Hjärtstopp på speciella platser

Sammanfattning

Hjärtstopp i särskilda miljöer behandlas enligt den vanliga algoritmen för A-HLR, men miljön avgör vilka orsaker som är sannolika, hur hjärtstoppet upptäcks och vilka modifieringar som behövs. ERC:s riktlinjer 2025 delar in området i särskilda orsaker, särskilda miljöer och särskilda patientgrupper. Rekommendationer från 2021 som inte ändrats gäller fortfarande [1,2]. I svensk sjukvård är målen larm och start av HLR inom 1 minut och defibrillering inom 3 minuter vid VF eller VT [3].

Vid bevittnat hjärtstopp med initial VF eller pulslös VT hos en övervakad patient med defibrillator omedelbart tillgänglig, till exempel i kateteriseringslaboratoriet och efter hjärtkirurgi, kan upp till tre defibrilleringar ges i snabb följd innan kompressioner startas [1,4,5]. Efter hjärtkirurgi pacas asystoli och extrem bradykardi epikardiellt, adrenalindosen reduceras till 0,05–0,1 mg och refraktärt hjärtstopp leder till resternotomi inom 5 minuter fram till tio dagar efter operationen [1]. På operationssalen startas kompressioner när systoliskt blodtryck sjunker under 50 mmHg trots åtgärder, och adrenalin ges i steg om 50–100 µg [1,5]. Vid systemisk toxicitet av lokalanestetika ges 20 % lipidemulsion och en lägre adrenalindos. Vid hemodialys stoppas dialysen, blodet återförs och dialysaccessen används för läkemedel [1].

Vid drunkning inleds HLR med fem inblåsningar. Vid lavin styrs beslutet av begravningstid, luftvägens öppenhet och kärntemperatur [1,6]. Vid idrott är snabb HLR och tillgång till AED förenade med bättre överlevnad, och på flyg och fartyg bygger handläggningen på högtalarutrop efter vårdpersonal, AED och telemedicinskt stöd [1,7].

Indelning och allmänna principer

ERC 2025 räknar operationssal, hjärtkirurgi, kateteriseringslaboratorium, idrott, ambulans, flyg, kryssningsfartyg och drunkning till särskilda miljöer, hemodialys och graviditet till särskilda patientgrupper och lavin till särskilda orsaker. Tandvård, ambulanshelikopter och masskadeutfall beskrivs utförligast i 2021 års riktlinje, som gäller där den inte ersatts [1,2].

Tre allmänna principer gäller i alla miljöer [1]:

• Starta A-HLR enligt standardalgoritmen.
• Sök alltid hypoxi, hypovolemi, elektrolytrubbning, hypotermi, hjärttamponad, övertryckspneumothorax, trombos och toxiska ämnen.
• Prioritera behandling av en reversibel orsak när det är motiverat, även om kompressionerna då avbryts kort.

Tabellen bygger på [1,2,8].

Identifiera hjärtstopp och aktivera larm på sjukhus

Identifiering

Misstänk hjärtstopp när patienten är medvetslös och andas onormalt, det vill säga långsamt, snarkande, gäspande eller inte alls. Kortvarig kramp kan vara ett tecken på hjärtstopp [4]. Starta HLR utan att invänta rytmanalys. Hos en övervakad patient kan ett plötsligt fall i ETCO₂ vara det första tecknet [5], och efter hjärtkirurgi bekräftas hjärtstoppet med kliniska tecken och pulslösa tryckkurvor [1].

Den drabbade kan vara patient, närstående, besökare eller personal. HLR-rådet betonar att beredskapen ska finnas oavsett var i vården personen befinner sig [3]. Notera klockslaget för kollaps, larm och start av HLR, eftersom tidsförloppet behövs för beslut om E-CPR och för dokumentationen.

Larm och arbetsfördelning

HLR-rådets mål är larm inom 1 minut, start av HLR inom 1 minut och defibrillering inom 3 minuter vid VF eller VT. Defibrillatorn bör vara vid patienten inom 1 minut efter larm, och larmgruppen ska nå den larmande enheten inom 3–5 minuter [3]. Larmkedjan har två led: larm till övrig personal från rummet eller platsen där patienten hittas, och larm till larmgruppen via ett automatiskt system eller via telefon till växeln. Alla utrymmen där patienter vistas ska ha någon form av larmmöjlighet. På vårdinrättningar utan larmgrupp larmas 112 samtidigt med internt larm [3].

En praktisk fördelning när två personer finns på plats:

1. Den första aktiverar rummets akutlarm, startar HLR och fortsätter tills avlösning finns.
2. Den andra ringer sjukhusets lokala hjärtstoppsnummer, uppger plats, inväntar kvittens, hämtar defibrillator och akutvagn och ansluter defibrillatorn.

Vid larmet anges:

• att det gäller hjärtstopp
• vuxen, barn eller gravid patient
• byggnad, våningsplan, avdelning och rumsnummer
• mötesplats om patienten finns utanför ordinarie vårdlokal
• behov av graviditetslarm eller ECMO-larm

Tillfälliga och svårtillgängliga lokaler

Psykiatriska enheter, paviljonger, forskningslokaler, mottagningar, kulvertar och tillfälliga lokaler kräver särskilt tydlig platsangivelse, och växeln behöver kunna vägleda larmgruppen dit. HLR-rådet kräver att larmgruppen har lokalkännedom, behörighet genom alla dörrar dygnet runt, information om flytt och stängning av vårdenheter, inklusive byte av lås och koder, och snabb information om störningar i larmsystemet [3]. Ange mötesplats och en alternativ väg om kulvert, trappa eller hiss är stängd.

Behandla hjärtstoppet på platsen [3]. Enligt lokal rutin kan ambulans till akutmottagningen bli aktuell när rimlig intern transportväg saknas och HLR-ledaren bedömer att fortsatt behandling kräver det.

Gravid patient

Misstänk graviditet hos varje kollapsad kvinna i fertil ålder. Larma både ordinarie larmgrupp och ett team för hjärtstopp hos gravid, med obstetriker och neonatolog [1]. Vårdinrättningar där gravida vårdas ska ha en plan för hjärtstopp hos gravid [3].

• Manuell vänsterförskjutning av uterus under hela HLR, så snart två personer finns på plats [1,4].
• Ta bort inre och yttre fosterövervakning före defibrillering.
• Venös eller intraosseös infart ovanför diafragman när det är möjligt.
• Sök utöver 4H och 4T även fyra graviditetsspecifika orsaker: preeklampsi och eklampsi, puerperal sepsis, placenta- och uteruskomplikationer samt peripartumkardiomyopati.
• Resuscitativ hysterotomi (perimortalt kejsarsnitt) är aktuell efter graviditetsvecka 20 eller när fundus står ovanför naveln. Förbered tidigt och genomför ingreppet så snart som möjligt på platsen. Den tidigare gränsen på 5 minuter är nedtonad; ingreppet är inte meningslöst därefter, men nyttan minskar med tiden. Minst en skalpell och tre navelklämmor bör finnas i alla akutvagnar [1].

Barn

Ange uttryckligen barn i larmet. Larmgruppen för barn ska ha utbildning i A-HLR barn. Barn har oftast inte defibrillerbar rytm, eftersom hjärtstoppet vanligen orsakas av andningssvikt, men defibrillatorn ska ändå hämtas och anslutas. Vid hjärtstopp hos barn under 25 kg eller under 8 år på enhet utan manuell defibrillator används AED med barnläge eller barnelektroder, och om sådana saknas vuxenelektroder och vuxenläge [3]. HLR inleds med fem inblåsningar och fortsätter med 15:2 [4].

Larm om möjlig E-CPR

Där E-CPR finns aktiveras ECMO-larmet parallellt med ordinarie hjärtstoppslarm, som alltid larmas. Bedömningen får inte fördröja eller avbryta A-HLR. ERC 2025 definierar refraktärt hjärtstopp som tre misslyckade defibrilleringar eller 10 minuters HLR vid icke defibrillerbar rytm. Det finns inga universellt accepterade urvalskriterier, men följande används ofta [5]:

Rapportera till ECMO-teamet om hjärtstoppet var bevittnat, misstänkt orsak, initial rytm, antal defibrilleringar och tidpunkter.

Förflyttning under pågående HLR

Kvaliteten på HLR sjunker under transport, och ERC rekommenderar behandling på platsen om inte transporten har en tydlig indikation, till exempel överflyttning till E-CPR [1]. Mekaniska bröstkompressioner används när manuella kompressioner inte kan utföras på ett praktiskt eller säkert sätt, till exempel under PCI, ECMO-kanylering eller transport [4]. Ansvaret för A-HLR ligger kvar hos det team som påbörjat behandlingen tills mottagande team uttryckligen tagit över.

Vårdmiljöer

Operationssal och perioperativt hjärtstopp

I den brittiska nationella granskningen NAP7 var incidensen av perioperativt hjärtstopp 3 per 10 000 anestesier. De vanligaste orsakerna var stor blödning (17 %), bradyarytmi (9 %) och myokardischemi (7 %) [8]. Initial rytm var icke defibrillerbar i 82 %, oftast PEA, och 52 % överlevde till utskrivning. Överlevnaden var högst vid bradykardiskt hjärtstopp (60 %) och lägst vid PEA (34 %) [9].

Hjärtstoppet föregås oftast av gradvis fysiologisk försämring. ERC 2025 anger följande modifieringar [1,5]:

• Starta kompressioner om systoliskt blodtryck sjunker och förblir under 50 mmHg trots åtgärder. Ett samtidigt fall i ETCO₂ talar starkt för hjärtstopp, och ETCO₂ under 2,7 kPa under HLR talar för otillräckliga kompressioner.
• Informera kirurg och operationsteam, anpassa bordets höjd och avbryt kirurgin om den inte åtgärdar en reversibel orsak.
• Säkra luftvägen, granska kapnografikurvan, ge 100 % syrgas och uteslut felplacerad tub i esofagus.
• Ge adrenalin i steg om 50–100 µg intravenöst hos patienter med artärkurva och övergå till 1 mg var 3–5 minut om totalt 1 mg inte haft effekt.
• Applicera defibrilleringselektroder före anestesiinduktion hos patienter med hög risk.
• Släpp pneumoperitoneum vid laparoskopisk eller robotassisterad kirurgi. Vid torakoskopi stoppas koldioxidinsufflationen och kontralateral pneumothorax utesluts.
• Vid stor blödning är kompressioner effektiva först när volym ersätts och blödningen kontrolleras.
• Överväg tidig E-CPR. Öppen hjärtkompression kan utföras av tränad personal när E-CPR saknas.

ESAIC:s och ESTES:s gemensamma riktlinje 2023 kompletterar ERC för den perioperativa miljön [10]. Vid malign hypertermi stängs utlösande medel av och dantrolen 2,5 mg/kg ges intravenöst så snart som möjligt. Starta aktiv kylning, ge 100 % syrgas och kontakta ett centrum för malign hypertermi [1].

Anafylaxi

Vid perioperativt anafylaktiskt hjärtstopp var initial rytm PEA hos 94 % i en fallserie. Ge adrenalin 0,5 mg intramuskulärt i lårets laterala del vid första misstanke och upprepa vid utebliven förbättring efter 5 minuter. Hos fullt övervakad patient kan adrenalin ges som intravenös infusion med startdos 0,1 µg/kg/min. Ge kristalloid 10–20 mL/kg som bolus och upprepa efter svar. Antihistamin får inte fördröja adrenalin, och kortikosteroider rekommenderas inte rutinmässigt. Vid hjärtstopp följs standardalgoritmen med intravenöst adrenalin, och E-CPR övervägs vid refraktärt förlopp [1].

Systemisk toxicitet av lokalanestetika

Kardiovaskulär kollaps kommer oftast 1–5 minuter efter injektionen men har beskrivits från 30 sekunder till 60 minuter. Föregående symtom är perioral domning, metallsmak, yrsel, tinnitus och dimsyn, följda av hypotension, arytmi och kramper [1]. ERC:s algoritm bygger bland annat på ASRA:s checklista [1,11]:

• Avbryt tillförseln av lokalanestetikum.
• Hyperventilera vid metabol acidos.
• Ge lipidemulsion 20 % enligt doseringstabellen nedan.
• Ge adrenalin högst 1 µg/kg i stället för 1 mg, eftersom högre doser kan motverka varaktig ROSC.
• Behandla kramper med bensodiazepin.
• Undvik ytterligare lokalanestetika, till exempel lidokain mot arytmi, samt betablockerare, kalciumantagonister och vasopressin [11].
• Planera för förlängd HLR, över 1 timme, och överväg E-CPR.

Minst fyra påsar à 250 mL lipidemulsion 20 % bör finnas där stora doser lokalanestetika används, till exempel på operationsavdelning, förlossning och akutmottagning [1].

Hjärtstopp efter hjärtkirurgi

Hjärtstopp drabbar 2–5 % efter hjärtkirurgi, och överlevnaden är omkring 50 %. VF svarar för upp till hälften av fallen, följt av tamponad och blödning som ofta ger PEA [1]. EACTS och STS har tagit fram de protokoll som ERC bygger på, med sex fördefinierade roller i teamet och regelbunden träning, inklusive akut resternotomi [12,13].

flowchart TD
A["Hjärtstopp efter hjärtkirurgi<br>pulslös tryckkurva"] --> B["Larma och<br>bedöm rytmen"]
B -->|"VF eller pulslös VT"| C["Upp till tre<br>defibrilleringar i följd<br>inom 1 minut"]
B -->|"Asystoli eller<br>extrem bradykardi"| D["Epikardiell pacing<br>maximal effekt i 1 minut,<br>extern om trådar saknas"]
B -->|"PEA"| E["Kompressioner direkt.<br>Vid pacad rytm: pausa<br>pacingen, uteslut VF"]
C -->|"Ingen ROSC"| F["Kompressioner och ventilation<br>ultraljud eller TEE"]
D -->|"Ingen ROSC"| F
E --> F
F --> G["Resternotomi<br>inom 5 minuter"]
G -->|"Ingen ROSC"| H["Överväg E-CPR"]
F -->|"Alternativ vid minimalinvasiv<br>kirurgi eller efter dag 10"| H

Tabellen bygger på [1].

Hos den respiratorbehandlade patienten kontrolleras tubens läge och öppenhet, syrgasen höjs till 100 % och PEEP tas bort. Stäng av infusioner som inte behövs för återupplivningen. TEE visar bakre tamponad bättre än transtorakalt ultraljud och kan användas utan avbrott i kompressionerna. Intraaortaballongpump synkroniseras 1:1 med kompressionerna och ställs på maximal augmentation. Triggern ställs om från EKG till tryck, eller till internt läge 100/min vid längre avbrott i kompressionerna [1].

Intern kompression ger bättre koronar och systemisk perfusion, och resternotomin åtgärdar tamponad och kirurgisk blödning [1,12]. I en prospektiv granskning av 79 resternotomier överlevde 48 % när bröstkorgen öppnades inom 10 minuter mot 12 % vid senare öppning, och 33 % vid hjärtstopp på intensivvårdsavdelningen mot 5 % utanför den [14]. Små standardiserade resternotomiset ska finnas där nyopererade patienter vårdas [1].

Hos patienter med vänsterkammarassist saknas ofta palpabel puls, och hjärtstopp identifieras på medvetslöshet och utebliven andning. HLR startas samtidigt som pumpen felsöks. En ensam räddare kan skjuta upp HLR upp till 2 minuter för att försöka återställa pumpen [1].

Kateteriseringslaboratoriet

Incidensen av hjärtstopp är 0,2–0,5 % av alla ingrepp, 0,8–2 % vid PCI och 1,9–5,5 % vid ST-höjningsinfarkt, oftast med VF som initial rytm. Initial överlevnad är 67–77 % och överlevnad till utskrivning 38–56 %, vid PCI och ST-höjningsinfarkt 82–100 % [1]. Orsakerna är bland annat svår ischemi, tamponad, arytmi, kärlperforation eller dissektion och anafylaxi.

Larma larmgruppen direkt och vid behov thoraxkirurg. Alla som kommer till salen ska bära blyförkläde. ERC och den brittiska samarbetsriktlinjen betonar fördelade roller, så att den interventionella kardiologen kan åtgärda orsaken i stället för att leda HLR [1,15]. Ultraljud kan användas av erfaren undersökare utan avbrott i kompressionerna, och en redan placerad TEE-sond kan behållas om luftvägen är säkrad. Vid E-CPR i registret från Extracorporeal Life Support Organization överlevde 39 % till utskrivning. Mekaniskt cirkulationsstöd efter ROSC övervägs individuellt, eftersom rutinmässig användning inte förbättrat överlevnaden [1].

Hemodialys

Risken är störst strax före veckans första dialys, efter det tre dygn långa uppehållet, och kvarstår 12 timmar efter starten. Andra riskfaktorer är hyperkalemi, stora vätskeskiften, dialysat med kalium 1 mmol/L, hjärtsjukdom och QT-förlängande läkemedel. I dialysmottagningar inträffar 3,4–7,8 hjärtstopp per 100 000 behandlingar, 70–80 % under pågående dialys, och 24 % överlever till utskrivning. I studier av hjärtstopp på sjukhus hos hemodialyspatienter är överlevnaden till utskrivning 22–31 % [1,16]. HLR som startades av dialyspersonalen före ambulansens ankomst var associerad med tre gånger högre odds för utskrivning med gott neurologiskt utfall [16].

Modifieringar [1]:

• En dialyssjuksköterska sköter dialysmaskinen.
• Stoppa dialysen och återför patientens blod med en vätskebolus.
• Koppla bort patienten från maskinen om den inte är defibrilleringssäker, och se upp för våta ytor.
• Låt dialysaccessen vara öppen och använd den för läkemedel.
• Misstänk hyperkalemi vid hjärtstopp före eller tidigt under dialysen och hypokalemi vid hjärtstopp sent under eller direkt efter dialysen.
• Ge vid hyperkalemiskt hjärtstopp kalciumklorid och natriumbikarbonat i separata infarter, och överväg dialys under HLR eller E-CPR enligt lokalt protokoll.
• Dialys kan behövas tidigt efter ROSC, och vård på intensivvårdsavdelning med dialysmöjlighet är nödvändig.

Tandvård och annan öppenvård

Hjärtstopp i tandvården beror oftast på samsjuklighet, komplikationer till ingreppet eller allergisk reaktion. ERC 2021 rekommenderar [2]:

• Kontrollera munnen och avlägsna allt fast material, till exempel sug, hake och tamponger, innan patienten positioneras.
• Fäll tandläkarstolen till horisontellt läge och stöd ryggstödet med en pall. Vid vasovagal synkope eller ortostatisk hypotension kan detta ensamt återställa cirkulationen.
• Starta kompressioner direkt med patienten liggande i stolen. Flytta till golvet först när det kan ske säkert med tillräckligt många personer och utan att HLR fördröjs.
• Överväg HLR från huvudänden om sidorna är svåråtkomliga.
• All tandvård ska ha omedelbar tillgång till AED, sug, svalgtub, andningsballong med mask, syrgas och akutläkemedel, och personalen ska träna årligen.

HLR-rådets mål för larm, HLR och defibrillering gäller även primärvård och tandvård. Där larmgrupp saknas larmas 112 samtidigt med internt larm efter mer personal [3].

Transport

Kommersiellt flyg

I en metaanalys med omkring 1,5 miljarder passagerare inträffade 18,2 medicinska nödsituationer per miljon passagerare [17]. ERC anger 0,09 hjärtstopp per miljon passagerare och att inte alla flygbolag har AED och utrustning för A-HLR ombord [1]. I en amerikansk registerstudie med 11 920 nödsituationer gav läkare bland passagerarna hjälp i 48,1 % av fallen och 7,3 % ledde till omdirigering [18].

Rekommendationer [1,2]:

• Efterfråga vårdpersonal via högtalarutrop och begär AED och första hjälpen-utrustning direkt.
• Ge kompressioner knästående i benutrymmet framför mittgångens säten om patienten inte inom några sekunder kan flyttas till en större golvyta, till exempel byssan. HLR från huvudänden är ett alternativ.
• Välj luftväg efter tillgänglig utrustning och egen kompetens. Supraglottisk luftväg kan vara att föredra ombord. Använd telemedicinskt stöd från marken när det finns.
• Överväg tidig omdirigering när flygningen ska gå över öppet vatten och möjligheten till ROSC är god. Om ROSC är osannolik, till exempel utan AED, förbättrar en omdirigering sällan prognosen. Läkaren ger besättningen en medicinsk rekommendation. Om HLR avslutas utan ROSC finns inget medicinskt skäl att omdirigera, och flygbolagets rutiner följs.

Ambulanshelikopter och flygambulans

ERC 2021 betonar bedömning före flygning, med säkrad luftväg och kontrollerade respiratoranslutningar. Marktransport kan vara bättre för patienter med hög risk för hjärtstopp. Monitorlarm hörs ofta inte genom buller och hjälmar, så medvetslöshet, ändrat EKG, förlorad pulsoximetersignal och fall i ETCO₂ ska leda till omedelbar kontroll. Överväg mekanisk HLR-apparat före flygningen vid hög risk, landning om kabinen inte medger effektiv HLR och tre defibrilleringar i följd vid VF under flygning. Defibrillering under flygning är säker [2]. Invasiv blodtrycksmätning är genomförbar i helikopterverksamhet [1].

Kryssningsfartyg

Utfallet är sämre än på land eftersom resurserna är begränsade och transporterna långa. Ett medicinskt team ska finnas dygnet runt, all utrustning för A-HLR ska finnas ombord och AED ska begäras direkt. Kalla in mer vårdpersonal via högtalarutrop, använd telemedicin tidigt och larma helikopter när fartyget är nära kusten [1].

Idrott

Incidensen av hjärtdöd vid idrott och motion är 0,46–6,8 per 100 000 personår, och de flesta fall inträffar vid motionsidrott eller tävling under elitnivå. Hos idrottare 35 år eller yngre dominerar tidig kranskärlssjukdom och plötslig arytmisk död, följt av myokardit, och hos äldre idrottare kranskärlssjukdom [1]. I FIFA:s register över plötslig död i fotboll överlevde 85 % när HLR-utbildad personal gav HLR och använde AED på planen, mot 35 % när lekmän gav HLR [7].

ERC 2025 rekommenderar [1]:

• Riskbedömning och plan för hjärtstopp vid alla idrottsanläggningar.
• Omedelbar och säker tillgång till planen.
• Minst tre defibrilleringar på planen om defibrillerbar rytm kvarstår.
• Förflyttning till en förutbestämd mötesplats om det kan ske säkert, annars fortsatt HLR på planen. Planen ska övas regelbundet.
• Grundlig kardiologisk utredning innan en återupplivad idrottare återgår till idrott.

Commotio cordis är VF som utlöses av ett trubbigt slag mot prekordiet inom ett fönster på omkring 20 ms under T-vågens uppåtgående del. I fotboll stod tillståndet för 9 % av hjärtstoppen hos spelare 35 år eller yngre [1]. I det amerikanska registret var överlevnaden 40 % när HLR startade inom 3 minuter och 5 % vid senare start [19]. Bröstskydd har inte visat sig minska risken för VF vid kritiska träffar [1].

Drunkning

Drunkning är primärt ett respiratoriskt tillstånd, och initialt defibrillerbar rytm förekommer hos färre än 10 %. Rekommendationerna bygger på observationsdata och expertkonsensus [1,20].

• Räddarens säkerhet går först. Personer utan livräddarutbildning bör inte gå ut på djupt vatten utan använda flythjälpmedel och ringa efter hjälp [1,4].
• Immobilisering av halsryggen får inte fördröja att patienten tas upp ur vattnet när HLR behövs.
• Inled med fem inblåsningar, med 100 % syrgas om det finns, och fortsätt sedan med 30:2 hos vuxna [1].
• Ovana lekmän kan börja med kompressioner, men utbildade räddare bör ventilera, eftersom tiden till ventilation är avgörande.
• AED får inte fördröja HLR.
• Öka inblåsningstrycket gradvis när högt tryck behövs, för att undvika uppblåsning av magsäcken.
• Följ hypotermiriktlinjerna hos nedkylda patienter och överväg E-CPR enligt lokalt protokoll.

Nedsänkningstiden är den starkaste prognostiska faktorn. Kortare tid än 5–10 minuter är förenad med bättre prognos. Vid vattentemperatur över 6 °C är överlevnad ytterst osannolik efter omkring 30 minuters nedsänkning, och vid 6 °C eller kallare efter omkring 90 minuter [1,21]. Salthalten har inget belagt prognostiskt värde [1].

Vildmark och avlägsna miljöer

Svår terräng och hypotermi

I svår terräng och vid lång transport bör mekanisk HLR-apparat övervägas. Räddare i bergsmiljö tröttas snabbare av hypobar hypoxi [1]. Vid misstänkt hypotermi kontrolleras livstecken i upp till 1 minut och kärntemperaturen mäts med lågavläsande termometer. Patienter med hypotermiskt hjärtstopp och patienter med hög risk för hjärtstopp förs direkt till ett centrum med extrakorporeal återuppvärmning. Under 28 °C kan HLR skjutas upp eller ges intermittent om kontinuerlig HLR inte är möjlig. Om VF kvarstår efter tre defibrilleringar skjuts fler försök upp tills kärntemperaturen är över 30 °C [1].

Lavin

De flesta lavinoffer dör av asfyxi (65–100 % i de inkluderade studierna), färre av trauma (5–29 %) och få av hypotermi (0–4 %) [6]. ICAR MedCom 2023 och ERC 2025 ger följande beslutsstöd för den som grävs fram utan livstecken [1,6]:

Blockerad luftväg innebär att både näsa och mun är helt fyllda med packad snö eller annat material. På sjukhus bedöms nyttan av extrakorporeal återuppvärmning med HOPE-poäng. Om HOPE inte kan beräknas talar kombinationen kalium under 7 mmol/L och kärntemperatur under 30 °C för extrakorporeal återuppvärmning [1]. Vid flera begravda och för få räddare kan AvaLife-algoritmen användas för att prioritera, bland annat efter begravningsdjup under 1,5 m [1]. Obevittnat hjärtstopp med asystoli efter lavin har dålig prognos [1].

Blixtnedslag

Blixtnedslag och elektriska skador behandlas inte i ERC:s riktlinjer 2021 och 2025. Enligt Wilderness Medical Society beror plötslig död vid blixtnedslag på samtidigt hjärt- och andningsstopp. Hjärtats egen rytm återkommer ofta före andningen, och ett nytt hjärtstopp kan följa om ventilationen inte understöds. Vid flera skadade rekommenderas därför omvänd triage, där de utan livstecken eller egen andning prioriteras först. Den drabbade bär ingen kvarvarande laddning, och HLR kan påbörjas direkt när platsen är säker [22].

Masskadeutfall

Vid masskadeutfall överstiger behovet de tillgängliga resurserna. ERC 2021 anger [2]:

• Identifiera risker, begär förstärkning och använd skyddsutrustning efter hotbild. Flera drabbade ska väcka misstanke om kemisk, biologisk, radiologisk eller nukleär händelse. Undvik sekundära skador på patienter och personal.
• Använd det lokalt etablerade triagesystemet. HLR påbörjas vanligen inte, för att inte fördröja behandling av patienter som kan räddas. Beslutet beror på resurserna i förhållande till antalet skadade.
• Ge livräddande åtgärder till dem som triageras som omedelbara: fri luftväg med basala metoder, blödningskontroll, avlastning av övertryckspneumothorax och antidot med autoinjektor.
• Överväg högre triageprioritet för äldre och för överlevande efter högenergivåld. Undvik övertriage, triagera om på sjukhuset och öva regelbundet.

Läkemedel och doser

Källor

1. Lott C m.fl. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation 2025. PMID: 41117569 (rättelse av figur 5 och 14, PMID: 42766976)
2. Lott C m.fl. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2021. PMID: 33773826
3. Svenska rådet för hjärt-lungräddning. Hjärtstopp inom hälso- och sjukvården: organisation av HLR-verksamhet. Reviderad 2026-06-15. https://www.hlr.nu/wp-content/uploads/2026/06/Hjartstopp-inom-sjukvarden-2026.pdf (läst 2026-10-06)
4. Djärv T m.fl. Sammanfattning av HLR-rådets riktlinjer för hjärt-lungräddning och första hjälpen 2026. Svenska rådet för hjärt-lungräddning 2026. https://www.hlr.nu/wp-content/uploads/2026/09/Sammanfattning-riktlinjer-2026_ver260907.pdf (läst 2026-10-06)
5. Soar J m.fl. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2025. PMID: 41117572
6. Pasquier M m.fl. On-site treatment of avalanche victims: Scoping review and 2023 recommendations of the international commission for mountain emergency medicine (ICAR MedCom). Resuscitation 2023. PMID: 36709825
7. Egger F m.fl. FIFA Sudden Death Registry (FIFA-SDR): a prospective, observational study of sudden death in worldwide football from 2014 to 2018. British Journal of Sports Medicine 2022. PMID: 33361135
8. Armstrong RA m.fl. Peri-operative cardiac arrest: epidemiology and clinical features of patients analysed in the 7th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Anaesthesia 2024. PMID: 37972476
9. Armstrong RA m.fl. Peri-operative cardiac arrest: management and outcomes of patients analysed in the 7th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Anaesthesia 2024. PMID: 37972480
10. Hinkelbein J m.fl. Cardiac arrest in the perioperative period: a consensus guideline for identification, treatment, and prevention from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care and the European Society for Trauma and Emergency Surgery. European Journal of Anaesthesiology 2023. PMID: 37218626
11. Neal JM, Neal EJ, Weinberg GL. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Local Anesthetic Systemic Toxicity checklist: 2020 version. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2021. PMID: 33148630
12. Society of Thoracic Surgeons Task Force on Resuscitation After Cardiac Surgery. The Society of Thoracic Surgeons Expert Consensus for the Resuscitation of Patients Who Arrest After Cardiac Surgery. Annals of Thoracic Surgery 2017. PMID: 28122680
13. Dunning J m.fl. Guideline for resuscitation in cardiac arrest after cardiac surgery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2009. PMID: 19297185
14. Mackay JH m.fl. Six-year prospective audit of chest reopening after cardiac arrest. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2002. PMID: 12204734
15. Dunning J m.fl. Joint British Societies' guideline on management of cardiac arrest in the cardiac catheter laboratory. Heart 2022. PMID: 35470236
16. Pun PH m.fl. Outcomes for Hemodialysis Patients Given Cardiopulmonary Resuscitation for Cardiac Arrest at Outpatient Dialysis Clinics. Journal of the American Society of Nephrology 2019. PMID: 30733235
17. Borges do Nascimento IJ m.fl. The global incidence of in-flight medical emergencies: A systematic review and meta-analysis of approximately 1.5 billion airline passengers. American Journal of Emergency Medicine 2021. PMID: 33915515
18. Peterson DC m.fl. Outcomes of medical emergencies on commercial airline flights. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23718164
19. Maron BJ m.fl. Increasing survival rate from commotio cordis. Heart Rhythm 2013. PMID: 23107651
20. Bierens J m.fl. Resuscitation and emergency care in drowning: A scoping review. Resuscitation 2021. PMID: 33549689
21. Tipton MJ, Golden FS. A proposed decision-making guide for the search, rescue and resuscitation of submersion (head under) victims based on expert opinion. Resuscitation 2011. PMID: 21458133
22. Davis C m.fl. Wilderness Medical Society practice guidelines for the prevention and treatment of lightning injuries: 2014 update. Wilderness & Environmental Medicine 2014. PMID: 25498265