Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU)

Klinisk bakgrund

Delirium förekommer hos uppemot 80 % av ventilerade intensivvårdspatienter och är förenat med förlängd vårdtid, ökad mortalitet och bestående kognitiv nedsättning [1]. Ändå förblir tillståndet underdiagnostiserat utan strukturerad screening, särskilt hos patienter som inte kan kommunicera verbalt på grund av intubation eller sedering. Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) utvecklades just för att ge en snabb, standardiserad sängkantsbedömning som inte kräver patientens förmåga att tala [1]. PADIS-riktlinjerna från Society of Critical Care Medicine rekommenderar rutinmässig screening av delirium hos alla vuxna intensivvårdspatienter med ett validerat instrument, där CAM-ICU är ett av de mest använda [4].

Beräkning av CAM-ICU

CAM-ICU bedömer fyra drag och ger ett binärt utfall (delirium föreligger eller föreligger inte):

$$\text{CAM-ICU positiv} = (\text{Del 1} = 1) \land (\text{Del 2} = 1) \land \big((\text{Del 3} = 1) \lor (\text{Del 4} = 1)\big)$$

Del 1: Akut förändring eller fluktuerande förlopp av mentalt status bedöms utifrån förloppet under det senaste dygnet eller jämfört med patientens baslinje. Del 2: Ouppmärksamhet testas med ett standardiserat uppmärksamhetstest (bokstavstest eller bildtest), där ett felaktigt svar markeras som föreliggande. Del 3: Förändrad medvetandegrad bedöms med Richmond Agitation Sedation Scale (RASS); allt värde annat än 0 räknas som föreliggande, och RASS = 0 motsvarar frånvarande. Del 4: Desorganiserat tänkande testas med ja/nej-frågor och ett kommandoföljttest.

Instrumentet härleddes av Ely m.fl. vid Vanderbilt University Medical Center 2001 [1]. Studien omfattade 111 konsekutiva, mekaniskt ventilerade patienter i medicinsk och koronar intensivvård, varav 96 var bedömbara (15 uteslöts för att de var komatösa hela tiden). Referensstandarden var DSM-IV-kriterier bedömda av deliriumexperter. Två studie-sjuksköterskor upprepade CAM-ICU dagligen och uppnådde sensitivitet 93 respektive 100 % och specificitet 98 respektive 100 %, med interbedömarrörlighet kappa 0,96 (95 % KI 0,92 till 0,99) [1]. Genomsnittlig administrationstid var 2 minuter.

Tolkning i praktiken

Bedömningen ska endast utföras när patienten är väckbar (RASS ≥ −3). Vid RASS −4 eller −5 kan ingen bedömning göras och CAM-ICU ska då inte tillämpas. RASS ska alltid bestämmas omedelbart före CAM-ICU som en integrerad del av proceduret [3].

Validering och prestanda

Den mest omfattande sammanställningen är Gusmao-Flores m.fl. metaanalys från 2012, som inkluderade nio valideringsstudier med totalt 969 patienter [2]. Sammanlagd sensitivitet var 80,0 % (95 % KI 77,1 till 82,6 %) och sammanlagd specificitet 95,9 % (95 % KI 94,8 till 96,8 %). AUC under sammansatt ROC-kurva var 0,97 [2]. Detta är lägre än i härledningsstudien och speglar hur instrumentet presterar utanför det ideala forskningslaboratoriet. Sensitiviteten föll särskilt i studier där CAM-ICU användes i rutinskick utan forskningsmetodik, ner till omkring 47 % [2].

En systematisk svaghet är låg sensitivitet för hypoaktivt delirium. I två studier som subtypeanalyserade var sensitiviteten för hypoaktivt delirium 57 % respektive 31 %, jämfört med betydligt högre sensitivitet för hyperaktivt och blandat delirium [2]. Detta är kliniskt betydelsefullt eftersom hypoaktivt delirium är vanligt hos äldre och svårt sjuka intensivvårdspatienter och just denna form lätt förbises vid sängkanten.

I den prospektiva bicenterstudien IDeAS (Berlin och Rio de Janeiro, 151 patienter) presterade CAM-ICU med sensitivitet 75,0 % och specificitet 94,7 %, med positivt prediktivt värde 85,7 % och negativt prediktivt värde 90,0 % [3]. Till skillnad från ICDSC och Nu-DESC uppvisade CAM-ICU ingen signifikant skillnad i prestanda mellan olika sederingsnivåer, vilket talar för att instrumentet är relativt robust mot sederingens påverkan [3]. Ingen skillnad sågs heller mellan invasivt och noninvasivt ventilerade patienter [3].

Som jämförelse hade det alternativa instrumentet ICDSC i samma metaanalys sammanlagd sensitivitet 74 % och specificitet 81,9 % med AUC 0,89 [2]. CAM-ICU hade därmed högre specificitet och bättre diskrimination, men skillnaden i sensitivitet var mindre.

Begränsningar

CAM-ICU kan inte tillämpas på djupt sederade eller komatösa patienter (RASS −4 till −5). Vid RASS −3 är patienten marginellt väckbar och bedömningen blir mindre tillförlitlig. Om en patient växlar mellan sederingsnivåer under dagen kan enstaka CAM-ICU-bedömningar missa delirium som endast framträder vid viss medvetandegrad.

Hypoaktivt delirium är instrumentets största svaghet, med sensitivitet ner mot 31 % i vissa kohorter [2]. Patienter med hypoaktiv form kan uppträda lugna och samarbetsvilliga men vara deliranta, och CAM-ICU missar dem om desorganiserat tänkande och förändrad medvetandegrad inte framträder tydligt.

Patienter med förhandsexisterande kognitiv nedsättning eller demens utgör en svår population, eftersom del 1 (akut förändring) förutsätter en känd baslinje. Utan tillförlitlig information om patientens premorbid kognitiva status blir skiljelinjen mellan kronisk och akut nedsättning osäker.

Instrumentet kräver utbildning för att administreras korrekt. Felbruk av uppmärksamhetstestet, bristande standardisering av RASS-bedömning eller att bedöma del 1 utan tillgång till sjukhushistorik kan medföra falska resultat. Det binära utfallet ger ingen uppgift om deliriumets svårighetsgrad, till skillnad från ordinalskalebaserade instrument som ICDSC.

CAM-ICU är ett screeninginstrument och inte en diagnostisk goldstandard. Ett positivt resultat ska föranleda klinisk utredning och åtgärd men inte ensamt ställa diagnosen utan klinisk sammanvägning.

Källor

1. Ely EW m.fl. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA 2001;286(21):2703–10. PMID: 11730446
2. Gusmao-Flores D m.fl. The confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) and intensive care delirium screening checklist (ICDSC) for the diagnosis of delirium: a systematic review and meta-analysis of clinical studies. Crit Care 2012;16(4):R115. PMID: 22759376
3. Nacul FE m.fl. Influence of sedation level and ventilation status on the diagnostic validity of delirium screening tools in the ICU: an international, prospective, bi-center observational study (IDeAS). Medicina (Kaunas) 2020;56(8):411. PMID: 32823781
4. Devlin JW m.fl. Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU (PADIS). Crit Care Med 2018;46(9):e825–e873. PMID: 30113379