Diagnostisk regel för akut gikt (Janssens)

Klinisk bakgrund

Guldstandarden för giktdiagnos är identifiering av monosodiumuratkristaller i ledvätska, men ledpunktion och mikroskopi är ofta inte tillgängligt i primärvård och akutmottagningar. Utan objektiv bekräftelse blir diagnosen en klinisk sannolikhetsbedömning, och familjeläkarnas diagnostiska träffsäkerhet är måttlig: i härledningskohorten uppgick det positiva prediktiva värdet för klinisk giktdiagnos till 0,64 och det negativa till 0,87 [1]. Diagnostiska regeln för akut gikt (Janssens) togs fram just för att strukturera denna bedömning och minska felklassificering när ledvätskeanalys saknas.

Beräkning av Diagnostisk regel för akut gikt (Janssens)

Regeln bygger på sju variabler, var och en poängsatt enligt följande:

$$\text{Poäng} = 2 \cdot \text{manligt kön} + 2 \cdot \text{tidigare anfall} + 0{,}5 \cdot \text{debut <1 dygn} + 1 \cdot \text{ledrodnad} + 2{,}5 \cdot \text{MTP1} + 1{,}5 \cdot \text{hypertoni/CVS} + 3{,}5 \cdot \text{S-urat >0{,}35 mmol/L}$$

där variablerna är binära (1 om närvarande, 0 om frånvarande) utom S-urat som trösklas vid >0,35 mmol/L (>5,88 mg/dL). Variablerna är: manligt kön, tidigare patientrapporterat artritanfall, debutsymtom inom ett dygn, ledrodnad, engagemang av första metatarsofalangealleden, hypertoni eller minst en kardiovaskulär sjukdom (angina, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, stroke/TIA eller perifer artärsjukdom) och S-urat över tröskelvärdet.

Maximal poäng är 13. Tolkningen är uppdelad i tre band: låg sannolikhet vid ≤4 poäng, intermediär sannolikhet vid >4 till <8 poäng och hög sannolikhet vid ≥8 poäng.

Regeln härleddes i en nederländsk primärvårdskohort med 328 patienter som sökte för monoartrit mellan mars 2004 och juli 2007 [1]. Referensstandarden var polariserad mikroskopi av ledvätska med påvisande av monosodiumuratkristaller. Statistiskt signifikanta och fördefinierade variabler gick in i multivariabel logistisk regression, och den bäst lämpade modellen omvandlades till den kliniska poängregeln. AUC för den kliniska modellen var 0,85 (95% KI 0,81 till 0,90) och prestandan försämrades inte när regressionskoefficienterna omvandlades till enkla poäng [1].

Tolkning i praktiken

Ett lågt poängtal utesluter inte gikt med fullständig säkerhet, men i valideringskohorten var det negativa prediktiva värdet vid ≤4 poäng 0,95 [2]. Ett högt poängtal bekräftar sannolikheten men ersätter inte kristallanalys vid atypisk presentation.

Validering och prestanda

Regeln validerades prospektivt i en sekundärvårdskohort vid Rijnstate sjukhus i Arnhem med 390 patienter med monoartrit, varav 56% hade MSU-kristaller [2]. AUC var 0,86 (95% KI 0,82 till 0,89), väl överensstämmande med härledningskohorten. Det positiva prediktiva värdet vid ≥8 poäng var 0,87 och det negativa prediktiva värdet vid ≤4 poäng var 0,95. Kalibreringen var god, med icke-signifikant Hosmer-Lemeshow-test (P = 0,64) [2].

I en direkt jämförelse med 2015 års ACR-EULAR klassifikationskriterier i en primärvårdspopulation om 381 patienter hade den kliniska versionen av ACR-EULAR högre specificitet (0,84 mot 0,71) och högre positivt prediktivt värde (0,84 mot 0,89 för Janssens-regeln) men lägre sensitivitet (0,68 mot 0,99) och lägre negativt prediktivt värde (0,67 mot 0,97) [3]. Janssens-regeln var alltså överlägsen i att utesluta gikt, medan ACR-EULAR-kriterierna var bättre på att bekräfta diagnosen. AUC för den kliniska ACR-EULAR-versionen var 0,87 jämfört med regeln som presterade jämförbart i samma kohort [3].

Begränsningar

Regeln gäller för patienter med akut monoartrit. Den är inte validerad för polyartrit, kronisk gikt eller för patienter med flera samtidiga ledsjukdomar. I härlednings- och valideringskohorterna hade patienterna monoartrit, och resultaten kan inte extrapoleras till bredare populationer.

S-urat kan vara normalt eller till och med sänkt under en akut giktattack, varför en normal nivå inte utesluter diagnosen. Variabeln S-urat >0,35 mmol/L bidör med regeln 3,5 poäng, men ett negativt svar minskar bara totalpoängen, det bevisar inte frånvaro av gikt. Omväxelt kan förhöjt S-urat förekomma vid andra tillstånd utan gikt, och EULAR betonar att giktdiagnos inte ska baseras enbart på hyperurikemi [4].

Regeln är framtagen och validerad i nederländska primärvårdspopulationer med specifika demografiska och sjukdomsmönster. Den kliniska grundvalen för giktens företrädelse, såsom manligt kön och kardiovaskulär sjukdom, reflekterar klassisk giktdiagnos och presterar sämre hos äldre kvinnor, patienter med njurinsufficiens eller vid sekundär hyperurikemi, där riskprofilen avviker. Vid pseudogout (kalciumpyrofosfat-kristaller) kan klinisk bild överlappa gikt och S-urat vara förhöjt av andra skäl, vilket kan leda till falskt höga poäng.

Regeln kan inte särskilja gikt från septisk artrit. Vid tecken till infektion (feber, allmän påverkan, hög CRP, penetrerande trauma) ska ledpunktion och odling prioriteras oavsett poängtal.

När ledvätskeanalys är tillgänglig ska den föredras framför den kliniska regeln. EULAR:s 2018-rekommendationer slår fast att kristallidentifiering i ledvätska rekommenderas vid varje patient med misstänkt gikt och att kliniska kriterier är ett komplement, inte ett substitut [4].

Svensk kontext

Svenska reumatologiska riktlinjer och Svensk förening för allmänmedicin betonar kristallanalys som förstahandsval, med tillämpning av den kliniska bedömningen i primärvård där ledpunktion och mikroskopi inte är praktiskt genomförbart. Vid oklara fall bör patienten remitteras till reumatologmottagning för ledvätskeanalys.

Källor

1. Janssens HJEM m.fl. A diagnostic rule for acute gouty arthritis in primary care without joint fluid analysis. Arch Intern Med 2010;170(13):1120–6. PMID: 20625017
2. Kienhorst LB m.fl. The validation of a diagnostic rule for gout without joint fluid analysis: a prospective study. Rheumatology (Oxford) 2015;54(4):609–14. PMID: 25231179
3. Janssens HJEM m.fl. Performance of the 2015 ACR-EULAR classification criteria for gout in a primary care population presenting with monoarthritis. Rheumatology (Oxford) 2017;56(8):1335–41. PMID: 28431109
4. Richette P m.fl. 2018 updated European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis of gout. Ann Rheum Dis 2020;79(1):31–8. PMID: 31167758