Follikulit: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Follikulit är inflammation i hårfollikeln och är ett morfologiskt reaktionsmönster, inte en enskild diagnos. Vanligast är ytlig bakteriell follikulit, oftast orsakad av Staphylococcus aureus, men monomorfa kliande utslag på bål talar för Malassezia, badutlöst eruption under badkläder för Pseudomonas aeruginosa och långvarig antibiotikabehandlad ansiktsakne som plötsligt försämras för gramnegativ follikulit. Avsaknad av komedoner skiljer follikulit från akne, medan djupa fluktuerande lesioner ska handläggas som furunklar eller abscesser.

Diagnosen är vanligen klinisk. Bakterieodling från en färsk pustel rekommenderas vid utbredd, djup, recidiverande eller behandlingsrefraktär sjukdom, vid immunsuppression och före systemisk antibiotika när detta är praktiskt möjligt. Direktmikroskopi med KOH från follikelinnehåll används vid misstänkt Malassezia eller dermatofytinfektion. Biopsi behövs vid atypisk, ärrbildande eller långdragen follikulit och vid misstanke om eosinofil follikulit eller Majocchis granulom.

Lindrig lokaliserad bakteriell follikulit behandlas i första hand med hygienåtgärder, minskad ocklusion och ett antiseptiskt preparat. Lokal antibiotika bör användas restriktivt och kortvarigt. Systemisk antibiotika reserveras för utbredd eller djup infektion, cellulit, allmänpåverkan eller särskilda riskfaktorer och väljs efter odling, lokal resistens och svensk läkemedelspraxis. Abscesser kräver incision och dränage. Malassezia-follikulit behandlas i första hand med lokal antimykotisk behandling i 2 till 4 veckor, medan utbredd, recidiverande eller immunsuppressionsassocierad sjukdom kan kräva peroral azolbehandling. Ärrbildning, tuftade hår eller permanent alopeci motiverar snabb dermatologisk bedömning.

Bakgrund och epidemiologi

Follikulit definieras som inflammation i den ytliga delen av hårfollikeln. Den kan vara infektiös, inflammatorisk, mekaniskt utlöst eller läkemedelsassocierad. Akut follikulit ger vanligen millimeterstora follikulära papler eller pustler. Hyperkeratos, follikulära pluggar, krustor och ärrbildning talar för ett kroniskt eller djupare förlopp [1].

Den verkliga incidensen är okänd. Lindriga fall självläker ofta och söker inte vård, och epidemiologiska studier blandar ofta ytlig follikulit med furunklar och andra hudinfektioner. En systematisk Cochraneöversikt fann 18 randomiserade studier med sammanlagt 1 300 deltagare, men bara 232 deltagare hade uttryckligen follikulit. Evidensen för behandling av okomplicerad bakteriell follikulit är därför betydligt svagare än den kliniska användningen av antibiotika antyder [2].

Vanliga etiologier

Staphylococcus aureus är den vanligaste bakteriella orsaken. Mikrotrauma genom rakning, epilering, friktion, kliande, ocklusion eller täta arbetskläder underlättar inträde i follikeln. Nära kroppskontakt, delade handdukar och rakdon samt kontaktsporter kan bidra till smittspridning.

Malassezia är lipofila jästsvampar som normalt koloniserar huden. Under värme, hög luftfuktighet, svettning, ocklusion, antibiotikabehandling eller immunsuppression kan de proliferera i talgrika folliklar och orsaka follikulit [3]. En sammanställning av 15 studier med 1 238 immunkompetenta patienter fann en medelålder på 24,3 år, manlig dominans på 64 procent och klåda hos 71,7 procent. Bröst och rygg eller skuldror var drabbade hos omkring 70 procent [4].

Pseudomonas aeruginosa orsakar framför allt badhusfollikulit efter exponering för otillräckligt klorerade bassänger, bubbelpooler eller badutrustning. Prognosen är vanligen god hos immunkompetenta, medan invasiva pseudomonasinfektioner främst drabbar immunsupprimerade patienter [5].

Gramnegativ follikulit förekommer framför allt efter långvarig antibiotikabehandling av akne eller rosacea. Vanliga agens är Klebsiella, Escherichia coli, Enterobacter, Proteus, Serratia och Pseudomonas. Tillståndet är sannolikt underdiagnostiserat eftersom bakterieodling från pustel och näsa sällan utförs vid behandlingsrefraktär akne [6,7].

Predisponerande faktorer

Fråga särskilt efter:

• rakning, vaxning, epilering eller annan hudskada
• täta kläder, ocklusiva skydd, tejp eller feta hudprodukter
• bubbelpool, bassäng, badtunna eller badsvamp
• värme och kraftig svettning
• långvarig antibiotikabehandling
• lokal eller systemisk kortikosteroidbehandling
• diabetes, obesitas eller kronisk hudsjukdom
• HIV, malignitet, neutropeni, transplantation eller annan immunsuppression
• återkommande infektioner hos patienten eller hushållskontakter
• djurkontakt, särskilt vid inflammatoriska plaque eller djupa noduli
• läkemedel som kortikosteroider, litium och hämmare av EGFR-signalering.

Nydebuterad, utbredd eller svårbehandlad follikulit kan vara det första tecknet på diabetes eller immunsuppression. Hos en i övrigt frisk patient med en enstaka episod behövs däremot ingen generell immunologisk utredning.

Klinisk bild

Ytlig bakteriell follikulit

Typiska fynd är diskreta, 1 till 5 mm stora pustler eller erytematösa papler centrerade kring ett hårstrå. Patienten kan ha lätt klåda, sveda eller ömhet men är vanligen opåverkad. Vanliga lokaler är skäggområdet, skalpen, säte, lår, axiller och andra friktionsutsatta områden.

Rakningsassocierad follikulit i skäggområdet kallas ibland sycosis barbae. Den ska skiljas från pseudofolliculitis barbae, där inåtväxande hår orsakar steril inflammation. Synliga inåtväxande hår och papler utan purulent follikelinnehåll talar för pseudofollikulit.

När infektionen sträcker sig djupare uppkommer en öm nodulus eller furunkel. Flera sammanflytande furunklar bildar en karbunkel. Fluktuation talar för abscessbildning. Omgivande värmeökning, diffust erytem och tilltagande smärta talar för cellulit och ska inte klassificeras som enbart ytlig follikulit.

Malassezia-follikulit

Malassezia-follikulit ger monomorfa, vanligen 1 till 4 mm stora follikulära papler och pustler över övre bröstkorg, rygg, skuldror, överarmar, nacke eller ansikte. Klåda är vanligt och komedoner saknas. Samtidig pityriasis versicolor eller seborroiskt eksem stärker misstanken [3].

I en större litteratursammanställning hade 40,5 procent tidigare fått behandling som inte fungerat, oftast antibiotika mot förmodad akne [4]. En retrospektiv serie visade att 75 procent av patienterna tidigare behandlats för akne utan framgång [8]. Misstänk därför Malassezia när ett kliande, monomorft akneliknande utslag saknar komedoner, förvärras av värme eller har debuterat efter antibiotika eller immunsuppression.

Pseudomonasfollikulit

Eruptionen debuterar typiskt 8 timmar till 5 dagar efter badexponering. Den består av erytematösa makler som utvecklas till papler och pustler, ofta under badkläder där fukt och ocklusion varit störst. Klåda och ömhet är vanligt. Lätt feber, sjukdomskänsla, huvudvärk eller regional lymfkörtelförstoring kan förekomma.

Tillståndet självläker vanligen inom 7 till 14 dagar hos immunkompetenta. Svår smärta, nekros, hemorragiska lesioner, hög feber eller hypotension är inte typiskt för okomplicerad badhusfollikulit och ska föranleda akut bedömning för invasiv infektion.

Gramnegativ follikulit

Tillståndet ses oftast i ansiktet hos patienter med akne eller rosacea som behandlats med bredspektrumantibiotika i flera månader. En ytlig form ger många små pustler kring näsa, överläpp och haka, medan Proteus kan orsaka djupare nodulocystiska lesioner. Diagnosen bör övervägas om akne inte förbättrats efter 3 till 6 månaders tetracyklinbehandling eller plötsligt ändrar karaktär [6].

Dermatofytfollikulit och Majocchis granulom

Dermatofyter kan invadera follikeln och ge perifollikulära papler, pustler, plaque och noduli. Majocchis granulom är en djup dermatofytinfektion som ofta följer efter rakning, hudtrauma, ocklusion eller lokal kortikosteroidbehandling. Armar och ben är vanligast drabbade, men ansikte och skäggområde kan engageras.

I en multicenterkohort med 147 vuxna var Trichophyton rubrum vanligast. Nästan hälften hade använt lokal kortikosteroid före diagnosen och 27 procent använde immunsuppressiva läkemedel [9]. En negativ ytlig KOH-undersökning utesluter inte tillståndet, eftersom infektionen sitter djupare i follikeln.

Icke-infektiösa och ärrbildande former

Eosinofil pustulös follikulit ger intensivt kliande, follikulära papler eller pustler, ibland i ringformade plaque. Den klassiska formen, HIV-associerad form, spädbarnsform och immunsuppressionsassocierad form har olika epidemiologi men likartad histologisk eosinofili [10]. Vid HIV kan förbättring följa när antiretroviral behandling höjer CD4-talet [11].

Follikulitis decalvans är en kronisk neutrofil ärrbildande alopeci med pustler, krustor, perifollikulärt erytem, tuftade hår och successivt irreversibelt håravfall. Förloppet är kroniskt och recidiverande. Behandlingsmålet är att stoppa inflammationen och ytterligare hårförlust, eftersom hårväxt inte kan återställas i etablerade ärr [12].

Acne keloidalis nuchae ger inflammatoriska papler, pustler och senare fibrotiska plaque i nacke och occipital hårbotten. Tillståndet är vanligast hos män med krulligt hår och förvärras av mycket kort klippning, rakning och friktion från kragar eller hjälmar. Recidiv är vanliga och avancerad sjukdom kan kräva kirurgi eller laserbehandling [13].

Herpesvirus kan sällsynt ge follikulit, särskilt i ansikte eller skäggområde. Vesikler kan saknas. I en serie med 21 biopsiverifierade fall orsakades 17 av varicella-zostervirus och 4 av HSV-1. Histologin visade ofta lymfocytär follikulit och nekrotiska follikelepithelceller utan klassiska herpestecken [14].

Utredning och diagnostik

Anamnes och status

Bedöm morfologi, lokalisation, djup och utbredning innan etiologin bestäms. Notera om lesionerna är monomorfa eller polymorfa, om komedoner finns, om ett hårstrå löper genom pusteln och om det finns fluktuation, krustor, nekros, ärr eller alopeci.

Anamnesen bör fastställa debut, klåda, smärta, feber, läkemedel, antibiotika, rakning, badexponering, djurkontakt och immunsuppression. Undersök även näsborrar, skäggområde, naglar, fötter och andra hudområden efter möjliga bakterie- eller svampreservoarer.

När klinisk diagnos är tillräcklig

Enstaka ytlig follikulit hos en opåverkad immunkompetent patient behöver vanligen ingen provtagning. Initial behandling kan grundas på klinisk bild, särskilt om en tydlig mekanisk utlösare finns och inga varningstecken föreligger.

Mikrobiologisk provtagning

Bakterieodling med resistensbestämning bör tas:

• vid utbredd, djup eller snabbt progredierande sjukdom
• vid recidiv eller terapisvikt
• inför systemisk antibiotikabehandling när detta inte fördröjer nödvändig behandling
• vid misstänkt gramnegativ follikulit eller MRSA
• vid immunsuppression, neutropeni eller svår samsjuklighet
• från abscessmaterial efter incision
• vid utbrott bland hushållskontakter eller i institutionell miljö.

Ta prov från innehållet i en intakt, färsk pustel efter försiktig rengöring av ytan. Ytligt prov från krusta eller omgivande hud har lägre diagnostiskt värde. Vid misstänkt gramnegativ follikulit bör både pustel och näsöppning odlas.

Mykologisk diagnostik

Vid misstänkt Malassezia-follikulit tas follikelinnehåll genom skrapning, komedonextraktor eller punktion av pustel. Direktmikroskopi efter 10 till 20 procent KOH kan visa grupper av runda, knoppande jästceller och ibland korta hyfer. Prov från själva follikelinnehållet är mer specifikt än ytlig hudskrapning, eftersom Malassezia normalt finns på huden [3,8].

KOH-mikroskopi har i studier haft en sensitivitet omkring 82 procent. Gramfärgning har rapporterats ge sensitivitet 84,6 procent och specificitet 100 procent mot en sammansatt klinisk och histologisk referensstandard [3]. Odling rekommenderas inte rutinmässigt eftersom särskilda lipidberikade medier krävs och ett positivt fynd kan representera normal kolonisation.

Vid misstänkt dermatofytfollikulit tas hudskrap och hår för KOH och svampodling. Om lesionerna är djupa, nodulära eller steroidmodifierade bör biopsi och odling av biopsimaterial utföras. I kohorten med Majocchis granulom var bara 36,4 procent av ytliga KOH-prov positiva, medan svampelement påvisades i 96,8 procent av biopsierna [9].

Biopsi

Stansbiopsi från en aktiv lesion rekommenderas vid:

• ärrbildande alopeci eller tuftade hår
• långdragen follikulit utan mikrobiologisk förklaring
• misstänkt eosinofil pustulös follikulit
• djup dermatofytinfektion
• misstänkt herpesfollikulit utan typiska vesikler
• atypiska lesioner hos immunsupprimerad patient
• uteblivet svar på adekvat odlingsstyrd behandling.

Begär histopatologisk bedömning av follikelns nivå och inflammatoriska celltyp. PAS- eller GMS-färgning används för svamp. Bakterie-, svamp- och mykobakterieodling från separat biopsimaterial kan behövas. PCR för HSV och VZV är värdefullt när herpes misstänks.

Kompletterande laboratorieprov

Blodprov behövs inte rutinmässigt. Överväg blodstatus med differentialräkning, CRP, plasmaglukos eller HbA1c och HIV-test vid utbredd, recidiverande eller ovanlig sjukdom. Blododling tas vid feber och allmänpåverkan, särskilt hos neutropena eller andra immunsupprimerade patienter.

Leverprover och läkemedelsinteraktioner ska bedömas före systemisk azolbehandling. Vid isotretinoin krävs graviditetsprevention och laboratorieuppföljning enligt gällande produktinformation och svensk specialistpraxis.

Praktisk diagnostisk algoritm

flowchart TD
A["Follikulära papler<br>eller pustler"] --> B["Bedöm djup, komedoner,<br>klåda och exponering"]
B -->|"Fluktuation eller nodulus"| C["Odla pus<br>Incision och dränage"]
B -->|"Komedoner och polymorfa lesioner"| D["Överväg akne"]
B -->|"Monomorft och kliande<br>på övre bål"| E["KOH från follikelinnehåll<br>Misstänk Malassezia"]
B -->|"Efter bubbelpool eller bassäng"| F["Misstänk Pseudomonas<br>Symtomatisk behandling"]
B -->|"Ytliga pustler utan varningstecken"| G["Hygien och antiseptikum<br>Kort uppföljning"]
G -->|"Terapisvikt eller recidiv"| H["Bakterieodling<br>Ompröva diagnosen"]
E -->|"Positivt eller stark klinisk misstanke"| I["Lokal antimykotisk<br>behandling 2 till 4 veckor"]
H -->|"Ärr, alopeci eller atypisk bild"| J["Biopsi och<br>dermatologremiss"]

Differentialdiagnoser

Akne och follikulit kan samexistera. En patient kan därför ha komedonal akne och samtidigt kliande Malassezia-follikulit på bålen. Modern aknebehandling rekommenderar begränsad användning av systemiska antibiotika och kombination med lokal behandling, vilket också minskar risken för mikrobiell selektion [15].

Behandling

Allmänna åtgärder

Behandla eller eliminera utlösande faktorer:

• pausa rakning eller använd ren elektrisk trimmer med längre klipplängd
• byt rakblad ofta och dela inte rakdon
• undvik feta, ocklusiva hudprodukter
• byt svettiga kläder och duscha efter träning
• minska friktion från täta arbetskläder, hjälmar och kragar
• tvätta handdukar, sänglinne och träningskläder regelbundet
• undvik att klämma pustler
• dela inte handdukar eller personliga hygienartiklar
• optimera diabetesbehandling
• ompröva onödig antibiotika eller lokal kortikosteroid.

Varma fuktiga kompresser kan lindra och främja spontan tömning av små ytliga pustler eller furunklar. Patienten ska inte själv försöka incidera en djup lesion.

Ytlig bakteriell follikulit

Lokaliserad, lindrig sjukdom kan ofta behandlas utan antibiotika. Tvätt med klorhexidin eller bensoylperoxid kan prövas under några dagar, med hänsyn till irritation, eksemrisk och att klorhexidin inte ska komma i kontakt med ögon eller hörselgång. Bensoylperoxid kan bleka textilier.

Lokal antibiotika kan övervägas vid ett litet antal tydligt bakteriella lesioner, men ska användas kortvarigt och inte som återkommande monoterapi. Val och tillgänglighet skiljer sig mellan länder. Fusidinsyra används i vissa europeiska riktlinjer, men resistensselektion gör att användningen bör vara restriktiv. Mupirocin bör i första hand reserveras för särskilda indikationer och dekolonisering, inte användas rutinmässigt mot varje follikulit.

Randomiserad evidens ger inget säkert stöd för att lokal antibiotika är bättre än antiseptika eller att systemisk antibiotika är bättre än lokal behandling vid vanlig follikulit. Cochraneöversikten fann inga sådana direktjämförelser, och studier av olika perorala antibiotika visade inga robusta effektskillnader [2].

När systemisk antibiotika behövs

Överväg peroral antibiotika vid:

• utbredd follikulit
• djup infektion eller multipla furunklar
• snabbt progredierande omgivande cellulit
• feber eller allmänpåverkan
• immunsuppression
• lesioner nära näsa eller öga med tilltagande svullnad
• utebliven effekt av lokal behandling och verifierad bakterieetiologi.

Behandlingen riktas vanligen mot S. aureus och streptokocker. Preparatval, dos och behandlingstid ska följa aktuell svensk rekommendation, odlingssvar, allergi, njurfunktion och lokal förekomst av MRSA. Internationella riktlinjer för hud- och mjukdelsinfektioner betonar klinisk svårighetsbedömning, adekvat dränage och patogeninriktad antibiotika [16]. Svensk antibiotikapraxis är mer restriktiv än praxis i flera internationella studier, och antibiotikaval ska därför inte okritiskt överföras från utländska riktlinjer.

Furunkel och abscess

En fluktuerande abscess behandlas primärt med incision och dränage. Skicka pus för odling vid recidiv, allmänpåverkan, multipla lesioner, terapisvikt eller MRSA-misstanke. Antibiotika är ett tillägg, inte en ersättning för dränage, och övervägs vid cellulit, systemiska symtom, multipla abscesser, hög ålder, immunsuppression eller svår anatomisk lokalisation.

Pseudomonasfollikulit

Hos en opåverkad immunkompetent patient räcker vanligen avbruten exponering, dusch, torra kläder och symtomatisk behandling. Antibiotika behövs normalt inte eftersom förloppet är självläkande och prognosen god [5].

Ta odling och överväg systemisk behandling vid ihållande eller svår sjukdom, feber, immunsuppression eller tecken på invasiv infektion. Behandlingen ska styras av resistensbestämning eftersom P. aeruginosa har varierande resistens och fluorokinoloner medför betydande biverknings- och resistensrisk.

Malassezia-follikulit

Förstahandsval hos immunkompetenta är lokal antimykotisk behandling i 2 till 4 veckor, till exempel ketokonazolschampo eller ketokonazolkräm. Schampo är praktiskt vid utbredda förändringar på bål och används även som kroppstvätt. Lokal behandling har långsammare effekt än peroral terapi men undviker systemtoxicitet [8].

I en sammanställning svarade 81,6 procent på lokal behandling och 92 procent på peroral antimykotisk behandling, men studierna var huvudsakligen okontrollerade och använde varierande utfallsmått [4]. En liten randomiserad studie fann negativ mykologi hos 84,6 procent efter itrakonazol 200 mg dagligen i 7 dagar, jämfört med 7,7 procent efter placebo [8].

Systemisk behandling kan övervägas vid utbredd, recidiverande eller terapiresistent sjukdom och vid immunsuppression. Kontrollera leverfunktion, graviditet, hjärtsvikt och interaktioner. Itrakonazol påverkar CYP3A4 och absorptionen kan påverkas av syrahämmande läkemedel. Peroralt ketokonazol ska inte användas för hudsjukdom på grund av hepatotoxicitet. Peroralt terbinafin saknar tillförlitlig effekt mot Malassezia.

Återfall är vanligt. Efter utläkning kan ketokonazolschampo användas intermittent, exempelvis en gång per vecka, även om optimalt underhållsschema inte är fastställt. Internationella expertöversikter rekommenderar lokal behandling som förstahandsval hos immunkompetenta och peroral azolbehandling vid svårare eller immunsuppressionsassocierad sjukdom [3,17].

Gramnegativ follikulit

Avsluta om möjligt den antibiotika som selekterat fram tillståndet och ta odling från pustel och näsa. Kortvarig odlingsstyrd antibiotikabehandling kan användas i utvalda fall, men återfall är vanligt om den förändrade floran kvarstår.

Isotretinoin 0,5 till 1 mg/kg dagligen i 4 till 5 månader har bäst dokumentation i äldre serier [6]. Behandlingen är specialistkrävande och omfattas av strikta graviditetspreventiva krav. Diagnosen ska mikrobiologiskt verifieras innan isotretinoin ordineras för misstänkt gramnegativ follikulit.

Majocchis granulom

Lokal antimykotisk behandling är otillräcklig eftersom infektionen sitter djupt. Peroralt terbinafin är vanligast, med itrakonazol som alternativ efter artbestämning, interaktionsbedömning och vid behov resistensanalys. I den största kohorten var medianbehandlingen 31,5 dagar och klinisk utläkning dokumenterades hos 96,6 procent, men vissa behövde betydligt längre behandling [9].

Diagnosen bör helst verifieras med biopsi och svampodling. Lokal kortikosteroid sätts ut. Kontrollera leverprover vid systemisk antimykotisk behandling och bedöm kliniskt efter omkring 4 veckor innan behandlingstiden bestäms.

Eosinofil pustulös follikulit

Handläggningen bör ske i samråd med dermatolog. Lokal kortikosteroid är vanlig initial behandling. Vid klassisk eosinofil pustulös follikulit har indometacin 50 till 75 mg dagligen rapporterats effektivt [10]. En senare litteraturanalys av 1 171 behandlingsregimer fann 84 procents rapporterad effekt av indometacin vid klassisk sjukdom, men jämförelserna var inte randomiserade [11].

Vid HIV-associerad sjukdom är effektiv antiretroviral behandling central. UVB, lokal takrolimus och andra immunmodulerande behandlingar kan övervägas av specialist. Infektion ska uteslutas innan antiinflammatorisk behandling intensifieras.

Follikulitis decalvans

Tidigt behandlingsmål är att släcka inflammation innan permanent alopeci utvecklas. Ta bakterieodling och biopsi från aktiv randzon. Måttlig eller uttalad inflammation behandlas vanligen med peroral antibiotika i kombination med lokal eller intralesionell kortikosteroid. En systematisk översikt fann längst genomsnittlig remission, 7,2 månader, efter klindamycin och rifampicin i 10 veckor, men samtliga studier var små och evidenskvaliteten låg [18].

Nyare europeiskt expertkonsensus rekommenderar peroral antibiotika vid måttlig eller svår inflammation, isotretinoin vid lindrig aktiv eller terapiresistent sjukdom och lokal eller intralesionell kortikosteroid som tillägg [12]. Rifampicin ska aldrig ges som monoterapi och kräver omfattande interaktionskontroll. Handläggningen bör ske av dermatolog.

Acne keloidalis nuchae

Undvik mycket kort klippning, rakning och mekanisk friktion. Tidiga lesioner kan behandlas med potenta lokala eller intralesionella kortikosteroider, ibland tillsammans med antimikrobiell behandling vid sekundärinfektion. Fibrotiska plaque svarar sämre på läkemedel och kan kräva kirurgi eller laser. En systematisk översikt rapporterade 82 till 95 procents förbättring efter 1 till 5 behandlingar med vissa hårreducerande eller ablativa lasrar, men underlaget bestod av små studier [13].

Samlad dostabell

Doserna nedan avser regimer dokumenterade i den citerade litteraturen. Preparatval och förskrivning ska anpassas till svensk produktinformation, interaktioner och specialistpraxis.

Uppföljning och prognos

Förväntat behandlingssvar

Lindrig bakteriell follikulit bör förbättras inom några dagar och läka utan ärr. Ny bedömning behövs om utslagen förvärras efter 48 till 72 timmar, om smärtan ökar eller om cellulit, abscess eller feber tillkommer.

Pseudomonas-follikulit brukar självläka inom 1 till 2 veckor. Malassezia-follikulit förbättras ofta inom 2 till 4 veckor, men recidiv är vanliga. Vid utebliven effekt ska följsamhet, diagnos och provtagning omprövas, inte bara behandlingstiden förlängas.

Majocchis granulom följs tills klinisk utläkning. Kvarstående noduli efter 4 veckor kan kräva längre systembehandling, ny odling eller resistensbedömning. Follikulitis decalvans följs långsiktigt med dokumentation av pustler, perifollikulärt erytem, krustor och utbredning av ärralopeci.

Recidiverande stafylokockinfektion

Vid recidiv ska diagnosen verifieras och lokala orsaker sökas, exempelvis hidradenitis suppurativa, pilonidalsinus, kroniskt eksem, främmande material eller otillräckligt dränerad abscess. Odla aktiv lesion och fråga om liknande infektioner i hushållet.

Grundläggande åtgärder är god handhygien, separata handdukar och rakdon, rengöring av ofta berörda ytor samt regelbundet byte av sänglinne och träningskläder. Rutinmässig dekolonisering efter en enstaka episod rekommenderas inte.

Vid odlingsverifierade, täta recidiv kan en 5-dagarsregim med mupirocin i näsan och daglig klorhexidintvätt övervägas. I en randomiserad studie ökade flera sådana regimer eradikeringen av S. aureus efter en månad, men recidiv var fortsatt vanliga och den långsiktiga nyttan osäker [19]. En annan randomiserad studie på barn visade att dekolonisering av hela hushållet inte förbättrade eradikeringen tydligt men minskade nya hudinfektioner under 12 månader, från 72 till 52 procent hos indexfallen [20]. Hushållsdekolonisering kan därför övervägas vid klustrade recidiv, helst i samråd med infektionsläkare eller hudläkare.

Upprepad mupirocinanvändning kan selektera resistens. Dekolonisering ska därför vara tidsbegränsad, motiverad av dokumenterade recidiv och kombinerad med hygienåtgärder.

När patienten ska remitteras eller bedömas akut

Akut sjukhusbedömning behövs vid:

• sepsis eller snabbt tilltagande allmänpåverkan
• snabbt progredierande smärta, nekros eller hemorragiska lesioner
• omfattande cellulit i ansikte eller nära öga
• neutropeni eller uttalad immunsuppression med feber
• misstanke om nekrotiserande mjukdelsinfektion.

Remittera till dermatolog vid:

• ärrbildning, tuftade hår eller alopeci
• misstänkt follikulitis decalvans eller acne keloidalis nuchae
• eosinofil pustulös follikulit
• återkommande eller behandlingsrefraktär Malassezia-follikulit
• Majocchis granulom
• atypisk follikulit hos immunsupprimerad patient
• behov av isotretinoin eller långvarig kombinationsbehandling.

Källor

1. Luelmo-Aguilar J, Santandreu MS. Folliculitis: recognition and management. American Journal of Clinical Dermatology 2004. PMID: 15554731
2. Lin HS, Lin PT, Tsai YS m.fl. Interventions for bacterial folliculitis and boils (furuncles and carbuncles). Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 33634465
3. Saunte DML, Gaitanis G, Hay RJ. Malassezia-Associated Skin Diseases, the Use of Diagnostics and Treatment. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology 2020. PMID: 32266163
4. Green M, Feschuk AM, Kashetsky N m.fl. Clinical characteristics and treatment outcomes of Pityrosporum folliculitis in immunocompetent patients. Archives of Dermatological Research 2023. PMID: 36517586
5. Spernovasilis N, Psichogiou M, Poulakou G. Skin manifestations of Pseudomonas aeruginosa infections. Current Opinion in Infectious Diseases 2021. PMID: 33492004
6. Böni R, Nehrhoff B. Treatment of gram-negative folliculitis in patients with acne. American Journal of Clinical Dermatology 2003. PMID: 12680804
7. Neubert U, Jansen T, Plewig G. Bacteriologic and immunologic aspects of gram-negative folliculitis: a study of 46 patients. International Journal of Dermatology 1999. PMID: 10321942
8. Chalupczak NV, Lipner SR. Malassezia Folliculitis: An Underdiagnosed Mimicker of Acneiform Eruptions. Journal of Fungi 2025. PMID: 41003208
9. Khodadadi RB, Yetmar ZA, Montagnon CM m.fl. Majocchi's granuloma: A multicenter retrospective cohort study. JAAD International 2023. PMID: 37744668
10. Ellis E, Scheinfeld N. Eosinophilic pustular folliculitis: a comprehensive review of treatment options. American Journal of Clinical Dermatology 2004. PMID: 15186198
11. Nomura T, Katoh M, Yamamoto Y m.fl. Eosinophilic pustular folliculitis: A published work-based comprehensive analysis of therapeutic responsiveness. Journal of Dermatology 2016. PMID: 26875627
12. Waśkiel-Burnat A, Starace M, Iorizzo M m.fl. Management of folliculitis decalvans: The EADV task force on hair diseases position statement. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2025. PMID: 40230058
13. Maranda EL, Simmons BJ, Nguyen AH m.fl. Treatment of Acne Keloidalis Nuchae: A Systematic Review of the Literature. Dermatology and Therapy 2016. PMID: 27432170
14. Böer A, Herder N, Winter K m.fl. Herpes folliculitis: clinical, histopathological, and molecular pathologic observations. British Journal of Dermatology 2006. PMID: 16536821
15. Reynolds RV, Yeung H, Cheng CE m.fl. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. Journal of the American Academy of Dermatology 2024. PMID: 38300170
16. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF m.fl. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2014. PMID: 24973422
17. Hald M, Arendrup MC, Svejgaard EL m.fl. Evidence-based Danish guidelines for the treatment of Malassezia-related skin diseases. Acta Dermato-Venereologica 2015. PMID: 24556907
18. Rambhia PH, Conic RRZ, Murad A m.fl. Updates in therapeutics for folliculitis decalvans: A systematic review with evidence-based analysis. Journal of the American Academy of Dermatology 2019. PMID: 30092322
19. Fritz SA, Camins BC, Eisenstein KA m.fl. Effectiveness of measures to eradicate Staphylococcus aureus carriage in patients with community-associated skin and soft-tissue infections: a randomized trial. Infection Control and Hospital Epidemiology 2011. PMID: 21828967
20. Fritz SA, Hogan PG, Hayek G m.fl. Household versus individual approaches to eradication of community-associated Staphylococcus aureus in children: a randomized trial. Clinical Infectious Diseases 2012. PMID: 22198793