Stroke: primärprevention

Sammanfattning

Primärprevention av stroke avser åtgärder före en första stroke eller TIA. Handläggningen bör utgå från personens samlade kardiovaskulära risk, men samtidigt aktivt söka efter enskilda tillstånd som kräver specifik behandling, framför allt hypertoni och förmaksflimmer. Omkring 84 procent av den globala strokebördan kan tillskrivas modifierbara riskfaktorer. Högt blodtryck är den viktigaste behandlingsbara riskfaktorn [1]. För varje sänkning av systoliskt blodtryck med 10 mm Hg minskar den relativa strokerisken med omkring 27 procent [2].

Basutredningen omfattar korrekt blodtrycksmätning, rökvanor, alkohol, fysisk aktivitet, matvanor, BMI och midjemått, hjärtrytm, lipidstatus, HbA1c eller fasteglukos, kreatinin med eGFR samt albuminuri vid relevant risk. Beräkna absolut kardiovaskulär risk med ett validerat verktyg och komplettera med riskmodifierare som kronisk njursjukdom, hereditet, graviditetskomplikationer och dokumenterad subklinisk ateroskleros.

Alla bör erbjudas stöd till rökstopp, regelbunden fysisk aktivitet, medelhavs- eller DASH-liknande kost, minskat saltintag, viktminskning vid övervikt och undvikande av hög alkoholkonsumtion. Blodtrycksbehandling, statinbehandling och diabetesläkemedel med dokumenterad organprotektiv effekt ges efter individuell riskbedömning. Vid förmaksflimmer ska indikationen för oral antikoagulation bedömas systematiskt. Direktverkande orala antikoagulantia är vanligen förstahandsval, utom vid mekanisk hjärtklaff eller måttlig till uttalad mitralisstenos.

Acetylsalicylsyra ska inte användas rutinmässigt enbart för att förebygga en första stroke. Den lilla minskningen av ischemiska händelser motvägs av en jämförbar eller större ökning av allvarlig blödning. Screening av symtomfria personer för karotisstenos rekommenderas inte. Känd uttalad asymtomatisk karotisstenos ska handläggas med intensiv riskfaktorbehandling och selektiv multidisciplinär bedömning av eventuell revaskularisering.

Bakgrund och epidemiologi

Stroke omfattar ischemisk stroke, intracerebral blödning och subaraknoidalblödning. Globalt inträffade uppskattningsvis 11,9 miljoner nya strokeinsjuknanden under 2021. Ischemisk stroke utgjorde cirka 65 procent, intracerebral blödning 29 procent och subaraknoidalblödning 6 procent. Stroke är globalt den näst vanligaste dödsorsaken och en av de främsta orsakerna till långvarig funktionsnedsättning [1].

Primärprevention innebär prevention före en första stroke eller TIA. Personer som tidigare haft stroke eller TIA omfattas i stället av sekundärpreventiva rekommendationer, där både behandlingsintensitet och indikationer för trombocythämning, lipidbehandling och kärlintervention ofta skiljer sig.

Strokerisken ökar kraftigt med åldern, men ålder är främst en signal om att leta efter behandlingsbara riskfaktorer. Globalt kan omkring 84 procent av strokebördan tillskrivas modifierbara faktorer. De viktigaste är högt systoliskt blodtryck, tobaksbruk, hyperglykemi, övervikt, ogynnsam kost, fysisk inaktivitet, luftföroreningar och hög alkoholkonsumtion [1].

De flesta första strokeinsjuknanden inträffar inte i en liten grupp med extremt hög risk, utan i den betydligt större gruppen med låg eller måttligt förhöjd individuell risk. Effektiv prevention kräver därför både befolkningsåtgärder och individualiserad behandling. Den kliniska handläggningen bör inte begränsas till en enskild riskfaktor eller ett specifikt riskpoäng.

Viktiga riskfaktorer

Patofysiologi med betydelse för prevention

Ischemisk stroke uppstår huvudsakligen genom aterotrombos i stora artärer, embolisering från hjärtat, småkärlssjukdom eller mer ovanliga mekanismer. Intracerebral blödning orsakas ofta av hypertensiv småkärlsskada eller cerebral amyloid angiopati. Subaraknoidalblödning orsakas vanligen av aneurysmruptur.

Hypertoni driver flera av dessa processer samtidigt. Långvarig tryckbelastning ger endotelskada, ateroskleros, lipohyalinos i penetrerande små artärer, mikroaneurysm och ökad benägenhet för både infarkt och intracerebral blödning. Blodtryckssänkning har därför större betydelse för stroke än för många andra kardiovaskulära utfall. I en metaanalys med 613 815 deltagare var varje 10 mm Hg lägre systoliskt blodtryck förenat med 27 procent lägre relativ risk för stroke, relativ risk 0,73, 95 procents konfidensintervall 0,68 till 0,77 [2].

Vid förmaksflimmer leder stas och nedsatt kontraktion i vänster förmaksöra till trombbildning och systemisk embolisering. Antikoagulation riktas mot denna mekanism. Trombocythämning är betydligt mindre effektiv och är inte ett alternativ till antikoagulation när sådan är indicerad.

LDL-kolesterol bidrar främst till aterosklerotisk ischemisk stroke. Sänkning av LDL-kolesterol minskar risken för större vaskulära händelser hos både kvinnor och män [3]. Statiner minskar däremot inte kardioembolisk stroke genom samma direkta mekanism och ersätter inte antikoagulation vid förmaksflimmer.

Riskbedömning och klinisk kartläggning

Vem bör bedömas?

Bedömning av strokerisk är särskilt angelägen vid:

• hypertoni eller upprepade mottagningsvärden över normalområdet
• diabetes, kronisk njursjukdom eller dyslipidemi
• rökning
• obesitas eller uttalad bukfetma
• förmaksflimmer, förmaksfladder eller annan relevant hjärtsjukdom
• etablerad aterosklerotisk sjukdom i andra kärlbäddar
• stark hereditet för tidig hjärt-kärlsjukdom
• preeklampsi, graviditetshypertoni, graviditetsdiabetes eller prematur menopaus
• systemisk inflammatorisk sjukdom
• symtom som talar för obstruktiv sömnapné
• hög ålder i kombination med flera mindre riskfaktorer.

Riktlinjen från American Heart Association och American Stroke Association betonar livslång prevention, strukturerad riskbedömning och särskilda riskförhållanden hos kvinnor [4].

Anamnes

Kartlägg:

• tidigare fokalneurologiska symtom. Misstänkt tidigare TIA innebär att patienten inte längre tillhör primärpreventiv population och ska utredas skyndsamt
• blodtryckshistorik, graviditetshypertoni och preeklampsi
• hjärtklappning, oregelbunden puls, synkope, dyspné och känd klaffsjukdom
• rökning, snusning, nikotinprodukter och passiv rökexponering
• alkoholmängd och intensivkonsumtion
• fysisk aktivitet, stillasittande och funktionsbegränsningar
• matvanor, saltintag och sockersötade drycker
• sömnlängd, snarkning, bevittnade apnéer och dagtrötthet
• läkemedel som kan höja blodtryck eller trombosrisk, exempelvis NSAID, glukokortikoider, centralstimulantia och östrogeninnehållande antikonception
• hereditet för tidig stroke, hjärtinfarkt, förmaksflimmer, aneurysm och familjär hyperkolesterolemi
• psykosocial belastning, depression, ekonomi, hälsolitteracitet och möjligheter att följa behandlingen.

Status och basprover

Utför minst:

• blodtryck med validerad manschett och korrekt manschettstorlek
• puls och rytmbedömning
• vikt, längd, BMI och gärna midjemått
• hjärt- och kärlstatus
• neurologiskt orienteringsstatus om tidigare symtom är möjliga
• lipidstatus
• HbA1c eller fasteglukos
• kreatinin och eGFR
• natrium och kalium inför eller under relevant blodtrycksbehandling
• urin-albumin-kreatininkvot vid diabetes, hypertoni eller njurmisstanke.

Vilo-EKG är motiverat vid oregelbunden puls, hjärtklappning, hög ålder med misstanke om arytmi eller inför behandling där rytmdiagnosen påverkar handläggningen. Längre rytmövervakning ska styras av symtom och klinisk misstanke. Det finns ännu inte tillräckligt stöd för generell långtidsmonitorering av hela den symtomfria befolkningen. Studier av screeningstrategier visar att fler fall av förmaksflimmer upptäcks, men nyttan beror på ålder, grundrisk, screeningintensitet och hur ofta fynden leder till adekvat antikoagulation [5].

Absolut risk

Använd ett validerat kardiovaskulärt riskverktyg som är kalibrerat för aktuell befolkning. I europeisk och svensk klinik används ofta SCORE2 eller SCORE2-OP som stöd. Modellerna beräknar vanligen samlad risk för fatal och icke-fatal hjärt-kärlsjukdom, inte enbart stroke.

Riskvärdet ska tolkas tillsammans med:

• diabetesduration och organskada
• eGFR och albuminuri
• familjär hyperkolesterolemi eller mycket högt LDL-kolesterol
• dokumenterad ateroskleros
• inflammatorisk systemsjukdom
• graviditetsrelaterade riskmarkörer
• socioekonomiska faktorer och samsjuklighet
• biologisk skörhet och återstående livslängd.

Ett lågt tioårsvärde hos en yngre person kan samexistera med hög livstidsrisk. Yngre personer med kraftig hypertoni, rökning eller uttalad dyslipidemi ska därför inte lämnas utan behandling enbart på grund av låg korttidsrisk.

flowchart TD
A["Ingen tidigare stroke eller TIA"] --> B["Kartlägg blodtryck, levnadsvanor,<br>lipider, glukos, njurfunktion och rytm"]
B --> C["Beräkna samlad kardiovaskulär risk<br>och identifiera riskmodifierare"]
C --> D["Levnadsvaneåtgärder till alla<br>med påverkbar risk"]
C --> E["Hypertoni"] 
C --> F["Förmaksflimmer"]
C --> G["Förhöjd aterosklerotisk risk"]
E --> H["Bekräfta med hem- eller<br>24-timmarsmätning och behandla"]
F --> I["Bedöm tromboembolirisk,<br>blödningsrisk och antikoagulation"]
G --> J["Överväg statin och intensifierad<br>multifaktoriell behandling"]
H --> K["Följ effekt, tolerans och följsamhet"]
I --> K
J --> K
K --> L["Omvärdera riskfaktorer minst årligen<br>eller tidigare efter behandlingsändring"]

Prevention genom levnadsvanor

Tobak och nikotin

Fråga om tobaksbruk vid varje relevant kontakt och dokumentera konsumtion och motivation. Målet är fullständigt rökstopp. Enbart råd har begränsad effekt, medan strukturerat stöd, uppföljning och farmakologisk behandling ökar sannolikheten för långvarig abstinens. Interventioner som integreras i primärvårdens rutin kan förbättra rökstoppsfrekvensen [6].

Även passiv rökning bör minimeras. Det finns inte motsvarande evidens för att snus eller e-cigaretter skulle vara strokeprotektiva alternativ. Nikotinprodukter kan vara ett tidsbegränsat hjälpmedel vid rökavvänjning, men ett byte till fortsatt långvarigt nikotinbruk ska inte förväxlas med riskfrihet.

Fysisk aktivitet

Rekommendera minst:

• 150 till 300 minuter per vecka av aerob aktivitet med måttlig intensitet
• alternativt 75 till 150 minuter per vecka med hög intensitet
• muskelstärkande aktivitet minst två dagar per vecka
• minskat och regelbundet avbrutet stillasittande.

Aktiviteten ska stegras successivt utifrån ålder, samsjuklighet och funktionsnivå. Även mindre ökningar är värdefulla för helt inaktiva personer. En dos-responsmetaanalys av 94 kohorter med över 30 miljoner deltagare visade att den största riskminskningen inträffade när inaktiva personer ökade till ungefär motsvarande 150 minuters måttlig aktivitet per vecka. Vid denna nivå var risken för kardiovaskulär sjukdom cirka 27 procent lägre än vid inaktivitet [7]. Sambandet är huvudsakligen observationsbaserat och en del av effekten kan medieras av lägre blodtryck, vikt och diabetesrisk.

Kost

Rekommendera ett matmönster som liknar medelhavskost eller DASH:

• rikligt med grönsaker, frukt, baljväxter, fullkorn och nötter
• fisk regelbundet
• omättade fetter i stället för smör och andra källor till mycket mättat fett
• begränsat intag av processat kött, sötsaker, raffinerade kolhydrater och sockersötade drycker
• minskat saltintag, särskilt från processade livsmedel
• energibalans som stödjer normal vikt.

I randomiserade studier har medelhavsliknande kost minskat stroke, med en sammanvägd oddskvot på 0,63, 95 procents konfidensintervall 0,48 till 0,87. Evidensbasen innehåller både primär- och sekundärpreventiva populationer och domineras av ett fåtal större studier [8].

DASH-kost har i kontrollerade studier sänkt systoliskt blodtryck med i genomsnitt 5,2 mm Hg och diastoliskt blodtryck med 2,6 mm Hg. I prospektiva kohorter var hög följsamhet associerad med 19 procent lägre risk för stroke, men denna jämförelse är observationsbaserad [9].

Kosttillskott ska inte rutinmässigt ersätta ett hälsosamt matmönster. Omega-3-tillskott har inte visat någon tydlig generell effekt på stroke i primär- eller sekundärprevention [10].

Vikt

Vid övervikt eller obesitas bör behandlingen omfatta kost, fysisk aktivitet, sömn, beteendestöd och vid indikation läkemedel eller obesitaskirurgi. Ett initialt mål på 5 till 10 procents viktminskning är ofta kliniskt relevant och kan förbättra blodtryck, glukoskontroll, sömnapné och förmaksflimmerbörda.

BMI ska kompletteras med midjemått och klinisk bedömning. En person med normalt BMI kan ha betydande bukfetma och metabol risk. Viktbehandling ska inte ersätta direkt behandling av hypertoni, diabetes eller dyslipidemi.

Alkohol

Hög konsumtion och intensivkonsumtion ökar risken för både ischemisk och hemorragisk stroke. För hemorragisk stroke stiger risken successivt med konsumtionen, medan äldre observationsstudier har beskrivit ett J-format samband för ischemisk stroke [11]. Detta kan påverkas av felklassificering, livsstilsskillnader och så kallad sick quitter-effekt.

Alkohol ska därför inte rekommenderas i preventivt syfte. Personer som inte dricker bör inte börja. Hos den som dricker bör konsumtionen hållas låg, alkoholfria dagar uppmuntras och intensivkonsumtion undvikas. Vid hypertoni, förmaksflimmer, leversjukdom, beroendeproblematik eller hög blödningsrisk finns särskilda skäl till ytterligare minskning eller abstinens.

Sömn och obstruktiv sömnapné

Utred obstruktiv sömnapné vid typiska symtom, särskilt vid obesitas, resistent hypertoni eller förmaksflimmer. CPAP förbättrar sömnighet och livskvalitet samt kan sänka blodtrycket något. Randomiserade studier har däremot inte visat någon säker generell minskning av stroke eller större kardiovaskulära händelser. I en metaanalys var oddskvoten för stroke 0,90, 95 procents konfidensintervall 0,67 till 1,23. Subgruppsresultat antydde möjlig nytta vid användning över fyra timmar per natt, men detta är osäkert och känsligt för följsamhetsbias [12].

Behandling av medicinska riskfaktorer

Hypertoni

Blodtrycket ska mätas med validerad utrustning efter minst fem minuters vila. Ta minst två mätningar och upprepa vid flera tillfällen. Vid misstänkt vitrockshypertoni, maskerad hypertoni eller stora variationer bör diagnosen bekräftas med hemblodtryck eller 24-timmarsmätning.

Som praktisk princip bör läkemedelsbehandling inledas vid bestående hypertoni när livsstilsåtgärder inte räcker, och tidigare vid hög kardiovaskulär risk, diabetes, njursjukdom eller organskada. Ett mottagningsblodtryck under 140/90 mm Hg är ett minsta behandlingsmål för de flesta. Om behandlingen tolereras bör systoliskt blodtryck vanligen sänkas mot 120 till 129 mm Hg och diastoliskt mot 70 till 79 mm Hg. Hos äldre, sköra personer eller patienter med ortostatism måste målet individualiseras.

Valet mellan ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare, kalciumflödeshämmare och tiazid- eller tiazidliknande diuretika styrs av samsjuklighet, njurfunktion, elektrolyter och tolerans. Många behöver två eller fler läkemedel. Lågdoskombinationer ger ofta bättre effekt och färre klasspecifika biverkningar än maximal dos av ett preparat [13].

Beta-blockerare är inte generellt förstahandsval vid okomplicerad hypertoni enbart för strokeprevention, men är lämpliga vid exempelvis ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt eller behov av frekvensreglering. I jämförande metaanalyser har kalciumflödeshämmare varit något bättre än andra klasser för prevention av stroke, medan den viktigaste faktorn fortfarande är den uppnådda blodtryckssänkningen [2].

Kontrollera kreatinin, eGFR, natrium och kalium efter insättning eller relevant dosökning av läkemedel som påverkar renin-angiotensin-aldosteronsystemet eller vätskebalansen. Aktivt efterfråga ortostatism och mät stående blodtryck hos äldre, vid diabetes, autonom dysfunktion eller fallbenägenhet.

Dyslipidemi

Statinbehandling bör baseras på samlad kardiovaskulär risk, LDL-kolesterol och förekomst av riskmodifierare. Indikationen är stark vid:

• mycket högt LDL-kolesterol eller familjär hyperkolesterolemi
• diabetes med ytterligare riskfaktorer
• kronisk njursjukdom
• dokumenterad ateroskleros i annan kärlbädd
• hög eller mycket hög beräknad kardiovaskulär risk.

I en Cochraneöversikt av 18 primärpreventiva studier med 56 934 deltagare minskade statiner kombinerad fatal och icke-fatal stroke med 22 procent, relativ risk 0,78, 95 procents konfidensintervall 0,68 till 0,89 [14]. Effekten på större vaskulära händelser per mmol/l LDL-sänkning är likartad hos kvinnor och män [3].

Val av intensitet och LDL-mål bör följa aktuell svensk eller europeisk kardiovaskulär riktlinje. Svensk subvention och preparatrekommendation kan avvika från internationella riktlinjer. Börja vanligen med en statin i måttlig eller hög intensitet, kontrollera följsamhet och lipidrespons och intensifiera vid otillräcklig måluppfyllelse. Ezetimib kan läggas till om statin inte räcker eller endast tolereras i låg dos. PCSK9-hämmare är sällan aktuella enbart för ordinär primär strokeprevention, men kan vara indicerade vid familjär hyperkolesterolemi eller extremt hög aterosklerotisk risk.

En metaanalys av randomiserade lipidsänkande studier fann en liten ökning av hemorragisk stroke i vissa analyser, men den absoluta risken är låg och behöver vägas mot minskningen av ischemisk stroke och andra vaskulära händelser [15]. Tidigare spontan intracerebral blödning kräver separat specialistbedömning och tillhör inte okomplicerad primärprevention.

Diabetes

Diabetesbehandling ska vara multifaktoriell. Prioritera blodtryck, lipider, rökstopp, vikt, njurskydd och fysisk aktivitet utöver glukoskontroll. HbA1c-målet individualiseras utifrån ålder, samsjuklighet, hypoglykemirisk och förväntad behandlingsnytta. Intensiv glukossänkning med hög risk för hypoglykemi ska inte användas enbart för att förebygga stroke.

Hos personer med typ 2-diabetes och hög kardiovaskulär risk bör val av diabetesläkemedel även styras av dokumenterad organprotektion. I en nätverksmetaanalys av 764 studier med 421 346 deltagare minskade GLP-1-receptoragonister icke-fatal stroke, oddskvot 0,84, 95 procents konfidensintervall 0,76 till 0,93. SGLT2-hämmare hade däremot ingen tydlig effekt på stroke, men minskade hjärtsvikt, njursvikt och mortalitet [16]. Preparaten är därför komplementära och valet styrs av patientens dominerande riskprofil.

Kronisk njursjukdom

Kronisk njursjukdom ökar strokerisken och är samtidigt en markör för hög generell kardiovaskulär risk. Behandla blodtryck, albuminuri, diabetes och dyslipidemi, undvik nefrotoxiska läkemedel och dosanpassa efter njurfunktion.

Statiner minskar kardiovaskulära händelser vid kronisk njursjukdom före dialys. I en primärpreventiv metaanalys av huvudsakligen stadium 3-sjukdom minskade statiner samlade kardiovaskulära händelser med 41 procent. Estimatet för stroke var förenligt med nytta men osäkert, relativ risk 0,56, 95 procents konfidensintervall 0,28 till 1,13 [17].

Förmaksflimmer

Bekräfta diagnosen med EKG. Palperad oregelbunden puls eller fynd från konsumentelektronik räcker inte som ensam grund för livslång antikoagulation.

Bedöm tromboembolirisken med ett validerat system, vanligen CHA2DS2-VASc eller den nyare könsneutrala CHA2DS2-VA-modellen. Riskfaktorerna omfattar hjärtsvikt, hypertoni, ålder, diabetes, tidigare stroke eller TIA samt kärlsjukdom. Tidigare stroke eller TIA innebär sekundärprevention, men modellen används även där. Antikoagulation rekommenderas vid tydligt förhöjd risk och bör övervägas vid intermediär risk efter individuell bedömning.

Blödningsrisk ska värderas, men ett högt blödningsriskvärde är i regel ett skäl att korrigera påverkbara faktorer och följa patienten tätare, inte att automatiskt avstå från behandling. Åtgärda okontrollerad hypertoni, samtidig onödig trombocythämning eller NSAID-behandling, hög alkoholkonsumtion, anemi och behandlingsbar blödningskälla.

Direktverkande orala antikoagulantia föredras vanligen framför warfarin vid förmaksflimmer. I patientdata från de fyra pivotala studierna minskade standarddos av direktverkande orala antikoagulantia stroke eller systemisk embolism jämfört med warfarin, hazardkvot 0,81, 95 procents konfidensintervall 0,74 till 0,89. Intrakraniell blödning minskade med mer än hälften, hazardkvot 0,45 [18].

Warfarin används vid mekanisk hjärtklaff och är standard vid måttlig till uttalad reumatisk mitralisstenos. Dosreduktion av direktverkande orala antikoagulantia ska endast göras enligt respektive preparats fastställda kriterier. Empirisk underdosering kan minska skyddet mot ischemisk stroke. Kontrollera njurfunktion, vikt, interaktioner och följsamhet regelbundet.

Trombocythämmare ska inte ges som ersättning för antikoagulation vid förmaksflimmer. Förmaksflimmerablation eliminerar inte automatiskt behovet av antikoagulation. Beslutet baseras även efter lyckad ablation på kvarstående tromboembolirisk.

Antitrombotisk behandling utan förmaksflimmer

Acetylsalicylsyra ska inte ges rutinmässigt för primärprevention av stroke hos personer utan etablerad aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom. I en metaanalys av 13 studier och 164 225 deltagare minskade acetylsalicylsyra samlade kardiovaskulära händelser med en absolut riskreduktion på 0,41 procent, men ökade allvarlig blödning med 0,47 procent. Number needed to treat var 241 och number needed to harm 210 [19].

Trombocythämning kan vara indicerad av andra skäl, exempelvis etablerad kranskärlssjukdom eller perifer artärsjukdom. Det är då prevention av känd aterosklerotisk sjukdom och ska inte beskrivas som generell primär strokeprevention.

Särskilda situationer

Asymtomatisk karotisstenos

Auskultatoriskt blåsljud över karotis har låg diagnostisk precision. Screening med ultraljud av symtomfria personer rekommenderas inte, eftersom prevalensen av behandlingskrävande stenoser är låg och falskt positiva fynd kan leda till ytterligare diagnostik och intervention utan visad nettovinst [20].

En incidentellt upptäckt asymtomatisk karotisstenos ska leda till intensiv behandling av blodtryck, lipider, rökning, diabetes och levnadsvanor. Nyttan av revaskularisering är mindre i modern vård än i äldre studier, eftersom den medicinska behandlingen har förbättrats.

Enligt amerikanska kärlkirurgiska riktlinjer kan karotisendarterektomi övervägas hos noggrant utvalda personer med minst 70 procents asymtomatisk stenos, förväntad överlevnad på minst tre till fem år och dokumenterad perioperativ risk för stroke eller död under 3 procent [21]. Detta ska inte överföras okritiskt till svensk praxis. Bedömningen bör göras multidisciplinärt och väga in ålder, samsjuklighet, anatomiska förhållanden, plackkarakteristika, progress, lokal komplikationsfrekvens och patientens preferenser.

Migrän och hormonell antikonception

Migrän med aura är associerad med ischemisk stroke, särskilt hos yngre kvinnor som röker eller använder östrogeninnehållande kombinerad hormonell antikonception. Absolutrisken är fortfarande låg hos många unga personer, men kombinationen av riskfaktorer bör undvikas.

Vid migrän med aura bör rökstopp prioriteras och alternativ till östrogeninnehållande kombinerad antikonception diskuteras. Nytillkommen aura eller fokalneurologiska symtom kräver diagnostisk omvärdering och ska inte automatiskt tillskrivas känd migrän.

Graviditetsrelaterade riskmarkörer

Preeklampsi, graviditetshypertoni, graviditetsdiabetes, prematur förlossning och upprepade graviditetsförluster kan markera förhöjd framtida kardiovaskulär risk. Efter preeklampsi var den relativa risken för senare stroke 1,81, 95 procents konfidensintervall 1,45 till 2,27, i en metaanalys av kohortstudier [22].

Efter en hypertensiv graviditetskomplikation bör blodtryck följas efter graviditeten och därefter regelbundet. Bedöm även vikt, glukos och lipider och ge aktivt stöd till hälsosamma levnadsvanor. Graviditetsanamnes bör ingå i rutinmässig kardiovaskulär riskbedömning.

Patent foramen ovale och trombofili

Patent foramen ovale är vanligt och kräver ingen behandling hos en person som aldrig haft stroke, TIA eller systemisk emboli. Slutning av patent foramen ovale eller antitrombotisk behandling enbart på grund av ett incidentellt fynd rekommenderas inte.

Ärftlig trombofili har främst samband med venös tromboembolism. Generell trombofiliprovtagning är inte indicerad som screening för framtida arteriell stroke. Utredning riktas mot specifik klinisk frågeställning, exempelvis venös trombos i ung ålder, stark hereditet eller misstänkt antifosfolipidsyndrom.

Intrakraniella aneurysm

Befolkningsscreening för intrakraniella aneurysm rekommenderas inte. Riktad screening kan övervägas vid stark familjär belastning, särskilt minst två förstagradssläktingar med aneurysm eller subaraknoidalblödning, samt vid vissa genetiska tillstånd som autosomalt dominant polycystisk njursjukdom. Handläggningen kräver specialistbedömning. Rökstopp och god blodtryckskontroll är centrala oavsett om aneurysm påvisats.

Uppföljning

Efter insatt behandling

Planera uppföljningen redan vid behandlingsstart:

• blodtryck efter cirka 2 till 6 veckor tills stabil kontroll uppnåtts
• elektrolyter och njurfunktion efter relevant insättning eller dosökning
• lipidstatus efter ungefär 6 till 12 veckor efter start eller intensifiering av lipidsänkande behandling
• HbA1c enligt diabeteskontroll och behandlingsförändringar
• njurfunktion minst årligen vid antikoagulation, oftare vid nedsatt eller instabil njurfunktion
• vikt, rökstatus, fysisk aktivitet och alkohol vid återbesök
• läkemedelsföljsamhet, biverkningar, ortostatism och praktiska hinder.

Hemblodtryck kan förbättra blodtryckskontrollen, särskilt när resultaten kombineras med strukturerad återkoppling och behandlingsjustering [23]. Be patienten mäta efter fem minuters vila, sittande, med två mätningar morgon och kväll under flera dagar. Bedöm medelvärdet och undvik beslut utifrån enstaka avvikande värden.

Långsiktig omvärdering

Omvärdera samlad risk minst årligen hos personer med behandlad hypertoni, diabetes, kronisk njursjukdom, förmaksflimmer eller flera riskfaktorer. Hos låg-riskpersoner kan intervallen vara längre.

Vid uppföljning bör läkaren särskilt kontrollera:

1. Har målblodtrycket uppnåtts utan besvärande ortostatism?
2. Har LDL-kolesterol minskat som förväntat?
3. Finns ny diabetes, albuminuri eller försämrad njurfunktion?
4. Har hjärtklappning, oregelbunden puls eller annan misstanke om förmaksflimmer tillkommit?
5. Tar patienten ordinerade läkemedel och i korrekt dos?
6. Har trombocythämmare, NSAID eller andra läkemedel tillkommit som ökar blödningsrisk?
7. Behövs intensifierat stöd för rökstopp, vikt eller alkohol?
8. Har fokalneurologiska symtom förekommit?

Plötslig ensidig svaghet eller känselnedsättning, ansiktsasymmetri, talsvårigheter, synbortfall, svår balansstörning eller akut intensiv huvudvärk ska handläggas som misstänkt stroke eller TIA. Även helt övergående symtom kräver akut bedömning och innebär övergång från primärprevention till sekundärpreventiv utredning.

Prognos

Den absoluta nyttan av preventiva åtgärder är störst hos personer med hög grundrisk, men även måttliga riskfaktorförändringar kan ge stor befolkningsnytta. Kombinationen av blodtryckskontroll, rökstopp, lipidsänkning, fysisk aktivitet, hälsosam kost och korrekt antikoagulation vid förmaksflimmer kan förebygga en betydande andel första strokeinsjuknanden.

Effekten beror inte bara på ordinationen utan på långsiktig följsamhet. En enkel och kostnadsmässigt hållbar läkemedelsregim, delat beslutsfattande, tydliga mål och återkoppling av mätvärden är därför centrala delar av strokepreventionen.

Källor

1. Feigin VL m.fl. World Stroke Organization: Global Stroke Fact Sheet 2025. International Journal of Stroke 2025. PMID: 39635884
2. Ettehad D m.fl. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016. PMID: 26724178
3. Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration m.fl. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomised trials. Lancet 2015. PMID: 25579834
4. Bushnell C m.fl. 2024 Guideline for the Primary Prevention of Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2024. PMID: 39429201
5. Welton NJ m.fl. Screening strategies for atrial fibrillation: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Health Technology Assessment 2017. PMID: 28629510
6. Lindson N m.fl. Strategies to improve smoking cessation rates in primary care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34693994
7. Garcia L m.fl. Non-occupational physical activity and risk of cardiovascular disease, cancer and mortality outcomes: a dose-response meta-analysis of large prospective studies. British Journal of Sports Medicine 2023. PMID: 36854652
8. Sebastian SA m.fl. Long-term impact of mediterranean diet on cardiovascular disease prevention: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Current Problems in Cardiology 2024. PMID: 38431146
9. Chiavaroli L m.fl. DASH Dietary Pattern and Cardiometabolic Outcomes: An Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta-Analyses. Nutrients 2019. PMID: 30764511
10. Abdelhamid AS m.fl. Omega-3 fatty acids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32114706
11. Patra J m.fl. Alcohol consumption and the risk of morbidity and mortality for different stroke types: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2010. PMID: 20482788
12. Li H m.fl. The Effects of Continuous Positive Airway Pressure Therapy for Secondary Cardiovascular Prevention in Patients with Obstructive Sleep Apnoea: A Systematic Review and Meta-Analysis. Reviews in Cardiovascular Medicine 2022. PMID: 39077164
13. Law MR m.fl. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003. PMID: 12829555
14. Taylor F m.fl. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23440795
15. Bétrisey S m.fl. Lipid-Lowering Therapy and Risk of Hemorrhagic Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of the American Heart Association 2024. PMID: 38323514
16. Palmer SC m.fl. Sodium-glucose cotransporter protein-2 inhibitors and glucagon-like peptide-1 receptor agonists for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2021. PMID: 33441402
17. Major RW m.fl. Statins and Cardiovascular Primary Prevention in CKD: A Meta-Analysis. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2015. PMID: 25833405
18. Carnicelli AP m.fl. Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation: Patient-Level Network Meta-Analyses of Randomized Clinical Trials With Interaction Testing by Age and Sex. Circulation 2022. PMID: 34985309
19. Zheng SL, Roddick AJ. Association of Aspirin Use for Primary Prevention With Cardiovascular Events and Bleeding Events: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2019. PMID: 30667501
20. Guirguis-Blake JM m.fl. Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis in the General Population: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2021. PMID: 33528528
21. AbuRahma A. An analysis of the recommendations of the 2022 Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines for patients with asymptomatic carotid stenosis. Journal of Vascular Surgery 2024. PMID: 38157995
22. Bellamy L m.fl. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007. PMID: 17975258
23. Tucker KL m.fl. Self-monitoring of blood pressure in hypertension: A systematic review and individual patient data meta-analysis. PLoS Medicine 2017. PMID: 28926573