Canadian TIA-poäng (transitorisk ischemisk attack)

Klinisk bakgrund

Patienter som söker för TIA eller mindre stroke löper en förhöjd risk för rekurrent stroke som är som högst under de första dagarna efter symtomdebuten. Samtidigt är det varken möjligt eller effektivt att lägga in samtliga patienter för utredning och observation. Canadian TIA-poängen fyller funktionen att kvantifiera denna korttidsrisk med hjälp av variabler som redan finns tillgängliga på akutmottagningen: anamnes, kliniskt status, EKG, CT och standardlaboratorier. Instrumentet möjliggör en stratifierad handläggning där resurser riktas till dem som har störst nytta av snabb utredning och behandling.

Den väletablerade ABCD2-poängen har vid prospektiv validering visat svag diskriminerande förmåga, vilket var den primära motiveringen för att härleda ett bredare instrument som inkluderar inte enbart anamnes och kliniska fynd utan också bilddiagnostik och laboratorievärden [1].

Beräkning av Canadian TIA

Poängen är en vägd summa av 13 variabler, varvid varje variabel är binär (Ja eller Nej) och multipliceras med sin tilldelade vikt:

$$\text{Canadian TIA-poäng} = 2,I_1 + 2,I_2 + 2,I_3 + 3,I_4 + 1,I_5 + 1,I_6 + 3,I_7 + 1,I_8 + 2,I_9 + 1,I_{10} + 2,I_{11} + 3,I_{12} - 3,I_{13}$$

där $I_k = 1$ om variabeln föreligger (Ja) och $I_k = 0$ om den inte föreligger (Nej). Poängen varierar från −3 till 23.

Den negativa vikten för yrsel speglar att isolerad vertigo utan andra riskfaktorer är starkt associerad med låg strokerisk. Kalkylatorn grupperar poängen i tre band: låg risk $\leq$3, medelhög risk 4–8 och hög risk $\geq$9.

Härledningskohorten omfattade 3906 patienter som prospektivt registrerades vid åtta kanadensiska akutmottagningar under fem år. Utfallet var stroke inom 7 dagar efter TIA-diagnosen; 86 patienter (2,2 %) drabbades av stroke inom 7 dagar. Modellens diskrimination i härledningen var c-statistik 0,77 (95 % KI 0,73–0,82) [2].

Tolkning i praktiken

Riskbanden motsvarar de prospektivt validerade trösklarna för 7-dagarsrisken stroke eller karotisrevaskularisering [1]:

*Risk baserad på den prospektiva valideringskohorten [1].

Vid låg risk var 7-dagarsrisken för det sammansatta utfallet stroke eller karotisrevaskularisering $\leq$0,5 % i valideringskohorten, vilket är lägre än den allmänt angivna bakgrundsrisken för TIA. Vid medelhög risk var risken 2,3 % och vid hög risk 5,9 % [1].

Validering och prestanda

Den prospektiva valideringsstudien omfattade 7607 konsekutivt registrerade patienter vid 13 kanadensiska akutmottagningar under fem år (2012–2017), varav sex platser inte deltagit i härledningsstudien [1]. Det primära utfallet var det sammansatta utfallet stroke eller karotisrevaskularisering (endarterektomi eller stentning) inom 7 dagar. Totalt fick 108 patienter (1,4 %) en stroke och 83 (1,1 %) genomgick karotisrevaskularisering inom 7 dagar.

Canadian TIA-poängen presterade signifikant bättre än såväl ABCD2 som ABCD2i avseende diskrimination [1]:

Skillnaderna i AUC mellan Canadian TIA-poängen och båda jämförelseinstrumenten var statistiskt signifikanta enligt DeLong-metoden. Netto-omklassificeringsindex (NRI) med tre nivåer visade att Canadian TIA-poängen omklassificerade en betydande andel patienter till mer korrekta riskkategorier jämfört med ABCD2 och ABCD2i [1].

En extern validering i en kinesisk kohort (CNSR-III, n=1184) rapporterade en något lägre diskrimination med AUC 0,63–0,68 för 7-dagars stroke, jämfört med 0,61–0,62 för ABCD2, utan statistiskt signifikant skillnad [3]. Strokerisken i den kinesiska kohorten var dock högre (3,38 % inom 7 dagar), vilket kan återspegla skillnader i patientpopulation och handläggningsrutiner. I undergruppen med atypisk TIA var Canadian TIA-poängen signifikant överlägsen ABCD2 (AUC 0,80 vs 0,52) [3].

En planerad understudie av 1048 patienter med negativ CT som genomgick tidig MR visade att infarktfrekvensen på MR var kopplad till poängbandet: 15,4 % vid låg risk, 30,4 % vid medelhög risk och 50,0 % vid hög risk. Vid negativ MR var 90-dagars strokerisken låg i alla band (0,9–4,9 %), medan en positiv MR höjde risken markant (10–25 %). MR tillförde mest värde i gruppen med medelhög risk, där det kan hjälpa till att skilja patienter som behöver inläggning från dem som kan handläggas polikliniskt [4].

Begränsningar

Poängen är validerad för vuxna patienter med TIA eller mindre stroke, definierat som neurologiskt deficit som varat mindre än 24 timmar, där alternativa diagnoser har uteslutits [1]. Den gäller inte för:

• Patienter med medvetandesänkning från baseline (GCS <15 vid tidigare normal kognition)
• Patienter som presenterar sig mer än 7 dagar efter symtomdebut
• Patienter som behandlats med trombolys eller embolektomi vid indexbesöket

Det primära utfallet i valideringsstudien var sammansatt: stroke eller karotisrevaskularisering inom 7 dagar. Eftersom karotisrevaskularisering delvis är ett beslutstyrt ingrepp kan detta överdriva instrumentets prediktiva värde för stroke enbart. Den sekundära analysen av enbart stroke visade dock liknande resultat [1].

Poängen förlitar sig på CT, inte MR. Vid negativ CT kan tillägg av MR förbättra riskbedömningen, särskilt hos patienter med medelhög risk, men hos högriskpatienter bör snabb handläggning ske oavsett MR-resultat [4].

Att poängen inkluderar redan pågående trombocythämmare som en riskmarkör kan verka kontraintuitiv men speglar sannolikt att dessa patienter har en etablerad kardiovaskulär sjukdomsbild med förhöjd återfallsrisk.

Källor

1. Perry JJ, Sivilotti MLA, Emond M m.fl. Prospective validation of Canadian TIA Score and comparison with ABCD2 and ABCD2i for subsequent stroke risk after transient ischaemic attack: multicentre prospective cohort study. BMJ 2021;372:n49. PMID: 33541890
2. Perry JJ, Sharma M, Sivilotti ML m.fl. A prospective cohort study of patients with transient ischemic attack to identify high-risk clinical characteristics. Stroke 2014;45(1):92–100. PMID: 24262323
3. Yang C, Jin A, Lin J m.fl. Validation of the Canadian TIA Score to predict subsequent stroke risk in Chinese TIA patients. Cerebrovasc Dis 2022;51(6):735–743. PMID: 35512630
4. Robitaille M, Émond M, Sharma M m.fl. The value of MRI in transient ischemic attack/minor stroke following a negative CT for predicting subsequent stroke. CJEM 2025;27(3):215–220. PMID: 39903424