Genitala besvär hör till de vanligaste kontaktorsakerna inom primärvård, ungdomsmottagning och gynekologi. Bakom ett likartat symtombild kan ligga allt från en helt godartad rubbning av vaginalfloran till en anmälningspliktig infektion med risk för infertilitet eller kongenital smitta. Det kliniska arbetet handlar därför mindre om att gissa agens utifrån utseendet på flytningen och mer om att provta rätt lokal med rätt metod, behandla enligt aktuellt resistensläge och fullfölja smittspårningen när lagen kräver det.

Sammanfattning

Fem punkter avgör handläggningen. Provta alltid innan behandling. Nukleinsyraamplifieringstest (NAAT) har ersatt odling som primärdiagnostik för klamydia, gonorré och Mycoplasma genitalium, men vid gonorré ska odling tas parallellt eftersom resistensbestämning styr valet av antibiotikum. Provta rätt lokal. Extragenital bärarskap i farynx och rektum är vanligt och ofta helt symtomfritt; enbart urinprov eller vaginalprov missar en betydande andel av fallen hos den som har analsex eller oralsex. Klamydia, gonorré, syfilis och hiv är allmänfarliga sjukdomar enligt smittskyddslagen med anmälnings- och smittspårningsplikt, kostnadsfri handläggning och förhållningsregler; Mycoplasma genitalium, herpes, kondylom och bakteriell vaginos omfattas inte. Behandla klamydia med doxycyklin, som är effektivare än azitromycin vid rektal infektion och som inte driver makrolidresistens hos M. genitalium. Gonorré behandlas med ceftriaxon intramuskulärt, och gonokockernas resistensutveckling gör att behandlingen alltid ska omprövas mot resistensbeskedet och följas upp med kontrollprov.

Bakteriell vaginos, vulvovaginal candidos och trikomoniasis är inte samma sjukdomsgrupp men presenterar sig likadant, och skiljs åt med pH-mätning, wet smear eller PCR snarare än med anamnes.

Bakgrund, epidemiologi och lagstiftning

Klamydia är den i särklass vanligaste anmälningspliktiga sexuellt överförbara infektionen i Sverige, med storleksordningen 30 000 fall per år och en tydlig ålderstopp under 25 år. Gonorré har ökat kraftigt sedan mitten av 2010-talet från en låg nivå, med spridning både bland män som har sex med män och heterosexuellt. Syfilis har följt samma stigande kurva från ett historiskt sett mycket lågt utgångsläge. Mycoplasma genitalium rapporteras inte nationellt, men prevalensen bland personer som söker på STI-mottagning ligger i ungefär samma storleksordning som klamydia i flera europeiska material.

Epidemiologin styrs av att en stor andel infektioner är asymtomatiska. Uppskattningsvis mer än hälften av klamydiainfektionerna hos kvinnor och en betydande andel hos män ger inga symtom alls, vilket förklarar varför opportunistisk testning av unga och riktad testning av kontakter fångar upp fall som aldrig hade sökt vård. Detsamma gäller extragenital gonorré, där faryngeal bärarskap ofta är helt tyst och samtidigt utgör en reservoar för utveckling av cefalosporinresistens.

Smittskyddslagen i praktiken

Klamydia (inklusive lymfogranuloma venereum, LGV), gonorré, syfilis, hiv samt hepatit B och C klassas som allmänfarliga sjukdomar. Det medför tre konkreta konsekvenser i mottagningsrummet:

Kostnadsfrihet. Provtagning, behandling och smittspårning är avgiftsfria för patienten.
Anmälan. Behandlande läkare gör klinisk smittskyddsanmälan; laboratoriet gör parallell anmälan.
Förhållningsregler och smittspårning. Patienten ska få skriftliga förhållningsregler och medverka i smittspårning. Smittspårningen kan delegeras till särskilt utbildad personal men ansvaret ligger kvar hos behandlande läkare.

Mycoplasma genitalium, genital herpes, kondylom, bakteriell vaginos och vulvovaginal candidos omfattas inte av dessa regler. Det är en klinisk poäng: en positiv M. genitalium utan symtom hos en person utan partnerkonsekvenser ska normalt inte behandlas, eftersom onödig behandling driver makrolid- och kinolonresistens i en art där de terapeutiska alternativen redan är få.

Klinisk bild och syndromindelning

Det praktiskt användbara sättet att strukturera genitala besvär är att utgå från syndrom snarare än från misstänkt agens.

Uretrit

Sveda vid miktion, flytning från uretra och klåda i uretramynningen. Gonorré ger klassiskt riklig purulent sekretion med kort inkubationstid (ofta 2–5 dygn), medan klamydia och M. genitalium oftare ger sparsam, klar till gråaktig flytning med längre och mer diffust insjuknande. Överlappningen är dock stor och det kliniska utseendet duger inte som beslutsunderlag. Persisterande eller recidiverande uretrit efter adekvat klamydiabehandling ska föra tanken till M. genitalium, i andra hand till Trichomonas vaginalis eller till en icke-infektiös orsak.

Cervicit

Purulent eller mukopurulent sekretion från cervikalkanalen, lättblödande portio vid provtagning, kontaktblödning och mellanblödningar. Cervicit är den vanligaste manifestationen av genital klamydia och gonorré hos kvinnor, men saknar ofta symtom helt.

Salpingit och pelvic inflammatory disease

Låga bilaterala buksmärtor, ruckömhet över portio, adnexömhet, feber och stegrat CRP. Diagnosen är klinisk och ska ställas frikostigt, eftersom fördröjd behandling ökar risken för tubarskada. Klamydia och gonorré är de klassiska agens, men anaerober och M. genitalium bidrar. Fitz-Hugh-Curtis syndrom, perihepatit med smärta under höger arcus, förekommer och missuppfattas ofta som gallvägsbesvär.

Genitala sår

Genital herpes dominerar och ger multipla, smärtsamma, grunda ulcerationer föregångna av vesikler, ofta med regional lymfadenopati och vid primärinfektion allmänsymtom med feber och myalgi. Primär syfilis ger typiskt en solitär, indurerad och oöm ulceration (hård schanker) som läker spontant och därför lätt förbises. Varje genital ulceration bör föranleda syfilisserologi oavsett hur typisk den ser ut för herpes.

Vaginal flytning

Bakteriell vaginos ger tunn, homogen, gråvit flytning med fisklukt som förstärks efter samlag och i menstruationen, utan påtaglig inflammation. Vulvovaginal candidos ger klåda och sveda, ofta med gryning och vitaktig, klumpig flytning samt rodnad och fissurer i vulva. Trikomoniasis ger riklig, ibland skummande gulgrön flytning med irritation. I praktiken är blandbilder vanliga.

Proktit

Anal smärta, tenesmer, slem eller blod i avföringen och känsla av ofullständig tarmtömning. Gonorré, klamydia (särskilt LGV-serovarerna L1 till L3) och herpes är de infektiösa orsakerna. LGV-proktit kan imitera inflammatorisk tarmsjukdom och ska misstänkas hos män som har sex med män med uttalad proktit.

Diagnostik och provtagning

Vilka prover, och varifrån

NAAT för Chlamydia trachomatis och Neisseria gonorrhoeae tas som kombinerat test. Provlokalen väljs efter sexuell praktik, inte efter symtom:

Kvinnor: vaginalprov (självtaget fungerar likvärdigt) eller cervixprov. Vid cervixprov ska slem först torkas bort från portio.
Män: förstaportionsurin, inte mittstråleprov. Patienten bör ha hållit urinen minst en timme.
Extragenitalt: svalg- och rektalprov vid oralsex respektive analsex, samt vid smittspårning där indexfallet haft dessa praktiker.

Vid misstänkt gonorré tas odling från alla aktuella lokaler utöver NAAT, eftersom resistensbestämning är förutsättningen för säkert preparatval och för att följa resistensläget nationellt. Ett positivt gonorré-NAAT från farynx bör dessutom verifieras, eftersom kommensala Neisseria-arter kan ge korsreaktivitet i vissa system.

Mycoplasma genitalium analyseras med separat PCR och bör inte beställas rutinmässigt. Indikationen är symtomgivande uretrit eller cervicit, salpingit, kvarstående besvär efter klamydiabehandling samt partner till bekräftat fall. När provet är positivt ska makrolidresistensmarkör analyseras, eftersom mutationer i 23S rRNA är utbredda och avgör behandlingsvalet.

Serologi

Syfilis diagnostiseras serologiskt i två steg: ett treponemaspecifikt screeningtest (till exempel TPPA eller ett treponemalt immunanalystest) följt av ett icke-treponemalt kvantitativt test (RPR eller VDRL) som mått på aktivitet och som utgångsvärde för behandlingssvar. Det treponemaspecifika testet förblir positivt livet ut efter genomgången infektion och kan inte skilja aktiv sjukdom från ärr efter behandling; det är RPR-titerns utveckling som gör det. Vid primär syfilis kan serologin fortfarande vara negativ under de första veckorna, och PCR eller mörkfältsmikroskopi från såret har då ett värde.

Hiv-test ska erbjudas alla som testas för annan STI. Modern kombinerad antigen- och antikroppsanalys av fjärde generationen ger tillförlitligt svar cirka sex veckor efter exposition.

Vaginal diagnostik

Diagnosen bakteriell vaginos ställs kliniskt med Amsels kriterier, där minst tre av fyra ska vara uppfyllda: homogen tunn flytning, vaginalt pH över 4,5, positivt snifftest med kaliumhydroxid och clue cells i mikroskopi. Nugent-poäng på gramfärgat utstryk är laboratoriereferensmetoden. Candida verifieras med mikroskopi av hyfer eller jästceller, eventuellt kompletterat med odling vid recidiverande besvär för artbestämning, eftersom non-albicans-arter är sämre känsliga för flukonazol. Trichomonas påvisas bäst med PCR; wet smear har låg känslighet.

Bakteriella sexuellt överförbara infektioner

Klamydia

Chlamydia trachomatis serovar D till K orsakar okomplicerad genital infektion. Förstahandsbehandling är doxycyklin 100 mg två gånger dagligen i sju dagar, vilket i svensk praxis ofta ges som 200 mg en gång dagligen till motsvarande total dos. Doxycyklin är signifikant effektivare än azitromycin vid rektal infektion, där azitromycins svikt är väl dokumenterad, och undviker dessutom att selektera makrolidresistens hos samtidig M. genitalium.

Vid tetracyklinallergi eller intolerans ges azitromycin, i Sverige vanligen 1 g som engångsdos. Under graviditet är doxycyklin kontraindicerat efter första trimestern och azitromycin används i stället; amoxicillin är ett alternativ under hela graviditeten men med teoretisk risk för persisterande infektion.

Kontrollprov behövs inte rutinmässigt efter korrekt genomförd behandling. Om kontrollprov ändå tas ska det ske tidigast fyra veckor efter behandlingsstart, eftersom kvarvarande nukleinsyra från döda organismer annars ger falskt positivt utfall. Vid graviditet, vid rektal infektion och vid tveksam följsamhet rekommenderas dock kontroll.

LGV, orsakat av serovar L1 till L3, kräver längre behandling: doxycyklin i tre veckor.

Gonorré

Neisseria gonorrhoeae har successivt utvecklat resistens mot varje antibiotikaklass som använts mot den, och behandlingsrekommendationerna är därför de mest föränderliga inom området. Förstahandsval vid okomplicerad gonorré är ceftriaxon som engångsdos intramuskulärt; den europeiska rekommendationen ligger på 1 g, i vissa sammanhang kombinerat med azitromycin 2 g peroralt. Kombinationsstrategin har dock ifrågasatts eftersom makroliden bidrar till resistensdrift utan säkerställd nytta, och praxis skiljer sig mellan regioner.

När resistensbesked visar känslighet kan behandlingen smalnas av, exempelvis till ciprofloxacin peroralt, vilket är att föredra ur resistenssynpunkt när det är möjligt. Faryngeal gonorré är svårare att eradikera än genital och urogenital infektion på grund av sämre vävnadspenetration, och kräver särskild uppmärksamhet vid uppföljning.

Kontrollprov ska alltid tas vid gonorré, till skillnad från vid klamydia. NAAT tidigast två veckor efter behandling, odling tidigast en vecka efter, från alla lokaler som var positiva. Behandlingssvikt ska rapporteras och handläggas i samråd med infektions- eller venereologkompetens.

Disseminerad gonokockinfektion är ovanlig men förekommer, med feber, pustulösa hudlesioner, tenosynovit och asymmetrisk artrit. Den kräver parenteral behandling under flera dygn.

Mycoplasma genitalium

M. genitalium saknar cellvägg, vilket gör betalaktamer verkningslösa. Den kliniska svårigheten är resistensen: makrolidresistensmedierande mutationer förekommer hos en stor och stigande andel av isolaten, och kinolonresistens ökar också.

Vid makrolidkänslig stam ges en förlängd azitromycinkur, typiskt 500 mg dag ett följt av 250 mg dagligen dagarna två till fem, ofta föregången av doxycyklin i sju dagar för att sänka bakteriebördan. Vid makrolidresistens är moxifloxacin 400 mg dagligen i sju dagar standardalternativet. Kontrollprov tas tidigast tre till fyra veckor efter avslutad behandling.

Symtomfri infektion utan komplikationer eller partnerkonsekvenser ska normalt lämnas obehandlad. Screening av asymtomatiska personer rekommenderas inte.

Syfilis

Treponema pallidum ger ett stadieindelat förlopp där varje stadium har sin egen kliniska bild och sina egna diagnostiska fallgropar.

Primär syfilis debuterar cirka tre veckor efter smitta med en indurerad, oöm ulceration i inokulationsporten, ofta genitalt men även oralt eller analt, med regional lymfadenopati. Såret läker spontant på några veckor även utan behandling.

Sekundär syfilis uppträder veckor till månader senare med generaliserat makulopapulöst exantem som karakteristiskt engagerar handflator och fotsulor, med slemhinneförändringar, condylomata lata i intertriginösa områden, generell lymfadenopati och allmänsymtom. Bilden imiterar en lång rad dermatologiska tillstånd och kallas med rätta den stora imitatören.

Latent syfilis delas in i tidig (smitta inom det senaste året) och sen latent, en distinktion som avgör behandlingslängden.

Tertiär syfilis med gummata, kardiovaskulärt engagemang och neurosyfilis är ovanligt i Sverige idag. Neurologiskt engagemang kan dock uppträda i vilket stadium som helst, och neurologiska eller oftalmologiska symtom hos en person med positiv syfilisserologi motiverar lumbalpunktion och behandling enligt neurosyfilisregim.

Behandling

Bensatinpenicillin G intramuskulärt är förstahandsmedel i alla stadier: en dos om 2,4 miljoner IE vid tidig syfilis (primär, sekundär och tidig latent), tre doser med en veckas intervall vid sen latent syfilis eller vid okänd duration. Tillgången till bensatinpenicillin har varierat i Sverige och prokainpenicillin används på vissa håll som alternativ, varför lokal rutin bör kontrolleras. Vid penicillinallergi är doxycyklin i två till fyra veckor ett alternativ utom under graviditet, där penicillinallergin i stället bör utredas och desensibilisering övervägas eftersom endast penicillin säkert behandlar fostret.

Jarisch-Herxheimer-reaktion med feber, frossa och huvudvärk inom några timmar efter första dosen är vanlig vid tidig syfilis. Patienten ska informeras i förväg; reaktionen är i sig godartad men kan hos gravid kvinna utlösa värkarbete.

Uppföljning sker med kvantitativ RPR vid 3, 6 och 12 månader. Adekvat behandlingssvar definieras som minst fyrfaldig titersänkning.

Virala genitala infektioner

Genital herpes

Herpes simplex virus typ 2 har traditionellt dominerat genitalt, men HSV-1 svarar numera för en stor och ökande andel av primärinfektionerna, särskilt hos yngre. Primärinfektionen är den svåraste episoden, med utbredda smärtsamma vesikler och ulcerationer, dysuri som ibland leder till urinretention, lymfadenit och allmänpåverkan. Recidiv är kortare, mildare och ofta föregångna av prodromala parestesier i dermatomet.

Diagnosen bekräftas med PCR från blåsbotten eller ulcusgrund. Typspecifik serologi har begränsat värde i akutsituationen men kan skilja primär från reaktiverad infektion, vilket är kliniskt avgörande under graviditet.

Behandling vid primärinfektion ges peroralt i fem till tio dagar, exempelvis aciklovir 400 mg tre gånger dagligen eller valaciklovir 500 mg två gånger dagligen, och har effekt endast om den påbörjas tidigt. Recidiv behandlas episodiskt med kortare kurer. Vid täta recidiv, definitionsmässigt ofta sex eller fler per år, eller vid uttalad psykosocial påverkan ges suppressionsbehandling med valaciklovir 500 mg dagligen, vilket också minskar smittöverföring till partner.

Under graviditet är primärinfektion i tredje trimestern den farliga situationen, eftersom modern inte hinner bilda skyddande antikroppar innan förlossningen. Primärinfektion från graviditetsvecka 35 handläggs med aciklovir fram till partus och planerat kejsarsnitt, medan kvinnor med känd recidiverande herpes utan aktiva lesioner kan förlösas vaginalt. Antiviral suppression sista månaden kan övervägas vid täta utbrott.

Kondylom och HPV

Kondylom orsakas huvudsakligen av HPV 6 och 11, som är lågrisktyper utan cancerpotential. Diagnosen är klinisk. Behandlingsalternativen är patientadministrerad topikal behandling (podofyllotoxin eller imikvimod) samt mottagningsbaserad kryobehandling, elkirurgi eller kirurgisk excision. Ingen metod eradikerar viruset och recidiv är regel snarare än undantag; spontan regress inom två år är samtidigt vanlig.

Högrisktyperna, framför allt HPV 16 och 18, är kliniskt tysta men driver cervix-, anal-, vulva- och orofaryngeal cancer. Detta hanteras genom det organiserade cervixscreeningprogrammet med HPV-test som primär analys, och genom allmän vaccination som i Sverige omfattar både flickor och pojkar. Vaccinationen skyddar inte mot redan etablerad infektion, vilket är viktigt att förklara för den som får kondylomdiagnos.

Vaginala infektioner som inte primärt är sexuellt överförbara

Bakteriell vaginos

Bakteriell vaginos är en dysbios där den laktobacilldominerade floran ersätts av en anaerob polymikrobiell flora med Gardnerella vaginalis som nyckelorganism i en biofilm. Tillståndet ökar mottagligheten för hiv och andra STI samt risken för prematur förlossning, och bör behandlas hos gravida med symtom.

Behandling ges vid besvärande symtom, framför allt illaluktande flytning. Vaginala alternativ är väl beprövade: metronidazol vaginalgel i fem dygn, dekvaliniumklorid vaginaltablett i sex dygn eller klindamycin vaginalkräm. Peroralt metronidazol är likvärdigt effektivt. Recidiv inom ett år drabbar en stor andel och receptet behöver ofta itereras. Partnerbehandling har traditionellt inte rekommenderats, men frågan är under omprövning sedan studier antytt att behandling av manlig partner kan minska recidivfrekvensen; svensk praxis avvaktar tills vidare.

Vulvovaginal candidos

Candida albicans står för de flesta fallen. Behandling ges endast vid symtom, eftersom asymtomatisk kolonisation är vanlig. Ett engångsintag av flukonazol 150 mg peroralt eller en kort lokalbehandling med imidazol (klotrimazol vaginalt) har likvärdig effekt. Under graviditet används lokal behandling.

Recidiverande vulvovaginal candidos, konventionellt definierad som minst fyra episoder per år, kräver artbestämning genom odling, uteslutande av diabetes och behandling med induktion följd av underhållsbehandling under flera månader. Non-albicans-arter, särskilt Candida glabrata, svarar dåligt på flukonazol.

Trikomoniasis

Trichomonas vaginalis är en sexuellt överförd protozo som är ovanlig i Sverige men bör övervägas vid terapiresistent flytning och hos personer med sexuell exponering utomlands. Endast nitroimidazoler botar. En sjudagarskur med metronidazol är effektivare än den klassiska engångsdosen om 2 g. Partner ska behandlas samtidigt, vilket till skillnad från vid bakteriell vaginos har god evidens för att förhindra reinfektion.

Komplikationer, partnerhandläggning och prevention

Obehandlad klamydia och gonorré hos kvinnor kan ge salpingit med efterföljande tubarskada, extrauterin graviditet och tubar infertilitet. Risken stiger med antalet genomgångna episoder. Hos män är epididymit den vanligaste komplikationen. Reaktiv artrit efter klamydia förekommer, oftare hos män.

Under graviditet har infektionerna egna konsekvenser: obehandlad syfilis ger kongenital syfilis med hög risk för fosterdöd, obehandlad gonorré kan ge ophthalmia neonatorum, och neonatal herpes efter maternell primärinfektion nära partus har hög mortalitet. Screening för syfilis, hiv och hepatit B ingår i den svenska mödrahälsovården just av denna anledning.

Partnerhandläggning bygger på smittspårning, som vid allmänfarliga sjukdomar är obligatorisk. Praktiskt innebär det att identifiera sexualkontakter inom en relevant tidsperiod, som varierar med agens och med hur länge infektionen bedöms ha funnits, och att se till att dessa testas och vid behov behandlas. Vid gonorré och klamydia behandlas fast partner ofta samtidigt utan att invänta provsvar.

Prevention vilar på kondom, HPV- och hepatit B-vaccination, testning av riskgrupper samt preexpositionsprofylax mot hiv för personer med hög risk. Doxycyklin som postexpositionsprofylax har visat sig minska incidensen av klamydia och syfilis hos män som har sex med män och hos transkvinnor, med svagare effekt mot gonorré. Metoden är införd i amerikanska rekommendationer för selekterade grupper men medför oklara långsiktiga effekter på tetracyklinresistens hos andra bakterier, och har i Sverige ännu ingen etablerad plats utanför specialiserad verksamhet.

Vid varje STI-diagnos bör man testa brett: den som har en sexuellt överförbar infektion har per definition haft en exponering som kan ha överfört flera. Klamydia, gonorré, syfilis och hiv utgör minimipanelen, med hepatit B och C efter riskbedömning.

Källor

Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA m.fl. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep 2021. PMID: 34292926
Unemo M, Ross J, Serwin AB m.fl. 2020 European guideline for the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults. Int J STD AIDS 2020. PMID: 33121366
White JA, Dukers-Muijrers NH, Hoebe CJ m.fl. 2025 European guideline on the management of Chlamydia trachomatis infections. Int J STD AIDS 2025. PMID: 40037375
Jensen JS, Cusini M, Gomberg M m.fl. 2021 European guideline on the management of Mycoplasma genitalium infections. J Eur Acad Dermatol Venereol 2022. PMID: 35182080
Janier M, Unemo M, Dupin N m.fl. 2020 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2021. PMID: 33094521
Patel R, Moran B, Clarke E m.fl. 2024 European guidelines for the management of genital herpes. J Eur Acad Dermatol Venereol 2025. PMID: 39620271
Bradshaw CS, Plummer EL, Muzny CA m.fl. Bacterial vaginosis. Nat Rev Dis Primers 2025. PMID: 40537474
Bachmann LH, Barbee LA, Chan P m.fl. CDC Clinical Guidelines on the Use of Doxycycline Postexposure Prophylaxis for Bacterial Sexually Transmitted Infection Prevention, United States, 2024. MMWR Recomm Rep 2024. PMID: 38833414

Sexuellt överförbara infektioner och vanliga genitala infektioner