Godartad paroxysmal lägesyrsel är den vanligaste orsaken till yrsel i primärvården och en av få diagnoser som kan botas på plats, på tre minuter, utan läkemedel. Diagnosen ställs på anamnes, ett positivt Dix–Hallpikes test och avsaknad av andra neurologiska fynd. Behandlingen är en repositionsmanöver.

Schematisk bild av innerörats labyrint med de tre båggångarna, utriculus, snäckan och lösa otokonier i bakre båggångens lumen — Figur 1. Innerörats labyrint sedd schematiskt från sidan. Otokonierna hör hemma i utriculus maculastruktur (rosa) men har vid kanalolitiasis lossnat och ligger fritt i den bakre båggångens lumen (blå). När huvudet läggs bakåt och vrids faller partiklarna längre ut i kanalen, drar med sig endolymfan och böjer cupulan i den bakre ampullen (grön). Tröghetsförloppet förklarar latensen på några sekunder, crescendo–decrescendo-mönstret och uttröttbarheten — och att en repositionsmanöver som för partiklarna tillbaka till utriculus botar tillståndet.

Indikationer

Kortvariga yrselattacker, sekunder till någon minut, som utlöses av lägesändring — att vända sig i sängen, lägga sig ned, resa sig, böja huvudet bakåt.
Fritt intervall mellan attackerna, med eventuell kvarstående ostadighet.
Ingen hörselnedsättning, tinnitus eller neurologiska bortfall.

Vid horisontell lägesyrsel (lateral båggång) används supine roll test för diagnostik och barbecue-rotation eller Gufonis manöver för behandling.

Kontraindikationer

Absoluta:

Instabil halsryggsskada, nyligen genomgången halsryggsoperation, atlantoaxial instabilitet, svår reumatoid artrit i nacken.
Karotisstenos med symtom, nyligen genomgången stroke eller TIA i vertebrobasilaris.
Näthinneavlossning.

Relativa:

Uttalad cervikal rörelseinskränkning eller smärta — använd Semonts manöver eller sidoliggande variant av Dix–Hallpike.
Uttalad fetma eller ryggsjukdom som gör positionering omöjlig.
Svår kärlkramp, hjärtsvikt eller nyligen genomgången hjärtinfarkt.

Varningstecken — utred vidare i stället

Fynd	Talar för
Nystagmus som är rent vertikal, nedåtslående eller riktningsväxlande	Central genes
Nystagmus utan latens och som inte uttröttas	Central genes
Nytillkommen huvudvärk, nackvärk, diplopi, dysartri, dysfagi, ataxi	Stroke i bakre cirkulationen
Ensidig hörselnedsättning eller tinnitus	Ménière, vestibularisschwannom, labyrintit
Kontinuerlig yrsel som inte kommer i attacker	Vestibularisneurit, central orsak
Uttalad balansstörning som omöjliggör gång	Cerebellär infarkt

HINTS vid kontinuerlig yrsel

HINTS är inte ett test för BPPV. Det används vid akut vestibulärt syndrom — kontinuerlig yrsel med spontannystagmus, illamående och gångsvårighet som pågått timmar till dygn — för att skilja vestibularisneurit från infarkt i bakre cirkulationen. Testet förutsätter att patienten har spontannystagmus vid undersökningstillfället och att undersökaren är van vid impulstestet; utfört på fel patient eller av ovan undersökare är det opålitligt. Ett enda centralt inslag räcker för att gå vidare med akut utredning, och normal DT hjärna utesluter inte en infarkt i bakre skallgropen.

flowchart TD
  A[Yrsel] --> B{Attacker som utlöses av lägesändring<br/>med fria intervall?}
  B -- Ja --> C[Dix-Hallpikes test]
  C -- Uppåtslående torsionell nystagmus med latens --> D[BPPV: behandla med Epleys manöver]
  C -- Atypisk eller ingen nystagmus --> E[Överväg lateral båggång: supine roll test]
  B -- Nej, kontinuerlig yrsel med spontannystagmus --> F[Akut vestibulärt syndrom: gör HINTS]
  F --> G{Impulstest}
  G -- Patologiskt med korrektionssackad --> H{Nystagmus och skew deviation}
  G -- Normalt --> I[Centralt tills motsatsen är bevisad]
  H -- Riktningsfast horisontell nystagmus, ingen skew --> J[Perifert: vestibularisneurit]
  H -- Riktningsväxlande eller vertikal nystagmus, eller skew --> I
  I --> K[Akut MR med diffusion, kontakta strokejour]
  J --> L[Symtomatisk behandling och tidig mobilisering]

Förberedelser och utrustning

Ingen särskild utrustning behövs. Praktiskt är:

En brits som går att komma runt och där patientens huvud kan hänga ut över kortänden.
Kudde att lägga under skuldrorna som alternativ till hängande huvud.
Frenzelglasögon eller video-Frenzel om det finns — små nystagmusslag kan annars vara svåra att se, särskilt när patienten fixerar blicken.
Rondskål; illamående är vanligt.

Informera patienten om att testet med stor sannolikhet framkallar kraftig men kortvarig yrsel, och att det är själva poängen. Be patienten hålla ögonen öppna och titta rakt fram — utan blicken öppen finns ingen diagnos.

Genomförande

Dix–Hallpikes test

Patienten sitter upprätt på britsen, så långt fram att huvudet hamnar utanför kortänden när hen läggs ned.
Vrid huvudet 45° åt höger.
Stötta huvudet och lägg snabbt ned patienten till ryggläge med huvudet extenderat cirka 20–30° under horisontalplanet, med bibehållen 45° rotation.
Observera ögonen i 30–60 sekunder.
Res patienten upp igen och observera ögonen ytterligare en stund — reverserad nystagmus är vanlig.
Upprepa åt vänster sida.

Positivt test vid posterior båggång kännetecknas av:

Latens på 1–5 sekunder innan nystagmus börjar.
Uppåtslående och rotatorisk (torsionell) nystagmus med den snabba fasen slående mot det underliggande, drabbade örat.
Crescendo–decrescendo-förlopp som klingar av inom 30–60 sekunder.
Uttröttbarhet vid upprepning.
Samtidig subjektiv rotatorisk yrsel.

Det öra som är nedåt när nystagmus utlöses är det drabbade.

Epleys manöver

Utgå från den sida som var positiv. Håll varje position tills nystagmus och yrsel avklingat, dock minst 30 sekunder, gärna 60.

Steg	Position
1	Sittande, huvudet vridet 45° mot den drabbade sidan
2	Snabbt ned i ryggläge med huvudet extenderat 20–30°, rotationen kvar (= Dix–Hallpike-läget)
3	Vrid huvudet långsamt 90° åt motsatt håll, så att det står 45° mot friska sidan, fortfarande extenderat
4	Rulla patienten över på sidan mot den friska sidan och vrid huvudet ytterligare 90°, så att näsan pekar snett ned mot golvet
5	Res patienten långsamt upp till sittande med hakan lätt nedåtböjd

Fyra delbilder som visar Epleys manöver i följd: ryggläge med huvudet vridet åt den drabbade sidan, huvudet vridet åt motsatt håll, sidoläge med ansiktet nedåt och slutligen sittande — Figur 3. Epleys manöver vid höger posterior båggång: steg 2–5 i tabellen ovan, lästa radvis från övre vänstra rutan. (1) Utgångsläget är Dix–Hallpike-läget: ryggläge med nacken extenderad 20–30° och huvudet vridet 45° åt den drabbade högra sidan. (2) Huvudet vrids långsamt 90° åt vänster så att det står 45° mot den friska sidan, med extensionen kvar. (3) Patienten rullar över på vänster sida samtidigt som huvudet vrids ytterligare 90°, så att näsan pekar snett ned mot golvet. (4) Patienten reses långsamt upp till sittande med hakan lätt nedåtböjd. Varje position hålls tills nystagmus och yrsel avklingat, minst 30 sekunder.

Nystagmus i samma riktning som i utgångsläget under manövern talar för att otokonierna rör sig rätt väg. Nystagmus i motsatt riktning tyder på att de vandrar tillbaka — börja om.

Upprepa manövern 1–3 gånger vid samma besök, eller tills Dix–Hallpike är negativt. Effekten är omedelbar hos majoriteten — omkring 80 % blir fria efter en till två behandlingsomgångar.

Semonts manöver är ett likvärdigt alternativ, särskilt när nacken inte tillåter extension: patienten sitter på britskanten med huvudet vridet 45° från den drabbade sidan, läggs snabbt ned på den drabbade sidan, hålls kvar, och kastas därefter i en snabb rörelse över till motsatt sida med bibehållen huvudrotation.

Komplikationer

Kraftig yrsel, illamående och kräkning under manövern — vanligast.
Konvertering till lateral båggång (canal switch), 5–10 %: yrseln ändrar karaktär och blir horisontell. Diagnostiseras med supine roll test och behandlas med barbecue-rotation.
Nacksmärta.
Vasovagal reaktion.
Mycket sällsynt: kärlhändelse i bakre cirkulationen hos patient med kärlsjukdom.

Förbehandling med antiemetika (t.ex. meklozin) kan övervägas vid uttalat illamående, men sedativa och antihistaminer ska inte ges rutinmässigt — de förlänger den centrala kompensationen och maskerar diagnostiken.

Eftervård och uppföljning

Gamla restriktioner om att sova upprätt i två dygn eller undvika att böja huvudet har inte visat sig förbättra utfallet och behövs inte. Informera i stället om att en lätt ostadighet kan kvarstå i några dagar och att den förbättras av rörelse, inte av vila.

Lär ut Brandt–Daroff-övningar för hemmabruk vid kvarstående eller recidiverande besvär: sittande på sängkanten, snabbt ned på sidan med huvudet vridet 45° uppåt, 30 sekunder, upp, 30 sekunder, ned på andra sidan. Fem upprepningar, tre gånger dagligen.

Boka återbesök efter 1–2 veckor vid kvarstående symtom. Recidiv drabbar omkring 15–30 % inom ett år och behandlas likadant. Remittera till ÖNH eller neurolog vid:

Uteblivet svar efter 2–3 behandlingsomgångar.
Atypisk nystagmus eller något av varningstecknen ovan.
Täta recidiv.

Utred D-vitaminbrist vid recidiverande BPPV — substitution minskar recidivfrekvensen.

Vanliga fallgropar

Patienten blundar under testet. Utan synliga ögon finns ingen diagnos.
För långsam nedläggning framkallar ingen nystagmus och ger falskt negativt test.
För kort observationstid. Latensen kan vara upp till fem sekunder, och det känns länge.
Behandling av fel sida efter felaktig sidobestämning — det drabbade örat är det som ligger ned.
Central nystagmus tolkad som BPPV. Rent vertikal, riktningsväxlande eller icke-uttröttbar nystagmus ska utredas, inte manövreras.
Betahistin och sedativa i stället för manöver. Läkemedel har ingen plats i behandlingen av BPPV.
För korta positioner under Epley — 30 sekunder är minimum, inte en rekommendation.