ATRIA-strokeriskpoäng

Klinisk bakgrund

ATRIA-strokeriskpoäng togs fram för att skatta risken för ischemisk stroke och tromboembolism hos patienter med förmaksflimmer, som underlag för beslut om antikoagulantiabehandling. Poängen utvecklades i en tid då CHADS₂ och CHA₂DS₂-VASc dominerade, men båda visade endast måttlig diskriminerande förmåga. Särskilt CHA₂DS₂-VASc har en mycket låg tröskel för sin högriskkategori, vilket innebär att en stor andel patienter klassificeras som högrisk utan att den individuella riskvariationen inom gruppen fångas väl. ATRIA-strokeriskpoäng adresserar detta genom en finmare åldersindelning, en interaktion mellan ålder och tidigare stroke, samt inkluderande av njurfunktion och proteinuri som riskmarkörer [1].

Trots att poängen visat bättre diskrimination än både CHADS₂ och CHA₂DS₂-VASc i flera kohorter, har den inte fått genomslag i internationella riktlinjer. ESC:s riktlinjer för förmaksflimmer rekommenderar CHA₂DS₂-VASc som primärt verktyg, och ATRIA-strokeriskpoäng nämns inte som ett alternativ i varken ESC- eller ACC/AHA-riktlinjerna [3]. Detta är centralt att ha i åtanke när poängen används kliniskt.

Beräkning av ATRIA-strokeriskpoäng

ATRIA-strokeriskpoäng består av en kombinerad ålder- och strokekomponent samt sex binära riskfaktorer. Poängen beräknas enligt:

$$\text{ATRIA} = S_{\text{ålder, stroke}} + K + D + H + HT + P + N$$

där $S_{\text{ålder, stroke}}$ är en interaktionsterm som beror av både ålderskategori och förekomst av tidigare ischemisk stroke eller TIA, och de övriga variablerna är:

Den kombinerade ålder- och strokekomponenten $S_{\text{ålder, stroke}}$ tilldelas poäng enligt följande schema:

Interaktionen återspeglar att ålderns effekt på strokerisken är stark hos patienter utan tidigare stroke, men dämpad hos dem som redan haft en stroke, eftersom dessa patienter har en förhöjd basrisk oavsett ålder [1].

Härledningskohorten utgjordes av 10 927 patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer från Kaiser Permanente Northern California, diagnosticerade mellan 1996 och 1997. Patienterna bidrog med 32 609 personår utan warfarin och 685 tromboemboliska händelser (643 ischemiska stroke och 42 andra tromboembolier), motsvarande en årlig incidens på 2,1 % [1]. En split-sample-metod användes: två tredjedelar av kohorten utgjorde deriveringsunderlaget (7 284 patienter, 456 händelser) och en tredjedel reserverades för intern validering (3 643 patienter, 229 händelser). Variablerna valdes genom bootstrap-selektion i 1 000 samplingar, där åtta variabler valdes i över 60 % av samplingarna. Kärlsjukdom (koronarsjukdom och perifer artärsjukdom) testades men förblev inte signifikanta i den multivariabla modellen [1].

Tolkning i praktiken

ATRIA-strokeriskpoäng indelas i tre riskkategorier baserat på observerade årliga tromboembolirater i härledningskohorten [1]:

Trösklarna baserades på en formell beslutsanalys där en årlig strokerisk på 1 % ansågs vara den punkt där nyttan av antikoagulation börjar överstiga risken, och 2 % där nyttan är tydlig [1]. Det är viktigt att notera att dessa trösklar härleddes i en amerikansk kohort från sent 1990-tal och att den absoluta risknivån vid en given poäng kan variera mellan populationer.

Validering och prestanda

I den externa valideringskohorten ATRIA-CVRN, som omfattade 25 306 patienter med incident förmaksflimmer diagnosticerade 2006–2009 inom Kaiser Permanente i norra och södra Kalifornien, uppmättes en c-index på 0,70 (95 % KI 0,67–0,72) för alla tromboemboliska händelser och 0,75 (95 % KI 0,72–0,78) för svåra händelser [1]. I härledningskohorten var motsvarande siffror 0,73 (95 % KI 0,71–0,75) respektive 0,76 (95 % KI 0,74–0,79). Kalibreringen var tillfredsställande i både deriverings- och valideringsdelen av härledningskohorten (goodness-of-fit P = 0,14 respektive P = 0,78) [1].

ATRIA-strokeriskpoäng överträffade både CHADS₂ och CHA₂DS₂-VASc i diskrimination i härledningskohorten. För hela poängskalan var c-index 0,73 för ATRIA jämfört med 0,69 för CHADS₂ och 0,70 för CHA₂DS₂-VASc. När poängen kollapsades till tre kategorier blev skillnaden ännu mer uttalad, då CHA₂DS₂-VASc fick en låg c-index på 0,58 på grund av sin mycket låga tröskel för högriskkategori [1].

En stor svensk nationell kohortstudie jämförde ATRIA, CHADS₂ och CHA₂DS₂-VASc hos 152 153 patienter med förmaksflimmer utan warfarin. I denna kohort var den årliga strokerisken högre (3,2 %) än i de kaliforniska kohorterna. ATRIA presterade bättre än båda jämförelsepoängen i diskrimination, men författarna noterade att de publicerade trösklarna för låg/intermediär/hög risk kan behöva anpassas till lokala strokerater [2].

I en koreansk multicenterstudie av 3 112 patienter med redan inträffad stroke och förmaksflimmer (sekundärprevention) presterade samtliga poäng, inklusive ATRIA, dåligt för att förutsäga rekurrent ischemisk stroke, med c-index mellan 0,544 och 0,558. Poängen presterade något bättre för död och sammansatta kardiovaskulära utfall, men ATRIA överträffade inte ens Essen stroke risk score i denna population [4].

Begränsningar

ATRIA-strokeriskpoäng härleddes i en kohort av patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer. Vid mekanisk klaffprotes eller signifikant mitralisstenos är antikoagulation indicerad oavsett poäng, och ATRIA-strokeriskpoäng ska inte användas för att motivera att avstå med antikoagulation. Den externa valideringskohorten ATRIA-CVRN inkluderade dock 1,5 % patienter med mitralisstenos eller tidigare klaffprotes, varför poängens prestanda i denna grupp är ofullständigt kartlagd [1].

Poängen inkluderar två laboratoriebaserade variabler, proteinuri och eGFR, vilket försvårar ren klinisk beräkning vid sängen om inte aktuella labbvärden finns tillgängliga. I härledningskohorten imputerades proteinuri som normal för 22,2 % av personåren, vilket innebär att en betydande andel av datamaterialet bygger på antaganden snarare än mätningar [1].

Poängen är inte validerad för sekundärprevention. I den koreanska kohorten av patienter som redan genomgått stroke var den prediktiva förmågan för rekurrent stroke nära slumpnivå [4]. För patienter med tidigare stroke bör poängen inte användas för att styra val av antikoagulation, eftersom dessa patienter per definition tillhör en högriskgrupp där antikoagulation är indicerad oavsett ytterligare riskstratifiering.

Den kanske viktigaste begränsningen är avsaknaden av riktlinjestöd. ESC:s riktlinjer för förmaksflimmer rekommenderar CHA₂DS₂-VASc som primärt verktyg för strokeriskstratifiering, och ATRIA-strokeriskpoäng nämns inte som ett alternativ [3]. Detta innebär att poängen i praktiken fungerar som ett komplementärt verktyg för den som vill ha en mer finmässig riskstratifiering än vad CHA₂DS₂-VASc erbjuder, snarare än som ett substitut i rutinhandläggningen.

Risken är inte statisk. En patient som i dag ligger i lågriskkategorin kan passerar tröskeln till intermediär eller hög risk genom att fylla år, utveckla diabetes eller få sämre njurfunktion. Poängen bör därför omvärderas regelbundet, särskilt vid förändringar i patientens komorbiditet.

Svensk kontext

Den svenska nationella kohortstudien av Aspberg m.fl. utgör den hittills största externa valideringen av ATRIA-strokeriskpoäng och visade att poängen presterade bättre än både CHADS₂ och CHA₂DS₂-VASc även i en svensk population [2]. Studien omfattade samtliga patienter som vårdats på svensk sjukhus eller specialistmottagning med förmaksflimmer 2005–2010 och byggde på kompletta nationella register. En viktig observation var att den årliga strokerisken i den svenska kohorten var högre än i de amerikanska kohorterna, vilket talar för att trösklarna för låg och hög risk kan behöva justeras uppåt i en svensk kontext. Svenska riktlinjer följer dock ESC och rekommenderar CHA₂DS₂-VASc som primärt verktyg, varför ATRIA-strokeriskpoäng i svensk klinisk praktik bör ses som ett komplement vid osäkra beslut snarare än som förstahandsval.

Källor

1. Singer DE, Chang Y, Borowsky LH, m.fl. A new risk scheme to predict ischemic stroke and other thromboembolism in atrial fibrillation: the ATRIA Study Stroke Risk Score. J Am Heart Assoc. 2013;2(3):e000250. PMID: 23782923
2. Aspberg S, Chang Y, Atterman A, m.fl. Comparison of the ATRIA, CHADS2, and CHA2DS2-VASc stroke risk scores in predicting ischaemic stroke in a large Swedish cohort of patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2016;37(42):3203–3210. PMID: 26941204
3. Dzeshka MS, Lane DA, Lip GY. Stroke and bleeding risk in atrial fibrillation: navigating the alphabet soup of risk-score acronyms (CHADS2, CHA2DS2-VASc, R2CHADS2, HAS-BLED, ATRIA, and more). Clin Cardiol. 2014;37(10):634–644. PMID: 25168181
4. Yu I, Song TJ, Kim BJ, m.fl. CHADS2, CHA2DS2-VASc, ATRIA, and Essen stroke risk scores in stroke with atrial fibrillation: A nationwide multicenter registry study. Medicine. 2021;100(3):e24000. PMID: 33545993