Knäledsartros: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Knäledsartros är en klinisk diagnos hos en patient med belastningsrelaterad knäsmärta, kortvarig morgonstelhet och successivt nedsatt funktion. Sjukdomen omfattar hela leden och sambandet mellan radiologiska förändringar och symtom är svagt. Typisk artros behöver därför inte bilddiagnostik för att behandling ska inledas [1]. Slätröntgen i belastning är förstahandsmetod när diagnosen är osäker, symtomen är atypiska, tillståndet försämras oväntat eller kirurgi övervägs. MR ska inte användas rutinmässigt.

Grundbehandlingen består av individanpassad information, regelbunden träning och viktminskning vid övervikt eller obesitas. Dessa insatser ska erbjudas oberoende av radiologisk svårighetsgrad. Läkemedel är tillägg, inte ersättning för grundbehandling. Topikalt NSAID är förstahandsval när läkemedel behövs. Oralt NSAID kan användas i lägsta effektiva dos och under kortast möjliga tid efter bedömning av gastrointestinal, kardiovaskulär och renal risk. Paracetamol har i genomsnitt liten och inte kliniskt betydelsefull effekt. Intraartikulär kortikosteroid kan ge tillfällig lindring, särskilt vid inflammatoriskt skov. Hyaluronsyra, stamceller och artroskopisk rensning rekommenderas inte rutinmässigt. Evidensen för trombocytrik plasma, PRP, är heterogen och behandlingen är inte etablerad standardbehandling.

Ortopedremiss är aktuell vid kvarstående uttalad smärta och funktionsnedsättning trots adekvat icke-kirurgisk behandling, förutsatt att klinik och radiologiska fynd är förenliga och patienten är motiverad för operation. Beslut om knäprotes grundas på samlad sjukdomsbörda, inte på ett enskilt smärtvärde eller en viss Kellgren-Lawrence-grad.

Bakgrund och epidemiologi

Artros är den vanligaste ledsjukdomen och en av de viktigaste orsakerna till smärta, aktivitetsbegränsning och funktionsnedsättning hos äldre. Knäleden är en av de vanligaste lokalisationerna. Förekomsten ökar genom en åldrande befolkning, ökande prevalens av obesitas och förbättrad överlevnad efter knäskador [1].

Knäledsartros ska betraktas som en sjukdom i hela leden. Förändringarna omfattar ledbrosk, subkondralt ben, synovium, menisker, ligament, ledkapsel och periartikulär muskulatur. Broskförlust är således bara en del av sjukdomen. Osteofyter, subkondral benremodellering, synovit, meniskdegeneration och muskelsvaghet kan alla bidra till symtom och funktionsnedsättning.

Internationella riktlinjer är konsekventa beträffande grundbehandlingen: information, träning och viktbehandling ska prioriteras, medan läkemedel och andra åtgärder väljs utifrån symtom, samsjuklighet och patientens preferenser [2].

Riskfaktorer

Utvecklingen är multifaktoriell. Viktiga riskfaktorer är:

• stigande ålder
• övervikt och obesitas
• tidigare knäskada, särskilt korsbandsskada, meniskskada eller intraartikulär fraktur
• varus- eller valgusfelställning
• kvinnligt kön, framför allt efter menopaus
• ärftlighet och generaliserad artros
• långvarig exponering för tung knäbelastning, exempelvis frekvent hukande, knästående eller tungt lyftarbete
• nedsatt muskelstyrka och neuromuskulär kontroll
• tidigare meniskresektion.

En metaanalys av 29 observationsstudier med drygt 60 000 deltagare identifierade bland annat tidigare knätrauma och förhöjt BMI som riskfaktorer. Regelbunden måttlig fysisk aktivitet var däremot associerad med lägre risk [3]. Normal motionsaktivitet, inklusive löpning på rekreationsnivå, ska därför inte generellt avrådas. Belastningen bör anpassas efter individens symtom, kapacitet och eventuella tidigare skador.

Patofysiologi och smärtmekanismer

Ledbrosk saknar nociceptorer och kan inte ensamt förklara artrossmärta. Smärtan kan uppkomma från synovium, subkondralt ben, ledkapsel, ligament, meniskernas perifera delar och periartikulära strukturer. Synovit och benmärgslesioner är ofta associerade med smärta, men inget enskilt strukturellt fynd förklarar symtombilden hos alla patienter.

Smärtan påverkas även av:

• perifer och central sensitisering
• sömnstörning
• depression och ångest
• smärtkatastrofiering och rädsla för rörelse
• obesitasrelaterad låggradig inflammation
• nedsatt muskelstyrka och fysisk kapacitet
• sociala och arbetsrelaterade faktorer.

Detta förklarar varför radiologisk svårighetsgrad och smärta ofta skiljer sig åt. Bland personer med knäsmärta har andelen med radiologisk artros varierat mellan 15 och 76 procent. Bland personer med radiologisk artros har 15 till 81 procent rapporterat knäsmärta [4]. Röntgenfynd ska därför aldrig ensamt avgöra diagnos, behandlingsintensitet eller operationsindikation.

Klinisk bild

Typiska symtom

Den vanligaste presentationen är långsamt tilltagande belastningsrelaterad smärta. Initialt uppträder smärtan efter längre gång, trappgång, uppresning eller fysisk aktivitet. Vid mer uttalad sjukdom kan gångsträckan minska och vilovärk eller nattlig smärta tillkomma.

Typiska drag är:

• ålder vanligen över 45 år
• belastningsrelaterad knäsmärta
• morgonstelhet kortare än 30 minuter
• igångsättningssmärta efter stillasittande
• svårighet att gå i trappor, resa sig, huka eller gå längre sträckor
• krepitationer
• intermittent svullnad eller ledutgjutning
• upplevd instabilitet eller svaghet
• minskat rörelseomfång
• successiv varus- eller valgusfelställning.

Patellofemoral artros ger ofta främre knäsmärta som provoceras av trappgång, uppresning, huksittande eller långvarigt sittande med böjt knä. Tibiofemoral artros ger oftare medial eller lateral ledspringesmärta och belastningssmärta vid gång.

Plötsliga hugg, upphakningar och knäppningar är vanliga även vid artros och degenerativa meniskförändringar. De är inte i sig indikation för MR eller artroskopi. En objektivt låst led, där full extension inte är möjlig, ska däremot bedömas skyndsamt.

Status

Undersök patienten stående, gående och liggande. Bedöm båda knäna samt höft och ländrygg vid behov.

Relevanta fynd är:

• hälta och reducerad gånghastighet
• varus- eller valgusaxel
• quadricepsatrofi
• svullnad, ledutgjutning eller synovit
• palpationsömhet över ledspringan
• benig breddökning och osteofyter
• krepitationer vid aktiv rörelse
• smärta och inskränkt flexion eller extension
• flexionskontraktur
• patellofemoral smärta vid kompression eller belastad flexion
• ligamentär instabilitet
• nedsatt styrka, balans och funktion.

Funktion kan värderas med exempelvis uppresning från stol, trappgång, enbensstående, gånghastighet eller 30 sekunders uppresningstest. Patientrapporterade instrument som KOOS kan användas för att strukturera uppföljningen. KOOS har överlag god reliabilitet och validitet, men förändringar måste tolkas med hänsyn till mätfel och patientens utgångsläge [5].

Varningssignaler

Följande fynd talar emot okomplicerad artros och kräver riktad utredning:

• akut kraftig smärta efter trauma
• feber, allmänpåverkan eller kraftig rodnad och värmeökning
• snabbt uppkommen stor ledutgjutning
• oförmåga att belasta
• uttalad vilovärk eller nattlig smärta utan tydlig mekanisk komponent
• snabbt progredierande deformitet eller funktionsförlust
• objektivt låst knä
• malignitet i anamnesen eller oförklarad viktnedgång
• uttalad smärta med sparsamma knäfynd, särskilt vid misstanke om refererad smärta.

Utredning och diagnostik

Klinisk diagnos

Diagnosen kan vanligen ställas kliniskt vid typisk anamnes och status. Bilddiagnostik behöver inte göras innan information, träning och viktbehandling påbörjas. EULAR rekommenderar att typisk artros handläggs utan rutinmässig bilddiagnostik och att slätröntgen används som första metod när avbildning är motiverad [6].

ACR:s äldre kliniska klassifikationskriterier utgår från knäsmärta tillsammans med minst tre av följande:

• ålder över 50 år
• morgonstelhet kortare än 30 minuter
• krepitation vid aktiv rörelse
• benömhet
• benig breddökning
• ingen palpabel värmeökning.

Kriterierna utvecklades för klassifikation och ska inte användas som ett absolut diagnostiskt krav. I en primärvårdsnära befolkning hade de kliniska kriterierna endast 41 procents sensitivitet för symtomgivande radiologisk artros, vilket innebär att mild eller tidig sjukdom kan missas [7].

Bilddiagnostik

Slätröntgen

Beställ röntgen när:

• diagnosen är osäker
• symtomen är atypiska eller oproportionerliga
• inflammatorisk eller annan ledsjukdom behöver uteslutas
• symtomen försämras oväntat
• felställning behöver bedömas
• ortopedkirurgisk behandling övervägs.

Undersökningen bör om möjligt omfatta belastade frontalbilder. Sidobild och patellofemoral projektion kompletterar bedömningen. Vid operationsplanering kan helbensbild behövas för analys av den mekaniska axeln.

Typiska fynd är ledspringesänkning, osteofyter, subkondral skleros och cystor. Kellgren-Lawrence-gradering används ofta för radiologisk svårighetsgrad:

Graden ska beskriva strukturell sjukdom, inte patientens smärtintensitet.

MR

MR är inte rutinundersökning vid misstänkt artros. Degenerativa meniskrupturer, broskskador, osteofyter och benmärgsförändringar är vanliga hos medelålders och äldre, även utan symtom. Ett sådant fynd kan leda till överdiagnostik utan att förändra behandlingen.

MR kan övervägas vid:

• kvarstående diagnostisk osäkerhet efter klinik och röntgen
• misstänkt subkondral insufficiensfraktur eller osteonekros
• objektiv låsning eller misstänkt lös kropp
• misstänkt tumör, infektion eller annan ovanlig patologi
• betydande trauma där ligament- eller reparabel meniskskada misstänks
• kirurgisk frågeställning där svaret förväntas ändra handläggningen.

Ultraljud kan påvisa ledvätska, synovit och Bakercysta samt vägleda punktion, men behövs inte för att diagnostisera typisk artros.

Laboratorieprov och ledpunktion

Det finns inget blodprov som bekräftar knäledsartros. SR, CRP, blodstatus, urat, kalcium eller reumatologiska analyser tas endast vid relevant differentialdiagnostisk frågeställning.

Ledpunktion är indicerad vid akut eller uttalad svullnad, misstänkt infektion, kristallartrit eller oklar monoartrit. Analysera celltal med differentialräkning, kristaller och odling. Septisk artrit måste uteslutas innan intraartikulär kortikosteroid ges. Normalt serumurat utesluter inte gikt.

Praktisk diagnostisk algoritm

flowchart TD
A["Knäsmärta och funktionsbesvär"] --> B["Anamnes, status och<br>bedömning av varningssignaler"]
B -->|"Typisk artros, inga varningssignaler"| C["Klinisk diagnos<br>Starta grundbehandling"]
B -->|"Akut varm eller kraftigt svullen led"| D["Ledpunktion och riktad<br>infektions- eller kristallutredning"]
B -->|"Atypisk bild eller osäker diagnos"| E["Belastad slätröntgen<br>och riktad provtagning"]
C --> F["Utvärdera smärta, funktion,<br>träning och vikt efter 6 till 12 veckor"]
E --> F
F -->|"Tillräcklig förbättring"| G["Fortsatt egenbehandling<br>och periodisk uppföljning"]
F -->|"Otillräcklig förbättring"| H["Optimera träning och läkemedel<br>Överväg injektion eller hjälpmedel"]
H --> I["Uttalade kvarstående besvär<br>trots adekvat behandling"]
I --> J["Belastad röntgen och<br>ortopedremiss"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsprinciper

Målet är att minska smärta, förbättra funktion och livskvalitet samt stödja långsiktig fysisk aktivitet. Behandlingen ska utgå från patientens viktigaste aktivitetsproblem, samsjuklighet, vikt, rörelserädsla, sömn, psykiskt mående och önskemål.

Internationella riktlinjer rekommenderar en kombination av icke-farmakologiska och, vid behov, farmakologiska åtgärder. Behandling med minst systemexponering bör väljas först [8,9].

Information och egenbehandling

Patienten bör få veta att:

• artros inte är samma sak som att leden är utsliten och måste avlastas permanent
• fysisk aktivitet är säker och central i behandlingen
• viss övergående ökning av smärta efter träning är vanlig och innebär inte nödvändigtvis vävnadsskada
• bildfynd och symtom korrelerar dåligt
• regelbunden träning behöver fortsätta långsiktigt
• läkemedel kan underlätta aktivitet men ersätter inte träning
• sjukdomsförloppet varierar och snabb kontinuerlig försämring är inte oundviklig.

Strukturerade artrosskolor kan kombinera utbildning, handledd träning, målformulering och stöd till beteendeförändring. EULAR rekommenderar en individanpassad flerkomponentsbehandling med information, träning, viktbehandling och stöd för långsiktig följsamhet [10]. Kombinationen utbildning och träning kan förbättra smärta och fysisk aktivitet, även om evidenssäkerheten för beteendeförändring på längre sikt är låg [11].

Träning

Träning ska erbjudas alla med symtomgivande knäledsartros, oberoende av ålder och radiologisk grad. Landbaserad träning minskar smärta med omkring 12 poäng och förbättrar funktion med omkring 10 poäng på 100-gradiga skalor direkt efter en behandlingsperiod. Mindre effekter kvarstår två till sex månader efter avslutad handledning [12].

Lämpliga komponenter är:

• styrketräning för quadriceps, höftabduktorer och övrig benmuskulatur
• aerob aktivitet, exempelvis gång, cykling eller crosstrainer
• neuromuskulär träning för kontroll, stabilitet och balans
• rörlighetsträning vid flexions- eller extensionsinskränkning
• funktionell träning med uppresning, trappgång och stegövningar
• bassängträning när landbaserad träning är svår att genomföra.

Det finns inte stöd för att en enda träningsform är överlägsen för alla. Programmet bör väljas efter patientens mål och genomförbarhet. Handledd träning är ofta mer effektiv än enbart ospecificerade råd.

En praktisk start är två till tre styrkepass per vecka och aerob aktivitet de flesta dagar, med gradvis stegring. Belastningen ska vara tillräcklig för att ge träningseffekt. Smärta under eller efter träning kan accepteras om den är hanterbar, inte successivt ökar och har återgått mot utgångsnivån senast nästa dygn. Vid tydlig försämring justeras dos, rörelseutslag eller träningsform, men aktivitet bör inte avbrytas helt.

En nätverksmetaanalys fann ingen tydlig skillnad mellan träning och orala NSAID eller paracetamol avseende smärta och funktion upp till 24 veckor. Träningens säkerhetsprofil talar för att den ska ges hög prioritet [13].

Viktbehandling

Vid övervikt eller obesitas bör viktminskning kombineras med träning. Redan minst 5 procents viktnedgång kan förbättra symtom och funktion. Nyttan ökar vanligen vid 5 till 10 procent, 10 till 20 procent och större viktnedgång [8].

Behandlingen kan omfatta:

• energiunderskott och förbättrad kostkvalitet
• dietiststöd
• styrke- och konditionsträning för att bevara muskelmassa
• beteendestöd och regelbunden uppföljning
• obesitasläkemedel eller obesitaskirurgi enligt separata indikationer.

Viktbehandling ska presenteras som en effektiv medicinsk intervention, inte som ett villkor för att få annan vård. Svenska regler för läkemedelsförmån och regional tillgång till obesitasbehandling kan avvika från internationell praxis.

Hjälpmedel och biomekaniska åtgärder

Käpp kan minska belastning och förbättra gångförmåga. Den hålls vanligen i motsatt hand. Gånghjälpmedel är särskilt relevant vid uttalad smärta, instabilitet eller fallrisk.

Ett mjukt knästöd kan prövas vid upplevd instabilitet eller behov av proprioceptivt stöd. Systematiska data talar för måttlig smärtlindring och liten till måttlig funktionsförbättring, men studiekvaliteten är begränsad [14].

Avlastande ortos kan prövas vid symtomgivande unikompartmentell artros och korrigerbar varus- eller valgusfelställning. Evidensen för smärtlindring är osäker och följsamheten begränsas ofta av obehag, hudproblem och svårigheter att använda ortosen [15].

Kilade skoinlägg och specialskor har inte visat konsekvent kliniskt relevant effekt. Bekväma, stabila skor kan rekommenderas utifrån funktion och fallrisk, men inte som sjukdomsmodifierande behandling.

Läkemedel

Läkemedel används för att möjliggöra aktivitet och förbättra symtomkontroll. Effekten ska följas upp. Avsluta behandling som inte ger meningsfull förbättring.

Topikalt NSAID

Topikalt NSAID bör vanligen prövas före oralt NSAID. Effekten på funktion är bättre än för paracetamol och ungefär jämförbar med orala NSAID, medan risken för gastrointestinala och systemiska biverkningar är lägre [16]. Lokal hudirritation kan förekomma. Doseringen varierar mellan beredningar och ska följa aktuell produktresumé.

Oralt NSAID

Oralt NSAID har bäst dokumenterad genomsnittlig analgetisk effekt bland vanliga orala läkemedel vid artros. En stor nätverksmetaanalys fann hög effekt för bland annat diklofenak 150 mg per dygn och etoricoxib 60 mg per dygn, men högre effekt måste vägas mot gastrointestinal, renal och kardiovaskulär risk [17].

Före behandling bedöms:

• tidigare ulkus eller gastrointestinal blödning
• ischemisk hjärtsjukdom, stroke, perifer kärlsjukdom eller hjärtsvikt
• hypertoni
• njursjukdom eller dehydrering
• samtidig antikoagulantia, trombocythämmare, kortikosteroid eller SSRI
• hög ålder och skörhet
• samtidig behandling med ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare eller diuretika.

Undvik om möjligt oralt NSAID vid hjärtsvikt, avancerad njursjukdom, hög blödningsrisk och etablerad allvarlig kardiovaskulär sjukdom. Överväg protonpumpshämmare vid gastrointestinal risk. Kontrollera blodtryck, kreatinin och kalium efter insättning hos riskpatienter. Kombinera inte flera NSAID.

Paracetamol

Paracetamol kan prövas kortvarigt när NSAID är olämpligt, men förväntad effekt är liten. En Cochraneöversikt fann endast omkring 3 poäng bättre smärta och funktion än placebo på 100-gradiga skalor, klart under angiven gräns för kliniskt viktig skillnad [18]. Undvik rutinmässig långtidsbehandling utan dokumenterad individuell nytta. Lägre maxdos behövs vid låg kroppsvikt, hög ålder, leversjukdom, undernäring eller hög alkoholkonsumtion.

Duloxetin

Duloxetin kan övervägas vid långvarig smärta med otillräcklig effekt av grundbehandling och vanliga analgetika, särskilt vid samtidig depression, generaliserad smärta eller inslag av central sensitisering. Metaanalys visar måttlig förbättring av smärta och funktion under upp till 13 veckor, men gastrointestinala biverkningar var tre till fyra gånger vanligare än med placebo [19].

Beakta illamående, sömnstörning, muntorrhet, blodtrycksstegring, utsättningssymtom, serotonerga interaktioner och kontraindikationer. Duloxetin är inte specifikt godkänt för artrossmärta i alla länder. Svensk produktinformation och förmånsstatus ska kontrolleras.

Opioider

Opioider ska inte användas rutinmässigt vid knäledsartros. Den genomsnittliga nyttan är liten och riskerna omfattar yrsel, fall, förstoppning, kognitiv påverkan, tolerans, beroende och överdosering. Nätverksmetaanalys visar att nyttan generellt inte uppväger skadan [17]. Kortvarig behandling kan endast övervägas i undantagsfall när andra alternativ saknas, exempelvis under begränsad väntan på definitiv åtgärd, och då med tydligt behandlingsmål och utsättningsplan.

Praktiska doser

Doserna avser typiska vuxendoser. Anpassa efter ålder, samsjuklighet, interaktioner och aktuell svensk produktresumé.

Intraartikulära behandlingar

Kortikosteroid

Intraartikulär kortikosteroid kan övervägas vid uttalad tillfällig smärtökning, ledutgjutning eller när smärtan försvårar rehabilitering. En metaanalys av åtta randomiserade studier visade mild till måttlig smärtlindring, med uppskattat NNT omkring 5. Effekten avtog och närmade sig statistisk osäkerhet efter cirka fyra månader [20].

Informera om övergående smärtreaktion, ansiktsrodnad och tillfällig hyperglykemi. Septisk artrit är sällsynt men allvarlig. Injektera inte genom infekterad hud eller när ledinfektion inte har uteslutits. Upprepade injektioner med korta intervall bör undvikas eftersom långtidssäkerheten för brosk och andra ledstrukturer är osäker.

Hyaluronsyra

Hyaluronsyrainjektioner rekommenderas inte rutinmässigt. En metaanalys med 169 studier fann en skillnad motsvarande endast 2 mm på en 100 mm smärtskala jämfört med placebo, vilket inte var kliniskt betydelsefullt. I stora placebokontrollerade studier var risken för allvarliga biverkningar dessutom högre än med placebo [21].

PRP

PRP har i vissa nätverksmetaanalyser placerats högre än kortikosteroid och hyaluronsyra för smärta och funktion efter 3 till 12 månader [22]. Resultaten begränsas av små studier, varierande framställningsmetoder, olika trombocyt- och leukocytkoncentrationer, skilda injektionsserier och otillräcklig standardisering. Skillnadernas kliniska betydelse är inte alltid säker. PRP kan därför inte rekommenderas som rutinbehandling. Patienten bör informeras om osäker effekt, kostnad och avsaknad av etablerad sjukdomsmodifierande nytta.

Stamceller och andra biologiska injektioner

Stamcellsinjektioner ska inte användas utanför kliniska studier. En Cochraneöversikt fann möjlig liten förbättring av smärta och funktion, men evidensen hade låg säkerhet och inga inkluderade studier visade att behandlingen bromsade radiologisk progression. Säkerheten på längre sikt är oklar [23].

Radiofrekvensbehandling

Radiofrekvensbehandling av genikulära nerver kan övervägas på specialiserad smärt- eller ortopedmottagning vid uttalad smärta där operation inte är möjlig eller önskad och där etablerad behandling inte räcker. Studier har rapporterat lindring i tre till tolv månader, men tekniker, patienturval och kontrollbehandlingar varierar [24]. Behandlingen påverkar inte artrosens struktur och ska inte ersätta träning eller relevant kirurgisk bedömning.

Artroskopi

Artroskopisk lavage, debridering eller partiell meniskresektion ska inte erbjudas för okomplicerad knäledsartros eller degenerativ meniskskada. Jämfört med konservativ behandling ger artroskopi högst mycket små korttidseffekter och ingen kliniskt viktig långtidseffekt på smärta eller funktion. I en systematisk översikt var den kortsiktiga skillnaden 5,4 poäng för smärta och 4,9 poäng för funktion på 100-gradiga skalor, medan skillnaderna efter längre uppföljning var ännu mindre [25].

Artroskopi kan vara motiverad vid en verkligt låst led på grund av lös kropp eller vid en särskild traumatisk skada som kan repareras. Subjektiva upphakningar, klickljud eller ett MR-fynd av degenerativ meniskruptur är inte tillräckliga indikationer.

Kirurgisk behandling

När ortopedremiss är motiverad

Remiss för ställningstagande till ledersättande kirurgi är lämplig när samtliga följande förhållanden föreligger:

• uttalad smärta och funktionsnedsättning som påverkar vardag, sömn eller arbete
• symtom som rimligen härrör från knäleden
• radiologiska förändringar som stöder diagnosen
• adekvat grundbehandling har genomförts och utvärderats
• läkemedel och andra relevanta tillägg har otillräcklig effekt eller är olämpliga
• patienten är informerad, medicinskt bedömd och intresserad av kirurgi.

Det finns inga väl underbyggda universella gränsvärden för smärta, funktion eller radiologisk grad som ensamma avgör operationsindikation. En systematisk översikt fann att föreslagna kriterier vanligen omfattar smärta, funktionsnedsättning, radiologiska förändringar och svikt av konservativ behandling, men att specifika gränsvärden har svagt evidensstöd [26].

Operationsalternativ

• Total knäprotes är vanligast vid uttalad sjukdom i flera kompartment, betydande deformitet eller ligamentär påverkan.
• Unikompartmentell knäprotes kan vara aktuell vid isolerad medial eller lateral artros med bevarade övriga kompartment och lämplig ligamentfunktion.
• Patellofemoral protes kan övervägas hos noggrant utvalda patienter med isolerad patellofemoral artros.
• Korrigerande osteotomi kan vara ett alternativ för biologiskt yngre och aktiva patienter med unikompartmentell artros och korrigerbar felställning.

Inför operation bör rökning, nutrition, diabetes, anemi, vikt, hudstatus, fysisk kapacitet, depression, smärtkatastrofiering och patientens förväntningar optimeras. Patienten ska förstå att proteskirurgi vanligen förbättrar smärta och funktion men inte skapar ett normalt knä. En systematisk översikt uppskattade missnöje efter total knäprotes till omkring 10 procent. Komplikationer, kvarstående smärta, stelhet och ouppfyllda förväntningar var viktiga orsaker [27].

Uppföljning och prognos

Uppföljning av icke-kirurgisk behandling

Följ upp en ny behandlingsplan efter cirka 6 till 12 veckor. Bedöm:

• patientens prioriterade aktivitet eller funktion
• smärta i vila och vid belastning
• gångförmåga och fysisk aktivitetsnivå
• följsamhet till och tolerans av träning
• viktutveckling om viktbehandling ingår
• läkemedelseffekt och biverkningar
• sömn, psykiskt mående och rörelserädsla
• behov av fysioterapeut, hjälpmedel eller arbetsanpassning.

Upprepad rutinröntgen är inte indicerad om resultatet inte väntas ändra handläggningen. Ny bilddiagnostik övervägs vid oväntat snabb försämring, nytillkomna atypiska symtom eller inför kirurgisk bedömning [6].

Sätt konkreta mål, exempelvis att kunna gå en viss sträcka, resa sig utan armstöd, återuppta cykling eller klara en arbetsuppgift. Patientrapporterade skalor kan komplettera men inte ersätta den kliniska bedömningen.

Prognos

Förloppet varierar betydligt. Många har stabila eller fluktuerande symtom under flera år, medan en mindre grupp försämras snabbt. Det går inte att förutsäga den enskilda patientens utveckling enbart från en röntgenbild.

Hög smärta vid utgångsläget, bilateral knäsmärta och depressiva symtom är associerade med sämre framtida smärtutveckling. Försämrad radiologisk artros, ökande smärta, låg knäextensionsstyrka, låg gånghastighet och omfattande samsjuklighet är associerade med försämrad fysisk funktion [28].

Radiologisk progression är bland annat associerad med smärta vid utgångsläget och varusfelställning. I en metaanalys var baseline-smärta associerad med drygt fördubblad risk för radiologisk progression, OR 2,38 [29]. Strukturell progression behöver dock inte följas av motsvarande symtomförsämring.

Det finns ännu ingen etablerad sjukdomsmodifierande läkemedelsbehandling som säkert återbildar brosk eller bromsar knäledsartros. Prognosen påverkas ändå genom förbättrad styrka, kondition, vikt, egenförmåga och behandling av samsjuklighet. Målet är därför långsiktig funktionsbevarande behandling, inte att enbart reagera på tillfälliga smärttoppar.

Källor

1. Hunter DJ, Bierma-Zeinstra S. Osteoarthritis. Lancet 2019. PMID: 31034380
2. Gibbs AJ m.fl. Recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: A systematic review of clinical practice guidelines. Osteoarthritis and Cartilage 2023. PMID: 37394226
3. Dong Y m.fl. Evidence on risk factors for knee osteoarthritis in middle-older aged: a systematic review and meta analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2023. PMID: 37641050
4. Bedson J, Croft PR. The discordance between clinical and radiographic knee osteoarthritis: a systematic search and summary of the literature. BMC Musculoskeletal Disorders 2008. PMID: 18764949
5. Collins NJ m.fl. Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS): systematic review and meta-analysis of measurement properties. Osteoarthritis and Cartilage 2016. PMID: 27012756
6. Sakellariou G m.fl. EULAR recommendations for the use of imaging in the clinical management of peripheral joint osteoarthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 2017. PMID: 28389554
7. Peat G m.fl. Clinical classification criteria for knee osteoarthritis: performance in the general population and primary care. Annals of the Rheumatic Diseases 2006. PMID: 16627539
8. Kolasinski SL m.fl. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care and Research 2020. PMID: 31908149
9. Bannuru RR m.fl. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage 2019. PMID: 31278997
10. Moseng T m.fl. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis: 2023 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2024. PMID: 38212040
11. Sasaki R m.fl. Effect of exercise and/or educational interventions on physical activity and pain in patients with hip/knee osteoarthritis: A systematic review with meta-analysis. PLoS One 2022. PMID: 36409668
12. Fransen M m.fl. Exercise for osteoarthritis of the knee: a Cochrane systematic review. British Journal of Sports Medicine 2015. PMID: 26405113
13. Weng Q m.fl. Comparative efficacy of exercise therapy and oral non-steroidal anti-inflammatory drugs and paracetamol for knee or hip osteoarthritis: a network meta-analysis of randomised controlled trials. British Journal of Sports Medicine 2023. PMID: 36593092
14. Cudejko T m.fl. Effect of Soft Braces on Pain and Physical Function in Patients With Knee Osteoarthritis: Systematic Review With Meta-Analyses. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2018. PMID: 28687317
15. Moller F m.fl. Offloader knee braces for knee osteoarthritis. Medwave 2021. PMID: 34038401
16. Zeng C m.fl. Comparative efficacy and safety of acetaminophen, topical and oral non-steroidal anti-inflammatory drugs for knee osteoarthritis: evidence from a network meta-analysis of randomized controlled trials and real-world data. Osteoarthritis and Cartilage 2021. PMID: 34174454
17. da Costa BR m.fl. Effectiveness and safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioid treatment for knee and hip osteoarthritis: network meta-analysis. BMJ 2021. PMID: 34642179
18. Leopoldino AO m.fl. Paracetamol versus placebo for knee and hip osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 30801133
19. Osani MC, Bannuru RR. Efficacy and safety of duloxetine in osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Korean Journal of Internal Medicine 2019. PMID: 30871298
20. Saltychev M m.fl. The Magnitude and Duration of the Effect of Intra-articular Corticosteroid Injections on Pain Severity in Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2020. PMID: 31972612
21. Pereira TV m.fl. Viscosupplementation for knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis. BMJ 2022. PMID: 36333100
22. Qiao X m.fl. Efficacy and safety of corticosteroids, hyaluronic acid, and PRP and combination therapy for knee osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders 2023. PMID: 38037038
23. Whittle SL m.fl. Stem cell injections for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40169165
24. Ajrawat P m.fl. Radiofrequency Procedures for the Treatment of Symptomatic Knee Osteoarthritis: A Systematic Review. Pain Medicine 2020. PMID: 31578561
25. Brignardello-Petersen R m.fl. Knee arthroscopy versus conservative management in patients with degenerative knee disease: a systematic review. BMJ Open 2017. PMID: 28495819
26. Gademan MG m.fl. Indication criteria for total hip or knee arthroplasty in osteoarthritis: a state-of-the-science overview. BMC Musculoskeletal Disorders 2016. PMID: 27829422
27. DeFrance MJ, Scuderi GR. Are 20% of Patients Actually Dissatisfied Following Total Knee Arthroplasty? A Systematic Review of the Literature. Journal of Arthroplasty 2023. PMID: 36252743
28. de Rooij M m.fl. Prognosis of Pain and Physical Functioning in Patients With Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arthritis Care and Research 2016. PMID: 26316234
29. Bastick AN m.fl. What Are the Prognostic Factors for Radiographic Progression of Knee Osteoarthritis? A Meta-analysis. Clinical Orthopaedics and Related Research 2015. PMID: 25995176