ATRIA-blödningsriskpoäng

Klinisk bakgrund

Beslutet om antikoagulation vid förmaksflimmer kräver att strokepreventiv nytta vägs mot blödningsrisk. För patienter med hög embolisk risk väger nyttan oftast över, men i mellankategorierna, där strokepreventiv fördel är mindre självklar, blir blödningsrisken avgörande för om behandling ska sättas in eller inte. ATRIA-blödningsriskpoäng togs fram just för att kvantifiera denna risk med hjälp av variabler som är lättillgängliga i kliniskt arbete, och därmed ge ett bättre beslutsunderlag än osystematisk klinisk bedömning.

Poängen är framför allt ett verktyg för att identifiera patienter med förhöjd blödningsrisk, hos vilka extra försiktighet och åtgärder för riskreduktion är motiverade. Den ska inte användas som ensamt skäl att undvika antikoagulation hos patienter med hög strokerisk.

Beräkning av ATRIA-blödningsriskpoäng

Poängen bygger på fem kliniska variabler, viktade efter regressionskoefficienternas storlek i härledningsmodellen:

$$\text{Poäng} = 3 \cdot I_{\text{anemi}} + 3 \cdot I_{\text{svår njursjukdom}} + 2 \cdot I_{\text{ålder} \geq 75} + 1 \cdot I_{\text{tidigare blödning}} + 1 \cdot I_{\text{hypertoni}}$$

där $I$ är en indikatorvariabel som antar värdet 1 om riskfaktorn föreligger och 0 om den saknas. Anemi defininieras som hemoglobin <13 g/dL för män och <12 g/dL för kvinnor. Svår njursjukdom definieras som eGFR <30 mL/min eller dialysberoende. Tidigare blödning avser all blödningsanamnes oavsett lokalisation. Maximal poäng är 10.

Härledningskohorten utgjordes av 9 186 vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer i Kaiser Permanente Northern California, identifierade mellan 1996 och 1997 och följda till 2003 [1]. Sammanlagt bidrog kohorten med 32 888 personår på warfarin. Under uppföljningen observerades 461 validerade incidenta större blödningar, motsvarande 1,4 % per år. Modellen utvecklades med Cox-regression med tidsberoende kovariater, och variablerna valdes ut med bootstrap-metodik i 1 000 stickprov. Intern validering skedde genom split-sample-testning (2:1-fördelning mellan härlednings- och valideringskohort).

Tolkning i praktiken

Poängen kategoriseras i tre riskband enligt observerad blödningsfrekvens i härledningskohorten:

I härledningskohorten koncentrerades blödningshändelserna kraftigt i hög-riskgruppen: 42 % av alla blödningar inträffade hos endast 10,2 % av personåren, medan låg-riskgruppen utgjorde 83 % av uppföljningstiden [1].

Ett viktigt tillämpningssätt är att poängen inte ska tolkas som ett binärt beslutsstöd. En hög poäng innebär inte att antikoagulation är kontraindicerad, utan att riskreducerande åtgärder bör vidtas och att patienten bör informeras om den förhöjda risken. Särskilt vid intermediär poäng blir den kliniska bedömningen av den samlade strokesrisken avgörande.

Validering och prestanda

I den interna split-sample-valideringen uppvisade den kontinuerliga poängen en c-index på 0,74 (95 % KI 0,70–0,74) och den tredelade kategoriska versionen 0,69 [1]. Kalibreringen var acceptabel enligt goodness-of-fit-test (p = 0,29). ATRIA jämfördes med sex tidigare publicerade blödningsriskpoäng och uppvisade högst c-index samt en net reclassification improvement på 27,7 % till 56,6 % jämfört med samtliga.

Extern validering har visat mer blandade resultat. I en metaanalys av nio studier, där HAS-BLED jämfördes med ATRIA, ORBIT och HEMORR₂HAGES, fördelade ATRIA fler blödningshändelser i sin låg-riskkategori än vad HAS-BLED gjorde [2]. I ATRIAs låg-riskgrupp observerades 1,82 % blödningshändelser mot 0,50 % för HAS-BLED, vilket tyder på att ATRIA i mindre grad lyckas identifiera patienter som verkligen inte blöder. I intermediär- och hög-riskkategorierna var skillnaderna mellan poängen mindre uttalade.

I RE-LY-studien, som omfattade 18 113 patienter randomiserade till dabigatran eller warfarin, uppvisade ATRIA tillsammans med övriga blödningspoäng endast måttlig diskrimination [3]. ORBIT hade där bäst prestanda. En amerikansk studie av 39 539 patienter som startade direktverkande orala antikoagulantia fann att ATRIA, HAS-BLED och ORBIT alla presterade likartat och blygsamt, utan statistiskt signifikanta skillnader i net reclassification improvement [4]. I en fransk primärvårdskohort (CACAO-studien, 3 082 patienter) uppvisade samtliga 13 testade blödningspoäng, inklusive ATRIA, endast dålig till måttlig diskrimination för patienter behandlade med både direktverkande orala antikoagulantia och vitamin K-antagonister [5].

Begränsningar

ATRIA-blödningsriskpoäng är härledd i en warfarinbehandlad kohort och modellerar warfarinassocierad blödning. Tillämpbarheten på direktverkande orala antikoakulantia är mindre väl validerad, och studierna som testat poängen i DOAC-kohorter visar genomgående lägre diskrimination än i härledningskohorten [3, 4, 5].

Poängen saknar flera variabler som kliniskt anses viktiga för blödningsrisk: labilt INR, leverfunktion, samtidig antiplatelet- eller NSAID-behandling och fallbenägenhet. I härledningskohorten saknades tillgång till receptfria läkemedel som aspirin och NSAID, vilket kan ha underskattat deras bidrag [1]. Avsaknaden av INR-stabilitet som variabel är särskilt relevant för warfarinbehandlade patienter, där labilt INR är en av de starkaste enskilda prediktorerna för blödning.

Alla fem variabler är binära, vilket innebär att poängen inte fångar graden av njurfunktionsnedsättning eller anemins svårighetsgrad. En patient med eGFR 29 har samma poäng som en dialysberoende patient. Ålder behandlas som en tröskelvariabel vid 75 år, utan att ålderns kontinuerliga effekt modelleras.

Poängen gäller icke-valvulärt förmaksflimmer. Vid mekanisk klaffprotes eller signifikant mitralisstenos är antikoagulation indicerad oavsett blödningspoäng, och ATRIA ska inte användas för att motivera att avstå.

Risken är inte statisk. En patient som i dag ligger på låg poäng kan passera till intermediär eller hög risk genom att utveckla anemi, njursvikt eller genom att fylla 75 år. Poängen bör därför omvärderas vid kliniska förändringar och vid årlig uppföljning.

Svensk kontext

I svensk klinisk praxis har warfarin i stor utsträckning ersatts av direktverkande orala antikoagulantia som förstahandsval vid icke-valvulärt förmaksflimmer, i linje med ESC:s riktlinjer. Eftersom ATRIA är validerad primärt för warfarin, och DOAC-kohorter visar lägre prestanda, är HAS-BLED ofta det mer använda alternativet i svensk praxis, särskilt som det inkluderar labilt INR som variabel och därmed bättre speglar warfarinbehandlade patienter, samtidigt som det har bredare extern validering även för DOAC. ESC:s riktlinjer från 2024 betonar att blödningsriskpoäng bör användas för att identifiera och åtgärda modifierbara riskfaktorer snarare än för att exkludera patienter från antikoagulation [6].

Källor

1. Fang MC, Go AS, Chang Y, m.fl. A new risk scheme to predict warfarin-associated hemorrhage: the ATRIA Study. J Am Coll Cardiol. 2011;58(4):395-401. PMID: 21757117
2. Zeng J, Yu P, Cui W, m.fl. Comparison of HAS-BLED with other risk models for predicting the bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: A PRISMA-compliant article. Medicine (Baltimore). 2020;99(25):e20782. PMID: 32569222
3. Proietti M, Hijazi Z, Andersson U, m.fl. Comparison of bleeding risk scores in patients with atrial fibrillation: insights from the RE-LY trial. J Intern Med. 2018;283(3):282-292. PMID: 29044861
4. Yao X, Gersh BJ, Sangaralingham LR, m.fl. Comparison of the CHA₂DS₂-VASc, CHADS₂, HAS-BLED, ORBIT, and ATRIA Risk Scores in Predicting Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants-Associated Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation. Am J Cardiol. 2017;120(9):1549-1556. PMID: 28844514
5. Gaboreau Y, Frappé P, Vermorel C, m.fl. Oral anticoagulant safety in family practice: prognostic accuracy of Bleeding Risk Scores (from the CACAO study). Fam Pract. 2024;41(1):9-17. PMID: 38281089
6. Boriani G, Mei DA, Vitolo M, m.fl. The 2024 ESC guidelines on atrial fibrillation: essential updates for everyday clinical practice. Intern Emerg Med. 2025;20(5):1299-1306. PMID: 40514614