Delirium och akut konfusion

Sammanfattning

Delirium är ett akut debuterande och fluktuerande tillstånd av kognitiv svikt, vanligen utlöst av somatisk sjukdom, läkemedelspåverkan eller annan fysiologisk belastning. Tillståndet kännetecknas främst av nedsatt uppmärksamhet och akut förändring av kognition, vakenhet eller beteende, där både hyperaktiva och lätt förbisedda hypoaktiva symtom kan förekomma. Diagnosen är klinisk och bekräftas genom anamnes, upprepad undersökning och uppgifter om patientens tidigare funktionsnivå och variation över tid; delirium enligt CAM kräver akut debut eller fluktuerande förlopp och nedsatt uppmärksamhet samt osammanhängande tankegång eller förändrad medvetandegrad. Screening med exempelvis 4AT kan stödja bedömningen men ersätter inte läkarens diagnostiska ställningstagande. Behandlingen består av att skyndsamt identifiera och behandla en eller flera utlösande orsaker, genomföra strukturerade icke-farmakologiska åtgärder och endast använda läkemedel vid tydlig indikation.

Definition, terminologi och epidemiologi

Definition

Delirium är ett akut insättande och fluktuerande tillstånd av kognitiv svikt, vanligen utlöst av somatisk sjukdom, läkemedelspåverkan eller annan fysiologisk belastning. Tillståndet utvecklas under ett relativt kort tidsförlopp och varierar typiskt över timmar eller dagar. Symtomen förvärras ofta kvälls- och nattetid.

Kärnsymtomet är nedsatt uppmärksamhet, med försämrad förmåga att fokusera, bibehålla eller skifta uppmärksamheten. Även andra kognitiva funktioner kan påverkas, däribland:

• minne
• exekutiv förmåga
• språk
• visuospatial förmåga
• orientering och förståelse av den aktuella situationen

Vakenhetsgrad och medvetandeklarhet kan vara förändrade. Oorganiserat tänkande, rubbad sömn- och vakenhetsrytm, affektiva förändringar, hallucinationer, vanföreställningar samt instabilitet i puls och blodtryck kan förekomma, men är inte obligatoriska fynd.

Delirium är en klinisk diagnos som ställs genom undersökning av patienten. Ett enstaka normalt samtal utesluter inte tillståndet eftersom patienten kan ha klara stunder. Uppgifter från närstående och vårdpersonal om akut förändring och variation över dygnet är därför centrala för att förstå förloppet.

Delirium uppstår när belastningen på hjärnan överstiger individens kognitiva och fysiska reserver. Ju större sårbarhet patienten har, desto mindre belastning krävs för att utlösa tillståndet. Demens är en stark riskfaktor. Hos en patient med demens ska delirium särskilt misstänkas vid hastig försämring av kognition, uppmärksamhet, vakenhet eller beteende.

Terminologi

Delirium benämns även konfusion, akut förvirring eller akut hjärnsvikt. Internationellt används delirium, vilket också är begreppet i ICD-10. Delirium är ett definierat kliniskt syndrom, medan konfusion främst är en beskrivning av att patienten framstår som förvirrad. Begreppet akut hjärnsvikt betonar att delirium hos svårt sjuka bör betraktas som en manifestation av organdysfunktion, jämförbar med akut svikt i exempelvis lever, njure eller hjärta.

Benämningar som postoperativ konfusion och intensivvårdspsykos beskriver sammanhanget där tillståndet uppträder, men inte en separat sjukdom. Delirium tremens är däremot ett specifikt delirium vid svår alkoholabstinens.

Psykomotoriska former

Former­na utgör ett spektrum och samma patient kan växla mellan dem under dygnet.

Epidemiologi

Delirium kan drabba personer i alla åldrar men är särskilt vanligt hos äldre, framför allt vid nedsatta kognitiva eller fysiska reserver. Rapporterad förekomst varierar med patientgrupp, vårdmiljö och vilka diagnostiska kriterier som används.

Upp till en tredjedel av inneliggande patienter med delirium identifieras inte. Hypoaktivt delirium och delirium under sedering eller vid allvarlig systemsjukdom på intensivvårdsavdelning är särskilt svåra att upptäcka.

Delirium är förknippat med längre vårdtid, fler återinläggningar, större sannolikhet för utskrivning till särskilt boende, senare kognitiv svikt och ökad dödlighet. Tillståndet kan avklinga inom någon dag men kvarstår ibland i veckor, månader eller längre. Även efter att symtomen gått tillbaka kan patienten ha minnesförlust eller plågsamma minnesbilder från episoden.

Orsaker och riskfaktorer

Delirium uppkommer ofta genom en kombination av patientens grundläggande sårbarhet och en eller flera akuta utlösande faktorer. Hos en patient med demens eller uttalad multisjuklighet kan en relativt begränsad fysiologisk belastning vara tillräcklig, medan en patient med bättre kognitiva och fysiska reserver vanligen behöver en större eller flera samtidiga påfrestningar. Sök därför brett efter bidragande orsaker och undvik att nöja dig med den första avvikelsen som påvisas.

Predisponerande riskfaktorer

De viktigaste faktorerna som ökar patientens sårbarhet är:

• Hög ålder
• Demens eller annan kognitiv svikt
• Tidigare episod av delirium
• Multisjuklighet eller allvarlig somatisk sjukdom
• Kronisk hjärnskada
• Undernäring
• Tidigare eller aktuellt alkohol- eller drogmissbruk
• Nedsatt syn eller hörsel
• Tal- och språksvårigheter
• Begränsat socialt samspel och immobilisering

Demens är en särskilt stark riskfaktor. En hastig kognitiv försämring hos en patient med känd demens ska därför inte automatiskt tillskrivas demenssjukdomens fortskridande, utan bör väcka misstanke om delirium och en nytillkommen utlösande orsak.

För intensivvårdspatienter tillkommer flera riskfaktorer som speglar både sjukdomens svårighetsgrad och vårdmiljön. Hit hör sepsis, hjärtsvikt, hypertoni, anemi, respiratorbehandling, akut trauma eller operation, blodtransfusion, sömnbrist, immobilisering, otillräckligt behandlad smärta och behandling med bensodiazepiner.

Akut utlösande faktorer

Abstinens kan orsakas av att patientens vanliga alkoholintag eller kroniska behandling med beroendeframkallande läkemedel plötsligt avbryts. Även utsättning av läkemedel som givits under intensivvård kan utlösa abstinens med delirium.

Läkemedelsutlöst delirium

Läkemedelsgenomgång är central eftersom både läkemedelspåverkan och läkemedelsutsättning kan utlösa delirium. Polyfarmaci ökar risken, bland annat genom samverkande effekter, läkemedelsinteraktioner och ökad känslighet hos äldre.

Läkemedelsgrupper som särskilt bör uppmärksammas är:

• Antikolinergika, inklusive flera läkemedel mot inkontinens, exempelvis tolterodin och fesoterodin
• Hydroxizin, prometazin och propiomazin
• Tricykliska antidepressiva, exempelvis amitriptylin
• Opioider, både starka och så kallade svaga, exempelvis tramadol och tapentadol
• Bensodiazepiner, framför allt långverkande preparat som diazepam
• Sömnläkemedel som zolpidem
• NSAID
• Kortikosteroider
• Antiepileptika
• Antipsykotika
• Vissa hjärtläkemedel, exempelvis betablockerare och digoxin

Bensodiazepiner är särskilt förknippade med delirium hos intensivvårdspatienter och bör generellt betraktas som en möjlig bidragande faktor. Samtidigt kan de ha en särskild roll vid exempelvis alkoholabstinens eller hos patienter med kronisk bensodiazepinbehandling. Abrupt utsättning kan i sig framkalla abstinens och delirium.

Vid misstänkt läkemedelsorsak bör hela läkemedelslistan värderas, inklusive nyligen insatta eller utsatta preparat, dosändringar och läkemedel som patienten brukar ta hemma men inte har fått under vårdtiden.

Klinisk bild och psykomotoriska subtyper

Kärnsymtom

Den kliniska bilden varierar betydligt mellan patienter och över tid hos samma patient. Uppmärksamhetsstörning är det mest karakteristiska fyndet. Patienten har svårt att fokusera på det som sker, bibehålla uppmärksamheten och förhålla sig adekvat till omgivningen och den aktuella situationen. Kontakten kan bli ytlig eller snabbt gå förlorad, och patienten kan ha svårt att följa ett samtal eller en uppmaning.

Flera andra kognitiva funktioner kan vara påverkade i varierande grad:

• Minne: patienten glömmer nyligen given information eller upprepar frågor.
• Exekutiv förmåga: tankegång och handling blir osammanhängande eller dåligt organiserade.
• Språk: talet kan vara osammanhängande eller svårbegripligt.
• Visuospatial förmåga: patienten kan misstolka omgivningen eller ha svårt att orientera sig.
• Medvetandegrad: vakenheten kan vara förhöjd, normal, sänkt eller växla under dygnet.

Förloppet är typiskt fluktuerande över timmar eller dagar. En patient kan vara relativt klar vid ett tillfälle och tydligt förvirrad senare samma dag. Symtomen förvärras ofta kvälls- och nattetid, men detta är inte nödvändigt för den kliniska bilden. En enstaka välfungerande kontakt utesluter därför inte delirium. Uppgifter från närstående och vårdpersonal som har observerat patienten vid andra tidpunkter är särskilt värdefulla för att fånga variationen.

Associerade symtom

Sömn- och vakenhetsrytmen är ofta förändrad. Patienten kan vara vaken och orolig nattetid men dåsig dagtid. Perceptions- och tankestörningar förekommer, men är inte nödvändiga. Dessa kan innefatta:

• syn- eller hörselhallucinationer
• vanföreställningar
• feltolkning av verkliga syn- eller hörselintryck
• rädsla, irritabilitet eller emotionell labilitet
• apati och minskad känslomässig reaktivitet

Autonom påverkan kan förekomma med instabil puls och instabilt blodtryck. Uttalad autonom instabilitet ses framför allt vid vissa hyperaktiva tillstånd och kan vara allvarlig.

Psykomotoriska subtyper

Delirium delas kliniskt in i tre psykomotoriska subtyper. Indelningen är praktiskt användbar, men gränserna är inte absoluta.

Svår alkoholabstinens med delirium tremens är ett klassiskt exempel på hyperaktivt delirium, med uttalade hallucinationer, agitation, förhöjd vakenhet och ibland livshotande autonom instabilitet. Bensodiazepinpåverkan illustrerar däremot en hypoaktiv bild med tystlåtenhet, apati och psykomotorisk förlångsamning.

Subtyperna ska ses som ytterligheter på ett spektrum. Samma patient kan snabbt växla mellan dem. Frånvaro av agitation utesluter därför inte delirium, och en nytillkommen tyst, passiv eller ovanligt sömnig patient ska bedömas lika aktivt som en uppenbart orolig patient.

Patientens upplevelse

Minnet av episoden varierar från fullständig amnesi till tydliga och återkommande minnesbilder. Patienten kan i klarare stunder eller efteråt minnas hallucinationer, rädsla och feltolkningar av vårdmiljön. Upplevelsen kan vara starkt obehaglig och ibland återkomma på ett sätt som liknar återupplevande efter en traumatisk händelse.

Diagnostiska kriterier och screeninginstrument

Klinisk diagnos

Delirium är en klinisk diagnos som ställs genom undersökning av patienten. Bedömningen ska bygga på anamnes, observation, kognitiv undersökning och information om patientens tidigare funktionsnivå. Ett screeninginstrument kan identifiera patienter som behöver fördjupad bedömning, men ersätter inte läkarens diagnostiska ställningstagande.

Det centrala är att påvisa en akut förändring eller ett fluktuerande förlopp tillsammans med störd uppmärksamhet. Symtomen kan variera under timmar eller dagar. En enstaka normal bedömning utesluter därför inte delirium. Uppgifter från närstående, kommunal omsorg, tidigare journalanteckningar och personal som följt patienten över tid är ofta avgörande, särskilt vid samtidig demenssjukdom.

CAM, Confusion Assessment Method, konkretiserar diagnosen genom fyra kliniska fynd:

1. Akut debut och fluktuerande förlopp.
2. Nedsatt uppmärksamhet.
3. Osammanhängande eller desorganiserat tänkande.
4. Förändrad medvetandegrad.

För CAM-förenligt delirium krävs kriterium 1 och 2 samt antingen kriterium 3 eller 4. Avvikande sömn- och vakenhetsrytm, hallucinationer, vanföreställningar, affektförändringar och autonom instabilitet kan stödja bedömningen men behöver inte föreligga.

4AT

4AT är avsett för snabb inledande screening av delirium och kognitiv nedsättning. Instrumentet omfattar vakenhet, ett förkortat kognitivt test, uppmärksamhet samt akut förändring eller fluktuerande förlopp.

De tre första delarna bedöms genom observation och prövning vid undersökningstillfället. Den fjärde delen, akut förändring eller fluktuation, kräver vanligen kompletterande information. Tydligt förändrad vakenhet vid undersökningen ger 4 poäng i instrumentets vakenhetsdel och är i sjukhusmiljö starkt förenligt med delirium.

Tolka resultatet med hänsyn till hörselnedsättning, dysfasi och avsaknad av gemensamt språk. Oförmåga att genomföra en testuppgift ska inte automatiskt likställas med kognitiv svikt utan måste sättas in i sitt kommunikativa och kliniska sammanhang.

Upprepad screening

Eftersom delirium fluktuerar bör screening göras regelbundet, helst dagligen, och upprepas vid förändrat beteende, vakenhet eller kognitiv funktion. På intensivvårdsavdelning rekommenderas regelbunden screening; lokala rutiner kan ange bedömning en gång per arbetspass.

I svensk intensivvård används framför allt CAM-ICU eller Nu-DESC. Nu-DESC omfattar fem områden, vardera skattade med 0 till 2 poäng, med en totalpoäng på högst 10. Totalpoäng > 2 innebär att patienten visar tecken på delirium och ska föranleda klinisk bedömning och dokumenterad handlingsplan.

Val av instrument

Vid akut konfusion ska patienten handläggas som misstänkt delirium även om ett screeninginstrument är negativt. Diagnos, planerade medicinska åtgärder och uppföljning ska dokumenteras av läkare.

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnostiken vid akut konfusion omfattar både tillstånd som kan misstas för delirium och akuta sjukdomar där delirium är det neurokognitiva uttrycket. Utgå från tre frågor: Vad kan detta annars vara? Vad i bilden passar inte? Vilka kritiska diagnoser får inte missas? Fluktuation över timmar till dagar och nedsatt uppmärksamhet talar starkt för delirium, men frånvaro av tydlig fluktuation vid en enstaka bedömning utesluter inte tillståndet.

Tillstånd som kan likna delirium

En patient med känd demens ska inte automatiskt bedömas ha enbart progression av demenssjukdomen. En akut förändring från baslinjen ska betraktas som möjligt delirium, även om den kognitiva grundnivån är låg. Om en tidigare kognitivt välfungerande person utvecklar delirium efter en förhållandevis begränsad belastning bör även tidigare oupptäckt neurodegenerativ eller annan diffus cerebral sjukdom övervägas.

Kritiska diagnoser att inte missa

Följande tillstånd kan yttra sig som akut konfusion och kräver särskild uppmärksamhet:

• Stroke eller intrakraniell blödning, särskilt vid nytillkomna fokalneurologiska fynd. Delirium kan i sällsynta fall orsakas av infarkt i höger parietallob eller mediodorsala talamus. Det kan också uppstå när en ny fokal skada drabbar en patient med nedsatt cerebral reserv.
• Icke-konvulsivt status epilepticus eller upprepade anfall med postiktal konfusion. Överväg EEG när orsaken förblir oklar efter den inledande utredningen.
• Meningit, encefalit eller cerebral abscess. Även autoimmun eller paraneoplastisk encefalit och CNS-vaskulit ingår i differentialdiagnostiken.
• Hypoxi, hyperkapni, chock eller hypertensiv kris. Hyperkapnisk encefalopati kan ge huvudvärk, konfusion, stupor eller koma.
• Hypoglykemi eller hyperglykemi samt rubbningar i natrium, kalcium eller magnesium. Även relativt lindriga avvikelser kan ge betydande kognitiv påverkan hos sårbara patienter.
• Lever- eller njursvikt. Asterixis ger stöd för hepatisk encefalopati men är inte specifik för delirium.
• Wernickes encefalopati, där kombinationen konfusion, ögonmotorikstörning och gångataxi är vägledande.
• Alkohol- eller bensodiazepinabstinens, särskilt vid agitation, hallucinationer, tremor och autonom instabilitet.
• Intoxikation, inklusive opioider, antikolinerga läkemedel, bensodiazepiner, illegala droger, kolmonoxid, etylenglykol och pesticider.

Sjukhusmiljö, sömnbrist, smärta och läkemedelsexponering kan bidra till delirium, men ska betraktas som en förklaring först efter att allvarliga infektiösa, neurologiska, metabola och toxiska orsaker har övervägts. Flera diagnoser förekommer ofta samtidigt.

Utredning av bakomliggande orsak

Delirium ska betraktas som ett symtom på en bakomliggande akut belastning tills motsatsen är visad. Utredningen behöver ofta omfatta flera samtidiga orsaker, särskilt hos äldre med multisjuklighet och polyfarmaci. Prioritera först tillstånd som kräver omedelbar behandling och komplettera därefter med riktad anamnes, undersökning och provtagning.

Inledande bedömning

Bedöm patienten strukturerat enligt ABCDE. Påverkan på luftvägar, andning eller cirkulation, hypoxi, hypotoni eller annan fysiologisk instabilitet ska handläggas omedelbart. Notera vakenhetsgrad och om patienten kan medverka i undersökningen. Akut medvetandesänkning utan tydlig förklaring kräver skyndsam utredning.

Efterfråga ett förändrat hälsotillstånd före konfusionen. Kartlägg särskilt:

• när förändringen började och om debuten var plötslig eller successiv
• fluktuation över dygnet
• feber eller andra tecken på infektion
• huvudvärk, nackstelhet, trauma eller nytillkomna neurologiska symtom
• kramper, medvetandeförlust eller postiktal förvirring
• alkoholbruk, abstinensrisk och användning av andra droger
• nyligen insatta, utsatta eller dosändrade läkemedel
• patientens tidigare kognitiva och funktionella nivå

När patientens anamnes är osäker bör uppgifter inhämtas från närstående, ambulansjournal, kommunal omsorg och tidigare journalanteckningar. En hastig kognitiv försämring hos en patient med demens ska inte avfärdas som progression av demenssjukdomen.

Klinisk undersökning

Gör ett fullständigt somatiskt och neurologiskt status med fokus på fynd som kan styra den fortsatta utredningen. Leta efter tecken på allvarlig infektion, cirkulatorisk instabilitet, trauma, fokalneurologiska fynd eller meningeal retning. Bedöm även om smärta, agitation, sedering eller uttalad dåsighet försvårar den kliniska bedömningen.

Vid möjlig kramp bör vittnesuppgifter efterfrågas. Huvudvridning, initial tonusökning, cyanos, lateralt tungbett, långvariga extremitetsryckningar och efterföljande förvirring talar för epileptiskt anfall. Hypoglykemi, uttalade elektrolytrubbningar, alkohol eller abstinens, droger, vissa läkemedel, CNS-infektion och nyligen inträffat skalltrauma kan utlösa akutsymtomatiska anfall och ska då utredas som bakomliggande orsak.

Läkemedelsgenomgång

En läkarledd läkemedelsgenomgång är central. Kontrollera aktuell läkemedelslista mot vad patienten faktiskt har tagit, inklusive behovsläkemedel och receptfria preparat. Bedöm:

• nytillkomna preparat eller dosökningar
• nyligen utsatta läkemedel med risk för abstinens
• dubbelförskrivningar och interaktioner
• möjlig överdosering eller felmedicinering
• läkemedel som kan ha utlöst kramper, särskilt tramadol
• den samlade läkemedelsbördan, eftersom polyfarmaci ökar risken för delirium

Riktad diagnostik

Undersökningarna anpassas efter anamnes, status och misstänkt orsak.

Akut nytillkommen konfusion eller personlighetsförändring bör utredas med DT hjärna, särskilt vid plötslig debut, fokalneurologiska fynd, trauma, kramper, huvudvärk eller medvetandesänkning. Hos en patient med känd demens och enbart gradvis tilltagande konfusion behöver bilddiagnostiken däremot styras av den samlade kliniska misstanken.

Utredningen ska omprövas fortlöpande. Nytillkomna symtom, förändrat neurologiskt status eller utebliven förbättring bör leda till förnyad bedömning av om ytterligare eller alternativa orsaker föreligger.

Behandling och stödjande omvårdnad

Behandlingsprincip

Handläggningen vilar på tre parallella delar:

1. Identifiera och behandla utlösande orsaker.
2. Genomför strukturerade, icke-farmakologiska åtgärder.
3. Använd läkemedel endast när det finns en tydlig indikation.

Upprätta en konkret vårdplan med aktuella symtom, säkerhetsrisker, omvårdnadsåtgärder och planerad uppföljning. Utvärdera tillståndet fortlöpande eftersom symtomen fluktuerar. Planeringen bör göras tvärprofessionellt och omprövas vid rond samt vid klinisk förändring.

Bemötande och vårdmiljö

Patienten behöver ett lugnt, tryggt och konsekvent bemötande. Begränsa antalet personer runt patienten och minimera personalbyten. Tala direkt till patienten med korta, tydliga meningar och håll ögonkontakt. Ge saklig information om vad som händer och inrikta kommunikationen på här och nu.

Undvik att argumentera om felaktiga föreställningar eller konfrontera patienten. Bekräfta i stället oro och försök avleda. Berätta före undersökningar och omvårdnadsåtgärder vad som ska göras. Fysisk kontakt ska ske försiktigt, eftersom oväntad beröring kan uppfattas som hotfull.

Skapa en lugn miljö med lagom mängd sinnesintryck. Personliga föremål kan öka tryggheten. Undvik onödiga byten av vårdrum, sal eller avdelning. Närstående kan bidra med återorientering och trygghet och bör involveras när detta är möjligt och lämpligt.

Orientering, sömn och aktivitet

Stöd orienteringen upprepade gånger under dygnet:

• Tala om dag, tid, plats och anledningen till vården.
• Ha synlig klocka och kalender.
• Säkerställ fungerande glasögon och hörapparat.
• Erbjud dagstidning och lämpliga aktiviteter dagtid.
• Eftersträva dagsljus och vakenhet under dagen.
• Skapa lugn, dämpad belysning och så ostörd nattsömn som möjligt.

Mobilisera tidigt och successivt utifrån patientens tillstånd. Immobilisering ska undvikas när det är möjligt. Hos sederade intensivvårdspatienter bör sederingen om möjligt anpassas så att patienten kan vara mer vaken, framför allt dagtid.

Basala behov och säkerhet

Kontrollera och åtgärda sådant som kan vidmakthålla oro eller konfusion:

• Otillräckligt vätske- eller näringsintag
• Smärta
• Urinretention eller andra miktionsproblem
• Förstoppning
• Sömnbrist
• Obehag från katetrar, slangar eller andra invasiva åtgärder

Omvärdera fortlöpande behovet av katetrar, infarter och annan begränsande utrustning. Undvik onödiga fysiska hinder, exempelvis sänggrindar och svårhanterliga slangsystem, eftersom de kan öka agitation och försök att lämna sängen. Vid uttalad oro eller risk för att patienten skadar sig själv eller avlägsnar nödvändig behandling kan extravak behövas.

Läkemedelsgenomgång och symtomlindring

Gör en riktad läkemedelsgenomgång. Sätt om möjligt ut eller minska läkemedel som kan bidra till delirium, exempelvis bensodiazepiner, antikolinergika och steroider. Beakta särskilt polyfarmaci. Optimera samtidigt smärtbehandlingen, eftersom både obehandlad smärta och olämplig sedering kan förvärra tillståndet.

Antipsykotika ska inte användas rutinmässigt. Läkemedelsbehandling förkortar inte vårdtiden och minskar inte mortaliteten, men kan i utvalda fall behövas för symtomlindring, exempelvis vid uttalad agitation eller när sömn inte kan främjas med andra åtgärder. Indikationen ska vara tydlig och effekten följas upp regelbundet.

Bensodiazepiner kan utlösa eller förvärra delirium och bör därför omvärderas. Alkoholabstinens är ett viktigt undantag, där bensodiazepiner är förstahandsbehandling. Fullt utvecklat alkoholabstinensdelirium är potentiellt dödligt, kräver extravak och vård med hög övervakningsnivå. Vid misstänkt tiaminbrist eller Wernicke-Korsakoffs syndrom ges tiamin intravenöst.

Prevention, prognos och uppföljning

Strukturerad prevention under vårdtiden

Det förebyggande arbetet börjar vid ankomsten. Bedöm risken för delirium hos framför allt äldre, patienter med demens eller annan kognitiv nedsättning, allvarlig akut sjukdom, trauma eller akut operation. Även immobilisering, sömnbrist, otillräckligt behandlad smärta, anemi, sepsis, respiratorvård, transfusioner och exponering för läkemedel kan bidra.

En praktisk preventionsplan bör omfatta:

• Dokumenterad riskbedömning vid inskrivning.
• Regelbunden observation av förändringar i vakenhet, uppmärksamhet och beteende.
• Screening helst dagligen på somatisk vårdavdelning, exempelvis med 4AT eller Nu-DESC enligt verksamhetens rutin.
• Regelbunden screening på intensivvårdsavdelning, i vissa verksamheter en gång per arbetspass.
• Läkemedelsgenomgång med särskilt fokus på polyfarmaci och läkemedel som kan utlösa eller förvärra delirium.
• Åtgärder mot påverkbara faktorer såsom immobilisering, sömnbrist, otillräcklig smärtbehandling och olämpligt djup sedering.
• En tydlig plan för åtgärder och uppföljning när risk eller tidiga tecken identifieras.

Bensodiazepiner är kopplade till ökad risk för delirium, förlängd respiratortid och längre intensivvård och bör därför generellt undvikas hos intensivvårdspatienter. De har dock en etablerad plats vid exempelvis alkoholabstinens och hos patienter med kronisk bensodiazepinbehandling. Utsättning av beroendeframkallande läkemedel kan i sig orsaka abstinensdelirium och måste beaktas.

Förebyggande åtgärder minskar förekomsten och varaktigheten av delirium. Delirium kan ändå uppkomma eller förvärras under vårdtiden, varför en initialt normal bedömning inte avslutar övervakningen. Hypoaktivt delirium är särskilt lätt att förbise.

Prognos

Förloppet varierar betydligt. Med adekvat omhändertagande och behandling av bakomliggande orsaker kan tillståndet avklinga inom någon dag, men återhämtningen kan också ta flera veckor. En del episoder kvarstår i månader eller längre. Ihållande eller återkommande delirium kan tala för att den bakomliggande orsaken inte är tillräckligt behandlad eller att det finns en underliggande neurodegenerativ sjukdom.

Delirium är förknippat med:

• Längre vårdtid
• Ökad mortalitet
• Förlängd respirator- och intensivvårdstid hos kritiskt sjuka
• Högre risk för framtida kognitiv svikt
• Ökad risk för institutionsboende och demens efter utskrivning

Snabbt övergående delirium hos intensivvårdspatienter förefaller ha mindre prognostisk betydelse än långvarigt delirium. Hyperaktivt delirium har beskrivits ha bättre prognos än hypoaktivt delirium, men den hypoaktiva formen är samtidigt vanligare och riskerar att upptäckas sent.

Minnesbilden efteråt varierar från fullständig amnesi till tydliga och skrämmande minnen. Vissa patienter återupplever perioden på ett sätt som liknar posttraumatiska stressymtom. Att den akuta konfusionen har gått tillbaka innebär därför inte alltid att patienten är helt återställd.

Uppföljning inför och efter utskrivning

Före utskrivning ska läkare dokumentera diagnosen, sannolika utlösande faktorer, genomförda åtgärder och fortsatt plan. Delirium ska även framgå av slutanteckningen. Informera nästa vårdgivare om kvarstående kognitiva symtom, läkemedelsförändringar och behov av fortsatt observation.

Vid kvarstående eller nytillkommen kognitiv svikt behövs förnyad klinisk bedömning. Jämför med patientens tidigare kognitiva och funktionella nivå och överväg strukturerad kognitiv screening, exempelvis MMSE och Klocktest, när det akuta tillståndet medger detta. En hastig kognitiv försämring hos en patient med demens ska fortsatt bedömas som möjligt delirium, inte automatiskt tillskrivas demenssjukdomen.

Patient och närstående bör informeras om att återhämtningen kan vara utdragen och att nya fluktuationer, försämrad uppmärksamhet eller förändrad vakenhet motiverar ny medicinsk bedömning.