Yrsel (vertigo)

Yrsel (vertigo) är ett mycket vanlig symptom inom primärvård, akutsjukvård, öppenvård och slutenvård. Yrsel är ett ospecifikt symptom som kan vara uttryck för benigna tillstånd, maligna tillstånd, läkemedelsbiverkningar och psykiatrisk problematik. Patienter har ofta svårt att beskriva sin yrsel och ibland är det svår att fastställa om det faktiskt föreligger yrsel, ostadighet, illamående eller allmän avtackling. För de flesta ändamål kan yrsel definieras som en upplevelse av att vara i rörelse trots att man är stilla. Även om det ofta är svårt att beskriva yrselns kvalitet så kan de flesta klargöra yrselns debut, hur den utvecklats över tid samt om den triggas (startas) av en specifik rörelse eller situation.

Att fastställa yrselns orsak utifrån dess karaktär (rotatorisk yrsel, nautisk yrsel, etc) är osäkert. Patienter tenderar dessutom variera deras karaktärisering av yrselns kvalitet.

Anamnesen måste klargöra följande:

• Debut - när och hur debuterade yrseln?
• Timing - är yrseln episodisk eller konstant?
• Triggers - triggas (utlöses) yrseln av en rörelse eller situation, eller uppkommer den spontant?
• Duration - hur länge varar yrseln?
• Progress - hur har yrseln utvecklats över tid?

Vid bedömning av yrsel är det primära målet att avgöra om etiologin är central (CNS) eller perifer. Perifera orsaker är oftast benigna, medan centrala orsaker kräver akut handläggning. HINTS (Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew) kan ofta differentiera central och perifer yrsel.

Det är ett vanligt misstag att tro att yrseln är godartad om den förvärras vid rörelser; accentuering av yrsel vid rörelse är vanligt oavsett yrselns etiologi.

Anamnes vid yrsel

• Yrseln (se ovan)
  • Debut
  • Timing
  • Triggers
  • Duration
  • Progress
• Hörsel
  • Hörselnedsättning?
  • Tinnitus?
    • Ménières sjukdom karaktäriseras av hörselnedsättning och ofta även tinnitus.
    • Ménières sjukdom börjar unilateralt.
• Läkemedel associerade med yrsel
  • Kardiovaskulära läkemedel
    • Alkohol
    • Antiarytmika
    • Epilepsiläkemedel
    • Antihistaminer
    • Blodtrycksmedicin
    • Antibiotika
    • Svampmedel
    • Kinoloner
    • Parkinsonmediciner
    • ADHD
    • Digitalis
    • Dipyramidole
    • Nitrater
    • PDE5-hämmare
    • SGLT2-hämmare (empagliflozin, dapagliflozin, etc).
    • Beta-blockerare (kan teoretiskt ge hypoglykemi, men det är extremt sällsynt)
    • Insulin (kan ge hypoglykemi)
    • Antikoagulantia (kan ge blödningar i innerhörat och intracerebrala blödningar)
  • Ototoxiska läkemedel
    • Aminoglykosider
  • Övriga läkemedel
    • Spasmolytika för urinvägar och GI
    • Antiepileptika
    • Bensodiazepiner
    • Litium

Status vid yrsel

• Noggrant kardiologiskt status
• Noggrant neurologiskt status, inklusive nystagmus, balans, synfält.
• Blodtryck, inklusive ortostatiskt blodtryck.
  • Ortostatisk hypotension innebär att systoliskt blodtryck sjunker minst 20 mmHg eller diastoliskt blodtryck minst 10 mmHg inom 3 minuter efter uppresning. En ökning av hjärtfrekvensen med minst 30 slag/min utan ortostatisk hypotension talar i stället för posturalt ortostatiskt takykardisyndrom (POTS) (Kim m.fl. Hemodynamic orthostatic dizziness/vertigo: Diagnostic criteria. J Vestib Res. 2019. PMID: 30883381).
• Yrselspecifika undersökningar
  • Dix-Hallpikes manöver
  • HINTS
  • Epleys manöver

▶ Videofilmernas innehåller granskat.

HINTS

https://www.youtube.com/watch?v=1q-VTKPweuk

Dix-Hallpikes manöver

http://www.youtube.com/watch?v=vRpwf2mI3SU

Epleys manöver

https://www.youtube.com/watch?v=IIRp_1x_FZQ

Differentialdiagnoser vid yrsel

Vanliga fenotyper

Episodisk triggad yrsel: intermittent yrsel; varar några sekunder till timmar; triggas ofta av huvud- eller kroppsrörelser. → Talar starkt för BPPV (benign lägesyrsel / kristallsjuka).

Spontan episodisk yrsel: Innebär att trigger saknas; patient upplever episoder med yrsel som varar sekunder till dagar. → Vanliga orsaker är Ménières sjukdom, vestibularismigrän, psykiatri.

Kontinuerlig yrsel: Persisterande (ihållande) yrsel i dagar till veckor; vanligt med illamående, kräkningar, nystagmus och ostadighet. Persisterande yrsel i dagar till veckor. → I frånvaro av trauma bör man misstänka vestibularisneurit (vanligast) eller central genes (vaskulär insult, tumör). Central yrsel kan dock triggas av rörelser.

Provtagning

• Generellet inte nödvändigt med blodprover.
• Överväg: blodsocker, elektrolyter.
• EKG, telemetri, Holter-EKG.
• MR hjärna vid misstanke om central genes, hörselnedsättning eller avvikelser i neurologiskt status. DT hjärna kan inte utesluta ischemisk stroke i bakre skallgropen och ska inte användas för det syftet (Edlow m.fl. GRACE-3: Acute dizziness and vertigo in the emergency department. Acad Emerg Med. 2023. PMID: 37166022).

Orsaker till yrsel

BPPV (Beningn Paroxysmal Lägesyrsel, Kristallsjuka)

Patogenes

Otoliter i vestibulen lossnar och hamnar i bakre båggången. Vid lägesändring sätter otoliterna endolymfan i rörelse, vilket leder till yrsel och nystagmus. När huvudet hålls stilla så slutar otoliterna röra sig och då avtar yrseln.

Karaktäristika och symptom

• Debuterar plötsligt, oftast utan prodromer.
• Episodisk yrsel som triggas av plötsliga huvudrörelser eller förändringar i kroppsläge. Vanligt att patienten får yrsel direkt vid uppvaknandet, när den vänder sig i sängen eller böjer huvudet bakåt i duschen.
• Kortvarig duration, slutar en stund (ca 60 sekunder) efter huvudrörelsen upphört.
• Kan drabba individer i alla åldrar men är vanligast i intervallet 50–70 år.
• I vissa fall kan man misstänka att tillståndet utlösts av trauma mot huvudet.

Diagnos

• BPPV diagnostiseras med Dix-Hallpikes manöver. Övergående nystagmus som slår snett uppåt talar mycket starkt för BPPV. Nystagmus och yrsel startar ett ögonblick efter patienten lagts ner.
• Negativ (normal) Dix-Hallpike utesluter inte BPPV.
• Central yrsel (tumörer, stroke) kan ge samma nystagmus vid Dix-Hallpikes manöver.

Behandling

• Med Epleys manöver återförs otoliterna till vestibulen. Epleys manöver är framgångsrik på första försök i 70% av fallen. Närmast 100% skall botas av Epleys manöver vid uprepade försök, annars får annan orsak till yrseln misstänkas.
• Läkemedel, inklusive antiemetika, har ingen plats i behandling av BPPV.

Prognos

Utmärkt.

Vestibularisneurit

Patogenes

Sannolikt infektion / inflammation i n. vestibularis och/eller hörselorganet. Epidemiologiskt samband med förkylning, herpesvirus, viroser.

Karaktäristika och symptom

• Spontant yrsel. Triggas inte av huvudrörelser eller kroppsrörelser.
• Oftast rotatorisk yrsel.
• Illamående och oscillopsi (känsla av att objekt i synfältet rör sig) vanligt.
• Horisontell nystagmus som slår mot friska sidan.
• Instabilitet med fallrisk.
• Triggas inte av specifik situation eller rörelse.
• Vanligast bland personer i åldrarna 30–50 år.

Diagnos

• Anamnes och negativ Dix-Hallpike används för att ställa diagnosen.

Prognos

• Mycket god prognos.
• Yrseln avtar successivt inom några dagar.
• Komplett återställning kan förväntas inom ett par veckor.
• I 50% av fallen finns kvarstående ostadighet efter 8 veckor och ibland betydligt längre än så.
• Yrseln skall bli stadigt bättre, annars bör annan genes misstänkas.

Behandling

• Antiemetika under ett par dagar, men inte längre. (Antiemetika förhindrar central kompensation).
• Antivirala läkemedel har ingen effekt. Kortikosteroider förbättrar återhämtningen av perifer vestibularisfunktion men effekten på symtomen är osäker, och kortvarig behandling kan övervägas (Strupp m.fl. Methylprednisolone, valacyclovir, or the combination for vestibular neuritis. N Engl J Med. 2004. PMID: 15269315; Fishman m.fl. Cochrane Database Syst Rev. 2011. PMID: 21563170; Edlow m.fl. GRACE-3: Acute dizziness and vertigo in the emergency department. Acad Emerg Med. 2023. PMID: 37166022).

Ménières sjukdom (Mb Ménières)

Patogenes

Ökad mängd endolymfatisk vätska i innerörat.

Karaktäristika och symptom

• Spontan yrsel. Triggas inte av specifik rörelse eller situation.
• Ofta illamående, kräkningar och ostadighet.
• Karaktäriseras av hörselnedsättning unilateralt.
• Huvudvärk förekommer.
• Vanligast i åldersintervall 20–60 år.
• Horisontell nystagmus under pågående yrsel.

Diagnos

• Diagnosen kräver audiometriskt dokumenterad låg- till mellanfrekvent sensorineural hörselnedsättning i det drabbade örat före, under eller efter ett yrselanfall, varför audiometri behövs (Basura m.fl. Clinical Practice Guideline: Ménière's Disease. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020. PMID: 32267799).
• DT hjärna rekommenderas inte rutinmässigt vid episodisk spontan yrsel. Vid misstanke om transitorisk ischemisk attack görs DT- eller MR-angiografi (Edlow m.fl. GRACE-3: Acute dizziness and vertigo in the emergency department. Acad Emerg Med. 2023. PMID: 37166022).

Behandling

• Antiemetika för behandling av yrselattacker.
• Rekommendation att minska saltintag (<2 g/dag).
• Minska koffeinintag.
• Minska alkoholintag.
• Tiaziddiuretika (t ex hydroklortiazid) kan hjälpa.
• Transtympanisk injektion av glukokortikoider och gentamicin kan hjälpa (specialistbehandling). Kirurgi är ett sistahandsalternativ.

Prognos

• Relativt god.
• 50% i spontan remission efter 2 år.
• 70% i spontan remission efter 8 år.

Otoskleros

• Degenerativ sjukdom med utveckling av skleros i hörselbenen.
• Spontan yrsel.
• Hörselnedsättning av konduktiv typ.

Psykogen yrsel

• Bakomliggande sjukdomar: ångest, depression, bipolär sjukdom.
• 30% av patienterna har tidigare haft vestibularisneurit.
• Uttalad rädsa/oro för yrsel, fall och illamående.
• Patienten fixerad vid sin balans och yrsel.
• Oftast episodisk yrsel inledningvis, och då association till psykisk stress. Sedermera blir yrseln allt mer kontinuerlig.

Läkemedelsutlöst yrsel

Se läkemedel ovan. Typiskt med kontinuerlig yrsel och multifarmaci hos äldre.

Ortostatisk yrsel

Yrsel vid uppresning. Genomför ortostatiskt test (se ovan).

Central yrsel

Typer av central yrsel

• Vestibularismigrän
• Vertebrobasilaris-ischemi
• Stroke (ischemi, blödning)
• Tumör

Patogenes

• Yrsel kan uppstå pga skada i n. vestibularis, cerebellum, ryggmärgen eller cortex cerebri (hjärnbarken).

Karaktäristika och symtom

• Fokalneurologiska bortfall vanligt.
• Ataxi och ostadighet vanligt.
• Vid cerebrovaskulär insult spontan kontinuerlig yrsel.

Diagnos

• MR hjärna vid misstanke. DT hjärna kan inte utesluta ischemisk stroke i bakre skallgropen (Edlow m.fl. GRACE-3: Acute dizziness and vertigo in the emergency department. Acad Emerg Med. 2023. PMID: 37166022).
• HINTS har mycket hög sensitivitet och specificitet för central genes (Tarnutzer et al: A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome. CMAJ. 2011)

Vestibularismigrän

• Episodisk yrsel.
• Migrän mycket vanligt.
• Dubbelt så vanligt bland kvinnor.
• Yrsel hos patient med migrän bör således föranleda misstanke om vestibularismigrän.
• Vanligt bland barn (Langhagen et al: Vestibular migraine in children and adolescents: clinical findings and laboratory tests. Front Neurol. 2015).
• Behandling me dantiemetika för anfallskupering. Migränbehandling viktig.

Vertebrobasilaris-ischemi (vertebrobasilaris-syndrom)

• Vertebrobasilaris-systemet försörjer hjärnstammen, cerebellum och innebörat med arteriellt blod.
• Ocklusion i vertebrobasilaris-systemet kan bland annat ge yrsel.
• Vertebrobasilaris-syndrom:
  • Yrsel
  • Ataxi
  • Nystagmus
  • Svalgpares, tungpares
  • Dysartri, dysfagi, heshet
  • Homonym hemianopsi (kontralateral), bilateral blindhet, Horners syndrom (mios & ptos)
  • Deviation conjugée (blickdeviation mot friska sidan).

Övriga referenser

Muncie et al. Dizziness: Approach to Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2017 Feb 1;95(3):154-162.