Hallux valgus: bedömning och behandling

Sammanfattning

Hallux valgus är en tredimensionell felställning där första metatarsalbenet devierar medialt och stortån lateralt, ofta med pronation av första strålen, sesamoidförskjutning och medial prominens. Diagnosen är i första hand klinisk. Belastade röntgenbilder används när diagnosen är osäker, inför kirurgi eller när annan ledsjukdom misstänks. Hallux valgus-vinkeln, HVA, och intermetatarsalvinkeln, IMA, beskriver deformiteten men ska inte ensamma styra behandlingen.

Asymtomatisk hallux valgus behöver inte behandlas. Vid symtom är rymliga skor, avlastning, ortoser eller tåspridare och riktad träning rimliga förstahandsåtgärder. De kan minska smärta men korrigerar vanligen inte felställningen varaktigt. Kirurgi övervägs vid kvarstående belastningssmärta, skoproblem eller funktionsinskränkning trots adekvat icke-kirurgisk behandling. Kosmetiskt önskemål utan symtom är inte en tillräcklig indikation.

Valet av operation ska baseras på symtom, deformitetens flexibilitet och tredimensionella komponenter, ledkongruens, artros, instabilitet i första tarsometatarsalleden, deformiteter i övriga framfoten och patientens riskprofil. Distal eller diafysär osteotomi, ofta kombinerad med Akin-osteotomi, används vid många milda och måttliga deformiteter. Proximal korrigering eller Lapidus-artrodes kan vara aktuell vid stor IMA, uttalad pronation, instabil medial kolumn eller artros i första tarsometatarsalleden. Artrodes i första metatarsofalangealleden är ett alternativ vid uttalad artros, rigid deformitet eller vissa recidiv. Minimalt invasiv kirurgi ger i nuläget inte säkert bättre patientrapporterade resultat än etablerad öppen kirurgi.

Bakgrund och epidemiologi

Hallux valgus är en av de vanligaste framfotsdeformiteterna. En metaanalys från 2023 uppskattade den globala prevalensen till 19 procent, med 24 procent hos kvinnor och 11 procent hos män. Prevalensen var cirka 12 procent bland vuxna mellan 20 och 60 år och 23 procent efter 60 års ålder. Heterogeniteten mellan studierna var mycket stor, bland annat beroende på olika diagnostiska kriterier och urval [1]. En tidigare metaanalys fann prevalenser på 23 procent hos vuxna och 36 procent hos personer över 65 år [2].

Många personer har en synlig felställning utan betydande symtom. Behandlingsbehovet avgörs därför inte av prevalensen eller röntgenvinkeln, utan av smärta, skoproblem och funktion. Symtomatisk hallux valgus kan medföra nedsatt gångförmåga, balansproblem, överbelastning av de mindre metatarsalhuvudena och ökad fallrisk hos äldre [2].

Tillståndet är multifaktoriellt. Ärftlig predisposition, kvinnligt kön, stigande ålder, ligamentär laxitet, form och orientering av första tarsometatarsalleden, metatarsus primus varus och pronation av första metatarsalbenet kan bidra. Trånga skor och hög klack är sannolikt accelererande faktorer hos predisponerade personer, men förklarar inte ensamma deformiteten. Yrke, omfattande gång och normal belastning har inte visats vara tydliga primära orsaker [3].

Juvenil hallux valgus skiljer sig delvis från den vuxna formen. Den har ofta en stark hereditär komponent, relativt stor distal metatarsal ledvinkel och mindre uttalad medial exostos. Kirurgi före skelettmognad har traditionellt varit återhållsam på grund av recidivrisk. Tillståndet bör handläggas inom barnortopedi när smärta eller tydlig progression motiverar kirurgisk bedömning.

Patofysiologi och biomekanik

Första strålen stabiliseras av ledkapslar, ligament, plantarfascia, peroneus longus och fotens intrinsiska muskler. Vid hallux valgus förloras balansen mellan dessa strukturer. Första metatarsalbenet devierar medialt medan proximala falangen dras lateralt. Abductor hallucis förskjuts plantart och förlorar en del av sin korrigerande kraft. Adductor hallucis och extensorsenorna får i stället en lateraliserande verkan.

Sesamoidapparaten följer i stor utsträckning mjukdelarna och ligger kvar i förhållande till det andra metatarsalbenet medan första metatarsalhuvudet devierar medialt och roterar. På frontalplanet ses ofta pronation av första metatarsalbenet. Deformiteten är därför inte enbart en vinkelförändring på en frontal röntgenbild, utan omfattar transversal, sagittal och frontal felställning [4].

När deformiteten fortskrider kan följande utvecklas:

• medial prominens med trycksmärta och bursit
• subluxation och inkongruens i första metatarsofalangealleden
• lateral deviation eller pronation av stortån
• hammartå eller överridande andra tå
• plantar överbelastning under andra och tredje metatarsalhuvudet
• sekundär metatarsalgi och plantar kallositet
• artros och minskad rörlighet i första metatarsofalangealleden

En del patienter har hypermobilitet eller instabilitet i första tarsometatarsalleden. Det är inte alltid möjligt att avgöra om detta är orsak till eller följd av hallux valgus. Fyndet kan ändå påverka val av operation, framför allt när uttalad instabilitet kombineras med stor IMA, pronation eller artros.

Klinisk bild

Anamnes

Fråga specifikt efter:

• smärtans lokalisation, intensitet och belastningsrelation
• trycksmärta över den mediala prominensen
• smärta under mindre metatarsalhuvuden
• problem att hitta skor eller tolerera arbetsskor
• gångsträcka, arbete, idrott och vardagsbegränsning
• duration och upplevd progression
• tidigare skor, inlägg, tåspridare och träningsbehandling
• hereditet och debutålder
• inflammatorisk ledsjukdom, gikt, diabetes, neuropati eller kärlsjukdom
• tidigare framfotskirurgi
• nikotinbruk och andra faktorer som kan påverka sårläkning eller benläkning

Smärta över den mediala prominensen orsakas ofta av mekaniskt skotryck eller bursit. Smärta inne i leden, särskilt med stelhet och belastningssmärta vid frånskjut, talar mer för artros eller annan intraartikulär patologi. Plantar smärta under andra metatarsalhuvudet kan bero på överförd belastning och behöver bedömas separat.

Patientens mål ska klarläggas. Rimliga mål är minskad smärta, förbättrad gång och större möjlighet att använda vanliga skor. Kirurgi kan inte garantera att mycket smala skor eller högklackade skor blir möjliga efteråt.

Status

Undersök patienten stående, gående och liggande. Båda fötterna ska exponeras och jämföras.

Inspektion under belastning

Bedöm:

• stortåns valgus och eventuell pronation
• medial prominens, rodnad, bursit och hudskada
• om andra tån är dislokerad, överridande eller hammartåställd
• framfotens bredd och metatarsus adductus
• längsgående fotvalv och bakfotens ställning
• plantar kallositet och dess lokalisation
• hallux varus eller annan deformitet efter tidigare kirurgi

Observera gången, särskilt frånskjut över första strålen, avlastning av stortån och belastning över fotens laterala del.

Palpation och rörelse

Palpera den mediala prominensen, första metatarsofalangealleden, sesamoiderna och de mindre metatarsalhuvudena. Bedöm:

• aktiv och passiv rörlighet i första metatarsofalangealleden
• smärta och krepitation genom rörelseomfånget
• om deformiteten kan korrigeras passivt
• ledkongruens efter passiv korrektion
• stabilitet i första tarsometatarsalleden
• gastrocnemiuskontraktur och fotledens dorsalflexion
• rörelse och stabilitet i andra metatarsofalangealleden

Smärta endast i ytterläge kan förekomma vid mekanisk konflikt. Smärta genom hela rörelsen, uttalad stelhet och krepitation talar för artros.

Första tarsometatarsalledens rörlighet bedöms genom att stabilisera de laterala metatarsalbenen och mobilisera första strålen dorsalt och plantart. Testet är subjektivt och dess reproducerbarhet är begränsad. Fyndet ska vägas samman med belastad röntgen och övrig deformitet.

Neurovaskulärt status

Dokumentera sensibilitet, perifera pulsar, kapillär återfyllnad och hudkvalitet. Misstänkt neuropati eller perifer artärsjukdom kräver vidare utredning före kirurgi. Bedöm även skyddssensibilitet hos patienter med diabetes.

Utredning och diagnostik

Klinisk diagnos

Diagnosen kan vanligen ställas kliniskt vid typisk lateral deviation av stortån och medial prominens över första metatarsalhuvudet. Röntgen behövs inte för varje patient som ska få råd om skor och avlastning.

Bilddiagnostik är motiverad vid:

• kvarstående eller uttalade symtom
• osäker diagnos
• misstänkt artros, gikt eller annan ledsjukdom
• snabbt progredierande eller atypisk deformitet
• tidigare operation
• planering av kirurgi

Belastad röntgen

Standardundersökningen inför kirurgi är belastade bilder av foten i dorsoplantar och lateral projektion. En sesamoidprojektion kan komplettera vid särskild frågeställning. Obelastade bilder underskattar ofta deformiteten och bör inte användas som enda underlag för operationsplanering.

Viktiga radiografiska variabler sammanfattas nedan.

En ofta använd, men inte universellt accepterad, indelning är följande:

Gränserna varierar betydligt mellan studier. En systematisk översikt visade att samma IMA, exempelvis 14 grader, kan klassificeras som mild, måttlig eller uttalad beroende på valt system [5]. Vinkeltabellen ska därför användas som beskrivning, inte som en automatisk operationsalgoritm.

Datortomografi och magnetkameraundersökning

Belastad datortomografi kan visa första metatarsalbenets pronation, sesamoidernas tredimensionella relation och deformitet i tarsometatarsalleden. Flera mätmetoder finns, men normalvärden och kliniska beslutsgränser är ännu inte tillräckligt standardiserade. Det är inte heller säkert visat att rutinmässig mätning och korrigering av pronation förbättrar patientrapporterade resultat eller minskar recidiv [4].

Belastad datortomografi kan övervägas vid:

• komplex eller multiplanär deformitet
• uttalad metatarsus adductus
• recidiv efter tidigare kirurgi
• misstänkt rotationsfelställning som kan påverka operationsval
• oklar patologi i första tarsometatarsalleden

Magnetkameraundersökning behövs sällan vid okomplicerad hallux valgus. Den kan användas vid misstänkt osteokondral skada, stressfraktur, sesamoidpatologi eller mjukdelstumör.

Kliniskt handläggningsflöde

flowchart TD
A["Hallux valgus<br>vid klinisk undersökning"] --> B["Bedöm smärta, skor,<br>funktion och progression"]
B --> C["Asymtomatisk eller<br>lindrigt symtomatisk"]
B --> D["Tydlig belastningssmärta<br>eller funktionsinskränkning"]
C --> E["Information, rymliga skor<br>och exspektans"]
D --> F["Icke-kirurgisk behandling<br>och riskfaktorbedömning"]
F --> G["Tillräcklig symtomlindring"]
F --> H["Kvarstående besvär trots<br>adekvat behandling"]
G --> I["Fortsatt egenbehandling<br>och uppföljning vid behov"]
H --> J["Belastad röntgen<br>och ortopedisk bedömning"]
J --> K["Artros, rigiditet, instabilitet<br>och multiplanär deformitet kartläggs"]
K --> L["Individanpassat val av<br>osteotomi eller artrodes"]

Differentialdiagnoser

Snabbt insättande smärta och rodnad ska inte rutinmässigt tillskrivas en inflammerad knöl. Gikt, septisk artrit och infekterad bursit behöver uteslutas.

Behandling

Behandlingsmål och information

Målet är att minska smärta och förbättra funktion. Det finns inget stöd för profylaktisk operation av en asymtomatisk felställning. Patienten bör informeras om att den radiografiska deformiteten kan fortskrida även om symtomen varierar och att icke-kirurgisk behandling främst är symtomlindrande.

Kirurgi kan korrigera felställningen och minska smärtan, men medför risk för stelhet, nervpåverkan, infektion, transfermetatarsalgi, implantatbesvär, hallux varus, utebliven benläkning och recidiv. Beslutet bör därför tas gemensamt efter diskussion om mål, risker och rehabilitering.

Icke-kirurgisk behandling

Skor och avlastning

Rekommendera skor med:

• bred tåbox
• mjukt material över den mediala prominensen
• låg eller måttlig klack
• tillräckligt djup för eventuella hammartår
• stabil sula och god hälfixation

Lokal avlastande polstring över prominensen kan minska skotryck. Anpassade eller prefabricerade fotbäddar kan vara särskilt rimliga vid samtidig pes planus, metatarsalgi eller avvikande plantar belastning. Ortoser ska provas ut efter det huvudsakliga symtomet, inte enbart efter röntgenvinkeln.

Tåspridare, ortoser och tejpning

Tåspridare, nattortoser och tejpning kan minska tryck och ibland ge kortvarig förbättring av tåställningen. De ska inte beskrivas som permanent korrigerande behandling hos vuxna. Hudkontroll är viktig hos patienter med neuropati eller nedsatt cirkulation.

En systematisk översikt med 18 studier fann låg säkerhet i evidensen. Enskilda studier rapporterade smärtlindring av ortoser, nattortoser, manuell behandling och kombinerad fysioterapi, men poolade analyser visade inte någon konsekvent effekt. Smärtlindring var mer sannolik än en kliniskt betydelsefull korrigering av HVA [6].

Träning

Träning kan riktas mot:

• aktiv abduktion av stortån
• aktivering av fotens intrinsiska muskler
• bibehållen rörlighet i första metatarsofalangealleden
• vadmuskelstretchning vid gastrocnemiuskontraktur
• balans och gångfunktion hos äldre

Ett praktiskt program kan innehålla tåspridningsövning, kortfotsövning och aktiv stortåabduktion. Belastningen ökas gradvis och övningar som tydligt förvärrar ledsmärta avbryts. Evidensen är begränsad, och träning ska främst motiveras med möjlig symtomlindring och förbättrad funktion, inte med löfte om bestående anatomisk korrektion [6].

Smärtlindring

Kortvarig behandling med paracetamol eller NSAID kan övervägas enligt sedvanlig individuell riskbedömning. NSAID bör undvikas eller användas med försiktighet vid bland annat njursvikt, ulcussjukdom, hjärtsvikt och hög blödningsrisk. Injektion i första metatarsofalangealleden är inte rutinbehandling för själva hallux valgus-deformiteten. Den kan övervägas vid samtidig inflammatorisk eller degenerativ ledsjukdom efter att diagnosen säkerställts.

Förväntad effekt

I en randomiserad studie med 209 patienter gav omedelbar kirurgi mindre gångsmärta efter ett år än ortos eller väntan. Vid två år hade många patienter i väntande grupper opererats, och smärtnivåerna var då likartade. Ett års väntan försämrade inte det slutliga resultatet [7]. Detta stödjer att kirurgi inte behöver genomföras skyndsamt vid okomplicerad hallux valgus.

Indikation för kirurgi

Kirurgi kan övervägas när samtliga följande förutsättningar är uppfyllda:

• smärtan eller funktionsinskränkningen är kliniskt betydelsefull
• besvären kan rimligen hänföras till hallux valgus eller dess följdtillstånd
• anpassning av skor och annan relevant icke-kirurgisk behandling har inte gett tillräcklig effekt
• patientens mål är realistiska
• patienten kan följa postoperativa belastnings- och sårvårdsinstruktioner
• medicinska riskfaktorer är utredda och optimerade

Röntgenvinkel utan symtom är inte en operationsindikation. Operation av rent kosmetiska skäl bör undvikas.

En Cochraneöversikt med 25 randomiserade studier fann att kirurgi sannolikt ger kliniskt relevant smärtreduktion jämfört med ingen behandling eller icke-kirurgisk behandling, men evidensen var av låg säkerhet. Komplexa osteotomier gav inte bättre smärtlindring än enklare osteotomier och kan medföra fler reoperationer [8].

Val av kirurgisk metod

Det finns över hundra beskrivna operationer. Ingen metod är bäst för alla patienter. Valet ska anpassas efter deformitetens komponenter och kirurgens dokumenterade kompetens.

Distal chevronosteotomi

Chevronosteotomi möjliggör lateral translation av metatarsalhuvudet och används ofta vid mild eller måttlig deformitet. Fördelar är relativ teknisk enkelhet och stabilitet. Risker är bland annat underkorrektion, metatarsalförkortning, ledskada, avaskulär nekros och implantatirritation.

Scarfosteotomi

Scarfosteotomi är en Z-formad diafysär osteotomi som tillåter translation och viss rotation. Äldre data antydde omkring 0,9 graders större IMA-korrektion än chevron, men evidensen var av låg kvalitet [9]. En senare metaanalys fann ingen signifikant skillnad mellan scarf och chevron avseende HVA, IMA, funktion eller komplikationer [10]. Valet bör därför främst styras av deformitet, teknikens möjligheter och kirurgens erfarenhet.

I en metaanalys av 1 583 scarfoperationer var rapporterad frekvens 5,1 procent för recidiv, 1,8 procent för utebliven benläkning, 2,4 procent för infektion, 3,4 procent för hallux varus och 5,3 procent för komplext regionalt smärtsyndrom. Resultaten måste tolkas mot varierande definitioner och uppföljning [11].

Lapidus-artrodes

Lapidusoperation innebär korrektion och fusion av första tarsometatarsalleden. Den kan vara särskilt relevant vid instabilitet i medialkolumnen, uttalad IMA eller pronation, artros i första tarsometatarsalleden och vissa recidiv.

En systematisk översikt av tidig belastning efter Lapidus-artrodes fann utebliven benläkning hos 3,6 procent när belastning påbörjades inom två veckor, men underlaget bestod huvudsakligen av fallserier [12]. Belastningsregimen ska anpassas till fixation, benkvalitet, kirurgisk teknik och patientens följsamhet.

Artrodes i första metatarsofalangealleden

Artrodes är en pålitlig metod när leden är uttalat artrotisk, smärtsam och stel. Den används också vid vissa neuromuskulära deformiteter, inflammatorisk ledsjukdom och komplex revisionskirurgi. Fusionens position är avgörande för gång och skotolerans. För stor dorsalflexion ger tryck mot skon, medan för liten dorsalflexion eller plantarflexion försämrar frånskjut och kan öka plantar belastning.

Enbart mjukdelskirurgi eller exostektomi

Enbart borttagning av den mediala prominensen korrigerar inte den bakomliggande deformiteten och medför risk för recidiv. Isolerad mjukdelskorrektion har begränsad roll och kombineras vanligen med skelettkorrektion.

Öppen eller minimalt invasiv kirurgi

Tredje generationens minimalt invasiva kirurgi omfattar ofta en perkutan chevronliknande metatarsalosteotomi med skruvfixation och Akin-osteotomi. Potentiella fördelar är mindre incisioner och mindre mjukdelstrauma. Nackdelar är fluoroskopibehov, risk för termisk skada, indirekt kontroll av osteotomin och en tydlig inlärningskurva.

En metaanalys av sju kontrollerade studier med 395 fötter fann ingen kliniskt viktig skillnad mellan minimalt invasiv och öppen kirurgi avseende smärta, funktion, HVA, IMA eller komplikationer [13]. En större levande metaanalys fann genomsnittliga förbättringar på 18,9 grader i HVA, 7,3 grader i IMA och 33,8 AOFAS-poäng efter kirurgi. Tredje generationens minimalt invasiva metoder gav något större HVA-korrektion, men ingen säker överlägsenhet i patientrapporterat utfall [14].

En systematisk översikt uppskattade att teknisk färdighet i MICA vanligen uppnås efter cirka 20 till 40 operationer, med successivt kortare operationstid och minskad fluoroskopianvändning [15]. Minimalt invasiv kirurgi bör därför inte väljas enbart på grund av mindre ärr, utan utifrån korrekt indikation, utbildning och lokal erfarenhet.

Barn och ungdomar

Icke-kirurgisk behandling är förstahandsval vid juvenil hallux valgus. Kirurgi övervägs endast vid betydande smärta eller funktionsinskränkning. Traditionella osteotomier före skelettmognad har förknippats med recidiv.

Tillväxtmodulering genom lateral hemiepifysiodes av första metatarsalbenet har gett mindre men statistiskt signifikant förbättring av HVA och IMA i små fallserier. En systematisk översikt omfattade endast 78 patienter och samtliga studier hade låg evidensnivå [16]. Metoden ska därför betraktas som specialiserad barnortopedisk behandling, inte som etablerad standard för alla juvenila deformiteter.

Postoperativ behandling och rehabilitering

Det postoperativa upplägget beror på osteotomi, fixation, artrodes, benkvalitet och samtidiga ingrepp. Patienten ska få skriftliga instruktioner om belastning, sårvård, trombosprofylax när sådan är indicerad och varningssymtom.

Vanliga principer är:

• högläge under de första veckorna för att minska svullnad
• postoperativ sko eller ortos enligt ingrepp och fixation
• tidig rörelseträning i fotled och icke-opererade leder
• rörelseträning i första MTP-leden efter ledbevarande kirurgi när fixation och sår tillåter
• successiv övergång till bred sko när svullnad och läkning medger
• belastad kontrollröntgen enligt operationsmetod och klinisk utveckling

Svullnad kan kvarstå i flera månader. Återgång till stillasittande arbete kan ofta ske tidigare än återgång till stående arbete, längre promenader och idrott.

Evidensen för specifika rehabiliteringsprotokoll är begränsad. Kontrollerade studier antyder att tidig belastning efter stabil fixation kan ge snabbare funktionell återhämtning utan tydligt ökad recidiv- eller implantatrisk, men studierna är små. Dynamisk skena eller strukturerad rörelseträning kan förbättra rörligheten hos vissa patienter [17]. Protokollet ska dock följa den opererande enhetens instruktioner och inte generaliseras mellan olika operationer.

Uppföljning och prognos

Uppföljning efter icke-kirurgisk behandling

Uppföljning behövs inte rutinmässigt vid lindriga och stabila symtom. Ny bedömning är motiverad vid:

• ökande smärta eller snabbt tilltagande felställning
• hudsår eller tecken på infektion
• nytillkommen ledstelhet
• ökande metatarsalgi eller deformitet i andra tån
• önskemål om kirurgisk bedömning efter genomförd icke-kirurgisk behandling

Det finns inte stöd för regelbundna röntgenkontroller av asymtomatisk hallux valgus.

Uppföljning efter kirurgi

Kontrollera:

• sår, cirkulation och infektionstecken
• korrektion och stortåns rotation
• tecken på hallux varus eller tidigt recidiv
• ledrörlighet efter ledbevarande ingrepp
• belastning och gångfunktion
• radiografisk läkning efter osteotomi eller artrodes
• implantatläge och eventuell irritation
• metatarsalgi och plantar belastningsöverföring

Patientrapporterat utfall bör helst följas med ett validerat instrument. Manchester-Oxford Foot Questionnaire, MOXFQ, är mer välvaliderat och responsivt för hallux valgus än AOFAS-skalan. AOFAS är delvis klinikerbedömd och bör inte användas som enda patientrapporterade mått [18].

Prognos och komplikationer

De flesta korrekt selekterade patienter förbättras i smärta och funktion efter kirurgi. Radiografisk korrektion motsvarar dock inte alltid patientens upplevelse. Gångbiomekaniken normaliseras inte säkert fullt ut efter kirurgi, och förändrad plantar belastning kan kvarstå [19].

Viktiga komplikationer är:

• recidiv
• hallux varus efter överkorrektion
• infektion och sårläkningsproblem
• nervskada eller smärtsamt neurom
• stelhet i första metatarsofalangealleden
• avaskulär nekros i metatarsalhuvudet
• fördröjd eller utebliven benläkning
• malunion
• metatarsalförkortning eller elevation
• transfermetatarsalgi
• implantatirritation
• komplext regionalt smärtsyndrom

En metaanalys uppskattade radiografiskt recidiv efter hallux valgus-kirurgi till cirka 25 procent, men definitionerna varierade kraftigt. Större preoperativ HVA och IMA samt hög postoperativ HVA och kvarstående sesamoidförskjutning var associerade med recidiv [20]. Ett radiografiskt recidiv innebär inte alltid återkomst av kliniskt betydelsefull smärta.

Vid kvarstående eller återkommande besvär ska orsaken kartläggas innan revisionskirurgi övervägs. Bedöm särskilt underkorrektion, överkorrektion, metatarsalrotation, ledartros, sesamoidposition, första strålens längd och höjd, utebliven benläkning och samtidig deformitet i mindre tår.

Källor

1. Cai Y m.fl. Global prevalence and incidence of hallux valgus: a systematic review and meta-analysis. Journal of Foot and Ankle Research 2023. PMID: 37726760
2. Nix S m.fl. Prevalence of hallux valgus in the general population: a systematic review and meta-analysis. Journal of Foot and Ankle Research 2010. PMID: 20868524
3. Perera AM m.fl. The pathogenesis of hallux valgus. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume 2011. PMID: 21915581
4. Najefi AA m.fl. Assessing the Rotation of the First Metatarsal on Computed Tomography Scans: A Systematic Literature Review. Foot and Ankle International 2022. PMID: 34167335
5. Spindler FT m.fl. Classification of hallux valgus deformity: is there a standard? Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2024. PMID: 39259307
6. Hurn SE m.fl. Effectiveness of Nonsurgical Interventions for Hallux Valgus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arthritis Care and Research 2022. PMID: 33768721
7. Torkki M m.fl. Hallux valgus: immediate operation versus 1 year of waiting with or without orthoses: a randomized controlled trial of 209 patients. Acta Orthopaedica Scandinavica 2003. PMID: 12807332
8. Dias CG m.fl. Surgical interventions for treating hallux valgus and bunions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39051477
9. Smith SE m.fl. Scarf versus chevron osteotomy for the correction of 1-2 intermetatarsal angle in hallux valgus: a systematic review and meta-analysis. Journal of Foot and Ankle Surgery 2012. PMID: 22487651
10. Ma Q m.fl. Chevron osteotomy versus scarf osteotomy for hallux valgus correction: A meta-analysis. Foot and Ankle Surgery 2019. PMID: 30391038
11. Sieloff MR m.fl. The Incidence of Complications Following Scarf Osteotomy for the Treatment of Hallux Valgus: A Systematic Review With Meta-Analysis. Journal of Foot and Ankle Surgery 2023. PMID: 37097272
12. Crowell A m.fl. Early Weightbearing After Arthrodesis of the First Metatarsal-Medial Cuneiform Joint: A Systematic Review of the Incidence of Nonunion. Journal of Foot and Ankle Surgery 2018. PMID: 30253966
13. Alimy AR m.fl. Does Minimally Invasive Surgery Provide Better Clinical or Radiographic Outcomes Than Open Surgery in the Treatment of Hallux Valgus Deformity? A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Orthopaedics and Related Research 2023. PMID: 36332131
14. Ettinger S m.fl. Correction potential and outcome of various surgical procedures for hallux valgus surgery: a living systematic review and meta-analysis. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2024. PMID: 39249135
15. Ramelli L m.fl. Evaluating the learning curve of Minimally Invasive Chevron and Akin Osteotomy for correction of hallux valgus deformity: a systematic review. BMC Musculoskeletal Disorders 2024. PMID: 39462336
16. AlZeedi M m.fl. Growth Modulation for the Treatment of Juvenile Hallux Valgus: A Systematic Review of Literature. Strategies in Trauma and Limb Reconstruction 2023. PMID: 38033921
17. Gumuskaya O m.fl. Preoperative and Postoperative Physical and Mechanical Rehabilitation Interventions in Hallux Valgus: A Systematic Review. Journal of Foot and Ankle Research 2025. PMID: 40936159
18. Spindler FT m.fl. Patient-reported outcome measures in studies on hallux valgus surgery: what should be assessed. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2024. PMID: 39249134
19. Xiang L m.fl. Gait biomechanics evaluation of the treatment effects for hallux valgus patients: A systematic review and meta-analysis. Gait and Posture 2022. PMID: 35247827
20. Ezzatvar Y m.fl. Prevalence and Predisposing Factors for Recurrence after Hallux Valgus Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 34945049