Ledvärk

Tre frågor räcker förvånansvärt långt: är leden inflammerad, hur många leder är engagerade, och hur snabbt kom det? Svaren delar in ledvärk i ett fåtal grupper med helt olika handläggning. Den enda som inte tål väntan är akut monoartrit — en septisk led förstörs på dygn, och det enda som skiljer den från en giktled är ledvätskan.

Röda flaggor

Kortison får aldrig injiceras i en led där infektion inte är utesluten. Är bilden det minsta oklar: punktera, odla, avvakta svaret och injicera senare.

Septisk artrit — den orsak som avgör allt

Obehandlad septisk artrit ger broskdestruktion inom ett par dygn och har en mortalitet i storleksordningen tio procent. Knäleden är vanligast, följd av höft, axel och fotled. Staphylococcus aureus dominerar bland vuxna; streptokocker är näst vanligast, och gramnegativa stavar ses vid immunsuppression och intravenöst missbruk.

Den kliniska bilden är mindre entydig än läroboken antyder. Feber saknas hos en betydande andel, särskilt hos äldre, immunsupprimerade och de som redan står på kortison eller NSAID. CRP och SR är oftast höga men ett normalt CRP tidigt i förloppet utesluter inte diagnosen. Det enda som skiljer septisk artrit från kristallartrit är ledvätskan — och även den skiljer dem inte perfekt.

flowchart TD
  A[Akut svullen och öm led] --> B{Fler än en led engagerad?}
  B -- Nej --> C[Akut monoartrit]
  B -- Ja --> D[Se avsnittet om oligo- och polyartrit]
  C --> E{Ledprotes eller misstänkt djup infektion?}
  E -- Ja --> F[Ortoped punkterar. Punktera inte protesled på akutmottagningen]
  E -- Nej --> G[Ledpunktion nu. Celltal, kristallanalys, direktmikroskopi och odling]
  G --> H[Blododling och CRP före antibiotika]
  H --> I{Grumlig vätska, högt celltal eller bakterier i mikroskopi?}
  I -- Ja --> J[Behandla som septisk artrit. Ortopedkontakt för spolning och intravenös antibiotika]
  I -- Nej --> K{Kristaller i vätskan?}
  K -- Ja --> L[Kristallartrit. Antiinflammatorisk behandling och omvärdering inom ett dygn]
  K -- Nej --> M[Odlingssvar avvaktas. Överväg reaktiv artrit, borrelia, debuterande RA eller hemartros]
  L --> N[Kristaller utesluter inte infektion. Avbryt inte odlingen och ompröva vid utebliven förbättring]

Punktionen ska göras före första antibiotikadosen om det över huvud taget är möjligt — efteråt blir odlingen ofta negativ och diagnosen kan aldrig säkras. Vid samtidig sepsis får antibiotika naturligtvis inte fördröjas; ta då blododling och punktera så snart det går. Teknik, provrör och val av ingång beskrivs i ledpunktion.

Empirisk antibiotika riktas mot stafylokocker — i Sverige oftast kloxacillin eller flukloxacillin intravenöst, med klindamycin vid penicillinallergi och tillägg av vankomycin vid MRSA-risk. Regimen ska följa lokalt vårdprogram; avgörande är dränaget, som sker med artroskopisk spolning, artrotomi eller upprepade punktioner beroende på led och lokal praxis.

Differentialdiagnoser

Anamnes

• Tidsförlopp. Maximal smärta inom några timmar talar för kristallartrit, blödning eller infektion. Insidiöst över veckor till månader talar för RA eller artros.
• Inflammatorisk eller mekanisk smärta. Inflammatorisk smärta är värst på morgonen, ger morgonstelhet över 30–60 minuter och lindras av rörelse. Mekanisk smärta ökar med belastning under dagen och ger kort startstelhet.
• Antal och fördelning. Mono, oligo (2–4) eller poly (5 eller fler). Symmetriskt eller asymmetriskt. Stora eller små leder. Axialt engagemang.
• Föregående infektion. Diarré eller uretrit 1–4 veckor före talar för reaktiv artrit. Fästingbett och erythema migrans för borrelia.
• Hud, ögon, tarm, slemhinnor. Psoriasis — även i hårbotten, naveln och glutealfåran — uveit, inflammatorisk tarmsjukdom, orala eller genitala sår.
• Läkemedel. Tiazid- och loopdiuretika samt lågdos acetylsalicylsyra höjer urat. Fluorokinoloner ger tendinopati och artralgi. Checkpointhämmare kan utlösa äkta inflammatorisk artrit. Utsättning av kortison avslöjar en underliggande artrit.
• Riskfaktorer för infektion: protes, nyligen ledpunktion eller injektion, intravenöst missbruk, hudsår, immunsuppression, diabetes.

Status

Undersök alla leder, inte bara den patienten pekar på — mönstret ställer ofta diagnosen. Dokumentera för varje led svullnad, värmeökning, rörelsesmärta och rörelseinskränkning, och skilj artrit (svullnad och värmeökning i själva leden, smärta i alla riktningar) från periartikulär patologi som bursit, tendinit och entesit, där smärtan kommer vid ett visst rörelseuttag och passiv rörelse i övrigt är fri.

• Handen: klämsmärta vid lateral kompression av MCP- och MTP-raden är ett känsligt tidigt tecken vid RA.
• Huden: psoriasisplack, erythema nodosum, erythema migrans, tofi över öronmusslor, olecranon och fingrar, pustler vid gonokockinfektion.
• Naglarna: pitting, onykolys och tvärgående fåror stöder psoriasisartrit.
• Ryggen: rörlighet i alla plan, Schobers test, ömhet över sakroiliakalederna.
• Övrigt: temperatur på alla, hjärtauskultation, lymfkörtlar, ögoninspektion.

En led som patienten inte alls vill röra, ens passivt några grader, talar starkt för infektion. Vid gikt är leden också ytterst öm men patienten kan oftast tolerera försiktig rörelse.

Utredning

Ledpunktion vid varje akut monoartrit. Synovialvätskan skickas till celltal med differentialräkning, kristallanalys i polarisationsmikroskop, direktmikroskopi med gramfärgning samt odling — helst i blododlingsflaskor, vilket ökar utbytet. Uratkristaller är nålformade och negativt dubbelbrytande, pyrofosfatkristaller romboida och svagt positivt dubbelbrytande.

Beställ inte en reumatologisk provpanel på en patient med polyartralgi utan objektiv svullnad. Ett svagt positivt ANA eller RF hos någon utan artrit skapar oro och utredningar men inga svar. Panelen ska efterfråga en misstanke, inte ersätta den.

Handläggning

Misstänkt septisk artrit hanteras som ovan: punktion, odling, ortopedkontakt och intravenös antibiotika, med inläggning. Fördröjning mäts i timmar, inte dygn.

Akut gikt. Behandlingen väljs efter njurfunktion och komorbiditet:

• Naproxen 750 mg som startdos och därefter 250 mg var åttonde timme tills anfallet vänt, vanligen 3–5 dygn. Alternativt ibuprofen eller diklofenak; lägg till omeprazol hos riskpatienter. Undvik helt vid eGFR under 30 ml/min, hjärtsvikt och pågående antikoagulantia.
• Kolkicin i lågdosregim — 1 mg följt av 0,5 mg efter en timme, därefter 0,5 mg en till tre gånger dagligen. Lågdos är lika effektivt som den gamla högdosregimen och avsevärt mindre diarrégivande. Dosen sänks vid njursvikt och vid samtidig behandling med statiner, makrolider eller verapamil.
• Prednisolon 30–35 mg dagligen i 5 dygn är likvärdigt med NSAID och ofta det bästa valet hos äldre med njursvikt.
• Intraartikulär kortisoninjektion vid monoartrit när infektion är utesluten — snabbast effekt och minst systempåverkan. Teknik i ledpunktion och mjukdelsinjektion.

Uratsänkande behandling med allopurinol övervägs vid återkommande anfall, tofi, uratsten eller uratnefropati samt vid gikt med kronisk njursjukdom. Starta 100 mg dagligen och titrera var andra till fjärde vecka till S-urat stabilt under 360 μmol/l, under 300 μmol/l vid tofi. De första 3–6 månaderna ges anfallsprofylax med kolkicin 0,5 mg, NSAID eller lågdos prednisolon, eftersom sjunkande uratnivåer i sig utlöser attacker. Pågående uratsänkande behandling ska aldrig sättas ut under ett anfall.

Pyrofosfatartrit behandlas symtomatiskt på samma sätt som gikt; någon motsvarighet till uratsänkning finns inte.

Artros behandlas med belastningsanpassad träning och viktnedgång som bas. Paracetamol har begränsad effekt; NSAID i kortast möjliga kur eller som gel ger mer. Intraartikulär kortisoninjektion ger kortvarig lindring vid inflammatorisk skovbild.

Remiss till reumatolog — och den bör vara snabb — vid:

• Kvarstående objektiv synovit i tre leder eller fler i mer än sex veckor.
• Symmetrisk småledsartrit med morgonstelhet över en timme, oavsett provsvar.
• Positiv anti-CCP eller RF tillsammans med ledsvullnad.
• Misstänkt psoriasisartrit, axial spondylartrit eller systemsjukdom.
• Inflammatorisk ryggsmärta med debut före 45 års ålder.

Vid reumatoid artrit avgör tiden till behandlingsstart långtidsutfallet. De första månaderna efter debut är det fönster där sjukdomsmodifierande behandling har störst chans att förhindra bestående ledförstöring — remittera på den kliniska bilden och vänta inte in normaliserade eller positiva prover.

Särskilda grupper

Barn. Haltande barn med feber ska betraktas som septisk artrit eller osteomyelit tills annat visats — coxit i höften kan ge diskreta lokalfynd och enbart smärta refererad till knät. Coxitis simplex efter luftvägsinfektion är vanligare men är en uteslutningsdiagnos. Vid artrit i mer än sex veckor hos barn: juvenil idiopatisk artrit, som kräver ögonläkarkontroll för asymtomatisk uveit. Överväg alltid malign sjukdom vid nattlig skelettsmärta, allmänpåverkan eller cytopenier.

Äldre. Pyrofosfatartrit och polymyalgia reumatika blir vanliga; RA kan debutera med en polymyalgiliknande bild. NSAID är ofta olämpligt på grund av njurfunktion, hjärtsvikt och antikoagulantia — välj kortison i stället. Feber saknas oftare vid septisk artrit.

Gravida. NSAID undviks efter graviditetsvecka 20 och är kontraindicerat i tredje trimestern. Många reumatiska sjukdomar går i skov postpartum. Nydebuterad artrit under graviditet ska handläggas tillsammans med reumatolog.

Immunsupprimerade. Sänk tröskeln för punktion kraftigt. Feber, rodnad och CRP-stegring kan alla vara dämpade, och atypiska agens som svamp och mykobakterier förekommer. Checkpointhämmare ger en egen inflammatorisk artrit som kan kvarstå långt efter avslutad onkologisk behandling.

När patienten kan gå hem

Hemgång är rimlig vid en led med säkerställd kristallartrit eller tydligt mekanisk smärta, hos en afebril och opåverkad patient med normalt eller lätt förhöjt CRP, som kan belasta leden och har fått en uppföljning bokad.

Ge instruktioner om vad som ska föranleda ny kontakt och dokumentera det: feber, tilltagande rodnad och svullnad, oförmåga att belasta, allmänpåverkan, eller utebliven förbättring inom två dygn trots behandling. Har ledvätska odlats ska någon vara utsedd att läsa svaret.

Vanliga fallgropar

• Att ställa giktdiagnos utan att punktera. Kliniken skiljer inte gikt från infektion, och fynd av kristaller utesluter inte samtidig septisk artrit.
• Att ge antibiotika före odlingen. Diagnosen går då sällan att säkra i efterhand.
• Att lita på ett normalt P-urat. Uratnivån sjunker regelmässigt under ett akut anfall.
• Att injicera kortison i en oklar led. Punktera, odla, avvakta, injicera sedan.
• Att punktera en protesled på akutmottagningen. Det är en ortopedisk åtgärd under strikta förhållanden.
• Att tolka en positiv urinsticka eller ett svagt positivt ANA som förklaringen till en artrit.
• Att missa att patienten är immunsupprimerad och därför saknar feber och rodnad.
• Att låta en tidig reumatoid artrit ligga i primärvården i väntan på positiva prover. Seronegativ RA finns, och tiden arbetar mot patienten.