Hemodialys: indikationer, principer och komplikationer

Sammanfattning

Hemodialys ersätter njurarnas utsöndring av vatten och små lösta ämnen genom diffusion och ultrafiltration över ett semipermeabelt membran. Behandlingen används akut vid livshotande hyperkalemi, svår metabol acidos, lungödem eller vissa intoxikationer, samt långsiktigt vid njursvikt med symtom eller komplikationer som inte kan kontrolleras konservativt. Dialys ska inte initieras enbart vid ett visst eGFR-värde. Val av dialysform, kärlaccess, behandlingsfrekvens och intensitet ska utgå från kliniskt tillstånd, kvarvarande njurfunktion, patientens mål och förväntad nytta [1].

Konventionell underhållsbehandling ges vanligen tre gånger per vecka, omkring fyra timmar per tillfälle. För anuriska patienter är ett vanligt kvalitetsmål single-pool Kt/V för urea minst 1,2 per behandling, med ordinerat mål omkring 1,4. Dialysdosen är dock bara en del av kvaliteten. Volymkontroll, symtom, nutritionsstatus, elektrolytbalans och kärlaccess måste värderas parallellt. Hög ultrafiltrationshastighet, särskilt över 10 till 13 ml/kg/timme, är associerad med hypotension och ökad mortalitet.

De vanligaste akuta komplikationerna är intradialytisk hypotension, kramper, illamående, arytmier och accessproblem. Vid akut försämring under dialys ska ultrafiltrationen stoppas, patient och slangsystem bedömas omedelbart och ovanliga men livshotande tillstånd som hemolys, luftemboli, dialysatorreaktion, blödning och kontaminerat dialysvatten uteslutas. Förebyggande arbete bygger på individualiserad torrvikt, begränsad interdialytisk viktuppgång, rimlig ultrafiltrationshastighet, anpassat dialysat och säker kärlaccess.

Bakgrund och användningsområden

Hemodialys är en intermittent extrakorporeal njurersättande behandling. Blod pumpas från patienten genom en dialysator och återförs därefter via en arteriovenös fistel, ett arteriovenöst graft eller en central dialyskateter. Behandlingen kan ges på dialysenhet, intensivvårdsavdelning eller i hemmet.

Hemodialys ersätter främst:

• utsöndring av vatten
• elimination av urea, kreatinin, kalium och andra dialyserbara ämnen
• reglering av syra-basbalans
• delar av fosfatbalansen

Behandlingen ersätter däremot inte njurarnas endokrina funktion eller kontinuerliga reglering av vätska och elektrolyter. Anemi, sekundär hyperparatyreoidism, hyperfosfatemi, hypertoni, nutrition och läkemedelsdosering kräver därför separat handläggning.

Indikationer vid akut njurskada

Akut dialys ska påbörjas när en potentiellt livshotande komplikation inte kan kontrolleras tillräckligt snabbt med medicinsk behandling. Beslutet bygger på komplikationens svårighetsgrad och utveckling, inte på ett enskilt urea-, kreatinin- eller eGFR-värde.

Hos kritiskt sjuka patienter utan akut indikation förbättrar rutinmässigt tidig njurersättande behandling inte överlevnaden. En metaanalys av 11 randomiserade studier med 5 086 patienter fann ingen minskning av 28-dagarsmortaliteten, men mer hypotension och fler behandlingsrelaterade infektioner vid tidig behandling. I den senare strategin behövde endast 62,5 procent slutligen njurersättande behandling [2]. Vid frånvaro av akut indikation är därför tät klinisk och biokemisk övervakning rimligare än dialys enbart på grund av avancerad AKI-klass.

Intermittent hemodialys ger snabb korrektion och lämpar sig väl vid hyperkalemi, intoxikation och stabil cirkulation. Kontinuerlig njurersättande behandling eller långsam förlängd dialys är ofta lämpligare vid betydande cirkulatorisk instabilitet, svår hjärnödemrisk eller behov av mycket gradvis vätske- och osmolalitetskorrektion.

Indikationer vid kronisk njursvikt

Planerad dialysstart övervägs vid ett eller flera av följande tillstånd trots optimerad konservativ behandling:

• uremiska symtom, exempelvis anorexi, illamående, klåda, uttalad trötthet, kognitiv påverkan eller restless legs
• uremisk perikardit eller encefalopati
• svårreglerad hyperkalemi eller acidos
• återkommande lungödem eller terapiresistent övervätskning
• tilltagande malnutrition eller katabolism som bedöms bero på uremi
• okontrollerbar hypertoni med betydande volymkomponent
• försämrad funktionsnivå och livskvalitet som sannolikt är reversibel med dialys

Dialysstart ska föregås av information om hemodialys, peritonealdialys, transplantation och medicinsk behandling utan dialys. Patientens prognos, skörhet, funktionsnivå och behandlingsmål ska vägas in. För vissa patienter med stor samsjuklighet kan symtomorienterad konservativ njursviktsvård ge bättre balans mellan nytta och behandlingsbörda [1].

Fysikaliska principer

Diffusion

Diffusion innebär att lösta ämnen rör sig över dialysmembranet från högre till lägre koncentration. För urea och kalium finns normalt en koncentrationsgradient från blod till dialysat. Bikarbonat rör sig huvudsakligen från dialysat till blod.

Diffusiv clearance ökar med:

• högre blodflöde
• högre dialysatflöde
• större och effektivare membran
• större koncentrationsgradient
• längre behandlingstid

Små molekyler avlägsnas effektivt. Proteinbundna toxiner avlägsnas sämre eftersom huvuddelen inte är fritt tillgänglig för passage genom membranet.

Ultrafiltration och konvektion

Ultrafiltration innebär transport av plasmavatten över membranet genom en transmembranös tryckgradient. Vätskeborttagningen ordineras utifrån aktuell vikt, uppskattad torrvikt, hemodynamik och behandlingslängd.

När vatten passerar membranet följer lösta ämnen med genom konvektion. Konvektiv clearance har större betydelse för medelstora molekyler än konventionell diffusion. Hemodiafiltration kombinerar hög konvektiv volym med diffusion och kräver sterilt ersättningsfluid.

Hos patienter som kan uppnå tillräcklig konvektionsvolym minskar högdos-hemodiafiltration total mortalitet jämfört med konventionell högflödeshemodialys. I den randomiserade CONVINCE-studien var hazardkvoten för död oavsett orsak 0,77, 95 procents konfidensintervall 0,65 till 0,93; deltagarna var kandidater för minst 23 liters konvektionsvolym per behandling och uppnådde i medeltal 25,3 liter [18]. En individdata-metaanalys av fem studier med 4 153 deltagare bekräftade lägre total mortalitet med hazardkvot 0,84, 95 procents konfidensintervall 0,74 till 0,95, med en dosberoende effekt där högre konvektionsvolym gav lägre risk [19]. Vinsten förutsätter att patienten kan nå en tillräckligt hög konvektionsvolym.

Dialysmembran

Moderna dialysatorer använder vanligen syntetiska högflödesmembran. Högflödesmembran har större permeabilitet för medelstora molekyler, exempelvis beta-2-mikroglobulin. En Cochraneöversikt med 33 studier och 3 820 deltagare fann ingen säker minskning av total mortalitet jämfört med lågflödesmembran, men en möjlig minskning av kardiovaskulär mortalitet, relativ risk 0,83, 95 procents konfidensintervall 0,70 till 0,99 [3].

Kärlaccess

Valet ska ingå i en långsiktig plan som tar hänsyn till förväntad dialystid, transplantationsmöjlighet, kärlanatomi, hjärtfunktion, tidigare accesser och patientens önskemål [4].

Arteriovenös fistel

En autolog arteriovenös fistel är förstahandsalternativ för många patienter med förväntad långvarig hemodialys eftersom den vanligtvis har låg infektionsrisk och god hållbarhet. Fisteln behöver tid för mognad och ska därför planeras innan dialysbehovet blir akut. Alla patienter är dock inte lämpliga för fistel, exempelvis vid dåliga kärl, begränsad prognos eller uttalad hjärtsvikt.

Före varje behandling bedöms:

• rodnad, värmeökning, svullnad och sår
• palpabel vibration
• auskultatoriskt blåsljud
• tecken på distal ischemi
• avvikande artär- eller ventryck under dialys
• förlängd blödning efter nåldragning
• sjunkande uppnåeligt blodflöde eller recirkulation

Avsaknad av vibration, nytillkommen svullnad eller tydligt försämrat flöde talar för trombos eller signifikant stenos och kräver skyndsam accessbedömning.

Arteriovenöst graft

Ett syntetiskt graft kan användas när autolog fistel inte är möjlig. Det kan ofta punkteras tidigare men har högre risk för stenos, trombos och infektion än en välfungerande fistel.

Central dialyskateter

En icke-tunnelerad kateter används främst vid akut dialys. Vena jugularis interna på höger sida är vanligen förstahandslokalisation eftersom förloppet till vena cava är kort och relativt rakt. Subklaviakateter bör om möjligt undvikas på grund av risken för central venstenos, vilket kan omöjliggöra framtida fistel eller graft.

En tunnelerad kateter används när dialysbehovet är längre men permanent access saknas eller inte är lämplig. Kateter innebär högre risk för bakteriemi, dysfunktion och central venstenos. I en kohort av patienter med tunnelerad kateter var ettårsriskerna för bakteriemi, dysfunktion och central stenos 9, 15 respektive 2 procent [5].

Ordination av underhållshemodialys

Behandlingsfrekvens och duration

Konventionell behandling ges vanligen tre gånger per vecka, ofta 3,5 till 5 timmar per behandling. Behandlingen ska individualiseras efter kroppsstorlek, kvarvarande njurfunktion, vätskeökning, blodtryck, symtom och laboratorievärden.

Längre eller tätare behandling kan behövas vid:

• stor interdialytisk viktuppgång
• hög ultrafiltrationshastighet
• återkommande hypotension eller kramper
• svår hyperfosfatemi
• terapiresistent hypertoni eller övervätskning
• otillräcklig småmolekylär clearance
• graviditet

Inkrementell hemodialys, vanligen två behandlingar per vecka initialt, kan övervägas hos noggrant utvalda patienter med stabil klinik, urinproduktion över 500 till 600 ml/dygn och renal ureaclearance över omkring 3 ml/min. Kvarvarande njurfunktion måste då mätas med tidsbestämd urinsamling var tredje månad eller oftare, och frekvensen ökas när urinvolym eller clearance faller. Evidensen bygger främst på observationsstudier och små pilotstudier, varför behandlingen kräver strukturerad uppföljning [6].

Dialysdos

Ureaclearance används som surrogat för dialysdos:

Kt/V = dialysatorns ureaclearance × behandlingstid / ureans distributionsvolym

Vid behandling tre gånger per vecka rekommenderas vanligen ordinerat single-pool Kt/V omkring 1,4 och levererat Kt/V minst 1,2. Ureareduktionskvot, URR, bör vanligen vara minst 65 procent [7]. Ett tillfredsställande Kt/V utesluter inte underbehandling om patienten är övervätskad, har uttalade symtom eller får för kort behandlingstid.

Oväntat lågt Kt/V föranleder kontroll av:

• faktisk behandlingstid och avbrott
• uppnått blodflöde
• felaktig nålplacering eller accessrecirkulation
• kateterdysfunktion
• dialysator och dialysatflöde
• korrekt tidpunkt för provtagning
• koagulation i dialysatorn

Torrvikt och ultrafiltration

Torrvikt är den lägsta tolererade vikten efter dialys utan symtomatisk hypovolemi och utan klinisk övervätskning. Det är ett dynamiskt behandlingsmål, inte ett permanent mätvärde. Bedömningen bygger på blodtryck, ödem, lungstatus, ortostatism, intradialytiska symtom, viktutveckling och vid behov lungultraljud eller bioimpedans.

Ultrafiltrationshastigheten beräknas som:

planerad vätskeborttagning i ml / postdialysvikt i kg / behandlingstid i timmar

Observationsdata visar ökad risk för hypotension och mortalitet redan över 10 ml/kg/timme, med tydligare risk vid minst 13 ml/kg/timme [8]. En hög hastighet ska i första hand hanteras genom längre eller extra behandling, minskad natrium- och vätsketillförsel samt omvärderad torrvikt, inte genom att acceptera återkommande cirkulationspåverkan.

Dialysatets sammansättning

Dialysatet individualiseras efter aktuella laboratorievärden, EKG-risk, läkemedel, nutrition och behandlingslängd [9].

Lågt dialysatkalium och stor gradient mellan serum och dialysat kan ge snabb kaliumsänkning och arytmier. Koncentration under 2 mmol/L bör undvikas rutinmässigt och endast användas med tydlig indikation och övervakning [9]. Dialysatkalcium 1,25 till 1,50 mmol/L är lämpligt för flertalet patienter, men måste samordnas med kalciumhaltiga fosfatbindare, D-vitaminanaloger, kalcimimetika och PTH-nivå.

Antikoagulation

Antikoagulation behövs för att förhindra koagulation i dialysator och slangsystem. Ofraktionerat eller lågmolekylärt heparin används vanligen. Vid aktiv blödning, nyligen genomförd kirurgi eller hög blödningsrisk kan heparinfri dialys med saltlösningsspolningar eller regional citratantikoagulation övervägas.

En Cochraneöversikt med 113 studier och 4 535 deltagare fann låg eller mycket låg säkerhet i jämförelser mellan olika antikoagulationsstrategier. Regionalt citrat kan minska mindre blödningar jämfört med ofraktionerat heparin, men data om större blödning och kretskoagulation är otillräckliga [10]. Strategin ska därför anpassas till lokal erfarenhet, blödningsrisk och behandlingsform.

Praktisk handläggning

Före varje behandling kontrolleras vikt, blodtryck, puls, symtom, vätskeintag, access och ordination. Vid akut dialys granskas särskilt kalium, natrium, bikarbonat, urea, glukos, kalcium, blodstatus och koagulationsstatus. Patienten ska vägas efter behandlingen och den uppnådda vätskeborttagningen dokumenteras.

flowchart TD
A["Indikation för hemodialys"] --> B["Bedöm akut livshotande<br>komplikation"]
B -->|"Ja"| C["Akut kärlaccess och<br>omedelbar behandling"]
B -->|"Nej"| D["Planera modalitet,<br>access och behandlingsmål"]
C --> E["Välj behandling efter<br>cirkulation och osmolalitetsrisk"]
D --> F["Ordinera tid, frekvens,<br>dialysat och torrvikt"]
E --> G["Övervaka hemodynamik,<br>elektrolyter och neurologi"]
F --> G
G --> H["Utvärdera symtom,<br>Kt/V, volym och access"]
H --> I["Justera ordinationen<br>och följ kvarvarande njurfunktion"]

Komplikationer

Intradialytisk hypotension

Med en snäv definition anges intradialytisk hypotension till omkring 10 till 12 procent av behandlingarna [8], men rapporterade frekvenser varierar kraftigt, ungefär 8 till 40 procent beroende på definition [11]. Kliniskt används ofta systoliskt blodtrycksfall minst 20 mmHg eller medelartärtrycksfall minst 10 mmHg tillsammans med symtom eller behov av åtgärd. Ett lägsta systoliskt tryck under 90 mmHg har starkare samband med mortalitet än enbart förändringen från startvärdet [11].

Vanliga orsaker är:

• ultrafiltration snabbare än plasmarefyllnaden
• för låg målvikt
• hjärtsvikt, ischemi eller arytmi
• autonom dysfunktion, särskilt vid diabetes
• måltid under dialys
• vasodilaterande eller blodtryckssänkande läkemedel
• infektion eller blödning

Akut stoppas ultrafiltrationen och patienten placeras plant, vid behov med benen höjda. Blodtryck, puls, rytm, access, blödning och möjliga allergiska symtom kontrolleras. Isoton kristalloid kan ges vid kvarstående symtom. Behandlingen avbryts om instabiliteten inte snabbt korrigeras.

Förebyggande åtgärder är omvärderad torrvikt, mindre interdialytisk viktökning, lägre ultrafiltrationshastighet samt längre eller tätare behandling. Kylt eller individanpassat dialysat förbättrar kärltonus. En metaanalys av 26 små studier med 484 deltagare fann 70 procent lägre frekvens av hypotension och 12 mmHg högre medelartärtryck, men mer köldobehag och inga data om långtidsmortalitet [12]. Rutinmässig natriumprofilering kan ge positiv natriumbalans och bör inte användas som ersättning för adekvat volymstrategi [8].

Muskelkramper, illamående och huvudvärk

Kramper uppkommer ofta sent i behandlingen i samband med hög ultrafiltration, hypotension eller negativ natriumbalans. Stoppa eller minska ultrafiltrationen, korrigera hypotension och massera eller sträck muskeln. Återkommande besvär föranleder omvärdering av torrvikt, behandlingstid, interdialytisk viktuppgång och dialysatets natrium- och magnesiumhalt.

Illamående och huvudvärk kan orsakas av hypotension, snabb osmolalitetsförändring, hypoglykemi eller dialysobalans. Nytillkommen kraftig huvudvärk eller neurologiska symtom ska inte rutinmässigt tillskrivas dialys.

Arytmi och plötslig hjärtdöd

Hemodialyspatienter har hög risk för bradyarytmi, förmaksarytmi och ventrikulär arytmi. Risken är särskilt hög efter det långa interdialytiska intervallet och i anslutning till stora förändringar av kalium, kalcium, pH och volym. Lågt dialysatkalium, lågt dialysatkalcium och hög ultrafiltrationshastighet har i observationsstudier associerats med plötslig hjärtdöd [13].

Vid arytmi stoppas ultrafiltrationen, EKG tas och kalium, joniserat kalcium, magnesium och syra-basstatus kontrolleras. Behandla enligt sedvanliga riktlinjer för arytmi och hjärt-lungräddning. Dialysordinationen ska därefter omprövas, särskilt dialysatkalium, dialysatkalcium och vätskeborttagning.

Dialysobalans

Dialysobalans är ett neurologiskt syndrom som orsakas av alltför snabb minskning av plasmaosmolaliteten, framför allt vid första dialysen hos en svårt uremisk patient. Urea sjunker snabbare i blod än i hjärna, vilket kan skapa en osmotisk gradient och hjärnödem.

Riskfaktorer är mycket hög urea, första dialysen, låg eller hög ålder, uttalad acidos, hypernatremi, hyperglykemi och befintlig neurologisk sjukdom. Symtomen omfattar huvudvärk, oro, illamående, konfusion, kramper och medvetandesänkning.

Förebygg med kort och lågintensiv initial dialys, mindre dialysator, lågt blodflöde och gradvis ökad clearance under de följande dagarna. En ureareduktion omkring 40 procent under den första tvåtimmarsbehandlingen har föreslagits, men stödet är huvudsakligen fysiologiskt och inte baserat på kontrollerade studier [14]. Vid symtom minskas blodflödet eller dialysen avbryts. Stroke, blödning, infektion, glukosrubbning och elektrolytrubbning måste uteslutas. Svåra fall handläggs som misstänkt hjärnödem.

Dialysatorreaktion

Akut överkänslighetsreaktion kan ge klåda, urtikaria, bronkospasm, ansiktsödem, hypotension eller cirkulationsstillestånd, vanligen tidigt under behandlingen. Stoppa dialysen omedelbart. Vid misstänkt allvarlig dialysatorreaktion ska blodet i det extrakorporeala systemet inte återföras. Behandla anafylaxi enligt etablerade rutiner och utred exponering för membran, steriliseringsmedel, heparin, järn eller andra läkemedel [15].

Hemolys, luftemboli och blödning

Hemolys kan orsakas av överhettat eller hypotont dialysat, kemisk kontamination, slangknick eller mekaniskt trauma. Symtom är bröst- eller ryggsmärta, dyspné, illamående, huvudvärk och mörkt blod i venslangen. Stoppa pumpen, stäng slangarna och återför inte blodet. Kontrollera kalium, hemoglobin, LD, haptoglobin och EKG. Hyperkalemi kan kräva ny dialys med säker utrustning.

Luftemboli kan ge plötslig dyspné, hosta, bröstsmärta, neurologiska symtom eller cirkulationskollaps. Stoppa pumpen, kläm venslangen, ge syrgas och larma akutteam. Förebygg genom korrekta kopplingar och fungerande luftdetektor.

Blödning kan uppstå vid nåldislokation, accessruptur eller överantikoagulation. Stoppa blodpumpen och komprimera blödningsstället. Kraftig blödning från fistel eller graft är ett akut kärlkirurgiskt tillstånd. Livshotande dialyshändelser är ovanliga med moderna maskiner men kräver regelbundna säkerhetsrutiner [15].

Accessinfektion och accessdysfunktion

Feber eller frossa under dialys hos en patient med kateter ska betraktas som möjlig kateterrelaterad bakteriemi. Ta blododlingar från kateter och perifert när detta är möjligt, starta empirisk antibiotikabehandling enligt lokalt resistensläge och bedöm behovet av kateteravlägsnande. Kateterinfektioner står för merparten av accessrelaterade blodinfektioner [16].

Kateterdysfunktion visar sig som otillräckligt blodflöde, höga trycklarm eller recirkulation. Kontrollera läge, knick och reverserade lumen. Trombolytisk låsbehandling kan bli aktuell enligt lokal rutin. Lågkoncentrerad citratlösning eller lågdosheparin används som kateterlås på många enheter, men preparat och koncentration måste följa lokal säkerhetsrutin. Högkoncentrerat citrat kan orsaka allvarlig hypokalcemi och arytmi vid systemiskt läckage [5].

Fistlar och graft kan kompliceras av stenos, trombos, aneurysm, infektion, distal ischemi och högflödessvikt. Smärta, kalla fingrar eller sår distalt om accessen talar för steal-syndrom. Tilltagande hjärtsvikt med mycket högt accessflöde föranleder flödesmätning och kärlkirurgisk bedömning. Aneurysm med tunn, blank eller sårig hud innebär rupturrisk och ska inte punkteras [17].

Uppföljning och prognos

Uppföljningen ska omfatta mer än Kt/V. Minst månatligen bedöms vanligen blodstatus, kalium, natrium, bikarbonat, kalcium, fosfat, albumin och dialysdos. Järnstatus och PTH följs med längre intervall beroende på behandling och stabilitet.

Vid varje dialys eller rond värderas:

• symtom under och efter behandling
• interdialytisk viktuppgång och uppnådd torrvikt
• blodtryck före, under och efter dialys
• behandlingstid, ultrafiltrationshastighet och avbrott
• accessfunktion och infektionstecken
• nutritionsstatus och funktionsförmåga
• kvarvarande urinproduktion
• läkemedel som kan ackumuleras eller avlägsnas genom dialys
• transplantationsutredning och patientens vårdmål

Kvarvarande njurfunktion har stor betydelse för vätske-, kalium- och fosfatkontroll och bör bevaras genom att undvika hypotension och onödigt aggressiv ultrafiltration. Hos patienter med inkrementell dialys är regelbundna urinsamlingar obligatoriska [6].

Prognosen påverkas främst av ålder, kardiovaskulär sjukdom, diabetes, inflammation, nutrition, skörhet och accessform. Kardiovaskulära händelser och infektioner är dominerande dödsorsaker. Återkommande intradialytisk hypotension är associerad med hjärtischemi, cerebral hypoperfusion, accesstrombos och snabbare förlust av kvarvarande njurfunktion [8]. God hemodialysvård kräver därför kontinuerlig individualisering, inte enbart att ett numeriskt clearance-mål uppnås.

Källor

1. Chan CT m.fl. Dialysis initiation, modality choice, access, and prescription: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes Controversies Conference. Kidney International 2019. PMID: 30987837
2. Li X m.fl. Timing of renal replacement therapy initiation for acute kidney injury in critically ill patients: a systematic review of randomized clinical trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Critical Care 2021. PMID: 33407756
3. Palmer SC m.fl. High-flux versus low-flux membranes for end-stage kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22972082
4. Lok CE m.fl. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. American Journal of Kidney Diseases 2020. PMID: 32778223
5. Wang Y, Sun X. Reevaluation of lock solutions for Central venous catheters in hemodialysis: a narrative review. Renal Failure 2022. PMID: 36047812
6. Murea M m.fl. Narrative Review of Incremental Hemodialysis. Kidney International Reports 2020. PMID: 32043027
7. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015 update. American Journal of Kidney Diseases 2015. PMID: 26498416
8. Sars B, van der Sande FM, Kooman JP. Intradialytic Hypotension: Mechanisms and Outcome. Blood Purification 2020. PMID: 31851975
9. Locatelli F m.fl. Optimizing haemodialysate composition. Clinical Kidney Journal 2015. PMID: 26413285
10. Natale P m.fl. Anticoagulation for people receiving long-term haemodialysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38189593
11. Kanbay M m.fl. An update review of intradialytic hypotension: concept, risk factors, clinical implications and management. Clinical Kidney Journal 2020. PMID: 33391741
12. Mustafa RA m.fl. Effect of Lowering the Dialysate Temperature in Chronic Hemodialysis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2016. PMID: 26712807
13. Rhee CM, Chou JA, Kalantar-Zadeh K. Dialysis Prescription and Sudden Death. Seminars in Nephrology 2018. PMID: 30413252
14. Mistry K. Dialysis disequilibrium syndrome prevention and management. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2019. PMID: 31118737
15. Greenberg KI, Choi MJ. Hemodialysis Emergencies: Core Curriculum 2021. American Journal of Kidney Diseases 2021. PMID: 33771393
16. Kumbar L, Yee J. Current Concepts in Hemodialysis Vascular Access Infections. Advances in Chronic Kidney Disease 2019. PMID: 30876612
17. Stolic R. Most important chronic complications of arteriovenous fistulas for hemodialysis. Medical Principles and Practice 2013. PMID: 23128647
18. Blankestijn PJ m.fl. Effect of Hemodiafiltration or Hemodialysis on Mortality in Kidney Failure. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37326323
19. Vernooij RWM m.fl. Haemodiafiltration versus haemodialysis for kidney failure: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. The Lancet 2024. PMID: 39489903