ABC-poäng för massiv transfusion

Klinisk bakgrund

Vid svår trauma är blödning den ledande orsaken till förebyggbar död, och tidig aktivering av ett protokoll för massiv transfusion förbättrar överlevnaden. Svårigheten ligger i att identifiera vilka patienter som faktiskt kommer att behöva massiv transfusion innan labbsvar och bilddiagnostik är tillgängliga. Beslutet måste fattas inom minuter efter ankomst, och både för mycket och för lite har konsekvenser: felaktig aktivering slösar blodprodukter och resurser, försenad aktivering kostar liv.

ABC-poängen konstruerades just för detta beslut: att med fyra variabler som finns vid sängen vid ankomst snabbt screena för behov av massiv transfusion. Poängen är inte avsedd att ersätta klinisk bedömning, utan att ge ett strukturerat underlag för när ett massivtransfusionsprotokoll ska aktiveras.

Beräkning av ABC

ABC-poängen består av fyra binära variabler, vardera värd 0 eller 1 poäng:

$$\text{ABC} = \text{penetrerande} + \mathbb{1}(\text{SBP} \leq 90) + \mathbb{1}(\text{HF} \geq 120) + \text{positiv FAST}$$

där $\text{penetrerande}$ avser penetrerande skademekanism, $\text{SBP}$ är systoliskt blodtryck på akuten, $\text{HF}$ är hjärtfrekvens på akuten, och $\text{positiv FAST}$ avser positiv fokuserad ultraljudsbedömning vid trauma. Summan kan bli 0 till 4. Ett värde på 2 eller högre utgör en positiv screening.

Härledningskohorten utgjordes av 596 vuxna traumapatienter direkttransporterade från skadeplatsen till en amerikansk nivå I-traumaklinik i Nashville mellan juli 2005 och juni 2006 [1]. Massiv transfusion definierades som 10 eller fler enheter erytrocytkoncentrat inom 24 timmar, och frekvensen var 12,4 %. I denna kohort uppnådde ABC-poängen en AUROC på 0,842, vilket var jämförbart med mer komplexa poäng som TASH (0,842) och McLaughlin (0,846) [1]. Vid tröskeln 2 poäng var sensitiviteten 75 % och specificiteten 86 %, med 85 % korrekt klassificerade [1].

Tolkning i praktiken

Tröskeln 2 poäng är kalkylatorns positiva screeninggräns. Det är viktigt att notera att en poäng under 2 inte utesluter massiv transfusion. Sensitiviteten vid denna tröskel var 75 % i härledningskohorten, vilket innebär att en av fyra patienter som faktiskt behöver massiv transfusion missas av poängen [1]. Klinisk bedömning, mekanism, anamnes och förlopp måste alltid väga in.

Validering och prestanda

I en stor extern validering på det tyska TraumaRegister DGU (5 147 patienter, varav 95 % stumpigt trauma, massiv transfusion hos 5,6 %) presterade ABC-poängen sämre än i härledningen [2]. AUC för ABC var lägre än för TASH (0,889), PWH (0,860) och Vandromme (0,840), och författarna drog slutsatsen att viktade och mer komplexa system överträffar enkla oviktade modeller som ABC [2]. Studien dominerades av stumpigt trauma, vilket skiljer från härledningskohorten där andelen penetrerande trauma sannolikt var högre, typiskt för amerikanska traumacentra.

I den schweiziska traumaregistret (13 222 patienter med svårt trauma, ISS 16 eller högre) var ABC-poängens diskrimination för massiv transfusion ännu lägre: c-statistik 0,66 (95 % CI 0,64 till 0,69) i prehospitalt bruk [3]. Vid tröskeln 2 poäng var sensitiviteten för tidig död (inom 24 timmar) endast 10 %, det vill säga 90 % av patienter som dog tidigt hade en ABC-poäng under 2 [3]. Specificiteten var 90 % eller högre, vilket innebär att poängen är relativt bra på att bekräfta hög risk men dålig på att utesluta allvarlig blödning. Författarna drog slutsatsen att ABC, TASH och chockindex alla har för låg sensitivitet för att fungera som verktyg för att utesluta livshotande blödning [3].

Kalibrering kunde inte utvärderas för ABC i den schweiziska studien, eftersom poängen inte producerar en sannolikhetsskattning utan endast en binär screening [3].

Begränsningar

ABC-poängen bygger uteslutande på fyra variabler och ignorerar flera faktorer av betydelse för blödningsrisk: ålder, koagulopati, laktat, basöverskott, hemoglobinvärde och skademönster i detalj. Poängen är utformad för vuxna traumapatienter och ska inte tillämpas på barn, gravida eller patienter med icke-traumatisk blödning.

Den kanske viktigaste begränsningen är sensitiviteten. I externa kohorter, särskilt dominerade av stumpigt trauma, missar ABC-poängen vid tröskeln 2 en betydande andel av patienter som faktiskt kräver massiv transfusion [2, 3]. Detta gör att poängen inte kan användas som ett uteslutningsverktyg. En patient med ABC-poäng 0 eller 1 kan ändå ha allvarlig blödning, och klinisk misstanke ska styra aktivering oberoende av poäng.

En ytterligare begränsning är att FAST inte alltid är tillgängligt eller tolkbart i prehospitalt bruk eller vid ankomst till mindre kliniker, vilket kan reducera poängen till tre variabler och försämra prestanda ytterligare.

Källor

1. Nunez TC, Voskresensky IV, Dossett LA, m.fl. Early prediction of massive transfusion in trauma: simple as ABC (assessment of blood consumption)? J Trauma 2009. PMID: 19204506
2. Brockamp T, Nienaber U, Mutschler M, m.fl. Predicting on-going hemorrhage and transfusion requirement after severe trauma: a validation of six scoring systems and algorithms on the TraumaRegister DGU. Crit Care 2012. PMID: 22818020
3. Costa A, Carron PN, Zingg T, m.fl. Early identification of bleeding in trauma patients: external validation of traumatic bleeding scores in the Swiss Trauma Registry. Crit Care 2022. PMID: 36171598