and Patient-Centered Outcomes of Open versus Arthroscopic Ganglion Cyst Excision: A Systematic Review. Journal of Wrist Surgery 2023. PMID: 36644727
20. Fernandes CH m.fl. A systematic review of complications and recurrence rate of arthroscopic resection of volar wrist ganglion. Hand Surgery 2014. PMID: 25288295
21. Rocchi L m.fl. Articular ganglia of the volar aspect of the wrist: arthroscopic resection compared with open excision. A prospective randomised study. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and Hand Surgery 2008. PMID: 18791910
22. Bittner JG m.fl. Management of flexor tendon sheath ganglions: a cost analysis. Journal of Hand Surgery 2002. PMID: 12132080
23. Jabbour S m.fl. Management of digital mucous cysts: a systematic review and treatment algorithm. International Journal of Dermatology 2017. PMID: 28239853
24. Shanks C m.fl. The Efficacy of Nonsurgical and Surgical Interventions in the Treatment of Pediatric Wrist Ganglion Cysts. Journal of Hand Surgery 2022. PMID: 35168830
25. Zinger G m.fl. Wrist Ganglia in Children: Nonsurgical Versus Surgical Treatment. Journal of Hand Surgery 2020. PMID: 31924435
26. Cohen-Tanugi S m.fl. Active Treatment of Pediatric Ganglia of the Wrist: What is the Risk of Recurrence? Journal of Pediatric Orthopaedics 2023. PMID: 37746886
27. Arshad Z m.fl. The management of foot and ankle ganglia: A scoping review. Foot 2022. PMID: 35259579
28. Osagie L m.fl. Intraosseous ganglion cysts of the carpus: current practice. Hand 2015. PMID: 26568710