Genitourinärt menopaussyndrom: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Genitourinärt menopaussyndrom, GSM, är ett kroniskt tillstånd som orsakas av minskad östrogen- och androgenstimulering av vulva, vagina, uretra och urinblåsa. Syndromet omfattar genital torrhet, sveda och irritation, sexuell smärta eller bristande lubrikation samt urinvägssymtom som dysuri, trängningar och recidiverande urinvägsinfektioner. Symtomen ska vara besvärande och inte förklaras bättre av någon annan diagnos [1]. Diagnosen är klinisk och kräver varken vaginalt pH, cytologi eller hormonanalyser. Gynekologisk undersökning rekommenderas vid diagnostisk osäkerhet, blödning, flytning, vulvaförändringar, behandlingssvikt eller smärta som inte typiskt förklaras av slemhinneatrofi.

Vid lindriga symtom används i första hand glidmedel vid sexuell aktivitet och regelbundet vaginalt fuktgivande preparat. Lokal lågdosbehandling med vaginalt östrogen har det mest robusta evidensunderlaget och är förstahandsval vid måttliga eller uttalade symtom, särskilt vid samtidig dysuri, trängningar eller recidiverande urinvägsinfektioner. Progestogen behöver normalt inte tilläggas vid lokal lågdosbehandling, men postmenopausal blödning ska alltid utredas. Systemisk menopausal hormonbehandling kan vara lämplig om kvinnan samtidigt har behandlingskrävande vasomotoriska symtom, men ska inte sättas in enbart för isolerat GSM.

Vid tidigare östrogenreceptorpositiv bröstcancer bör icke-hormonell behandling prövas först. Lokal lågdosbehandling med östrogen kan övervägas vid kvarstående svåra symtom efter individuell riskbedömning och samråd med onkolog, särskilt om kvinnan använder aromatashämmare. Laser och radiofrekvens bör inte erbjudas som rutinbehandling eftersom shamkontrollerade studier inte har visat någon säker kliniskt betydelsefull fördel och långtidsdata saknas.

Bakgrund och epidemiologi

Begreppet genitourinärt menopaussyndrom introducerades för att ersätta snävare och mindre patientvänliga termer som atrofisk vaginit och vulvovaginal atrofi. GSM beskriver förändringar i labia, klitoris, vestibulum, vagina, uretra och urinblåsa till följd av minskade nivåer av östrogen och andra könssteroider. Alla patienter har inte objektivt synlig atrofi, och en kvinna kan ha genitala, sexuella eller urinvägsrelaterade symtom i varierande kombination [1].

Rapporterad prevalens varierar kraftigt beroende på population, ålder, definition och undersökningsmetod. I en systematisk översikt varierade förekomsten av enskilda symtom som torrhet, irritation, klåda och dyspareuni mellan 13 och 87 procent. Endast 13 till 78 procent av kvinnor med symtom använde någon specifik behandling [2]. Sammanställningar av internationella studier anger att omkring 27 till 84 procent av postmenopausala kvinnor har symtom förenliga med GSM [3].

GSM är sannolikt underdiagnostiserat. Många kvinnor uppfattar besvären som en normal och oundviklig del av åldrandet, skäms för att ta upp sexuell smärta eller vet inte att effektiv behandling finns. Vårdpersonal frågar samtidigt inte alltid aktivt efter symtomen. Ett kort screeningförfarande kan därför ingå vid menopausbedömning, uppföljning efter gynekologisk cancer eller bröstcancer samt vid återkommande urinvägsbesvär.

Till skillnad från vasomotoriska menopausbesvär är GSM vanligen kroniskt och tenderar att förvärras snarare än att gå över spontant. Objektiva tecken försämras ofta redan inom ungefär fyra veckor efter avslutad vaginal östrogenbehandling, medan symtomlindring i vissa studier kvarstått under tre till sex månader [4]. Patienten bör därför informeras om att behandling ofta behöver fortsätta långvarigt.

Riskgrupper och utlösande faktorer

GSM förekommer främst efter naturlig menopaus men kan uppträda tidigare vid uttalad hypoöstrogenism. Risken och svårighetsgraden ökar bland annat vid:

• bilateral ooforektomi
• prematur ovariell insufficiens
• aromatashämmare eller andra antiöstrogena cancerbehandlingar
• bäckenstrålning eller vaginal brachyterapi
• stamcellstransplantation med genital graft-versus-host-sjukdom
• långvarig amenorré med hypoöstrogenism
• rökning
• utebliven sexuell aktivitet eller annan regelbunden vaginal stimulering
• tidigare vulvovaginal kirurgi eller strålningsinducerad fibros.

Tidpunkten för symtomdebut varierar. Kvinnor som genomgår ooforektomi eller får aromatashämmare kan utveckla snabbt påkomna och uttalade besvär. Hos äldre kvinnor kan symtomen utvecklas gradvis och felaktigt tillskrivas enbart åldrande, urinvägsinfektion eller sexuell dysfunktion.

Patofysiologi

Östrogenreceptorer finns i vulva, vagina, uretra, urinblåsans trigonum och bäckenbottens stödjevävnader. När östrogenstimuleringen minskar blir det vaginala epitelet tunnare och innehåller mindre glykogen. Andelen laktobaciller minskar, mjölksyraproduktionen avtar och vaginalt pH stiger. Samtidigt minskar blodflöde, elasticitet, kollagenomsättning, sekretion och lubrikation.

De kliniska följderna omfattar:

• tunnare och mer skör slemhinna
• minskade vaginala rugae
• minskad elasticitet och tänjbarhet
• kortare och smalare vagina
• introital förträngning
• labial atrofi och minskad utfyllnad
• retraktion av klitoriskappan
• lättutlösta petekier eller kontaktblödning
• förändrad mikrobiell miljö
• ökad känslighet för mekanisk och kemisk irritation.

Förändringar i uretra och periuretral vävnad kan bidra till dysuri, frekventa miktioner, trängningar och recidiverande urinvägsinfektioner. Sambandet mellan menopaus och alla former av urininkontinens är dock komplext. Ålder, obesitas, paritet, neurologisk sjukdom, diabetes, framfall och bäckenbottendysfunktion är ofta minst lika betydelsefulla. Urinvägssymtom ska därför inte automatiskt tillskrivas GSM.

Klinisk bild

Genitala symtom

Vanliga genitala symtom är:

• torrhet
• sveda eller brännande känsla
• irritation eller klåda
• ömhet
• obehag vid åtsittande kläder, cykling eller sittande
• blodtillblandad flytning eller lätt kontaktblödning
• upplevelse av att vagina blivit kortare eller trängre.

Vaginal torrhet och ytlig dyspareuni är ofta de mest framträdande symtomen. I vissa populationer har torrhet rapporterats av 78 procent och ytlig dyspareuni av 76 procent av kvinnor med GSM [3].

Sexuella symtom

Sexuella symtom kan innefatta:

• minskad lubrikation
• smärta vid penetration
• introital brännande smärta
• smärta efter samlag
• minskad upphetsning sekundärt till obehag
• minskad orgasmförmåga
• undvikande av sexuell aktivitet
• rädsla för smärta och ofrivillig bäckenbottenspänning.

GSM kan bidra till sexuell dysfunktion men förklarar inte alltid nedsatt lust. Lust påverkas även av relation, psykisk hälsa, läkemedel, sömn, stress, kroppsuppfattning och annan sjukdom. Smärta som är djup snarare än introital bör föranleda bedömning av andra orsaker, exempelvis bäckenbottenmyalgi, endometrios, adnexförändring, adherenser eller tumörsjukdom.

Urinvägssymtom

Möjliga urinvägssymtom är:

• dysuri utan påvisad infektion
• täta miktioner
• trängningar
• nokturi
• recidiverande urinvägsinfektioner
• trängningsinkontinens
• stressinkontinens eller blandinkontinens.

Recidiverande urinvägsinfektion definieras vanligen som minst två episoder inom sex månader eller minst tre inom tolv månader. Infektion bör om möjligt verifieras med urinodling, eftersom dysuri och trängningar vid GSM kan misstolkas som bakteriell cystit. Hematuri, feber, flanksmärta eller kvarstående odlingsnegativa symtom kräver riktad utredning.

Statusfynd

Möjliga fynd vid undersökning är:

• glesare pubesbehåring och minskad labial volym
• sammanväxning eller resorption av labia minora
• blekt, torrt eller glansigt epitel
• erytem, petekier eller fissurer
• förträngd introitus
• minskad vaginal elasticitet
• utplånade vaginala rugae
• sparsam eller tunn gulaktig sekretion
• uretral karunkel eller prolaps
• slemhinneblödning vid lätt beröring
• smärta vid spekulumundersökning.

Symtomens svårighetsgrad korrelerar inte alltid med status. Uttalad atrofi kan vara asymtomatisk, medan en kvinna med betydande smärta kan ha diskreta fynd. Aktuella riktlinjer definierar därför GSM utifrån besvärande symtom, med eller utan stödjande statusfynd, efter att andra orsaker uteslutits [5].

Utredning och diagnostik

Anamnes

Diagnosen ställs i första hand genom en riktad anamnes. Fråga aktivt och konkret om:

• torrhet, sveda, klåda och irritation
• smärta vid penetration eller efter samlag
• lubrikation och förändrad sexuell funktion
• dysuri, trängningar, frekvens och nokturi
• urinläckage
• antal misstänkta och odlingsverifierade urinvägsinfektioner
• vaginal blödning eller avvikande flytning
• symtomduration och relation till menopaus eller cancerbehandling
• tidigare och aktuella behandlingar, följsamhet och effekt
• användning av tvål, intimprodukter, trosskydd eller lokala naturpreparat
• läkemedel, särskilt aromatashämmare och tamoxifen
• tidigare bröstcancer, gynekologisk cancer, tromboembolisk sjukdom och oförklarad blödning
• sexuell praktik, om patienten är sexuellt aktiv och vad hon önskar kunna göra utan smärta.

Frågor om sexuell aktivitet ska vara inkluderande. Alla patienter har inte penetrerande sex, och behandlingens mål kan vara att minska spontan sveda, möjliggöra gynekologisk undersökning eller underlätta användning av prolapsring, inte samlag.

Gynekologisk undersökning

Undersökning är särskilt viktig vid:

• postmenopausal blödning
• blodig, purulent eller illaluktande flytning
• fokal vulvasmärta
• hudförändring, sår, resistens eller pigmentförändring
• uttalad klåda
• nytillkommen dyspareuni
• misstänkt infektion
• tidigare gynekologisk cancer
• utebliven effekt av adekvat behandling
• symtom som inte passar med GSM.

Inspektera vulva, perineum, vestibulum och uretramynning innan spekulum förs in. Ett smalt spekulum och rikligt med vattenbaserat glidmedel minskar obehaget. En liten mängd glidmedel påverkar normalt inte kliniskt relevant provtagning. Palpera bäckenbotten vid dyspareuni och bedöm om smärtan reproduceras vid tryck mot levatormuskulaturen. Inspektera efter framfall och gör bimanuell palpation när djup smärta, resistens eller annan bäckenpatologi misstänks.

Kompletterande undersökningar

Kompletterande testning behövs inte vid typisk klinisk bild, men kan vara värdefull vid differentialdiagnostik.

Normalt vaginalt pH under fertil ålder är ungefär 4,0 till 4,7. Vid GSM är pH ofta över 5. Vaginal Health Index bedömer elasticitet, sekretion, pH, epitel och fuktighet, med totalpoäng 5 till 25. Ett värde under 15 har använts som tecken på atrofi, men instrumentet behövs sällan i rutinsjukvård. Vaginalt mognadsindex baseras på andelen parabasala, intermediära och ytliga epitelceller. Mindre än 5 procent ytliga celler stödjer atrofi men används huvudsakligen i forskning [3].

Serum-FSH eller östradiol ska inte analyseras för att diagnostisera GSM hos en kvinna med etablerad menopaus. Provtagning kan vara relevant om själva diagnosen menopaus eller prematur ovariell insufficiens är osäker, inte för att gradera lokala besvär.

Praktisk diagnostisk algoritm

flowchart TD
A["Besvärande genitala,<br>sexuella eller urinvägssymtom"] --> B["Riktad anamnes och<br>läkemedelsgenomgång"]
B --> C["Blödning, avvikande flytning,<br>fokal förändring eller svår smärta"]
C -->|"Ja"| D["Gynekologisk undersökning<br>och riktad provtagning"]
C -->|"Nej"| E["Typisk klinisk bild<br>förenlig med GSM"]
D --> F["Annan eller samtidig<br>diagnos identifierad"]
D --> G["Fynd förenliga med GSM<br>utan annan förklaring"]
E --> H["Bedöm svårighetsgrad,<br>urinvägssymtom och riskfaktorer"]
G --> H
H --> I["Lindriga symtom:<br>glidmedel och fuktgivare"]
H --> J["Måttliga eller uttalade symtom:<br>lokal lågdosbehandling"]
H --> K["Tidigare hormonkänslig cancer:<br>individuell riskbedömning"]
I --> L["Utvärdera efter<br>8 till 12 veckor"]
J --> L
K --> L
L --> M["Otillräcklig effekt:<br>kontrollera diagnos och följsamhet"]

Differentialdiagnoser

GSM kan förekomma samtidigt med annan vulvovaginal eller urologisk sjukdom. Behandlingssvikt ska därför leda till förnyad diagnostisk bedömning, inte enbart högre östrogendos.

Dyspareuni hos postmenopausala kvinnor kräver särskild uppmärksamhet. Förutom GSM kan den orsakas av bäckenbottenöverspänning, vulvadermatos, vestibulodyni, framfall, kirurgiska ärr eller cancerbehandling [6].

Behandling

Behandlingsmål och patientinformation

Behandlingen ska utgå från patientens mest besvärande symtom och funktionella mål. Målet kan vara att minska daglig sveda, återuppta penetrerande sex, förebygga urinvägsinfektioner eller möjliggöra användning av vaginal prolapsring.

Förklara att:

• tillståndet är vanligt och behandlingsbart
• behandling är frivillig om fynden är asymtomatiska
• symtomen ofta återkommer när behandling avslutas
• lokal behandling ger betydligt lägre systemisk exponering än systemisk hormonbehandling
• full effekt kan kräva 8 till 12 veckor
• dos, beredningsform, kostnad och praktisk hantering påverkar följsamheten
• postmenopausal blödning alltid ska bedömas, även under behandling.

Basåtgärder

Undvik överdriven tvätt, parfymerade intimprodukter, vaginalsköljning, våtservetter och andra möjliga irritanter. Vulva kan rengöras med ljummet vatten eller mild oparfymerad mjukgörare. Bomullsunderkläder och minskad användning av trosskydd kan hjälpa vid irritationsbesvär.

Regelbunden vaginal stimulering kan bidra till bibehållen tänjbarhet och blodgenomströmning, men ska inte rekommenderas på ett sätt som pressar patienten till smärtsam sexuell aktivitet. Vid introital förträngning kan gradvis användning av vaginala dilatatorer vara lämplig, gärna tillsammans med lokal behandling och fysioterapeutisk vägledning.

Glidmedel och vaginala fuktgivare

Glidmedel används vid sexuell aktivitet och ger kortvarig friktionsminskning. Vattenbaserade produkter är lättillgängliga men kan torka relativt snabbt. Silikonbaserade produkter varar längre och kan vara lämpliga vid uttalad friktion. Produkter som ger sveda bör bytas ut. Oljebaserade preparat kan påverka latexkondomer.

Vaginala fuktgivare används regelbundet, vanligen två till tre gånger per vecka beroende på produkt, och är avsedda att binda vatten och minska daglig torrhet. Systematiska översikter talar för en mindre korttidseffekt på torrhet, men evidenssäkerheten är låg [7]. Hyaluronsyrabaserade preparat kan förbättra torrhet, dyspareuni och objektiva atrofiindikatorer. Små heterogena studier har inte visat någon säker skillnad jämfört med vaginalt östrogen, men underlaget är otillräckligt för att fastställa likvärdig effekt [8].

En randomiserad studie med 302 kvinnor fann ingen signifikant skillnad i det mest besvärande symtomet mellan vaginalt estradiol 10 mikrogram, fuktgivande gel och dubbel placebo efter 12 veckor. Samtliga grupper förbättrades tydligt, vilket illustrerar den stora behandlingseffekten av regelbunden vaginal gelanvändning och kontakt med vården [9]. Resultatet motsäger inte det samlade evidensläget, där vaginalt östrogen ger förbättring av både subjektiva symtom och objektiva atrofiindikatorer.

Vaginalt östrogen

Lokal lågdosbehandling med östrogen har det starkaste evidensunderlaget vid måttligt eller uttalat GSM. Vaginalt östrogen förbättrar torrhet, sveda, dyspareuni, vaginalt pH och slemhinnans mognad. Olika lågdosberedningar förefaller ha jämförbar effekt, och valet kan baseras på patientens preferens, tillgänglighet, kostnad och förmåga att administrera preparatet [10].

En systematisk översikt av 44 jämförande studier fann förbättring av torrhet, dyspareuni, dysuri, trängningar, frekvens och flera former av urininkontinens. Effekten var tydligast hos kvinnor med flera eller mer uttalade symtom [11]. En senare systematisk översikt av 46 randomiserade studier bedömde att vaginalt östrogen sannolikt förbättrar torrhet, dyspareuni och det mest besvärande symtomet, men betonade att evidenssäkerheten begränsas av kort uppföljning och heterogena utfallsmått [7].

Induktionsbehandling ges vanligen dagligen under två veckor, följt av underhållsbehandling två gånger per vecka. Kräm kan behöva användas i nedtrappande dos enligt produktresumén. Vid uttalade introitala besvär kan en liten del av ordinerad kräm appliceras lokalt vid vestibulum, om produktens administreringsanvisning tillåter det.

Systemisk absorption är störst i början när epitelet är tunt och minskar vanligen när slemhinnan mognar. Krämer, särskilt i hög dos, kan ge högre serumkoncentrationer än lågdosinlägg eller ring [12].

Prasteron och ospemifen

Vaginalt prasteron, dehydroepiandrosteron, omvandlas lokalt till östrogena och androgena metaboliter. Det kan minska torrhet och dyspareuni. I sammanvägda randomiserade studier gav prasteron 6,5 mg dagligen en placebokorrigerad minskning av dyspareunipoäng med 0,46 enheter och förbättrade vaginalt pH och cellmognad [13]. Vaginal flytning är en vanlig praktisk nackdel.

Ospemifen är en oral selektiv östrogenreceptormodulator med agonistisk effekt i vaginal vävnad. Dosen är 60 mg dagligen med mat. I en fas 3-studie förbättrades vaginalt pH och mognadsindex tydligt, medan skillnaden för det primära subjektiva torrhetsutfallet var mer osäker i intention-to-treat-analysen [14]. Ospemifen kan orsaka värmevallningar och ska bedömas som en systemiskt verkande behandling med relevanta kontraindikationer och interaktioner. Det är inte ett rutinmässigt förstahandsval framför lokal östrogenbehandling.

Tillgänglighet, subvention och exakt godkänd indikation för prasteron och ospemifen kan skilja sig i Sverige från internationella riktlinjer. Aktuell produktresumé och FASS ska kontrolleras.

Doser

Tabellen visar vanliga standardregimer. Lokalt tillgängliga beredningar har olika styrka och applikator, varför ordinationen alltid ska kontrolleras mot aktuell svensk produktresumé.

Endometriesäkerhet och behov av progestogen

Progestogen rekommenderas inte rutinmässigt tillsammans med lokal lågdosbehandling med vaginalt östrogen. I en systematisk översikt av 20 randomiserade studier med sammanlagt 2 983 kvinnor var frekvensen endometriecancer 0,03 procent och endometriehyperplasi 0,4 procent [15]. Studierna var dock oftast kortare än ett år och kan inte utesluta mycket sällsynta långtidsrisker.

En säkerhetsöversikt av 75 kliniska prövningar fann att serumöstradiol i genomsnitt steg från cirka 11 till 30 pg/ml, med högst nivåer under de första tolv veckorna och generellt större ökningar med kräm än med lågdosinlägg eller ring. Studier upp till 52 veckor visade ingen tydlig endometrieproliferation, men var inte utformade för att bedöma cancer, venös tromboembolism eller hjärt-kärlhändelser [12].

Rutinmässigt transvaginalt ultraljud eller endometriebiopsi är inte indicerat hos en blödningsfri kvinna som använder lokal lågdosbehandling. Nytillkommen postmenopausal blödning ska däremot utredas enligt samma principer som hos obehandlade kvinnor.

Hjärt-kärlsjukdom, trombos och cancer hos kvinnor utan tidigare bröstcancer

Lokal lågdosbehandling ska inte likställas med systemisk menopausal hormonbehandling. I Women's Health Initiative Observational Study följdes 45 663 kvinnor utan systemisk hormonbehandling. Vaginalt östrogen var inte associerat med ökad risk för invasiv bröstcancer, endometriecancer, stroke eller venös tromboembolism under en medianuppföljning på 7,2 år [16]. Eftersom detta var en observationsstudie kan residual confounding inte uteslutas, men resultaten ger stöd för en gynnsam säkerhetsprofil.

Urinvägssymtom och recidiverande urinvägsinfektion

Vaginalt östrogen kan användas som icke-antibiotisk profylax hos postmenopausala kvinnor med recidiverande urinvägsinfektioner, särskilt vid samtidig genital atrofi. En metaanalys av fem studier med 1 936 deltagare fann att vaginalt östrogen minskade risken för recidiverande urinvägsinfektion jämfört med placebo, relativ risk 0,42, 95 procents konfidensintervall 0,30 till 0,59. Peroralt östrogen gav ingen motsvarande effekt [17]. En mindre modern randomiserad studie fann urinvägsinfektion inom sex månader hos 11 av 18 kvinnor behandlade med vaginalt östrogen jämfört med 16 av 17 med placebo [18].

Vaginalt östrogen kan även förbättra dysuri, trängningar och frekvens, men ska inte ersätta sedvanlig utredning och behandling av överaktiv blåsa, inkontinens, residualurin eller framfall. Systemisk hormonbehandling bör inte ordineras mot urininkontinens och kan i vissa studier försämra eller utlösa inkontinens [19].

Systemisk menopausal hormonbehandling

Systemiskt östrogen kan förbättra GSM och kan vara lämpligt när patienten samtidigt har behandlingskrävande värmevallningar eller andra systemiska menopaussymtom [20]. Om livmodern finns kvar krävs normalt endometrieskydd med progestogen, enligt principerna för systemisk menopausal hormonbehandling.

Vid isolerade genitourinära symtom är lokal behandling att föredra eftersom den ger lägre systemisk exponering och riktar sig direkt mot den symtomgivande vävnaden. En kvinna som redan använder systemisk hormonbehandling kan trots detta behöva tillägg av lokal lågdosbehandling.

Tidigare bröstcancer

GSM är vanligt och ofta uttalat efter bröstcancerbehandling, särskilt vid aromatashämmare. Icke-hormonella fuktgivare, glidmedel, vulvavård, dilatation och bäckenbottenfysioterapi är förstahandsåtgärder. Om symtomen förblir svåra kan lokal lågdosbehandling med östrogen övervägas efter delat beslutsfattande med patient och behandlande onkolog [21].

En dansk kohort med 8 461 kvinnor efter östrogenreceptorpositiv tidig bröstcancer fann ingen statistiskt säkerställd ökning av recidiv i hela gruppen som använde vaginalt östrogen, justerad relativ risk 1,08, 95 procents konfidensintervall 0,89 till 1,32. I undergruppen som samtidigt använde aromatashämmare var recidivrisken förhöjd, relativ risk 1,39, 95 procents konfidensintervall 1,04 till 1,85, utan ökad mortalitet [22]. Resultatet kommer från en observationsstudie och kan inte bevisa kausalitet, men motiverar särskild försiktighet under aromatashämmarbehandling.

En metaanalys av hormonella behandlingar hos bröstcanceröverlevare visade små genomsnittliga ökningar av serumöstradiol vid vaginalt estriol eller estradiol och bedömde att säkerheten fortfarande är osäker, särskilt vid aromatashämmare [23]. Praktiskt bör man:

1. säkerställa att icke-hormonella alternativ använts korrekt och tillräckligt länge
2. bedöma symtomens inverkan på livskvalitet, sexualitet och följsamhet till cancerbehandling
3. diskutera osäkerheten kring recidivrisk
4. samråda med onkolog, särskilt vid pågående aromatashämmare
5. välja lägsta effektiva lokala dos och en beredning med låg systemisk absorption
6. följa upp effekt och eventuella blödningar.

Serumöstradiol behöver inte rutinmässigt följas. Mätning vid aromatashämmarbehandling är metodologiskt svår eftersom vanliga analyser har begränsad precision vid mycket låga nivåer.

Bäckenbottenfysioterapi, dilatatorer och sexologiska insatser

Vid samtidig bäckenbottenöverspänning räcker slemhinnebehandling ofta inte. Bäckenbottenfysioterapi kan omfatta avslappning, manuell behandling, andningsteknik, biofeedback och gradvis exponering för penetration. Vaginala dilatatorer används stegvis med rikligt glidmedel och utan att provocera kvarstående smärta.

Sexologisk behandling kan vara värdefull vid smärträdsla, undvikande, relationspåverkan eller förändrad sexuell identitet efter cancerbehandling. En kombination av lokal medicinsk behandling, fysioterapi och sexologiskt stöd är ofta mer effektiv än att enbart öka läkemedelsdosen [6].

Behandlingar som inte bör användas rutinmässigt

Vaginalt testosteron, oxytocin, vitamin E, probiotika och olika naturpreparat har studerats, men evidensen är otillräcklig för rutinmässig rekommendation. För vaginalt vitamin E finns endast små studier med osäker optimal dos och långtidsrisk [24]. Specialtillverkade hormonblandningar bör undvikas när kvalitetssäkrade läkemedel finns, eftersom dos, absorption och säkerhet är svårare att bedöma.

Laser och radiofrekvens marknadsförs som hormonfria behandlingar, men evidensen är otillräcklig. En systematisk översikt från 2025 fann liten eller ingen skillnad mellan koldioxidlaser och sham vad gäller dysuri, dyspareuni eller livskvalitet. Även jämförelser med vaginalt östrogen gav liten eller ingen säker skillnad, och biverkningsrapporteringen var begränsad [25]. Behandlingarna bör därför endast ges inom välkontrollerade studier eller efter mycket tydlig information om osäker nytta, okänd långtidsrisk och kostnad.

Uppföljning och prognos

Uppföljning efter nyinsatt behandling är lämplig efter 8 till 12 veckor. Bedöm:

• förändring av patientens mest besvärande symtom
• dyspareuni och möjlighet till önskad sexuell aktivitet
• dysuri, trängningar och antal urinvägsinfektioner
• följsamhet och korrekt administrering
• lokal irritation, flytning eller blödning
• behov av bäckenbottenfysioterapi eller sexologiskt stöd
• om diagnosen behöver omprövas.

Vid god effekt kan behandlingen fortsätta utan förutbestämd slutpunkt. Försök till dosreduktion kan göras till lägsta effektiva underhållsdos, men abrupt utsättning leder ofta till återfall. Årlig klinisk omprövning är rimlig, särskilt hos kvinnor med komplex samsjuklighet eller tidigare hormonkänslig cancer.

Vid utebliven effekt ska följande kontrolleras:

1. Har preparatet använts regelbundet och tillräckligt länge?
2. Är dos och applicering korrekt?
3. Är besvären främst introitala och kräver lokal behandling där?
4. Finns kontaktdermatit eller reaktion mot hjälpämnen?
5. Föreligger lichen sclerosus, lichen planus, infektion eller neoplasi?
6. Finns hyperton bäckenbotten, vestibulodyni eller annan smärtmekanism?
7. Är urinvägssymtomen egentligen överaktiv blåsa, infektion eller tömningsstörning?

Remiss till gynekolog, vulvamottagning, urogynekolog eller urolog är motiverad vid oförklarad blödning, fokal vulvaförändring, uttalad stenos, misstänkt dermatos eller neoplasi, kvarstående svår smärta, recidiverande odlingsverifierade infektioner trots profylax eller utebliven effekt av adekvat behandling.

Prognosen är god vad gäller symtomkontroll, men tillståndet är vanligen långvarigt. En realistisk behandlingsplan, aktiv uppföljning och tidig identifiering av samtidiga smärt-, hud- eller urinvägstillstånd är avgörande för varaktig effekt.

Källor

1. Portman DJ, Gass ML m.fl. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women's Sexual Health and the North American Menopause Society. Menopause 2014. PMID: 25160739
2. Mili N, Paschou SA, Armeni A m.fl. Genitourinary syndrome of menopause: a systematic review on prevalence and treatment. Menopause 2021. PMID: 33739315
3. Sarmento ACA, Costa APF, Vieira-Baptista P m.fl. Genitourinary Syndrome of Menopause: Epidemiology, Physiopathology, Clinical Manifestation and Diagnostic. Frontiers in Reproductive Health 2021. PMID: 36304000
4. Weidlinger S, Schmutz C, Janka H m.fl. Sustainability of vaginal estrogens for genitourinary syndrome of menopause: a systematic review. Climacteric 2021. PMID: 33709861
5. Kaufman MR, Ackerman AL, Amin KA m.fl. The AUA/SUFU/AUGS Guideline on Genitourinary Syndrome of Menopause. Journal of Urology 2025. PMID: 40298120
6. Streicher LF. Diagnosis, causes, and treatment of dyspareunia in postmenopausal women. Menopause 2023. PMID: 37040586
7. Danan ER, Sowerby C, Ullman KE m.fl. Hormonal Treatments and Vaginal Moisturizers for Genitourinary Syndrome of Menopause: A Systematic Review. Annals of Internal Medicine 2024. PMID: 39250810
8. Dos Santos CCM, Uggioni MLR, Colonetti T m.fl. Hyaluronic Acid in Postmenopause Vaginal Atrophy: A Systematic Review. Journal of Sexual Medicine 2021. PMID: 33293236
9. Mitchell CM, Reed SD, Diem S m.fl. Efficacy of Vaginal Estradiol or Vaginal Moisturizer vs Placebo for Treating Postmenopausal Vulvovaginal Symptoms: A Randomized Clinical Trial. JAMA Internal Medicine 2018. PMID: 29554173
10. Biehl C, Plotsker O, Mirkin S. A systematic review of the efficacy and safety of vaginal estrogen products for the treatment of genitourinary syndrome of menopause. Menopause 2019. PMID: 30363010
11. Rahn DD, Carberry C, Sanses TV m.fl. Vaginal estrogen for genitourinary syndrome of menopause: a systematic review. Obstetrics and Gynecology 2014. PMID: 25415166
12. Crandall CJ, Diamant A, Santoro N. Safety of vaginal estrogens: a systematic review. Menopause 2020. PMID: 31913230
13. Labrie F, Archer DF, Martel C m.fl. Combined data of intravaginal prasterone against vulvovaginal atrophy of menopause. Menopause 2017. PMID: 28640161
14. Portman D, Palacios S, Nappi RE m.fl. Ospemifene, a non-oestrogen selective oestrogen receptor modulator for the treatment of vaginal dryness associated with postmenopausal vulvar and vaginal atrophy: a randomised, placebo-controlled, phase III trial. Maturitas 2014. PMID: 24679891
15. Constantine GD, Graham S, Lapane K m.fl. Endometrial safety of low-dose vaginal estrogens in menopausal women: a systematic evidence review. Menopause 2019. PMID: 30889085
16. Crandall CJ, Hovey KM, Andrews CA m.fl. Breast cancer, endometrial cancer, and cardiovascular events in participants who used vaginal estrogen in the Women's Health Initiative Observational Study. Menopause 2018. PMID: 28816933
17. Chen YY, Su TH, Lau HH. Estrogen for the prevention of recurrent urinary tract infections in postmenopausal women: a meta-analysis of randomized controlled trials. International Urogynecology Journal 2021. PMID: 32564121
18. Ferrante KL, Wasenda EJ, Jung CE m.fl. Vaginal Estrogen for the Prevention of Recurrent Urinary Tract Infection in Postmenopausal Women: A Randomized Clinical Trial. Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery 2021. PMID: 31232721
19. Christmas MM, Iyer S, Daisy C m.fl. Menopause hormone therapy and urinary symptoms: a systematic review. Menopause 2023. PMID: 37192832
20. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A m.fl. Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2015. PMID: 26444994
21. Faubion SS, Larkin LC, Stuenkel CA m.fl. Management of genitourinary syndrome of menopause in women with or at high risk for breast cancer: consensus recommendations from The North American Menopause Society and The International Society for the Study of Women's Sexual Health. Menopause 2018. PMID: 29762200
22. Cold S, Cold F, Jensen MB m.fl. Systemic or Vaginal Hormone Therapy After Early Breast Cancer: A Danish Observational Cohort Study. Journal of the National Cancer Institute 2022. PMID: 35854422
23. Comini ACM, Carvalho BM, Moreira MJB m.fl. Safety and Serum Estradiol Levels in Hormonal Treatments for Vulvovaginal Atrophy in Breast Cancer Survivors: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clinical Breast Cancer 2023. PMID: 37806915
24. Porterfield L, Wur N, Delgado ZS m.fl. Vaginal Vitamin E for Treatment of Genitourinary Syndrome of Menopause: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Journal of Menopausal Medicine 2022. PMID: 35534426
25. Zerzan NL, Greer N, Ullman KE m.fl. Energy-based interventions for genitourinary syndrome of menopause: a systematic review of randomized controlled trials and prospective observational studies. Menopause 2025. PMID: 39774067