Neuropathic Pain Scale (NPS)

Klinisk bakgrund

Neuropatisk smärta är kliniskt heterogen: samma patient kan ha brännande dysestesier, lancinerande stötsmärta och djup molande värk samtidigt, och olika smärtkvaliteter speglar delvis olika neurobiologiska mekanismer. En global smärtskatta på 0 till 10, som visuell analog skala (VAS) eller NRS, fångar bara den övergripande intensiteten och döljer denna mångfald. Det är ett problem både vid val av behandling och vid uppföljning av behandlingssvar, eftersom ett läkemedel kan släcka en smärtkomponent men lämna andra opåverkade.

Neuropathic Pain Scale (NPS) utvecklades för att fylla detta gap. Instrumentet är inte ett diagnostiskt test och ska inte användas för att avgöra om en smärta är neuropatisk. Det förutsätter att den neuropatiska mekanismen redan är etablerad kliniskt, och tjänar sedan till att kvantifiera och särskilja de sensoriska kvaliteterna samt att följa förändringar över tid [1].

Beräkning av Neuropathic Pain Scale

NPS består av tio självskattningsposter, var och en graderad på en 0 till 10-skala där 0 innebär frånvaro och 10 innebär maximal intensitet av den aktuella smärtkvaliteten:

$$\text{NPS} = \sum_{i=1}^{10} x_i$$

där $x_i$ motsvarar poängen för respektive post: skarpaste smärtan de senaste 24 timmarna, brännande smärta, molande smärta, kall smärta, känslig hud (för lätt beröring/kläder), kliande smärta, total smärtintensitet, total obehagsgrad av smärtan, djup smärta och ytlig smärta. Totalpoängen spänner från 0 till 100.

Instrumentet härleddes av Galer och Jensen vid University of Washington School of Medicine och publicerades 1997 [1]. Härledningsarbetet syftade till att skapa ett mått specifikt för neuropatiska smärtsyndrom, i kontrast till existerande generiska smärtskalor. Författarna rapporterade stöd för diskriminant och prediktiv validitet för enskilda poster, samt att posterna var känsliga för behandlingar med känd effekt på neuropatisk smärta. Den ursprungliga artikeln presenterade emellertid endast preliminär validering, och detaljerad information om kohortens storlek och sammansättning är inte tillgänglig i fritt tillgänglig fulltext.

Tolkning i praktiken

NPS är inte konstruerat för att ge ett diagnostiskt tröskelvärde. Totalpoängen fungerar snarare som en övergripande indikator på smärtnens bredd och intensitet, medan de enskilda posternas profil är det kliniskt mest användbara. Poängprofilen kan vägleda behandlingsval: hög skattning på "känslig hud" och "ytlig smärta" talar för allodyni och kan motivera topikal behandling (t.ex. lidokainplåster), medan höga värden på "molande" och "djup smärta" kan peka mot andra farmakologiska strategier [3].

Vid uppföljning jämförs profilen vid återbesök med baseline. En minskning på enskilda poster indikerar behandlingssvar för den specifika smärtkvaliteten, vilket kan vara kliniskt relevant även när totalpoängen endast förändras måttligt. I en randomiserad studie av lidokainplåster vid postherpetisk neuralgi, där patienter hade minst 4/10 på minst 6 av 10 NPS-poster vid baseline, demonstrerades signifikanta förbättringar över samtliga smärtkvaliteter efter tre veckor, mätta både med NPS-10 (summan av alla poster) och med delskalor som NPS-8 (exklusive total smärtintensitet och total obehagsgrad) samt NPS-4 (skarp, brännande, molande och djup smärta) [3].

Validering och prestanda

Den externa valideringen av NPS är begränsad. En systematisk översikt över smärtmätinstrument vid neurologiska tillstånd, som identifierade ett enda Neuropathic Pain Scale bland 11 granskade verktyg, konkluderade att inget av instrumenten var tillräckligt utvecklat eller utvärderat för att rekommenderas för rutinmässigt kliniskt bruk eller forskning, och att särskilt reliabilitet och förmåga att detektera förändring var dåligt belagda [4].

Den mest utförliga externa psykometriska utvärderingen gjordes i en prospektiv kohort av 263 patienter med knäartros som genomgick total knäledsplastik (medelålder 65,9 år, 62,7 procent kvinnor) [2]. Intern konsistens var god med Cronbachs alfa 0,88. En explorativ faktoranalys identifierade två dimensioner: en "bothersome"-faktor (skarp, molande, djup, total smärtintensitet, total obehagsgrad; alfa 0,87) och en "dysestetisk"-faktor (kall, känslig hud, kliande, ytlig; alfa 0,77). Responsiviteten efter knäledsplastik var hög med standardized response mean (SRM) 1,77 för totalpoängen, 2,03 för den bothersome delskalan och 0,70 för den dysestetiska delskalan. Totalpoängen korrelerade måttligt med WOMAC Pain (r = 0,65) och starkt med WOMAC Function (r = 0,72).

En svaghet som framkom i denna kohort var att de fem "bothersome"-posterna bidrog med 74 procent av totalpoängen, jämfört med 50 procent om alla poster vägde lika. Det innebär att totalpoängen i hög grad drivs av generella smärtintensitetsmått snarare än specifika neuropatiska kvaliteter, vilket kan minska instrumentets förmåga att diskriminera mellan nociceptiv och neuropatisk smärta i populationer där båda mekanismerna är representerade [2].

En översikt över smärtskalor vid lumbal ryggsmärta identifierade NPS som ett pålitligt verktyg för neuropatisk lumbago, i par med SF-MPQ-2, men noterade att instrumentet primärt är validerat i populationer med etablerad neuropatisk smärta och inte i blandade nociceptiva/neuropatiska kohorter [5].

Begränsningar

NPS är utformat för patienter med redan fastställd neuropatisk smärta. Det ska inte användas som ett screeninginstrument för att skilja neuropatisk från nociceptiv smärta. För det syftet finns särskilda verktyg som DN4, LANSS och painDETECT, som kombinerar självskattade symtom med kliniska tecken och har validerats mot klinisk expertdiagnos [6].

Instrumentet har inte validerats för barn, för patienter med kognitiv svikt eller för patienter som inte kan självskatta på en numerisk skala. Valideringen i artroskohorten visade att totalpoängen i hög grad påverkas av generella intensitetsmått och kan överskatta den neuropatiska komponenten när smärtan har blandade mekanismer [2]. Vid rena neuropatiska tillstånd, som postherpetisk neuralgi och diabetesneuropati, är instrumentets profilbaserade ansats mer rättvisande, men den externa valideringen i dessa specifika populationer är fortfarande tunn och bygger i stor utsträckning på den ursprungliga preliminära valideringen [1].

En vidareutveckling, Pain Quality Assessment Scale (PQAS), utökade NPS till 20 poster för att täcka ytterligare smärtkvaliteter som förekommer vid både neuropatisk och icke-neuropatisk smärta [7]. Klinikern som behöver ett bredare spektrum av smärtbeskrivningar kan överväga detta instrument i stället, särskilt vid blandade smärttillstånd.

Källor

1. Galer BS, Jensen MP. Development and preliminary validation of a pain measure specific to neuropathic pain: the Neuropathic Pain Scale. Neurology 1997. PMID: 9040716
2. Lape EC, Selzer F, Davis AM m.fl. Psychometric properties of the Neuropathic Pain Scale (NPS) in a knee osteoarthritis population. Osteoarthritis and Cartilage Open 2020. PMID: 36474559
3. Galer BS, Jensen MP, Ma T m.fl. The lidocaine patch 5% effectively treats all neuropathic pain qualities: results of a randomized, double-blind, vehicle-controlled, 3-week efficacy study with use of the neuropathic pain scale. Clinical Journal of Pain 2002. PMID: 12218500
4. Tyson SF, Brown P. How to measure pain in neurological conditions? A systematic review of psychometric properties and clinical utility of measurement tools. Clinical Rehabilitation 2014. PMID: 24323042
5. Garg A, Pathak H, Churyukanov MV m.fl. Low back pain: critical assessment of various scales. European Spine Journal 2020. PMID: 31916001
6. Mulvey MR, Boland EG, Bouhassira D m.fl. Neuropathic pain in cancer: systematic review, performance of screening tools and analysis of symptom profiles. British Journal of Anaesthesia 2017. PMID: 29121284
7. Jensen MP, Gammaitoni AR, Olaleye DO m.fl. The pain quality assessment scale: assessment of pain quality in carpal tunnel syndrome. Journal of Pain 2006. PMID: 17074624