ACTION ICU-poäng för intensivvård vid NSTEMI

Klinisk bakgrund

Vid NSTEMI är andelen patienter som läggs in på intensivvårdavdelning betydligt högre än andelen som faktiskt utvecklar komplikationer som kräver intensivvård. I härledningskohorten vårdades 43 % av patienterna på IVA, men endast 14 % drabbade av en komplikation som motiverade intensivvård [1]. Beslutet om IVA kontra telemetri styrs i praktiken ofta av lokala rutiner och individuell läkarens preferens snarare än av patientens riskprofil. ACTION ICU-poäng för intensivvård vid NSTEMI togs fram för att ge ett strukturerat underlag just för detta triagebeslut, och fyller en nisch som tidigare riskpoäng inte täcker: GRACE och TIMI är konstruerade för att förutsäga dödlighet eller ischemiska händelser, inte för att förutsäga behovet av intensivvård [1].

Beräkning av ACTION ICU

Poängen bygger på nio variabler som alla är kända vid ankomsten till sjukhus. Variablerna och deras poängvärden är:

$$\text{ACTION ICU} = \text{ålder} + \text{S-kreatinin} + \text{HF} + \text{SBT} + \text{troponin} + \text{hjärtsvikt} + \text{ST-sänkning} + \text{revask.} + \text{lungsjukdom}$$

Poängintervallet är 0–19. De viktade poängstegen speglar styrkan i varje variabels association med utfallet: hjärtsvikt tilldelas 5 poäng eftersom det är den enskilt starkaste prediktorn, medan tidigare revaskularisering är skyddande och ger 1 poäng när det saknas [1].

Härledningskohorten utgjordes av 29 973 patienter $\geq 65$ år med NSTEMI utan kardiogen chock eller hjärtstillestånd vid ankomsten, inskrivna vid 499 sjukhus i USA mellan april 2011 och december 2012. Data hämtades från ACTION Registry kopplad till Medicare. Utfallet definierades som utveckling av hjärtstillestånd, chock, höggradigt AV-block krävande pacemaker, respiratorisk svikt, stroke eller död under indexvårdtiden. Av kohorten utvecklade 14,3 % en komplikation som krävde intensivvård [1].

Tolkning i praktiken

Poängen översätts till en uppskattad risk för komplikationer som kräver intensivvård under den aktuella vårdtiden. I härledningskohorten motsvarade poäng $\leq 2$ en risk på under 5 %, poäng $\leq 5$ en risk under 10 %, och poäng $\geq 12$ en risk över 30 % [1]. Av patienterna hade 14,6 % poäng $\leq 2$, 48,5 % poäng $\leq 5$, och 11,3 % poäng $\geq 12$ [1].

I härledningskohorten dog 478 av 4 282 patienter med komplikationer utan att någonsin ha vårdats på IVA. Bland patienter med poäng $\geq 12$ dog 4,4 % utan IVA-vård, jämfört med 0,4 % bland dem med poäng $\leq 2$ [1]. Detta indikerar att en låg poäng identifierar en grupp där avstående från IVA är säkert, medan en hög poäng markerar patienter där utebliven IVA-vård kan ha konsekvenser.

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppnådde den kontinuerliga modellen en c-statistik på 0,73 (95 % KI 0,72–0,74) och den heltalbaserade poängen 0,72 (95 % KI 0,71–0,73) [1]. Kalibreringen var god med små skillnader mellan observerad och förväntad sannolikhet i samtliga deciler, även i subgrupper baserade på kön och ålder. Intern validering med bootstrapping visade försumbar optimism: den optimism-korrigerade c-statistiken förändrades inte nämnvärt [1]. Poängen presterade bättre än en rekalibrerad GRACE-poäng för att förutsäga intensivvårdskrav (c-statistik 0,69) och överträffade även TIMI mortalitetspoäng (0,65) och CRUSADE blödningspoäng (0,71) [1].

Extern validering har gjorts i tre latinamerikanska kohorter med varierande resultat. I en mexikansk enkellcenterstudie omfattande 345 NSTEMI-patienter uppnåddes en AUC på 0,77 (95 % KI 0,64–0,97) med en komplikationsfrekvens på 14,2 %, vilket är jämförbart med härledningskohorten [2]. Vid en cutoff på 5 poäng var sensitiviteten 87,7 % och den negativa prediktiva värder 95,4 %, vilket bekräftar poängens förmåga att identifiera lågriskpatienter [2]. I en brasiliansk kohort om 1 263 patienter var komplikationsfrekvensen betydligt lägre (4,9 %) och c-statistiken endast 0,55 (95 % KI 0,47–0,63), vilket tyder på att poängen presterar sämre i populationer med låg händelsefrekvens och annorlunda demografi [3]. En colombiansk studie med 1 062 patienter fann en komplikationsfrekvens på 7,1 % och föreslog en lägre cutoff (3 poäng) för den populationen [4].

Sammanfattningsvis tyder externa valideringar på att poängen behåller sin förmåga att identifiera lågriskpatienter, men att diskriminationen varierar med populationens sammansättning och händelsefrekvens. Den ursprungliga kohorten utgjordes enbart av patienter $\geq 65$ år, och poängen har inte validerats i yngre populationer i större studier.

Begränsningar

Poängen gäller initialt hemodynamiskt stabila NSTEMI-patienter. Patienter som presenterar med kardiogen chock, hjärtstillestånd eller respiratorisk svikt vid ankomsten är redan indicerade för intensivvård och ska inte poängsättas med instrumentet [1, 2].

Härledningskohorten begränsades till patienter $\geq 65$ år, och poängen har inte systematiskt validerats för yngre patienter. Variablerna ålder och S-kreatinin har fasta trösklar som inte tar hänsyn till kontinuerliga samband, och S-kreatinin-gränsen på 1,1 mg/dL är densamma för män och kvinnor trots kända könsskillnader i referensintervall. Troponintröskeln på 12 gånger övre normalgräns förutsätter att laboratoriet har en definierad övre normalgräns, vilket kan variera mellan sjukhus.

Den brasilianska valideringen visade att poängen presterade nära slumpnivån i en population med låg komplikationsfrekvens och yngre patienter (medelålder 62,3 år) [3]. Detta understryker att poängen inte kan överföras okritiskt till populationer som skiljer sig markant från härledningskohorten.

Ett vanligt fel är att använda poängen som ett absolut beslutsstöd utan att väga in klinisk bedömning. Poängen kvantifierar risk men ersätter inte klinisk intuition vid gränsfall, särskilt inte när patienten har faktorer som inte täcks av modellen, t.ex. akut njurskada, sepsis eller samtidig annan akut sjukdom.

Källor

1. Fanaroff AC m.fl. Risk Score to Predict Need for Intensive Care in Initially Hemodynamically Stable Adults With Non–ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc. 2018. PMID: 29802146
2. Alanís-Naranjo JM m.fl. Usefulness of the ACTION ICU score to predict complications requiring critical care in Mexican patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction. Arch Cardiol Mex. 2025. PMID: 40763819
3. Guimarães PO m.fl. Clinical outcomes and need for intensive care after non-ST-segment-elevation myocardial infarction. Eur J Intern Med. 2020. PMID: 32089424
4. Vasquez-Rodriguez JF m.fl. Risk of complications after a non-ST segment elevation acute myocardial infarction in a Latin-American cohort: An application of the ACTION ICU score. Heart Lung. 2023. PMID: 36183629