Trombocytopeni och utredning av blödningsbenägenhet

Sammanfattning

Trombocytopeni definieras vanligen som trombocytantal under 150 × 10^9/L. Tillståndet är ett laboratoriefynd, inte en diagnos. Orsakerna kan delas in i minskad produktion, ökad destruktion eller konsumtion, sekvestrering i mjälten, utspädning samt falskt lågt mätvärde. Hos kritiskt sjuka är trombocytopeni vanligt och ofta multifaktoriellt. I en internationell intensivvårdskohort förekom trombocytopeni hos 43 procent av patienterna [1].

Blödningsrisken bestäms inte enbart av trombocytantalet. Etiologi, trombocytfunktion, koagulationsrubbning, njurfunktionsnedsättning, pågående blödning, läkemedel, ålder och samsjuklighet är minst lika viktiga. Vid immunologisk trombocytopeni, ITP, är sambandet mellan trombocytantal och blödning svagt när trombocytantalet överstiger cirka 10 × 10^9/L [2].

Utredningens första steg är att:

1. Bekräfta att trombocytopenin är verklig.
2. Bedöma om patienten har en allvarlig blödning eller trombos.
3. Granska blodutstryket.
4. Avgöra om trombocytopenin är isolerad eller ingår i en bredare blodbildspåverkan.
5. Identifiera akuta tillstånd som trombotisk trombocytopen purpura, TTP, disseminerad intravasal koagulation, DIC, heparininducerad trombocytopeni, HIT, svår sepsis och graviditetsrelaterad trombotisk mikroangiopati.
6. Kartlägga läkemedel, alkohol, infektioner, lever- och njursjukdom, autoimmunitet, malignitet och hereditet.

Akut hematologkontakt behövs vid misstänkt TTP, HIT med trombos, svår DIC, livshotande blödning, snabbt sjunkande trombocytantal, hemolys med schistocyter, nytillkomna neurologiska symtom eller oförklarad trombocytopeni tillsammans med annan cytopeni eller avvikande celler i blodutstryk.

Trombocyttransfusion ska ges efter klinisk riskbedömning, inte reflexmässigt på grund av ett enskilt provvärde. Vid stabil hypoproliferativ trombocytopeni utan blödning används ofta 10 × 10^9/L som transfusionsgräns. Vid allvarlig aktiv blödning eftersträvas vanligen minst 50 × 10^9/L, och vid blödning i centrala nervsystemet eller neurokirurgi kan ett högre mål behövas [3]. Trombocyttransfusion ska i regel undvikas vid TTP och okomplicerad HIT, eftersom dessa tillstånd är trombotiska, men kan vara nödvändig vid livshotande blödning.

Bakgrund och epidemiologi

Definition och svårighetsgrad

Trombocytopeni definieras som trombocytantal under 150 × 10^9/L. Praktiskt kan fyndet delas in enligt följande:

Gränserna är vägledande. Ett stabilt trombocytantal på 15 × 10^9/L vid ITP kan medföra mindre blödningsrisk än 40 × 10^9/L vid sepsis, uremi, DIC eller samtidig trombocythämmande behandling.

En relativ minskning är också viktig. En nedgång med mer än 30 till 50 procent från utgångsvärdet kan vara kliniskt betydelsefull även om trombocytantalet fortfarande ligger över 150 × 10^9/L. Detta är särskilt relevant vid HIT och hos intensivvårdspatienter [1].

Förekomst

Trombocytopeni är vanligt hos inneliggande och kritiskt sjuka patienter. Rapporterad prevalens inom intensivvård varierar mellan 12 och 77 procent beroende på population och definition. I PLOT-ICU-studien hade 23,4 procent trombocytopeni redan vid ankomst och 19,8 procent utvecklade tillståndet under intensivvården [1].

Primär ITP har en uppskattad årlig incidens på ungefär 2 till 10 fall per 100 000 vuxna och en prevalens på cirka 9 till 20 per 100 000. Tillståndet är vanligare hos kvinnor i fertil ålder, medan incidensen stiger hos personer över 60 år och könsskillnaden då minskar. Svår blödning förekommer hos ungefär 5 till 6 procent av vuxna med ITP [2]. En annan översikt anger en incidens på 2 till 4 fall per 100 000 vuxna och betonar att vuxen ITP oftare blir kronisk än ITP hos barn [4].

Trombocytopeni förekommer i 7 till 12 procent av graviditeter. De flesta fall utgörs av gestationell trombocytopeni, men preeklampsi, HELLP-syndrom, ITP, TTP och komplementmedierat hemolytiskt uremiskt syndrom måste särskiljas eftersom handläggningen skiljer sig väsentligt [5].

Vid avancerad leversjukdom kan trombocytopeni förekomma hos upp till 75 procent. Mekanismerna omfattar portal hypertension med mjältsekvestrering, minskad hepatisk produktion av trombopoietin samt ökad destruktion eller konsumtion [6].

Patofysiologisk indelning

ITP beror både på accelererad immunmedierad destruktion och otillräcklig produktion av trombocyter. Autoantikroppar mot trombocytglykoproteiner kan mediera fagocytos i mjälte och lever, men även T-cellsmedierade mekanismer, komplementaktivering, desialylering och påverkan på megakaryocyter förekommer [2].

Klinisk bild

Blödningsmönster

Trombocytopeni och trombocytfunktionsrubbning ger främst störd primär hemostas. Typiska manifestationer är:

• Petekier, särskilt på underben och i tryckutsatta områden.
• Purpura och lättutlösta blåmärken.
• Epistaxis.
• Gingival blödning.
• Riklig menstruationsblödning.
• Långvarig blödning från mindre sår, tandingrepp eller venpunktioner.
• Hematuri eller gastrointestinal blödning vid mer uttalad sjukdom.
• Intrakraniell blödning, som är ovanlig men livshotande.

Djupa muskelhematom, hemartroser och fördröjd postoperativ blödning talar mer för koagulationsfaktorbrist än för isolerad trombocytopeni. Samtidiga mekanismer är dock vanliga.

Vid vuxen ITP förekommer intrakraniell blödning hos ungefär 1,5 till 1,8 procent. Risken ökar bland annat vid mycket lågt trombocytantal, hög ålder, tidigare större blödning, huvudtrauma, infektion och samtidig antikoagulantiabehandling [2].

Anamnestiska varningssignaler

Följande ska särskilt efterfrågas:

• Plötslig svår huvudvärk, fokalneurologi, medvetandepåverkan eller kramper.
• Hematemes, melena, större hematochezi eller makroskopisk hematuri.
• Blödning med hemodynamisk påverkan.
• Nytillkommen dyspné, bröstsmärta, ensidig bensvullnad eller buksmärta, vilket kan tala för trombos trots trombocytopeni.
• Feber, allmänpåverkan och organsvikt.
• Diarré, särskilt blodig, före hemolys och njursvikt.
• Nytillkommen hypertoni och njurfunktionsförsämring.
• Graviditet med huvudvärk, synpåverkan, epigastralgi eller högt blodtryck.
• Heparinexponering under de senaste 5 till 10 dagarna.
• Nytt läkemedel under de senaste 5 till 10 dagarna.
• Viktnedgång, nattliga svettningar, lymfkörtelförstoring eller skelettsmärta.

TTP kan inte uteslutas för att den klassiska pentaden saknas. Fullständig pentad med trombocytopeni, mikroangiopatisk hemolys, feber, neurologiska symtom och njurpåverkan ses endast hos en liten minoritet och ofta sent. Kombinationen oförklarad trombocytopeni och mikroangiopatisk hemolys är tillräcklig för att omedelbart misstänka tillståndet [7].

Bedömning av blödningsbenägenhet

En strukturerad blödningsanamnes bör omfatta:

1. Debutålder och om symtomen funnits sedan barndomen.
2. Spontana blödningar jämfört med blödning efter trauma eller ingrepp.
3. Typ av blödning, mukokutan eller djup.
4. Tidigare tandextraktioner, kirurgi, förlossningar och större skador.
5. Menstruationsblödning, postpartumblödning och järnbrist.
6. Familjeanamnes, inklusive könsfördelning och konsangvinitet.
7. Läkemedel, naturpreparat och alkohol.
8. Samsjuklighet, särskilt lever-, njur-, autoimmun och malign sjukdom.

Standardiserade blödningsformulär kan ge en mer fullständig anamnes men ska inte användas som ensamt diagnostiskt test. I en systematisk översikt hade metodologiskt starka studier begränsad diagnostisk träffsäkerhet för milda blödningssjukdomar [8].

Differentialdiagnoser

Pseudotrombocytopeni

Pseudotrombocytopeni orsakas vanligen av trombocytaggregation i provröret, ofta EDTA-beroende. Tillståndet misstänks vid oväntat lågt trombocytantal utan kliniska symtom, laboratorielarm om aggregation eller klumpar i blodutstryk.

Åtgärder:

1. Inspektera provet och blodutstryket.
2. Ta om blodstatus med korrekt fyllt rör.
3. Analysera prov i citratrör eller annat alternativt antikoagulantium enligt laboratoriets rutin.
4. Beakta att citratprovet späds och kan ge ett något lägre värde om laboratoriet inte korrigerar för spädningen.

Immunologisk trombocytopeni

ITP ger vanligen isolerad trombocytopeni med i övrigt normal blodbild och normalt blodutstryk, bortsett från att stora unga trombocyter kan förekomma. Splenomegali, lymfadenopati, feber, viktnedgång eller annan cytopeni är atypiskt och ska leda till bredare utredning.

Sekundär ITP kan vara associerad med:

• SLE och andra autoimmuna sjukdomar.
• HIV, hepatit C och ibland hepatit B.
• Lymfoproliferativ sjukdom.
• Primär immunbrist.
• Läkemedel.
• Graviditet.
• I vissa populationer Helicobacter pylori.

Evans syndrom innebär samtidig eller sekventiell varm autoimmun hemolytisk anemi och ITP, ibland även autoimmun neutropeni. TTP, blödningsanemi, vitaminbrist, myelodysplastiskt syndrom och paroxysmal nattlig hemoglobinuri måste då övervägas [9].

Läkemedelsutlöst trombocytopeni

Klassisk läkemedelsutlöst immunologisk trombocytopeni ger ofta ett abrupt och uttalat fall 5 till 10 dagar efter att ett läkemedel satts in. Vid tidigare sensibilisering kan reaktionen komma snabbare. Blödning är vanligare än trombos. Potentiella utlösare omfattar bland annat kinin, kinidin, trimetoprim-sulfametoxazol, vankomycin, vissa betalaktamantibiotika, antiepileptika och flera andra läkemedel.

Diagnosen är klinisk och försvåras av polyfarmaci. Läkemedelsberoende antikroppar kan analyseras vid speciallaboratorium men testens känslighet är begränsad. Efter utsättning börjar trombocytantalet vanligen återhämta sig när läkemedlet eller dess aktiva metabolit eliminerats, ofta efter fyra till fem halveringstider [10].

Cytostatika, alkohol, linezolid och andra substanser kan i stället orsaka icke immunologisk trombocytopeni genom benmärgstoxicitet.

Heparininducerad trombocytopeni

HIT är ett starkt protrombotiskt immuntillstånd orsakat av antikroppar mot komplex mellan trombocytfaktor 4 och heparin. Typiskt ses:

• Trombocytfall över 50 procent.
• Debut 5 till 10 dagar efter heparinstart.
• Ofta ett nadir över 20 × 10^9/L.
• Ny venös eller arteriell trombos.
• Hudnekros vid injektionsställe eller akut reaktion efter heparinbolus.

Nya tromboser förekommer hos upp till omkring hälften av patienter med akut HIT [10]. Använd 4Ts-poäng för klinisk sannolikhetsbedömning. Vid låg sannolikhet ska HIT-provtagning och empirisk HIT-behandling i regel undvikas. Vid intermediär eller hög sannolikhet stoppas allt heparin och laboratorieutredning inleds med immunologiskt PF4-heparintest, följt av funktionellt test när det behövs [11].

Trombotisk mikroangiopati

Trombotisk mikroangiopati kännetecknas av trombocytopeni, mikroangiopatisk hemolytisk anemi och varierande ischemisk organskada. Utredningen omfattar blodutstryk, LD, haptoglobin, bilirubin, retikulocyter, kreatinin, urinanalys och direkt antiglobulintest. TTP, Shigatoxinassocierat hemolytiskt uremiskt syndrom, komplementmedierat hemolytiskt uremiskt syndrom, malign hypertoni, läkemedelsutlöst mikroangiopati och graviditetsrelaterade former ska övervägas [12].

TTP orsakas av svår brist på ADAMTS13. Aktivitet under 10 procent i rätt kliniskt sammanhang bekräftar diagnosen. Blodprov för ADAMTS13 ska tas före plasmautbyte, men behandling får aldrig fördröjas i väntan på svaret [7].

Disseminerad intravasal koagulation

DIC är en systemisk aktivering av koagulationen med konsumtion av trombocyter och koagulationsfaktorer. Den kan ge både mikrovaskulär trombos och blödning. Vanliga utlösare är sepsis, trauma, malignitet, obstetriska komplikationer och omfattande vävnadsskada.

Typiska laboratoriefynd är:

• Sjunkande trombocytantal.
• Förlängd PT eller INR.
• Förhöjd D-dimer eller andra fibrinnedbrytningsprodukter.
• Sjunkande fibrinogen, även om fibrinogen kan vara normalt eller högt tidigt vid inflammation.
• Schistocyter kan förekomma men är vanligen färre än vid TTP.

ISTH:s DIC-poäng kan stödja diagnosen, men klinik och upprepade prov är avgörande eftersom förloppet är dynamiskt [13].

Leversjukdom och hypersplenism

Vid cirros orsakas trombocytopeni av minskad trombopoietinproduktion, splenomegali, sekvestrering och ökad konsumtion. Hemostasen är ofta ombalanserad genom parallell minskning av prokoagulerande och antikoagulerande faktorer samt ökad von Willebrand-faktor. INR avspeglar därför inte hela blödningsrisken och ska inte ensamt styra plasmatransfusion [6].

Benmärgssjukdom och näringsbrist

Trombocytopeni tillsammans med anemi, neutropeni, makrocytos, omogna celler eller dysplasi talar för produktionsstörning. Differentialdiagnoser omfattar:

• Myelodysplastiskt syndrom.
• Akut leukemi.
• Aplastisk anemi.
• Benmärgsinfiltration av lymfom, metastaser eller myelofibros.
• B12-, folat- eller kopparbrist.
• Alkoholtoxicitet.
• Virusinfektion.
• Hemofagocytiskt syndrom.

Benmärgsundersökning har låg nytta som rutin vid typisk isolerad trombocytopeni. Den är motiverad vid ytterligare cytopenier, onormala cirkulerande celler, tydlig makrocytos eller dysplasi, konstitutionella symtom, oförklarad splenomegali eller atypiskt terapisvar [1].

Graviditet

Gestationell trombocytopeni är vanligen lindrig, upptäcks sent i graviditeten, ger inte ökad maternell blödningsrisk och normaliseras efter förlossningen. Trombocytantal under 100 × 10^9/L, tidig debut, tidigare trombocytopeni eller fortskridande nedgång talar för annan orsak.

Vid graviditet ska följande särskilt övervägas:

• Preeklampsi och HELLP-syndrom.
• Akut fettlever.
• ITP.
• TTP.
• Komplementmedierat hemolytiskt uremiskt syndrom.
• Antifosfolipidsyndrom.
• DIC.
• Läkemedel och infektioner.

Trombocytopeni förekommer i omkring 10 procent av graviditeter, men de potentiellt livshotande differentialdiagnoserna kräver skyndsam bedömning av blodtryck, hemolys, leverprover, njurfunktion, neurologiska symtom och fostrets tillstånd [14].

Ärftlig trombocytopeni och trombocytfunktionsrubbning

Misstänk ärftligt tillstånd vid livslång trombocytopeni, familjeanamnes, stabilt låga värden, syndromdrag eller avvikande trombocytstorlek. Makrotrombocyter förekommer bland annat vid MYH9-relaterad sjukdom och Bernard-Souliers syndrom. Små trombocyter kan ses vid Wiskott-Aldrichs syndrom.

Vissa ärftliga trombocytopenier, exempelvis RUNX1-, ETV6- och ANKRD26-relaterade tillstånd, är associerade med ökad risk för hematologisk malignitet. Genetisk utredning bör därför övervägas före splenektomi eller långvarig immunhämmande behandling när kliniken är atypisk.

Normal trombocytnivå utesluter inte trombocytfunktionsrubbning. Vid tydlig mukokutan blödningsanamnes och normala rutinprover bör von Willebrands sjukdom och ärftlig eller förvärvad trombocytfunktionsrubbning utredas vid koagulationslaboratorium. Diagnostiken kan omfatta ljustransmissionsaggregometri, flödescytometri, nukleotidfrisättning, elektronmikroskopi och genetisk analys [15].

Utredning

Akut prioritering

Inled med ABCDE och bedöm omedelbart:

• Pågående större blödning.
• Misstänkt intrakraniell blödning.
• Hemodynamisk instabilitet.
• Neurologiska symtom.
• Tecken till mikroangiopatisk hemolys.
• Misstänkt sepsis eller DIC.
• Ny trombos.
• Nylig heparinexponering.
• Graviditet eller postpartumperiod.
• Behov av akut kirurgi eller invasivt ingrepp.

Datortomografi av hjärnan utförs skyndsamt vid neurologiska symtom, huvudtrauma eller misstänkt intrakraniell blödning.

Anamnes

Dokumentera:

1. Tidigare trombocytvärden och hastigheten i förändringen.
2. Tidigare blödningar och operationer.
3. Aktuell blödning och dess svårighetsgrad.
4. Trombossymtom.
5. Infektion, feber, diarré och vaccination.
6. Alkoholintag och nutritionsstatus.
7. Lever-, njur-, autoimmun och malign sjukdom.
8. Graviditet och obstetrisk anamnes.
9. Samtliga läkemedel under minst de senaste två veckorna, inklusive heparin, antibiotika, cytostatika, naturpreparat och receptfria läkemedel.
10. Familjeanamnes och eventuell livslång trombocytopeni.

Status

Undersök:

• Hud och slemhinnor.
• Munhåla och näsa.
• Neurologiskt status.
• Lymfkörtlar.
• Lever och mjälte.
• Tecken till infektion.
• Tecken till venös eller arteriell trombos.
• Blodtryck och ödem.
• Led- eller muskelblödning.
• Syndromdrag vid misstänkt ärftligt tillstånd.

Basal laboratorieutredning

Blodutstryk ska granskas skyndsamt vid ny, svår eller oförklarad trombocytopeni. Schistocyter tillsammans med hemolys och trombocytopeni ska handläggas som misstänkt trombotisk mikroangiopati tills motsatsen visats.

Riktad utredning

Beroende på klinisk bild kan följande tillkomma:

• HIV, hepatit C och hepatit B.
• ANA och andra autoimmuna analyser vid klinisk misstanke.
• Direkt antiglobulintest vid hemolys.
• Kvantitativa immunglobuliner vid återkommande infektioner eller misstänkt immunbrist.
• TSH vid klinisk misstanke om tyreoideasjukdom.
• Ultraljud av lever och mjälte.
• ADAMTS13-aktivitet och hämmare vid misstänkt TTP.
• Shigatoxinanalys eller feces-PCR vid diarréassocierad mikroangiopati.
• Komplementutredning vid misstänkt komplementmedierat hemolytiskt uremiskt syndrom.
• PF4-heparinantikroppar och funktionellt HIT-test efter klinisk sannolikhetsbedömning.
• Benmärgsaspiration och biopsi vid atypiska fynd.
• Genetisk analys vid misstänkt ärftlig trombocytopeni.

Trombocytantikroppar rekommenderas inte som rutinprov vid misstänkt ITP. Specificiteten kan vara hög men känsligheten är otillräcklig, och provet skiljer inte säkert primär från sekundär ITP [2].

Utredning av blödningsbenägenhet med normalt trombocytantal

Normal blodstatus, PT och APTT utesluter inte von Willebrands sjukdom, mild hemofili eller trombocytfunktionsrubbning. En rimlig fortsatt utredning vid övertygande anamnes är:

1. von Willebrand-faktorantigen.
2. von Willebrand-faktoraktivitet.
3. Faktor VIII-aktivitet.
4. Vid avvikande resultat, klassificering med kompletterande aktivitetskvoter, multimeranalys och vid vissa typer genetisk analys.
5. Vid normala von Willebrand-prover men kvarstående stark misstanke, utredning av trombocytfunktion eller sällsynta faktor- och fibrinolysrubbningar.

von Willebrand-faktor är ett akutfasprotein. Prov kan normaliseras tillfälligt vid stress, inflammation, graviditet eller östrogenpåverkan. Vid stark klinisk misstanke kan provtagningen behöva upprepas i stabilt skede. Aktuella riktlinjer betonar kombinationen av blödningsanamnes, korrekt laboratoriemetod och definierade aktivitetsgränser [16]. En uppföljande litteraturgranskning 2025 fann inget nytt underlag som ändrade riktningen eller styrkan i 2021 års rekommendationer [17].

Tolkning av PT och APTT

Vid oförklarat förlängd APTT kan blandningsstudie skilja faktorbrist från hämmare. Korrigering efter blandning med normalplasma talar för faktorbrist, medan utebliven eller tidsberoende korrigering talar för lupusantikoagulans, heparineffekt eller specifik faktorhämmare.

Diagnostiska kriterier

Immunologisk trombocytopeni

ITP är en uteslutningsdiagnos och definieras som:

• Trombocytantal under 100 × 10^9/L.
• I huvudsak isolerad trombocytopeni.
• Ingen annan bättre förklaring.

Sjukdomen klassificeras efter duration:

Svår ITP definieras kliniskt genom blödning som kräver behandling eller genom ny blödning som kräver behandlingsintensifiering, inte enbart genom trombocytantal [2].

TTP

Diagnosen bekräftas av ADAMTS13-aktivitet under 10 procent i förenligt kliniskt sammanhang. Anti-ADAMTS13-antikroppar stödjer immunmedierad TTP. PLASMIC-poäng kan uppskatta sannolikheten för svår ADAMTS13-brist innan provsvaret är tillgängligt, men ersätter inte analysen [7].

HIT

HIT-diagnostik sker stegvis:

1. Beräkna 4Ts-poäng.
2. Vid låg sannolikhet avstå i regel från HIT-prov.
3. Vid intermediär eller hög sannolikhet, avbryt heparin och beställ immunologiskt test.
4. Bekräfta vid behov med funktionellt trombocytaktiveringstest.

Ett positivt immunologiskt test ensamt bevisar inte HIT eftersom många heparinbehandlade patienter utvecklar antikroppar utan klinisk sjukdom. Ett negativt test har däremot högt värde för att utesluta tillståndet [11].

von Willebrands sjukdom

Diagnosen baseras på:

• Förenlig egen eller familjär blödningsanamnes.
• Sänkt mängd eller funktion av von Willebrand-faktor.
• Klassificering i kvantitativ eller kvalitativ defekt.

Aktuella riktlinjer använder von Willebrand-faktornivå under 0,30 IE/ml för att bekräfta typ 1 oberoende av blödning och under 0,50 IE/ml hos patienter med avvikande blödningsanamnes. Resultaten ska tolkas i kliniskt stabilt skede och tillsammans med laboratoriets metodspecifika referensintervall [16].

Behandling

Allmänna principer

Behandla orsaken, inte bara trombocytantalet. Vid blödning ska man samtidigt:

• Stoppa eller reversera antikoagulantia när detta är indicerat.
• Pausa trombocythämmande läkemedel efter individuell trombosbedömning.
• Behandla hypertoni, hypotermi, acidos och hypokalcemi.
• Korrigera uttalad anemi.
• Ge lokal hemostas, endoskopisk, radiologisk eller kirurgisk behandling.
• Behandla infektion, DIC, leverdekompensation och njursvikt.
• Undvika intramuskulära injektioner och onödiga invasiva ingrepp.
• Använda protonpumpshämmare när gastrointestinal indikation finns.
• Överväga tranexamsyra vid mukosal blödning, men undvika eller använda med stor försiktighet vid makroskopisk hematuri och aktiv trombotisk sjukdom.

Trombocyttransfusion

Riktvärdena nedan måste anpassas efter orsak, blödningslokal och procedur:

Underlaget för många procedurgränser är svagt. En aktuell riktlinje rekommenderar därför individuell riskbedömning och att onödiga trombocyt- och plasmatransfusioner undviks [3].

Trombocyttransfusion är vanligen kontraindicerad vid TTP om det inte föreligger livshotande blödning. Vid ITP är effekten kortvarig eftersom transfunderade trombocyter också destrueras, men transfusion är motiverad som akut hemostatisk åtgärd vid kritisk blödning tillsammans med immunmodulerande behandling.

ITP utan livshotande blödning

Behandlingsbeslutet ska baseras på blödning, trombocytantal, ålder, samsjuklighet, antikoagulantia, livsstil, planerade ingrepp och patientens preferenser.

Hos vuxna med nydiagnostiserad ITP, trombocytantal minst 30 × 10^9/L och ingen eller endast lindrig mukokutan blödning rekommenderas i regel observation. Vid trombocytantal under 30 × 10^9/L föreslås ofta behandling med kortikosteroid, men evidensen för en absolut gräns är svag [18].

Vanliga förstahandsalternativ är:

• Dexametason 40 mg dagligen i 4 dagar.
• Prednisolon omkring 0,5 till 1 mg/kg dagligen, vanligen med kort total behandlingstid och nedtrappning.
• Intravenöst immunglobulin, IVIG, 1 g/kg under 1 till 2 dagar när snabb trombocytökning behövs, eller 0,4 g/kg dagligen i 5 dagar.

Långvarig kortikosteroidbehandling ska undvikas. Behandling över sex veckor inklusive nedtrappning rekommenderas inte som rutin på grund av infektion, osteoporos, hyperglykemi, hypertoni, psykiatriska biverkningar och annan toxicitet [18].

IVIG ger snabb respons hos mer än 80 procent av nydiagnostiserade patienter, men effekten är vanligen övergående. Försiktighet behövs vid njurfunktionsnedsättning och hög trombosrisk [2].

Kritisk blödning vid ITP

Vid intrakraniell blödning, annan blödning på kritisk lokal, hemodynamisk påverkan eller snabbt fortskridande större blödning ska hematolog kontaktas omedelbart. Ge i regel kombination av:

1. IVIG.
2. Högdos kortikosteroid.
3. Trombocyttransfusion, gärna upprepad efter klinisk effekt.
4. Lokal, endoskopisk, radiologisk eller kirurgisk hemostas.
5. Tranexamsyra när det är lämpligt.
6. Tidig diskussion om trombopoietinreceptoragonist, vinkristin eller akut splenektomi vid terapiresistens.

Evidensen är begränsad. En systematisk översikt av 112 rapporterade patienter med kritisk ITP-blödning fann 25 procents total mortalitet, 30,6 procent hos vuxna och 19,7 procent hos barn. Kortikosteroider, IVIG, trombocyter, trombopoietinreceptoragonister och splenektomi användes i många olika kombinationer, men effekten av enskilda behandlingar kunde inte säkerställas [19].

Andrahandsbehandling vid ITP

Vid steroidberoende eller uteblivet svar efter minst tre månaders sjukdom övervägs:

• Trombopoietinreceptoragonist, exempelvis eltrombopag, romiplostim eller avatrombopag.
• Rituximab.
• Splenektomi.
• Fostamatinib.
• I särskilda fall andra immunsuppressiva läkemedel.

Trombopoietinreceptoragonister ger svar hos ungefär 70 till 90 procent i studier av tidigare behandlad kronisk ITP. Behandlingen ska titreras till ett säkert trombocytantal, inte till normalisering. Trombosrisk, leverpåverkan och praktiska läkemedelsinteraktioner måste beaktas [2].

Splenektomi kan ge långvarig remission men bör vanligen skjutas upp minst ett år efter diagnos på grund av möjlighet till spontan remission. Vaccination och information om livslång risk för svår infektion och trombos krävs. Val mellan andra linjens behandlingar bör göras tillsammans med patienten eftersom direkta jämförelser är få och biverkningsprofilerna skiljer sig [18]. Tillgång och subventionering av fostamatinib och vissa trombopoietinreceptoragonister kan skilja sig i svensk praxis.

Vid verifierad Helicobacter pylori-infektion kan eradikering förbättra trombocytantalet hos en del patienter med ITP, men responsen varierar geografiskt och studierna har metodologiska begränsningar [20].

TTP

Misstänkt immunmedierad TTP är ett hematologiskt akuttillstånd. Ta prov för ADAMTS13 före behandling och inled omedelbart:

• Dagligt terapeutiskt plasmautbyte.
• Kortikosteroid.
• Kaplacizumab.
• Tidig rituximabbehandling enligt specialistbedömning.

Behandlingen får inte invänta ADAMTS13-svaret. Kombinationen kaplacizumab, plasmautbyte och immunhämning har i observationsdata medfört snabbare normalisering av trombocytantal, färre exacerbationer, färre plasmautbyten och kortare vårdtid. ISTH:s uppdatering 2025 ändrade inte riktningen i tidigare rekommendationer för immunmedierad TTP [21].

HIT

Vid intermediär eller hög klinisk sannolikhet:

1. Stoppa omedelbart alla former av heparin, inklusive spolningar och heparinbelagda produkter.
2. Starta ett icke heparinbaserat antikoagulantium om inte blödningsrisken utgör ett absolut hinder.
3. Utred aktivt trombos.
4. Undvik trombocyttransfusion om det inte föreligger allvarlig blödning.
5. Sätt inte in warfarin i akut fas innan trombocytantalet återhämtats.

Alternativ omfattar argatroban, bivalirudin, danaparoid, fondaparinux och i utvalda stabila fall direktverkande orala antikoagulantia. Valet beror på njur- och leverfunktion, blödningsrisk, klinisk stabilitet och lokala resurser [11].

DIC

Den viktigaste behandlingen är snabb kontroll av grundorsaken. Blodkomponenter ges främst vid aktiv blödning eller inför ett nödvändigt högriskingrepp, inte enbart för att korrigera laboratorievärden.

Vid blödning och trombocytantal under 50 × 10^9/L bör trombocyttransfusion övervägas. Plasma kan ges vid aktiv blödning med förlängd PT och APTT. Uttalad kvarstående hypofibrinogenemi kan behandlas med fibrinogenkoncentrat eller kryoprecipitat där detta används [13].

Leversjukdom

Vid stabil cirros ska INR och trombocytantal inte korrigeras rutinmässigt inför varje ingrepp. Behandla infektion, njursvikt och portal hypertensiv blödningskälla. Undvik övertransfusion, eftersom volymbelastning kan höja portaltrycket.

Avatrombopag och lusutrombopag kan användas inför planerade invasiva ingrepp hos utvalda patienter med kronisk leversjukdom och uttalad trombocytopeni. Behandlingen kräver framförhållning och bedömning av trombosrisk [6]. Exakt användning och subventionering kan avvika i Sverige.

von Willebrands sjukdom och trombocytfunktionsrubbning

Behandlingen anpassas efter typ, blödningslokal och ingrepp. Alternativ omfattar:

• Tranexamsyra vid mukosal blödning.
• Desmopressin hos dokumenterat svarande patienter där preparatet är lämpligt.
• von Willebrand-faktorkoncentrat vid större blödning, större kirurgi eller otillräckligt desmopressinsvar.
• Hormonell behandling eller tranexamsyra vid riklig menstruationsblödning.
• Trombocyttransfusion vid svår trombocytfunktionsrubbning och allvarlig blödning.

Vid större kirurgi bör både von Willebrand-faktoraktivitet och faktor VIII följas. Desmopressin ska inte användas som enda behandling vid större kirurgi och är kontraindicerat eller olämpligt i flera kliniska situationer, bland annat typ 3, vanligen typ 2B och betydande kardiovaskulär sjukdom [22].

Uppföljning

Nyupptäckt trombocytopeni

Uppföljningsintervallet styrs av nivå, trend och klinik:

• Lindrig och stabil trombocytopeni utan symtom kan ofta kontrolleras inom veckor.
• Måttlig trombocytopeni eller oklar sjunkande trend kräver kontroll inom dagar till någon vecka.
• Trombocytantal under 30 × 10^9/L, nytillkommen blödning eller snabbt fall kräver skyndsam bedömning.
• Misstänkt TTP, DIC, HIT eller allvarlig blödning kräver akut sjukhusvård.

Patienten ska få tydliga råd att söka akut vid huvudvärk efter trauma, neurologiska symtom, blodkräkning, melena, kraftig vaginal blödning, andningsbesvär, bröstsmärta eller ensidig bensvullnad.

ITP

Följ:

• Trombocytantal och blödningssymtom.
• Behandlingsbiverkningar.
• Behov av antikoagulantia eller trombocythämmare.
• Menstruationsblödning och järnstatus.
• Trötthet och livskvalitet.
• Tecken på sekundär autoimmun, infektiös eller malign sjukdom.

Diagnosen ska omprövas vid uteblivet behandlingssvar, nytillkommen anemi eller neutropeni, makrocytos, splenomegali, lymfadenopati eller konstitutionella symtom. Felklassificering kan förekomma, särskilt genom myelodysplastiskt syndrom, läkemedel, sekundär ITP och ärftlig trombocytopeni [2].

Vid trombopoietinreceptoragonist följs trombocytantal tätt under dosjustering. Vid eltrombopag krävs även leverprover och uppmärksamhet på interaktion med polyvalenta katjoner. Efter stabilt komplett svar kan försiktig nedtrappning prövas hos utvalda patienter.

Efter splenektomi

Säkerställ:

• Vaccination mot kapslade bakterier enligt gällande nationellt program.
• Information om att feber kan vara tecken på fulminant infektion.
• Plan för snabb antibiotikabedömning.
• Bedömning av trombosrisk.
• Dokumentation av aspleni i journal och patientinformation.

Efter TTP

Patienter med immunmedierad TTP behöver långvarig specialistuppföljning med klinisk bedömning och upprepad ADAMTS13-aktivitet. Sjunkande aktivitet under remission förutsäger ökad återfallsrisk och kan motivera preemptiv immunbehandling [23]. Kognitiva symtom, depression, hypertoni, njurpåverkan och kardiovaskulär risk bör också följas.

Efter HIT

HIT ska dokumenteras tydligt som allvarlig läkemedelsreaktion. Patienten ska få skriftlig information. Antikoagulationslängden beror på om trombos förekommit. Vid HIT med trombos behandlas patienten vanligen som annan provocerad trombos, medan isolerad HIT ofta kräver kortare behandling efter trombocytåterhämtning. Ny heparinexponering ska bedömas av specialist.

Graviditet

Trombocytantalet följs enligt etiologi och graviditetsvecka. Vid gestationell trombocytopeni verifieras normalisering efter förlossningen. Kvarstående trombocytopeni talar emot diagnosen. Kvinnor med ITP, TTP, komplementmedierad mikroangiopati eller tidigare HELLP behöver planering tillsammans med obstetriker, hematolog och anestesiolog inför förlossning och eventuell neuraxial anestesi.

Källor

1. Pène F, Russell L, Aubron C. Thrombocytopenia in the intensive care unit: diagnosis and management. Annals of Intensive Care 2025. PMID: 39985745
2. Liu XG, Hou Y, Hou M. How we treat primary immune thrombocytopenia in adults. Journal of Hematology & Oncology 2023. PMID: 36658588
3. Coz Yataco A, Soghier I, Hébert PC m.fl. Transfusion of Fresh Frozen Plasma and Platelets in Critically Ill Adults: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest 2025. PMID: 40074060
4. Lambert MP, Gernsheimer TB. Clinical updates in adult immune thrombocytopenia. Blood 2017. PMID: 28416506
5. Subtil SFC, Mendes JMB, Areia ALFA m.fl. Update on Thrombocytopenia in Pregnancy. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2020. PMID: 33348401
6. Scharf RE. Thrombocytopenia and Hemostatic Changes in Acute and Chronic Liver Disease: Pathophysiology, Clinical and Laboratory Features, and Management. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 33917431
7. McFarlane PA, Bitzan M, Broome C m.fl. Making the Correct Diagnosis in Thrombotic Microangiopathy: A Narrative Review. Canadian Journal of Kidney Health and Disease 2021. PMID: 33996107
8. Moenen FCJI, Nelemans PJ, Schols SEM m.fl. The diagnostic accuracy of bleeding assessment tools for the identification of patients with mild bleeding disorders: A systematic review. Haemophilia 2018. PMID: 29873431
9. Audia S, Grienay N, Mounier M m.fl. Evans' Syndrome: From Diagnosis to Treatment. Journal of Clinical Medicine 2020. PMID: 33260979
10. Marini I, Uzun G, Jamal K m.fl. Treatment of drug-induced immune thrombocytopenias. Haematologica 2022. PMID: 35642486
11. Cuker A, Arepally GM, Chong BH m.fl. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Advances 2018. PMID: 30482768
12. Abou-Ismail MY, Kapoor S, Citla Sridhar D m.fl. Thrombotic microangiopathies: An illustrated review. Research and Practice in Thrombosis and Haemostasis 2022. PMID: 35615754
13. Levi M, Toh CH, Thachil J m.fl. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Journal of Haematology 2009. PMID: 19222477
14. Park YH. Diagnosis and management of thrombocytopenia in pregnancy. Blood Research 2022. PMID: 35483931
15. Gresele P. Diagnosis of inherited platelet function disorders: guidance from the SSC of the ISTH. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2015. PMID: 25403439
16. James PD, Connell NT, Ameer B m.fl. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the diagnosis of von Willebrand disease. Blood Advances 2021. PMID: 33570651
17. James PD, Flood VH, Connell NT. 2025 ASH ISTH NBDF WFH monitoring report on the 2021 clinical guidelines on the diagnosis and management of von Willebrand disease. Blood Advances 2025. PMID: 40273329
18. Neunert C, Terrell DR, Arnold DM m.fl. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Advances 2019. PMID: 31794604
19. Chowdhury SR, Sirotich E, Guyatt G m.fl. Treatment of Critical Bleeds in Patients With Immune Thrombocytopenia: A Systematic Review. European Journal of Haematology 2025. PMID: 39552264
20. Franchini M, Cruciani M, Mengoli C m.fl. Effect of Helicobacter pylori eradication on platelet count in idiopathic thrombocytopenic purpura: a systematic review and meta-analysis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2007. PMID: 17561502
21. Zheng XL, Al-Housni Z, Cataland SR m.fl. 2025 focused update of the 2020 ISTH guidelines for management of thrombotic thrombocytopenic purpura. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2025. PMID: 40533296
22. Connell NT, Flood VH, Brignardello-Petersen R m.fl. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the management of von Willebrand disease. Blood Advances 2021. PMID: 33570647
23. Sui J, Zheng L, Zheng XL. ADAMTS13 Biomarkers in Management of Immune Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2023. PMID: 36223210