Delirium hos äldre: lathund

Delirium hos äldre: lathund

Lathund för avdelningsläkare och jourläkare: känn igen det hypoaktiva deliriet, stabilisera patienten, arbeta systematiskt igenom möjliga orsaker, genomför flera icke farmakologiska åtgärder samtidigt och använd läkemedel endast vid svår agitation eller uttalat lidande.

Delirium är ett akut neuropsykiatriskt syndrom och en klinisk diagnos, ofta beskrivet som akut hjärnsvikt. Det utlöses av somatisk sjukdom, läkemedel, intoxikation, abstinens, kirurgi eller flera samtidiga faktorer. Diagnosen delirium är därför början på utredningen, inte slutet. Hos en skör äldre patient kan en till synes liten belastning, exempelvis sömnbrist, urinretention eller en ny sederande medicin, vara tillräcklig för att utlösa tillståndet [1,2].

Delirium är vanligt, men missas ofta. På medicinska och geriatriska vårdavdelningar drabbas en betydande andel av äldre patienter, och förekomsten är särskilt hög efter höftfraktur, större kirurgi och intensivvård [1,2]. Tillståndet är förknippat med fall, aspiration, trycksår, funktionsförlust, längre vårdtid, institutionsboende, återinläggning, kognitiv försämring och ökad mortalitet [3,4].

Gör detta först

1. Bedöm omedelbart vitalparametrar och medvetandenivå.
2. Kontrollera saturation och kapillärt glukos.
3. Uteslut omedelbart behandlingsbara hot: hypoxi, hypoglykemi, cirkulationssvikt, sepsis, stroke, intrakraniell blödning, epileptiskt anfall, intoxikation och allvarlig abstinens.
4. Fastställ om tillståndet är nytillkommet eller tydligt försämrat från baslinjen. Kontakta närstående, hemtjänst, särskilt boende eller tidigare vårdenhet.
5. Bekräfta delirium med ett strukturerat instrument, exempelvis 4AT eller CAM enligt lokal rutin.
6. Leta efter flera samtidiga orsaker. Hos äldre är delirium ofta multifaktoriellt.
7. Starta icke farmakologisk behandling direkt, parallellt med utredningen.
8. Dokumentera diagnosen och kommunicera den vid varje överrapportering.

Känn igen det

Kärnkriterier

Uppmärksamhetsstörningen är central. En enkel kontroll är att be patienten säga årets månader baklänges. Ett normalt resultat utesluter dock inte delirium, och ett onormalt resultat är inte specifikt för delirium.

Symtomen är ofta värre kvällsvis och nattetid, men dygnsvariationen är inte ett diagnostiskt krav. Hallucinationer, vanligen visuella, störd sömnrytm, oro, rädsla och vanföreställningar är vanliga men inte obligatoriska.

Psykomotoriska former

Det är fel att anta att hyperaktivt delirium alltid upptäcks eller att hypoaktivt delirium alltid har sämst prognos i alla populationer. Hypoaktivt delirium är dock konsekvent underdiagnostiserat, och flera studier har kopplat formen till hög mortalitet, särskilt inom intensivvård [5].

Misstänk hypoaktivt delirium när en äldre patient

• plötsligt blir tystare eller mer passiv
• slutar äta, dricka eller ta sina läkemedel
• behöver mer hjälp än vanligt
• somnar under samtal
• svarar långsamt eller inte alls
• inte längre kan följa instruktioner
• får nytillkommen inkontinens eller falltendens
• beskrivs som att patienten ”inte är sig själv”

Behandla en nytillkommen oförklarad sänkning av aktivitet och uppmärksamhet som möjligt delirium tills motsatsen är visad.

Fastställ baslinjen

Fråga inte bara om patienten ”brukar vara förvirrad”. Ställ konkreta frågor:

• Hur fungerade patienten för en vecka sedan?
• Kände patienten igen närstående?
• Kunde patienten föra ett sammanhängande samtal?
• Klarade patienten att äta, gå på toaletten och ta sina läkemedel?
• När sågs patienten senast i sitt vanliga tillstånd?
• Har symtomen växlat under dagen?
• Finns en tidigare demensdiagnos eller ett tidigare delirium?

Demens och delirium förekommer ofta samtidigt. Demens är en stark predisponerande faktor, men akut försämring hos en person med demens ska inte avfärdas som ”grundsjukdomen”. Delirium hos personer med demens är vanligt, underdiagnostiserat och förknippat med ytterligare funktionsförlust och kognitiv försämring [6].

Använd ett strukturerat instrument

4AT

4AT tar vanligen mindre än två minuter och bedömer:

1. vakenhetsgrad
2. orientering
3. uppmärksamhet
4. akut förändring eller fluktuation

I en metaanalys av 17 studier hade 4AT en sammanvägd sensitivitet och specificitet på 0,88 vardera [7]. Instrumentet är lämpligt för snabb initial bedömning, men ersätter inte anamnes, klinisk undersökning eller orsaksutredning. Specificiteten är lägre hos patienter med demens, varför en positiv bedömning alltid måste tolkas tillsammans med information om akut förändring från baslinjen.

CAM

CAM bygger på:

1. akut debut eller fluktuerande förlopp
2. ouppmärksamhet
3. osammanhängande tankegång
4. förändrad medvetandenivå

För CAM talar kriterium 1 och 2 samt antingen kriterium 3 eller 4. CAM fungerar bäst när bedömaren först har gjort en strukturerad intervju och kognitiv undersökning. Att fylla i CAM enbart från allmän observation ger sämre sensitivitet [1].

Klinisk intuition kan identifiera uppenbara fall men är otillräcklig för att utesluta delirium. I akutvårdsstudier har läkare missat en stor andel av fallen. 4AT har den bredaste valideringen i akutmottagningsmiljö, medan vissa CAM-baserade instrument har hög specificitet men färre valideringsstudier [8].

Upprepa bedömningen

Ett negativt test vid ett enda tillfälle utesluter inte ett fluktuerande delirium. Upprepa bedömningen vid klinisk misstanke, förändrat beteende eller ändrad medvetandenivå. Dokumentera klockslag och om patienten hade glasögon, hörapparat och lämplig språkassistans.

Predisposition och utlösande faktorer

Tänk i två led:

1. Hur sårbar var hjärnan före den aktuella händelsen?
2. Vilka akuta belastningar har tillkommit?

Ju större predisposition, desto mindre akut belastning krävs för att delirium ska uppstå [1,2].

Vanliga predisponerande faktorer

• demens eller lindrig kognitiv svikt
• tidigare delirium
• hög ålder
• skörhet
• nedsatt ADL-förmåga
• synnedsättning eller hörselnedsättning
• undernäring
• multimorbiditet
• njursvikt eller leversvikt
• tidigare stroke eller annan neurologisk sjukdom
• depression
• alkoholberoende
• polyfarmaci

Skörhet är inte bara en markör för hög ålder. I en metaanalys hade sköra äldre patienter ungefär dubblerad risk för postoperativt delirium jämfört med icke sköra patienter [9].

Orsakslistan: gå igenom den systematiskt

Delirium har sällan bara en orsak. Hitta och behandla samtliga rimliga bidragande faktorer.

Läkemedelsgenomgången är obligatorisk

Gå igenom ordinationslista, vid behovsmedicinering, nyligen utsatta läkemedel, naturläkemedel och receptfria preparat. Jämför med vad patienten faktiskt har tagit hemma.

Särskilt viktiga läkemedelsgrupper är:

• antikolinerga läkemedel, exempelvis vissa blåsläkemedel, tricykliska antidepressiva och sederande antihistaminer
• bensodiazepiner och andra hypnotika
• opioider
• antiepileptika
• kortikosteroider
• dopaminerga läkemedel
• antipsykotika
• litium
• digoxin
• läkemedel som orsakar hypoglykemi
• läkemedel som orsakar hyponatremi
• läkemedel som ackumuleras vid njurfunktionsnedsättning
• kombinationer av flera sederande preparat

Antipsykotika kan själva bidra till sedering, urinretention, ortostatism och andra komplikationer. Lägg inte reflexmässigt till ett läkemedel innan du har övervägt vad som kan sättas ut eller dosreduceras. Postoperativa riktlinjer rekommenderar särskilt att undvika bensodiazepiner, antikolinerga läkemedel och andra starkt sederande preparat hos riskpatienter [10].

Avsluta inte kronisk bensodiazepinbehandling abrupt. Utsättning kan utlösa abstinens och förvärra deliriet.

Infektion och urinprov

Urinvägsinfektion är associerad med delirium hos äldre, men asymtomatisk bakteriuri är mycket vanlig och har inte visats vara en tillräcklig förklaring till delirium [11,12]. Positiv urinsticka, pyuri eller bakterieväxt innebär därför inte automatiskt symtomgivande urinvägsinfektion.

Bedöm:

• nytillkomna urinvägssymtom
• feber eller hypotermi
• cirkulatorisk påverkan
• flanksmärta eller suprapubisk smärta
• inflammatorisk bild
• annan sannolik infektionskälla

Undvik att avsluta orsaksutredningen när urinstickan är positiv. Detta är en vanlig orsak till både överdiagnostik av urinvägsinfektion och missad pneumoni, läkemedelsbiverkan, urinretention eller annan sjukdom.

Smärta

Obehandlad smärta är en viktig och ofta underskattad utlösande faktor. I en metaanalys var smärta i vila associerad med ungefär dubblerad risk för delirium och svår smärta med mer än tredubblad risk [13]. Bedöm smärta även vid hypoaktivt delirium och demens. Använd observationsbaserat smärtinstrument om patienten inte kan självrapportera.

Undvik både underbehandling och onödigt höga opioiddoser. Följ sederingsgrad, andning, tarmfunktion och urinretention. Regional analgesi kan vara relevant vid vissa frakturer och postoperativa tillstånd.

Urinretention och förstoppning

Gör bukstatus och fråga aktivt efter senaste miktion och avföring. Ha låg tröskel för bladderscan vid:

• oklar agitation eller hypoaktivitet
• suprapubisk smärta
• små frekventa miktioner
• överrinningsinkontinens
• känd prostataförstoring
• läkemedel med antikolinerg effekt
• opioidbehandling
• nyligen borttagen urinkateter
• postoperativt tillstånd

Bladderscan behöver inte göras rutinmässigt på varje patient oavsett klinisk bild, men urinretention ska aktivt övervägas hos alla med delirium. Undvik kvarliggande kateter om intermittenta åtgärder är tillräckliga.

Basutredning

Utredningen ska styras av anamnes, status, vitalparametrar och klinisk sannolikhet. En omfattande standardpanel utan klinisk frågeställning kan belasta patienten och ge svårtolkade bifynd.

Anamnes

• exakt tidsförlopp och senaste säkra normala tillstånd
• aktuella symtom från luftvägar, urinvägar, buk, hjärta och nervsystem
• smärta, fall eller trauma
• mat- och vätskeintag
• senaste miktion och avföring
• alkohol och andra substanser
• fullständig läkemedelsanamnes
• tidigare kognition och ADL-förmåga
• tidigare delirium
• nylig operation, narkos eller vårdmiljöförändring

Status

• ABCDE
• temperatur, blodtryck, puls, andningsfrekvens och saturation
• medvetandenivå och uppmärksamhet
• fullständigt neurologstatus inklusive fokalneurologi
• hjärt- och lungstatus
• bukstatus och bedömning av blåsfyllnad
• hud, sår, trycksår och tecken till trauma
• munhåla och tecken till dehydrering
• smärtbedömning
• tecken på abstinens eller intoxikation

Vanliga initiala prover och undersökningar

Följande är ofta rimliga, men ska anpassas till situationen:

• blodstatus
• CRP
• natrium, kalium och kalcium
• kreatinin och beräknad njurfunktion
• glukos
• leverstatus
• EKG
• bladderscan vid misstanke eller låg tröskel enligt ovan
• blodgas vid hypoxi, misstänkt hyperkapni, syra-basrubbning eller allmänpåverkan

Överväg efter klinisk bild:

• troponin
• blododling
• lungröntgen
• urinsticka och urinodling
• TSH och fritt T4
• vitamin B12 och folat
• läkemedelskoncentration, exempelvis litium eller digoxin
• toxikologisk analys
• CK
• ammoniak
• tiaminbristbedömning
• EEG
• lumbalpunktion
• DT hjärna

TSH, vitamin B12, urinsticka och urinodling behöver inte tas rutinmässigt på alla. Tyreoidearubbning och vitaminbrist är möjliga orsaker eller bidragande faktorer, men är sällan den enda förklaringen till ett dramatiskt fluktuerande tillstånd som utvecklats på några timmar.

När ska DT hjärna göras?

DT hjärna ska inte göras rutinmässigt vid okomplicerat delirium med tydlig extracerebral orsak. Överväg akut bilddiagnostik vid:

• nytillkommen fokalneurologi
• skalltrauma eller misstänkt fall
• antikoagulationsbehandling tillsammans med trauma eller neurologisk misstanke
• nytillkommen svår huvudvärk
• sänkt medvetandegrad utan förklaring
• misstanke om stroke, intrakraniell blödning eller subduralhematom
• kvarstående oförklarat delirium trots initial utredning

I oselekterade grupper är diagnostiskt utbyte av cerebral bilddiagnostik lågt. Själva transporten, immobiliseringen och eventuell sedering kan dessutom förvärra tillståndet [2].

När ska EEG eller lumbalpunktion övervägas?

Överväg EEG vid:

• misstänkt icke konvulsivt status epilepticus
• episodiska stereotypa symtom
• oförklarad fluktuation med subtila motoriska fenomen
• kvarstående medvetandepåverkan efter ett anfall

Överväg lumbalpunktion vid misstanke om meningit, encefalit eller annan neuroinflammation, särskilt vid feber, nackstyvhet, kramper, nytillkommen fokalneurologi eller oförklarad kvarstående medvetandepåverkan.

Behandling: åtgärda orsaken och ge stöd samtidigt

Att identifiera och behandla den utlösande orsaken är central behandling, men det räcker sällan att behandla en enda faktor. Patienten behöver samtidigt skydd mot komplikationer och stöd för orientering, sömn, nutrition, mobilitet och kommunikation.

Praktiskt åtgärdspaket

Multikomponentprogram är effektivare än isolerade enstaka åtgärder. I en Cochraneöversikt minskade sådana insatser incidensen av delirium från 18,4 till 10,5 procent, motsvarande en relativ risk på 0,57 [14]. Evidensen är starkare för prevention än för behandling av redan etablerat delirium, men samma åtgärder är rimliga för att motverka förvärring och komplikationer.

Hospital Elder Life Program, HELP, kombinerar bland annat orientering, sömnstöd, mobilisering, syn- och hörselstöd, nutrition och vätska. I en metaanalys var programmet associerat med lägre deliriumincidens och färre fall [15]. Översikter av flera systematiska översikter bekräftar att multikomponentinsatser minskar risken, medan effekten av enskilda isolerade insatser och effekten på etablerat deliriums duration är mer osäker [16,17].

Sömn

Försök först med:

• dagsljus och fysisk aktivitet dagtid
• begränsning av långa tupplurar
• minskat buller och ljus nattetid
• samordnade kontroller och provtagningar
• toalettbesök och smärtbehandling före natten
• glasögon och hörapparat under vaken tid
• undvikande av koffein sent på dagen

Sätt inte rutinmässigt in hypnotika för att ”vända dygnet”. Läkemedlet kan ge sedering utan att behandla deliriet och kan öka fallrisken.

Fysiska begränsningsåtgärder

Undvik bälte, brickbord eller andra begränsningsåtgärder om det går. De kan öka rädsla, agitation, skada och deliriets varaktighet [1,2]. Använd i stället:

• tät tillsyn
• närstående
• sittvakt
• låg säng
• mobilisering med hjälp
• borttagande av onödig utrustning
• behandling av smärta, retention och andra obehag

Om en akut begränsningsåtgärd bedöms absolut nödvändig ska den vara proportionerlig, tidsbegränsad, ordinerad och följas upp enligt gällande regelverk och lokal rutin.

Läkemedel: sista utvägen

Inget läkemedel har visats bota delirium eller pålitligt förkorta förloppet. Antipsykotika ska inte användas rutinmässigt, inte som sömnmedel och inte enbart för att patienten är desorienterad.

En Cochraneöversikt fann inte stöd för att antipsykotika minskar deliriets svårighetsgrad, påskyndar symtomupplösning eller minskar mortalitet hos patienter utanför intensivvård [18]. En senare systematisk översikt fann inte heller någon förbättring av deliriumduration, vårdtid eller mortalitet jämfört med placebo [19].

När läkemedel kan övervägas

Överväg kortvarig symtomlindring endast när:

• patienten trots deeskalering innebär en omedelbar risk för allvarlig skada på sig själv eller andra
• livsnödvändig behandling inte kan genomföras
• uttalade hallucinationer eller vanföreställningar orsakar svårt lidande
• agitationen är så svår att orsaksutredning eller nödvändig behandling annars inte är möjlig

Målet är lugn och säker medverkan, inte djup sedering.

Innan antipsykotikum ges

1. Kontrollera glukos, saturation och vitalparametrar.
2. Bedöm smärta, urinretention, förstoppning, törst och abstinens.
3. Försök verbal deeskalering, miljöanpassning och närståendestöd.
4. Kontrollera aktuell läkemedelslista.
5. Bedöm QTc, elektrolyter, arytmirisk och interaktioner.
6. Fråga efter Parkinsons sjukdom och Lewykroppsdemens.
7. Definiera vilket målsymtom som ska behandlas.
8. Ordinera utvärdering och stoppdatum.

Preparatval

Klozapin kräver särskild monitorering och är inte ett rutinpreparat för akut jourmässig behandling. Även kvetiapin kan ge sedering, ortostatism och QT-påverkan.

Risker med haloperidol och andra antipsykotika

• QT-förlängning och arytmi
• extrapyramidala symtom
• akatisi
• dysfagi och aspiration
• sedering
• ortostatism och fall
• urinretention
• malignt neuroleptikasyndrom
• ökad risk för cerebrovaskulära händelser och mortalitet hos äldre med demens

Vid haloperidol ska QTc, elektrolyter, interaktioner och övriga riskfaktorer bedömas. Intravenös administrering innebär särskilda risker och ska följa lokal rutin. Om läkemedlet inte tydligt förbättrar det definierade målsymtomet ska det sättas ut.

Bensodiazepiner

Bensodiazepiner ska undvikas vid vanligt delirium eftersom de kan ge:

• fördjupad sedering
• paradoxal agitation
• fall
• andningsdepression
• sämre uppmärksamhet
• förlängt eller förvärrat delirium

Cochranes kunskapsöversikt ger inget stöd för rutinmässig bensodiazepinbehandling vid delirium utanför intensivvård och utanför abstinensindikation [20]. Undantagen är framför allt alkoholabstinens, bensodiazepinabstinens och vissa särskilda palliativa situationer.

Gör inte detta

• Ge inte antipsykotikum enbart för att patienten är desorienterad.
• Behandla inte hypoaktivt delirium med stimulerande eller antipsykotiska läkemedel.
• Sätt inte in bensodiazepin för sömn eller oro utan särskild indikation.
• Tolka inte positiv urinsticka som säker orsak.
• Gör inte rutinmässigt DT hjärna utan klinisk frågeställning.
• Sätt inte permanent urinkateter enbart för att underlätta omvårdnaden.
• Begränsa inte patienten i sängen om säkrare alternativ finns.
• Väck inte patienten upprepade gånger nattetid för kontroller som kan samordnas.
• Flytta inte patienten mellan rum och avdelningar utan god anledning.
• Skriv inte ut ett tillfälligt antipsykotikum utan aktivt ställningstagande.

Röda flaggor

Följande kräver omedelbar riktad bedömning och ofta akut åtgärd:

• saturation som är låg eller sjunkande
• hypoglykemi
• hypotension eller annan cirkulationssvikt
• feber, hypotermi eller misstänkt sepsis
• nytillkommen fokalneurologi
• plötslig svår huvudvärk
• krampanfall eller misstänkt icke konvulsivt status
• huvudtrauma, särskilt vid antikoagulationsbehandling
• uttalad nackstyvhet
• snabbt sjunkande medvetandenivå
• misstänkt intoxikation
• alkohol- eller bensodiazepinabstinens
• bröstsmärta, nytillkommen arytmi eller misstänkt hjärtinfarkt
• svår buksmärta, ileus eller urinretention
• delirium utan identifierbar orsak som kvarstår trots initial utredning

Äldre kan presentera allvarlig sjukdom atypiskt. Hjärtinfarkt, sepsis, pneumoni och stroke kan debutera med delirium utan klassiska lokalsymtom.

Vanliga fallgropar

Att missa det hypoaktiva deliriet

En tyst patient skapar mindre arbetsbelastning men kan vara allvarligare sjuk. Nytillkommen passivitet, matvägran eller somnolens ska utredas aktivt.

Att kalla delirium för demens

Demens utvecklas vanligen över månader eller år. Delirium utvecklas över timmar eller dagar. Lewykroppsdemens kan fluktuera, men en tydlig akut försämring ska ändå handläggas som möjligt delirium.

Att kalla delirium för depression

Hypoaktivitet, minskat tal och dåligt matintag kan likna depression. Akut debut, fluktuation, ouppmärksamhet och förändrad medvetandenivå talar för delirium.

Att utreda en enda orsak

En pneumoni utesluter inte samtidig dehydrering, opioidbiverkan, smärta, förstoppning eller retention. Fortsätt orsaksgenomgången även när en möjlig utlösare har hittats.

Att göra läkemedelslistan längre

Sök först efter läkemedel som kan sättas ut, pausas eller dosreduceras. Anpassa doser till njur- och leverfunktion.

Att översedera

Att agitationen upphör betyder inte att deliriet har behandlats. Djup sedering kan omvandla ett synligt hyperaktivt tillstånd till ett svårupptäckt hypoaktivt tillstånd och öka risken för aspiration och immobilisering.

Att glömma stoppdatum

Antipsykotika som satts in under ett akut delirium följer ofta med till nästa vårdnivå trots att indikationen har upphört. Postoperativa riktlinjer beskriver detta som en viktig vårdskada [10].

Dokumentation och överrapportering

Dokumentera:

• att patienten har delirium eller misstänkt delirium
• 4AT, CAM eller motsvarande resultat
• tidigare kognitiv och funktionell baslinje
• sannolika orsaker och vilka som har utretts
• icke farmakologiska åtgärder
• vilka läkemedel som satts ut eller ändrats
• eventuella antipsykotiska läkemedels målsymtom, effekt och biverkningar
• planerad omprövning och stoppdatum
• behov av uppföljning efter utskrivning

Skriv inte enbart ”orolig”, ”konfusorisk” eller ”dement”. Deliriumdiagnosen måste framgå tydligt för att åtgärderna ska fortsätta under hela vårdkedjan.

Förlopp och uppföljning

Delirium är inte alltid kortvarigt. Symtomen kan kvarstå vid utskrivning och återhämtningen kan ta veckor eller månader [1]. Informera närstående om att:

• fluktuationer kan fortsätta efter att orsaken behandlats
• patienten kan behöva mer hjälp än före insjuknandet
• sömn, uppmärksamhet och minne kan återhämta sig långsamt
• ny försämring kan tala för återfall eller ny somatisk sjukdom

Delirium är associerat med långsiktig kognitiv försämring. En metaanalys av 23 studier fann sämre kognitiv funktion minst tre månader efter episoden hos patienter som haft delirium [21]. En större senare översikt fann också ökad risk för demens, funktionsnedsättning, institutionsboende, återinläggning och död efter utskrivning [4]. Sambanden påverkas delvis av att patienter med delirium redan från början är sjukare och skörare, men de är tillräckligt starka för att motivera strukturerad uppföljning.

Planera före utskrivning

• Jämför kognition och funktion med tidigare baslinje.
• Säkerställ läkemedelsavstämning.
• Sätt ut tillfälliga antipsykotika om det är möjligt.
• Om antipsykotikum måste fortsätta, dokumentera exakt indikation, planerad behandlingstid och ansvarig för omprövning.
• Bedöm fallrisk, nutrition, mobilitet och behov av hjälpmedel.
• Informera primärvård, kommunal vård och närstående.
• Planera uppföljning av kvarstående symtom.

En formell demensdiagnos ska vanligen inte ställas under pågående delirium. Kognitiv bedömning bör göras efter att det akuta tillståndet stabiliserats, ofta efter några veckor, och upprepas om osäkerhet kvarstår. Tidpunkten ska anpassas efter återhämtning, tidigare funktion och kliniskt behov.

Särskilda situationer

Postoperativt delirium

Postoperativt delirium ska inte avfärdas som en normal följd av anestesi. Leta efter:

• blödning och anemi
• hypoxi
• infektion
• smärta
• opioidbiverkan
• urinretention
• förstoppning eller ileus
• vätske- och elektrolytrubbning
• abstinens
• kirurgisk komplikation

Optimera smärtbehandlingen, mobilisera tidigt och avlägsna katetrar och infarter så snart de inte längre behövs. Multikomponentinsatser rekommenderas för riskpatienter [10].

Intensivvård

På intensivvårdsavdelning används vanligen CAM-ICU eller annat validerat intensivvårdsinstrument. Bedöm sederingsdjup, analgesi, ventilatorbehandling, sömn, immobilisering och exponering för sederande läkemedel. Haloperidol har inte visats förebygga intensivvårdsdelirium eller förbättra mortalitet [22]. Intensivvårdsbehandling, inklusive sederingsstrategi och eventuell dexmedetomidinbehandling, följer särskilda lokala protokoll och kan inte direkt överföras till vanlig vårdavdelning.

Parkinsons sjukdom och Lewykroppsdemens

Patienter med Lewykroppsdemens kan ha uttalad känslighet för antipsykotika med svår rigiditet, medvetandesänkning och autonom påverkan. Undvik haloperidol. Behandla utlösande orsaker och miljöfaktorer, och diskutera eventuell farmakologisk behandling med geriatriker, neurolog eller psykiater.

Alkoholabstinens

Alkoholabstinens kan ge hyperaktivt delirium med tremor, svettning, takykardi, hypertension, hallucinationer och kramper. Detta är en särskild diagnos där bensodiazepiner är förstahandsbehandling enligt lokalt abstinensprotokoll. Bedöm samtidigt behov av tiamin och behandling av elektrolytrubbningar.

Palliativ vård

Vid livets slut kan målet vara lindring snarare än fullständig reversering. Bedöm ändå behandlingsbara orsaker som urinretention, förstoppning, smärta och läkemedelsbiverkningar. Läkemedelsval och accepterad sederingsgrad ska utgå från vårdmål och palliativ plan.

Sammanfattning för jouren

Källor

1. Marcantonio ER. Delirium in Hospitalized Older Adults. New England Journal of Medicine 2017. PMID: 29020579
2. Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet 2014. PMID: 23992774
3. Iglseder B, Frühwald T, Jagsch C. Delirium in geriatric patients. Wiener Medizinische Wochenschrift 2022. PMID: 35006521
4. Tesfaye Y m.fl. Long-term clinical outcomes of delirium after hospital discharge: a systematic review and meta-analysis. Age and Ageing 2025. PMID: 40627690
5. Krewulak KD m.fl. Risk factors and outcomes among delirium subtypes in adult ICUs: A systematic review. Journal of Critical Care 2020. PMID: 31986369
6. Fong TG, Inouye SK. The inter-relationship between delirium and dementia: the importance of delirium prevention. Nature Reviews Neurology 2022. PMID: 36028563
7. Tieges Z m.fl. Diagnostic accuracy of the 4AT for delirium detection in older adults: systematic review and meta-analysis. Age and Ageing 2021. PMID: 33951145
8. Carpenter CR m.fl. Delirium detection in the emergency department: A diagnostic accuracy meta-analysis of history, physical examination, laboratory tests, and screening instruments. Academic Emergency Medicine 2024. PMID: 38757369
9. Gracie TJ m.fl. The Association of Preoperative Frailty and Postoperative Delirium: A Meta-analysis. Anesthesia and Analgesia 2021. PMID: 34257192
10. American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older Adults. American Geriatrics Society abstracted clinical practice guideline for postoperative delirium in older adults. Journal of the American Geriatrics Society 2015. PMID: 25495432
11. Shenvi C m.fl. Managing Delirium and Agitation in the Older Emergency Department Patient: The ADEPT Tool. Annals of Emergency Medicine 2020. PMID: 31563402
12. Krinitski D m.fl. Associations of delirium with urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in adults aged 65 and older: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Geriatrics Society 2021. PMID: 34448496
13. White N m.fl. Understanding the association between pain and delirium in older hospital inpatients: systematic review and meta-analysis. Age and Ageing 2024. PMID: 38610062
14. Burton JK m.fl. Non-pharmacological interventions for preventing delirium in hospitalised non-ICU patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34280303
15. Hshieh TT m.fl. Hospital Elder Life Program: Systematic Review and Meta-analysis of Effectiveness. American Journal of Geriatric Psychiatry 2018. PMID: 30076080
16. Zhao Q m.fl. Non-pharmacological interventions to prevent and treat delirium in older people: An overview of systematic reviews. International Journal of Nursing Studies 2023. PMID: 37826889
17. Kim YH, Kim NY, Ryu S. Effects of non-pharmacological interventions for preventing delirium in general ward inpatients: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One 2022. PMID: 35522654
18. Burry L m.fl. Antipsychotics for treatment of delirium in hospitalised non-ICU patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29920656
19. Nikooie R m.fl. Antipsychotics for Treating Delirium in Hospitalized Adults: A Systematic Review. Annals of Internal Medicine 2019. PMID: 31476770
20. Li Y m.fl. Benzodiazepines for treatment of patients with delirium excluding those who are cared for in an intensive care unit. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32108325
21. Goldberg TE m.fl. Association of Delirium With Long-term Cognitive Decline: A Meta-analysis. JAMA Neurology 2020. PMID: 32658246
22. Herling SF m.fl. Interventions for preventing intensive care unit delirium in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30484283