Yrsel

Den klassiska indelningen i rotatorisk yrsel, ostadighet och presynkope bygger på att patienten kan beskriva sin upplevelse konsekvent — vilket studier visar att den inte gör: samma patient väljer ofta olika ord vid två frågetillfällen några minuter isär. Ett robustare angreppssätt utgår från tidsförlopp och utlösande faktor, eftersom det bestämmer vilken undersökning som är meningsfull. Ungefär en av tjugo patienter som söker akut för yrsel har en stroke, och de flesta av dem har inga andra neurologiska bortfall än yrseln själv.

Röda flaggor

• Nytillkommen huvudvärk eller nacksmärta — misstänk dissektion
• Fokalneurologiska symtom, dysartri, dysfagi, dubbelseende, ansiktspares
• Oförmåga att stå eller gå utan stöd — det enskilt starkaste kliniska tecknet på central orsak
• Riktningsväxlande, vertikal eller blickinducerad nystagmus
• Normal huvudimpulstest hos patient med pågående rotatorisk yrsel och nystagmus — talar för central orsak
• Nydebuterad ensidig hörselnedsättning
• Nytillkommen skelning eller vertikal blickavvikelse
• Kardiella symtom: bröstsmärta, palpitationer, synkope
• Vaskulära riskfaktorer, förmaksflimmer eller nyligen genomförd halsmanipulation

Livshotande orsaker som ska uteslutas först

Indelning efter förlopp

Akut vestibulärt syndrom och HINTS

Akut vestibulärt syndrom är pågående yrsel i dygn med spontannystagmus, illamående, gångovilja och intolerans för huvudrörelse. Frågan är alltid densamma: vestibularisneurit eller infarkt i bakre skallgropen? Skillnaden syns inte på hur svår yrseln är.

HINTS utförs bara vid pågående yrsel med nystagmus — aldrig vid episodisk yrsel och aldrig när nystagmus saknas. Undersökningen består av tre delar och tolkas som en helhet.

Det som förvånar är att ett normalt impulstest är det oroande fyndet. En perifer skada slår ut vestibularisnerven på ena sidan, och den utslagna reflexen gör att blicken släpar efter vid den snabba huvudvridningen och måste hämtas tillbaka med en synlig korrektionssackad. En infarkt i lillhjärnan eller hjärnstammen lämnar däremot reflexbågen intakt — patienten är svårt yr men ögonen följer perfekt. Normalt impulstest hos en patient som knappt kan stå är därför en larmsignal, inte ett lugnande fynd.

Ett enda centralt fynd i någon av de tre delarna räcker för att handlägga patienten som misstänkt stroke. Lägg till hörselprövning — nydebuterad ensidig hörselnedsättning vid akut vestibulärt syndrom talar för AICA-infarkt och inte för neurit.

flowchart TD
  A[Kontinuerlig yrsel i dygn med spontannystagmus] --> B{Kan patienten stå och gå utan stöd}
  B -- Nej --> C[Handlägg som misstänkt infarkt i bakre skallgropen]
  B -- Ja --> D[Huvudimpulstest]
  D -- Normalt, ingen korrektionssackad --> C
  D -- Korrektionssackad åt ena hållet --> E[Bedöm nystagmus]
  E -- Riktningsväxlande eller vertikal --> C
  E -- Enkelriktad horisontell --> F[Test of skew]
  F -- Vertikal korrigering --> C
  F -- Ingen korrigering --> G[Kontrollera hörsel]
  G -- Nydebuterad ensidig hörselnedsättning --> C
  G -- Normal hörsel --> H[Perifer orsak sannolik, vestibularisneurit]
  C --> I[MR med diffusion och strokeenhet]
  H --> J[Tidig mobilisering och vestibulär rehabilitering]

Datortomografi hör inte hemma i den här bedömningen. DT ser färska infarkter i bakre skallgropen dåligt — benartefakter från skallbasen skymmer lillhjärnan och hjärnstammen, och känsligheten det första dygnet är låg. En normal DT ändrar därför inte sannolikheten nämnvärt och får inte användas som argument för hemgång. DT har sin plats för att utesluta blödning inför trombolys, inte för att utesluta infarkt. Även MR med diffusion kan vara falskt negativ det första dygnet vid små infarkter i hjärnstammen — vid stark klinisk misstanke och negativ MR ska undersökningen upprepas efter några dygn.

Lägesutlöst yrsel

Vid kortvarig lägesutlöst yrsel utförs Dix–Hallpikes test. Uppåtslående torsionell nystagmus med några sekunders latens, crescendo–decrescendo-förlopp och uttröttbarhet bekräftar bakre båggångs-lägesyrsel, som behandlas med Epleys manöver direkt vid undersökningen — effekten är omedelbar och tydlig. Vid horisontell lägesyrsel används supine roll test i stället.

Nystagmus som saknar latens, inte tröttas ut, är rent vertikal nedåtslående eller åtföljs av huvudvärk talar mot godartad lägesyrsel och för en central process i bakre skallgropen.

Differentialdiagnoser

Anamnes

Fråga om debut, duration per episod (sekunder, minuter, timmar, dygn), utlösande faktorer, hörselsymtom och tinnitus, huvudvärk och nacksmärta, läkemedel (aminoglykosider, antiepileptika, sedativa, antihypertensiva, diuretika), vaskulära riskfaktorer och tidigare migrän. Låt patienten beskriva ett enskilt anfall från början till slut i stället för att välja mellan yrselord.

Fråga alltid explicit: kunde du gå när det var som värst? Svaret skiljer perifer från central orsak bättre än de flesta undersökningsfynd.

Status

Blodtryck liggande och efter tre minuters stående, puls och rytm. Nystagmus i primärposition och vid blickriktning, med och utan fixation. HINTS vid pågående yrsel; Dix–Hallpike vid episodisk lägesutlöst yrsel. Hörselprövning, otoskopi, cerebellära prov, kranialnervsstatus, gång och Romberg samt fullständigt neurologiskt status. Låt patienten gå utan stöd — undersökningen är gratis och bär mer information än något laboratorieprov.

Utredning

Riktad snarare än bred.

• EKG vid presynkope, palpitationer eller ansträngningsutlöst yrsel.
• Blodstatus, elektrolyter, kalcium, glukos, TSH, kreatinin vid ospecifik eller kronisk yrsel.
• MR hjärna med diffusion vid centrala tecken, gångoförmåga eller kvarstående klinisk misstanke.
• Angiografi halskärl vid nack- eller bakhuvudsmärta.
• Holter eller telemetri vid misstänkt arytmi, och ambulatorisk blodtrycksmätning vid misstänkt ortostatisk eller postprandiell hypotoni som inte fångas på mottagningen.
• Bilddiagnostik är sällan motiverad vid typisk godartad lägesyrsel eller typisk vestibularisneurit utan röda flaggor.

Handläggning

Godartad lägesyrsel behandlas med repositionsmanöver, inte med läkemedel. Vestibularisneurit behandlas med tidig mobilisering och vestibulär rehabilitering; sederande antiemetika bör begränsas till de första ett till två dygnen eftersom de fördröjer central kompensation.

Vid misstänkt central orsak gäller strokerutin: bedömning på strokeenhet, MR med diffusion och sedvanlig sekundärprofylaktisk utredning. Cerebellär infarkt med ödem kan svälla under de första dygnen och ge hydrocefalus eller inklämning — dessa patienter övervakas, de skickas inte hem.

Vid ortostatisk yrsel är läkemedelsgenomgång åtgärden med störst effekt: diuretika, alfablockerare, nitrater, antidepressiva och antipsykotika är de vanligaste bidragen.

Särskilda grupper

Äldre. Yrsel hos äldre är oftast multifaktoriell — nedsatt syn, polyneuropati, ortostatism, läkemedel och lägesyrsel samtidigt. Sök inte en enda orsak; åtgärda flera. Fallrisken är den viktigaste konsekvensen, och lägesyrsel är kraftigt underdiagnostiserad i denna grupp.

Yngre. Låg ålder utesluter inte stroke. Vertebralisdissektion drabbar unga och föregås ofta av nacksmärta, trauma eller nackmanipulation.

När patienten kan gå hem

Patienten kan gå hem när yrselmönstret är klassificerat, undersökningen passar mönstret och patienten kan gå självständigt. Vid lägesyrsel efter lyckad repositionsmanöver, och vid vestibularisneurit med genomgående perifera HINTS-fynd, normal hörsel och bevarad gångförmåga, behövs ingen inläggning.

Kvarstår gångsvårighet, finns ett enda centralt fynd, eller är bedömningen osäker — lägg in. Dokumentera HINTS-fynden var för sig i journalen, inte som "HINTS perifert".

Vanliga fallgropar

• Att utföra HINTS på en patient utan pågående nystagmus, och tolka svaret som om det gällde.
• Att tolka ett normalt huvudimpulstest som lugnande när det i själva verket talar för central orsak.
• Att beställa DT hjärna för att utesluta infarkt i bakre skallgropen — den frågan kan DT inte besvara.
• Att inte låta patienten resa sig och gå.
• Att ge meklozin eller proklorperazin som stående behandling vid lägesyrsel i stället för att göra en repositionsmanöver.
• Att missa presynkope förklädd till yrsel och därmed inte ta EKG.
• Att avfärda yrsel hos ung patient med nacksmärta som muskulär.