Tinnitus: utredning och behandling

Sammanfattning

Tinnitus är en ljudupplevelse utan motsvarande yttre ljudkälla. Cirka 14 procent av vuxna har tinnitus, men endast en mindre andel har svåra besvär [1]. Handläggningen styrs främst av om tinnitus är pulssynkron eller icke-pulssynkron, unilateral eller bilateral, nytillkommen eller långvarig, samt om samtidig hörselnedsättning, yrsel, neurologiska symtom eller psykisk kris föreligger.

Pulssynkron tinnitus ska utredas aktivt eftersom en behandlingsbar vaskulär, neoplastisk eller intrakraniell orsak ofta kan identifieras. Nytillkommen tinnitus med plötslig hörselnedsättning ska handläggas skyndsamt som misstänkt plötslig sensorineural hörselnedsättning. Vid unilateral icke-pulssynkron tinnitus eller asymmetrisk sensorineural hörselnedsättning bör retrocochleär patologi övervägas, vanligen med MR av inre hörselgångar och bakre skallgropen.

Basutredningen omfattar strukturerad anamnes, otoskopi, bedömning av kranialnerver och käkled eller halsrygg vid relevanta symtom, samt tonaudiometri och vid behov talaudiometri och tympanometri. Rutinmässig bilddiagnostik och bred laboratorieprovtagning är inte motiverad vid bilateral, symmetrisk, icke-pulssynkron tinnitus utan andra varningssymtom.

Vid långvarig besvärande tinnitus är målet oftast minskad funktionspåverkan snarare än att eliminera ljudet. Information, hörselrehabilitering och tinnitusinriktad kognitiv beteendeterapi, KBT, utgör kärnan i behandlingen. KBT har bäst dokumenterad effekt på tinnitusrelaterad belastning. Hörhjälpmedel bör erbjudas när hörselnedsättningen påverkar kommunikationen. Samsjuklighet som depression, ångest, insomni, käkledsbesvär och nackproblematik behandlas parallellt. Det finns inget läkemedel med tillräckligt robust evidens för rutinmässig behandling av primär tinnitus.

Bakgrund och epidemiologi

Tinnitus definieras som medveten perception av ett ljud utan motsvarande extern ljudkälla. Ljudet kan beskrivas som ringande, susande, pipande, brummande, klickande eller pulserande. Det kan uppfattas i ett eller båda öronen, diffust i huvudet eller växla i lokalisation.

En systematisk översikt uppskattade prevalensen av all tinnitus hos vuxna till 14,4 procent. Prevalensen ökade från 9,7 procent i åldern 18 till 44 år till 23,6 procent hos personer som var 65 år eller äldre. Svår tinnitus förekom hos cirka 2,3 procent och diagnostiserad tinnitus hos cirka 3,4 procent [1]. Skillnader mellan studier är stora eftersom definitioner, tidsgränser och frågor om besvärsgrad varierar.

Det är kliniskt användbart att skilja mellan:

• Tinnitus som symtom, där ljudet finns men orsakar liten eller ingen funktionspåverkan.
• Tinnitusbesvär, där tinnitus medför emotionell belastning, koncentrationssvårigheter, sömnstörning, undvikandebeteende eller nedsatt aktivitet och livskvalitet.
• Subjektiv tinnitus, som endast patienten hör och som utgör den stora majoriteten.
• Objektiv tinnitus, där ljudet i vissa fall kan uppfattas eller registreras av undersökaren, exempelvis vid vaskulärt blåsljud eller rytmiska muskelkontraktioner.
• Pulssynkron tinnitus, där ljudet följer hjärtrytmen.
• Icke-pulssynkron tinnitus, vanligen ett kontinuerligt eller varierande tonalt eller brusliknande ljud.

Tinnitus är starkt kopplad till hörselsystemet. I longitudinella observationsstudier var risken högre vid ospecificerad hörselnedsättning, sensorineural hörselnedsättning, yrkesmässigt buller, tidigare otit och behandling med platinabaserad cytostatika. Temporomandibulär dysfunktion och depression var också associerade med tinnitus, men evidensen för många andra ofta föreslagna riskfaktorer är osäker [2]. En normal tonaudiometri utesluter inte cochleär skada, nedsatt taluppfattning i buller eller tinnitusrelaterad störning.

Tinnitus är nära kopplad till psykisk hälsa, men riktningen på sambanden är inte alltid klar. En metaanalys fann associationer med depression, ångest, stress, insomni och suicidrelaterade utfall [3]. Det innebär inte att tinnitus i sig orsakar suicid, men motiverar aktiv bedömning av psykisk samsjuklighet och suicidrisk när patienten beskriver hopplöshet, svår funktionsförlust eller kris.

Patofysiologi

Icke-pulssynkron subjektiv tinnitus uppkommer vanligen genom förändrad signalering någonstans i hörselsystemet. Minskad perifer sensorisk aktivitet, exempelvis efter bullerskada, åldersrelaterad hörselnedsättning eller annan cochleär skada, kan följas av förändrad spontanaktivitet, synkronisering och förstärkning i centrala hörselbanor. Denna modell förklarar varför tinnitus ofta kvarstår även när den ursprungliga perifera skadan är stabil.

Besvärsgraden bestäms inte enbart av ljudets upplevda styrka. Uppmärksamhet, hotvärdering, autonom aktivering, emotionell respons, sömn och undvikandebeteende påverkar hur framträdande och belastande tinnitus blir. Detta förklarar varför behandling som minskar katastroftolkningar och selektiv uppmärksamhet kan förbättra livskvaliteten även om själva ljudperceptionen kvarstår.

Somatosensoriska influenser från käkled, tuggmuskulatur och halsrygg kan modulera aktivitet i hörselbanorna. Tinnitus som tydligt förändras vid käkrörelser, nackrörelser eller muskelspänning talar för en somatosensorisk komponent, men sådan modulation är inte i sig ett säkert bevis på att käkled eller nacke är den enda orsaken.

Pulssynkron tinnitus har en annan mekanism. Den kan bero på turbulent eller förstärkt blodström nära hörselorganet, onormal arteriovenös förbindelse, venös sinusstenos, kärlanomali, kärlrik tumör, förhöjt intrakraniellt tryck eller ökad cirkulation vid exempelvis uttalad anemi. I vissa fall bidrar en benig dehiscens till att normala kroppsljud fortleds onormalt starkt.

Klinisk bild

Anamnes

Anamnesen ska fastställa tinnitusfenotypen och dess konsekvenser. Fråga särskilt om:

• debut, plötslig eller gradvis
• duration och utveckling över tid
• unilateral, bilateral eller lokaliserad diffust i huvudet
• pulssynkronitet, låt patienten jämföra ljudet med sin palpabla puls
• kontinuerlig, intermittent eller rytmisk karaktär
• samtidig hörselnedsättning, lockkänsla, ljudöverkänslighet eller ljudförvrängning
• yrsel, balanspåverkan, fluktuerande hörsel eller tryckkänslighet
• öronvärk, sekretion, tidigare öronoperation eller trauma
• huvudvärk, övergående synfenomen, dubbelseende eller andra neurologiska symtom
• käkledssmärta, tandpressning, käkknäppningar och nackbesvär
• bullerexponering, både nyligen och kumulativt
• aktuella och nyligen insatta läkemedel
• sömn, koncentration, arbete, aktivitet och social funktion
• depression, ångest, hopplöshet och suicidtankar
• vilka förklaringar och farhågor patienten själv har
• tidigare behandlingar och om dessa hjälpt eller förvärrat besvären.

Fråga om läkemedelsförändringar, men tillskriv inte automatiskt tinnitus ett läkemedel enbart för att tinnitus anges som möjlig biverkan. Tidsmässigt samband, dosberoende, känd ototoxicitet, samtidig hörselförändring och alternativa orsaker måste vägas samman. Platinabaserade cytostatika, aminoglykosider och vissa andra ototoxiska behandlingar kan ge hörselskada med tinnitus. Hög salicylatdos kan orsaka reversibel tinnitus. Nödvändig behandling ska inte avslutas utan samråd med ansvarig läkare.

Varningssymtom

Nytillkommen tinnitus tillsammans med plötslig hörselnedsättning ska inte avfärdas som enbart tinnitus. Riktlinjer för plötslig sensorineural hörselnedsättning betonar snabb differentiering mellan konduktiv och sensorineural hörselnedsättning och audiometrisk bekräftelse så snart som möjligt, senast inom 14 dagar [4].

Bedömning av besvärsgrad

Ljudets subjektiva styrka korrelerar ofullständigt med funktionspåverkan. Dokumentera därför separata skattningar av:

• störning eller obehag, 0 till 10
• upplevd ljudstyrka, 0 till 10
• sömnpåverkan
• koncentrationspåverkan
• hörsel och kommunikation
• emotionell belastning
• påverkan på arbete och aktiviteter.

Vid tydliga eller långvariga besvär bör ett validerat formulär användas. Tinnitus Handicap Inventory, THI, och Tinnitus Functional Index, TFI, har båda poängintervall 0 till 100. TFI är särskilt utformat för att följa förändring över tid och omfattar bland annat intrusivitet, kontroll, kognition, sömn, hörsel och emotionell påverkan. För THI har cirka 7 poäng och för TFI cirka 13 poäng ofta använts som kliniskt betydelsefull förbättring, men gränserna påverkas av utgångsvärde, uppföljningstid och metod. En förändring på omkring 15 procent av skalans totalintervall kan användas som orienterande tumregel [5].

Psykoakustisk matchning av tonhöjd eller ljudstyrka kan användas inom audiologi för att beskriva tinnitus, men är inte en tillräckligt tillförlitlig metod för att mäta behandlingsnytta [5].

Utredning och diagnostik

Klinisk undersökning

Basundersökningen omfattar:

1. Otoskopi, med bedömning av hörselgång, cerumen, trumhinna, mellanörevätska, perforation, retraktionsficka, kolesteatommisstanke och retrotympanal förändring.
2. Orienterande hörselbedömning, vid behov inklusive stämgaffelprov om audiometri inte är direkt tillgänglig.
3. Kranialnervsstatus, särskilt vid unilateral tinnitus, yrsel eller neurologiska symtom.
4. Balans och ögonmotorik, när yrsel eller ostadighet föreligger.
5. Blodtryck och hjärtauskultation, särskilt vid pulssynkron tinnitus.
6. Auskultation över hals, mastoid, öra, orbita och skalle, vid pulssynkron tinnitus.
7. Munhåla, käkled och tuggmuskulatur, vid smärta, tandpressning eller rörelsemodulerad tinnitus.
8. Halsrygg, om nacksmärta, rörelseinskränkning eller tydlig somatisk modulation finns.
9. Ögonbotten, eller remiss för sådan undersökning, vid misstanke om förhöjt intrakraniellt tryck.

Vid misstänkt venös pulssynkron tinnitus kan försiktig unilateral kompression av vena jugularis på symtomsidan minska ljudet. Huvudvridning kan också påverka venös tinnitus. Manövern ska utföras varsamt och inte användas som ersättning för bilddiagnostik. Bilateral halskompression ska aldrig göras.

Audiologisk utredning

Tonaudiometri bör utföras vid:

• unilateral eller asymmetrisk tinnitus
• tinnitus som kvarstår eller medför betydande besvär
• subjektiv hörselnedsättning
• tinnitus efter bullerexponering
• samtidig yrsel eller fluktuerande hörsel
• misstanke om plötslig sensorineural hörselnedsättning
• pulssynkron tinnitus, som del av kartläggningen.

Komplettera efter frågeställning med:

• talaudiometri
• tympanometri
• stapediusreflexer
• otoakustiska emissioner
• utvidgad högfrekvensaudiometri
• hjärnstamsaudiometri när MR inte kan genomföras eller som komplettering i utvalda fall.

Asymmetrisk hörselnedsättning bedöms tillsammans med symtom och kliniska fynd. En evidensbaserad neurokirurgisk riktlinje föreslår MR-screening vid minst 10 dB interaural skillnad vid två intilliggande frekvenser eller minst 15 dB vid en frekvens. Lokala svenska radiologiska och audiologiska kriterier kan dock avvika [6].

Bilddiagnostik vid icke-pulssynkron tinnitus

Bilddiagnostik behövs normalt inte vid bilateral, symmetrisk, icke-pulssynkron tinnitus med symmetrisk hörsel och normal neurologisk undersökning.

MR av inre hörselgångar och bakre skallgropen är förstahandsmetod vid:

• unilateral eller tydligt asymmetrisk icke-pulssynkron tinnitus
• asymmetrisk sensorineural hörselnedsättning
• ensidig tinnitus med fokalneurologiska fynd
• misstanke om vestibularisschwannom eller annan retrocochleär lesion.

MR vid enbart asymmetrisk tinnitus har låg diagnostisk träffsäkerhet för vestibularisschwannom, mindre än 1 procent i en riktlinje, men rekommenderas ändå ofta eftersom diagnosen är kliniskt relevant [6]. ACR anger också MR som lämplig metod för att identifiera expansiva lesioner vid unilateral icke-pulssynkron tinnitus [7].

Högupplöst DT av temporalben är mer relevant än MR vid misstänkt benig mellanöre- eller innerörepatologi, exempelvis otoskleros, superior semicircular canal dehiscence, ossikelavvikelse eller temporalbenstrauma.

Utredning av pulssynkron tinnitus

Pulssynkron tinnitus utgör mindre än 10 procent av tinnitusfallen, men i ungefär 70 procent kan en bakomliggande orsak identifieras vid adekvat utredning [8]. Differentialdiagnostiken omfattar både potentiellt farliga och behandlingsbara tillstånd.

Valet av bilddiagnostik ska styras av otoskopi och klinisk misstanke:

• Vid synlig vaskulär retrotympanal förändring är högupplöst DT av temporalben lämplig för att kartlägga tumör, benpåverkan och kärlanatomi. Biopsi ska inte göras före radiologisk och specialistmässig bedömning.
• Vid pulssynkron tinnitus utan synlig mellanöreförändring används ofta DT-angiografi och DT-venografi av huvud och hals, alternativt MR med MR-angiografi och MR-venografi.
• Vid misstänkt intrakraniell hypertension ska venös avbildning ingå.
• Vid kvarstående stark misstanke om dural arteriovenös fistel trots negativ icke-invasiv utredning kan dynamisk DT-angiografi eller kateterangiografi bli aktuell.
• Karotisduplex kan vara relevant vid karotisblåsljud eller misstänkt cervikal kärlsjukdom men utesluter inte andra orsaker.

I en systematisk översikt varierade den diagnostiska träffsäkerheten mellan 21 procent för karotisultraljud, 65 procent för DT temporalben, 86 procent för DT-angiografi och 58 procent för kombinerad MR och MR-angiografi. Studierna var heterogena, vilket begränsar direkta jämförelser [9]. DT och MR ger ofta kompletterande information. Kateterangiografi reserveras vanligen för hög misstanke efter negativ icke-invasiv avbildning eller inför intervention [8].

Laboratorieprov

Bred rutinmässig laboratorieprovtagning är inte indicerad vid vanlig icke-pulssynkron tinnitus. Prover tas utifrån anamnes och status, exempelvis:

• blodstatus vid pulssynkron tinnitus, blödning eller misstänkt anemi
• TSH vid symtom på tyreoideadysfunktion
• glukos eller HbA1c vid klinisk misstanke om diabetes
• inflammationsprover vid misstänkt infektion eller systemisk inflammation
• riktad autoimmun eller infektiös diagnostik endast vid stödjande klinisk bild.

Praktiskt flödesschema

flowchart TD
A["Patient med tinnitus"] --> B["Bedöm akut hörselbortfall,<br>neurologi och psykisk kris"]
B -->|"Varningssymtom"| C["Akut eller skyndsam<br>specialistbedömning"]
B -->|"Inga varningssymtom"| D["Är tinnitus<br>pulssynkron?"]
D -->|"Ja"| E["Otoskopi, auskultation,<br>blodtryck och audiometri"]
E --> F["Riktad DT-angiografi eller<br>MR-angiografi och venografi"]
D -->|"Nej"| G["Audiometri och<br>öronstatus"]
G --> H["Unilateral tinnitus eller<br>asymmetrisk hörsel?"]
H -->|"Ja"| I["Överväg MR av inre<br>hörselgångar"]
H -->|"Nej"| J["Ingen rutinmässig<br>bilddiagnostik"]
I --> K["Bedöm besvärsgrad,<br>sömn och samsjuklighet"]
J --> K
K --> L["Information, hörselrehabilitering<br>och tinnitusinriktad KBT"]

Differentialdiagnoser

Tinnitus är ett symtom, inte en etiologisk diagnos. Bedömningen ska skilja vanlig primär tinnitus från specifika bakomliggande tillstånd.

Behandling

Behandla identifierad orsak

När tinnitus är sekundär till en specifik sjukdom riktas behandlingen mot denna. Exempel är:

• avlägsnande av symtomgivande cerumen
• behandling av mellanöresjukdom
• akut handläggning av plötslig sensorineural hörselnedsättning
• hörselrehabilitering vid hörselnedsättning
• behandling av Ménières sjukdom enligt separat vårdprogram
• multidisciplinär behandling av intrakraniell hypertension
• endovaskulär eller kirurgisk behandling av utvalda kärlmissbildningar
• behandling eller uppföljning av vestibularisschwannom och paragangliom
• tandläkar- eller fysioterapeutisk behandling vid verifierad käkledsproblematik.

Eliminering av den bakomliggande orsaken kan minska tinnitus men garanterar inte att tinnitus försvinner, särskilt om besvären hunnit bli långvariga.

Information och rådgivning

Information är en aktiv behandling och bör ges tidigt. Förklara att:

• vanlig bilateral icke-pulssynkron tinnitus sällan är tecken på en farlig sjukdom
• tinnitus ofta samvarierar med hörselnedsättning
• uppmärksamhet, stress, sömnbrist och oro kan öka symtomens framträdande
• målet är att återfå funktion, sömn och kontroll, inte nödvändigtvis omedelbar tystnad
• förbättring innebär ofta att tinnitus uppmärksammas mer sällan och väcker mindre obehag
• fullständig ljudmaskering är inte nödvändig för habituering eller symtomlindring.

Rekommendera lämpligt hörselskydd vid skadligt buller, men avråd från kontinuerlig användning av öronproppar i normal ljudmiljö. Överdrivet ljudundvikande kan förstärka vaksamhet, ljudöverkänslighet och upplevelsen av tinnitus.

Det finns inte tillräckligt stöd för generella förbud mot kaffe, alkohol eller enskilda livsmedel. Om patienten noterar ett tydligt och reproducerbart samband kan ett tidsbegränsat, strukturerat försök med förändrad konsumtion göras. Undvik omfattande restriktioner utan individuell effekt.

Tinnitusinriktad KBT

Tinnitusinriktad KBT är förstahandsbehandling vid långvarig besvärande tinnitus. Behandlingen inriktas på katastroftolkningar, selektiv uppmärksamhet, undvikandebeteende, stressreaktioner, sömn och återgång till meningsfull aktivitet. Den kan ges individuellt, i grupp eller internetbaserat.

En Cochraneöversikt med 28 studier och 2 733 deltagare fann att KBT minskade tinnitusrelaterad påverkan jämfört med väntelista. Effekten motsvarade cirka 10,9 poäng lägre THI vid behandlingens slut. Jämfört med audiologisk standardvård var skillnaden cirka 5,7 THI-poäng. Evidensen för långtidseffekt efter 6 till 12 månader var mer begränsad [10].

En systematisk jämförelse av tio kliniska riktlinjer fann att rådgivning och KBT var de enda behandlingar som genomgående rekommenderades när tinnitus medförde tydlig belastning [11]. KBT ska beskrivas som behandling av tinnitusbesväret och funktionspåverkan, inte som ett påstående att ljudet är inbillat.

Hörselrehabilitering och ljud

Hörapparat ska erbjudas utifrån hörselnedsättningens kommunikativa konsekvenser. Förbättrad tillgång till omgivningsljud och tal kan minska kontrasten mot tinnitus och reducera lyssningsansträngning. Många patienter upplever samtidigt mindre tinnitusbesvär, men den specifika effekten på tinnitus är svår att skilja från nyttan av förbättrad hörsel.

Evidensen är otillräcklig för att avgöra om hörapparat, separat ljudgenerator eller en kombinationsapparat är överlägsen. I en Cochraneöversikt gav kombinationsapparater inte bättre resultat än hörapparater, och hörapparat skilde sig inte tydligt från ljudgenerator [12]. En tidigare översikt fann också ett begränsat underlag, utan säker skillnad mellan hörapparat och ljudgenerator [13].

Praktiska ljudstrategier kan ändå vara användbara:

• svagt bakgrundsljud i tyst miljö
• fläkt, naturljud eller lågmäld radio vid insomnande
• individuellt anpassad ljudberikning
• hörapparat under vaken tid vid behandlingskrävande hörselnedsättning.

Ljudet bör vanligen ligga på en behaglig nivå och behöver inte helt täcka tinnitus. Om ljudstimulering förvärrar tinnitus eller ljudöverkänslighet ska nivån och användningstiden omprövas.

Tinnitus retraining therapy

Tinnitus retraining therapy, TRT, kombinerar strukturerad rådgivning med långvarig ljudstimulering. En äldre Cochraneöversikt identifierade endast en lågkvalitativ randomiserad studie av strikt definierad TRT [14]. Senare metaanalyser har rapporterat förbättring, men underlaget har haft låg kvalitet och hög risk för bias. Det är därför svårt att avgöra om TRT ger mer nytta än kvalificerad rådgivning, KBT och rationell ljudberikning.

TRT kan övervägas där kompetens finns och efter information om evidensläget, men bör inte prioriteras framför tinnitusinriktad KBT. En multidisciplinär översikt rekommenderade KBT och behandling av hörselnedsättning och samsjuklighet, medan evidensen för specifik ljudstimulering och TRT bedömdes som otillräcklig [15].

Läkemedel och kosttillskott

Det finns inget godkänt läkemedel som på ett tillförlitligt sätt eliminerar primär långvarig tinnitus. Farmakologisk behandling ska i stället riktas mot behandlingskrävande samsjuklighet.

Antidepressiva läkemedel kan användas vid depression eller ångest enligt vanliga indikationer, men ska inte sättas in enbart för att behandla tinnitus. En Cochraneöversikt fann otillräckligt stöd för direkt effekt på tinnitus och rapporterade vanliga biverkningar som sedering, muntorrhet och sexuell dysfunktion [16].

Gabapentin, karbamazepin, lamotrigin och andra antiepileptika rekommenderas inte rutinmässigt vid primär tinnitus. En Cochraneöversikt fann ingen stor kliniskt betydelsefull effekt, medan biverkningar förekom hos cirka 18 procent [17]. Karbamazepin kan i specialistvård övervägas vid sällsynt, misstänkt neurovaskulär kompression med typisk paroxysmal tinnitus, men detta är en annan klinisk situation än vanlig kontinuerlig tinnitus.

Ginkgo biloba rekommenderas inte. I en Cochraneöversikt med 12 studier och 1 915 deltagare var effekten på THI liten och mycket osäker, utan belägg för kliniskt relevant nytta jämfört med placebo [18]. Detsamma gäller rutinmässig användning av vitaminer, mineraler eller antioxidanter utan verifierad brist. En nyare nätverksmetaanalys har föreslagit möjliga effekter av vissa preparat, men nätverket hade betydande heterogenitet, inkonsistens och mycket låg evidenssäkerhet för centrala jämförelser. Resultaten motiverar fortsatt forskning men inte rutinförskrivning [19].

Sömn och psykisk samsjuklighet

Sömnproblem ska kartläggas separat. Grundläggande behandling omfattar regelbundna sovtider, minskad vaken tid i sängen, begränsning av sena stimulerande aktiviteter och ett svagt neutralt bakgrundsljud om tystnad förstärker tinnitus.

Vid ihållande insomni bör KBT för insomni erbjudas. En metaanalys av randomiserade studier fann att KBT-baserade interventioner minskade Insomnia Severity Index med i genomsnitt 3,28 poäng jämfört med kontroll [20].

Depression, ångestsyndrom, posttraumatisk stress och suicidrisk behandlas enligt respektive tillstånd. Psykiatrisk behandling kan behöva genomföras parallellt med tinnitusrehabilitering. Akut suicidrisk kräver omedelbar psykiatrisk bedömning och får inte hanteras enbart med tinnitusinformation.

Käkled och halsrygg

Vid verifierad temporomandibulär dysfunktion kan behandling omfatta information, minskad överbelastning, fysioterapi, käkövningar, behandling av smärta och tandläkarbedömning. En systematisk översikt av fyra studier fann minskad tinnitusintensitet efter fysioterapeutiska insatser hos patienter med både tinnitus och käkledsdysfunktion, men evidenssäkerheten var låg [21].

Behandling av halsrygg eller tuggmuskulatur bör reserveras för patienter med relevanta kliniska fynd. Att tinnitus kan förändras vid huvud- eller käkrörelser är inte ensamt tillräckligt för långvarig manuell behandling. Manipulation med risk för kärlskada ska undvikas.

Cochleaimplantat

Cochleaimplantation kan minska tinnitus hos många patienter med grav sensorineural hörselnedsättning, men ingreppet görs primärt för hörselrehabilitering. Det kan även vara aktuellt vid ensidig dövhet efter specialiserad utredning. Systematiskt framtagna rekommendationer för ensidig dövhet beskriver förbättring av taluppfattning, riktningshörsel, livskvalitet och ofta tinnitus [22]. Cochleaimplantat är inte en behandling för tinnitus hos en person med i övrigt tillräcklig hörsel.

Neuromodulation och andra metoder

Repetitiv transkraniell magnetstimulering, transkraniell likströmsstimulering och transkutan nervstimulering har visat varierande resultat. En metaanalys av 19 randomiserade studier rapporterade förbättringar för vissa metoder och tidpunkter, men protokoll, målområden och effektmått varierade betydligt [23]. Metoderna bör därför betraktas som specialist- eller forskningsbehandling snarare än rutinbehandling.

Bimodal neuromodulation kombinerar ljud med elektrisk somatosensorisk stimulering, exempelvis av tungan. Randomiserade studier har rapporterat minskade THI- och TFI-poäng efter 12 veckors behandling, med kvarstående förbättring hos vissa deltagare [24]. Studierna har dock främst jämfört olika aktiva stimuleringsinställningar, flera författare har ekonomiska intressen i produkten och oberoende placebokontrollerade jämförelser är begränsade. Tillgänglighet, regulatorisk status och finansiering i Sverige kan avvika från andra länder.

Akupunktur har i mindre studier gett förbättring av vissa sekundära skattningsmått men inte säker effekt på det primära måttet upplevd ljudstyrka. Studierna var små och av låg kvalitet [25]. Akupunktur kan därför inte rekommenderas som evidensbaserad rutinbehandling för tinnitus.

Uppföljning och prognos

Uppföljningen anpassas till orsak och besvärsgrad. Vid lindriga besvär efter normal audiologisk och klinisk bedömning kan information och möjlighet till återkontakt vara tillräckligt. Vid måttliga eller svåra besvär bör en strukturerad behandlingsplan dokumenteras.

Följ upp:

• tinnitusrelaterad funktionspåverkan med samma instrument som vid behandlingsstart
• hörsel och nytta av hörapparat
• sömn
• depression, ångest och suicidrisk
• arbetsförmåga och aktivitet
• ljudöverkänslighet
• käkleds- eller nackbesvär när sådana behandlas
• nytillkomna asymmetriska eller neurologiska symtom.

En första uppföljning efter information eller insatt rehabilitering kan vanligen ske inom 6 till 12 veckor. KBT och hörapparatanpassning följs enligt respektive behandlingsprogram. Vid plötslig sensorineural hörselnedsättning ska audiometri upprepas efter avslutad behandling och inom sex månader enligt internationell riktlinje [4].

Prognosen varierar. Akut tinnitus efter tillfälligt buller eller övergående öronsjukdom kan klinga av, medan tinnitus kopplad till bestående sensorineural hörselnedsättning ofta kvarstår i någon grad. Även när ljudet består minskar besvärsgraden ofta när hörsel, sömn, hotvärdering och undvikandebeteende behandlas. Ett realistiskt behandlingsmål är att tinnitus inte längre dominerar uppmärksamhet, sömn, emotionellt välbefinnande eller daglig aktivitet.

Ny eller förändrad pulssynkron tinnitus, nytillkommen unilateral hörselnedsättning, neurologiska symtom, akut yrsel eller tydligt försämrat psykiskt tillstånd ska alltid föranleda förnyad bedömning.

Källor

1. Jarach CM m.fl. Global Prevalence and Incidence of Tinnitus: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Neurology 2022. PMID: 35939312
2. Biswas R m.fl. Low Evidence for Tinnitus Risk Factors: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of the Association for Research in Otolaryngology 2023. PMID: 36380120
3. Jiang Y m.fl. Systematic review and meta-analysis of the correlation between tinnitus and mental health. American Journal of Otolaryngology 2025. PMID: 40088765
4. Chandrasekhar SS m.fl. Clinical Practice Guideline: Sudden Hearing Loss (Update). Otolaryngology Head and Neck Surgery 2019. PMID: 31369359
5. Langguth B, De Ridder D. Minimal Clinically Important Difference of Tinnitus Outcome Measurement Instruments: A Scoping Review. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 38002730
6. Sweeney AD m.fl. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guidelines on Otologic and Audiologic Screening for Patients With Vestibular Schwannomas. Neurosurgery 2018. PMID: 29309699
7. Jain V m.fl. ACR Appropriateness Criteria Tinnitus: 2023 Update. Journal of the American College of Radiology 2023. PMID: 38040471
8. Pegge SAH m.fl. Pulsatile Tinnitus: Differential Diagnosis and Radiological Work-Up. Current Radiology Reports 2017. PMID: 28203490
9. Cao AC m.fl. Diagnostic Yield and Utility of Radiographic Imaging in the Evaluation of Pulsatile Tinnitus: A Systematic Review. Otology and Neurotology Open 2023. PMID: 38516122
10. Fuller T m.fl. Cognitive behavioural therapy for tinnitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 31912887
11. Meijers S m.fl. Analysis and comparison of clinical practice guidelines regarding treatment recommendations for chronic tinnitus in adults: a systematic review. BMJ Open 2023. PMID: 37714675
12. Sereda M m.fl. Sound therapy using amplification devices and/or sound generators for tinnitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30589445
13. Hoare DJ m.fl. Amplification with hearing aids for patients with tinnitus and co-existing hearing loss. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 24482186
14. Phillips JS, McFerran D. Tinnitus Retraining Therapy for tinnitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010. PMID: 20238353
15. Zenner HP m.fl. A multidisciplinary systematic review of the treatment for chronic idiopathic tinnitus. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 2017. PMID: 27995315
16. Baldo P m.fl. Antidepressants for patients with tinnitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22972065
17. Hoekstra CE m.fl. Anticonvulsants for tinnitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011. PMID: 21735419
18. Sereda M m.fl. Ginkgo biloba for tinnitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36383762
19. Li P m.fl. Pharmacotherapy options for the management of subjective tinnitus: a systematic review and network meta-analysis. BMJ Open 2025. PMID: 40441764
20. Curtis F m.fl. Effects of cognitive behavioural therapy on insomnia in adults with tinnitus: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Sleep Medicine Reviews 2021. PMID: 33360841
21. da Silva MT m.fl. Effectiveness of Physical Therapy Interventions for Temporomandibular Disorders Associated with Tinnitus: A Systematic Review. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37445364
22. Dillon MT m.fl. American Cochlear Implant Alliance Task Force Guidelines for Clinical Assessment and Management of Adult Cochlear Implantation for Single-Sided Deafness. Ear and Hearing 2022. PMID: 35994570
23. Heiland LD m.fl. Neuromodulation for Treatment of Tinnitus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2024. PMID: 38353342
24. Conlon B m.fl. Bimodal neuromodulation combining sound and tongue stimulation reduces tinnitus symptoms in a large randomized clinical study. Science Translational Medicine 2020. PMID: 33028707
25. Huang K m.fl. Acupuncture for tinnitus: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Acupuncture in Medicine 2021. PMID: 32772848