Child-Pugh-score för levercirros

Klinisk bakgrund

Child-Pugh-scoren fyller två funktioner i kliniskt arbete: den graderar svårighetsgraden av levercirros till tre klasser (A, B, C) och ger därmed ett grovt prognostiskt underlag, och den används traditionellt för att bedöma operativ risk hos patienter med känd cirros. Beslutet är svårt utan ett strukturerat instrument därför att cirrospatienter har en komprometterad koagulations- och synteskapacitet, port hypertension och risk för dekompensation, och den kliniska bilden varierar kraftigt mellan patienter som ser stabila ut och de som bär på en dold, avancerad sjukdom.

För transplantationsprioritering har Child-Pugh ersatts av MELD-Na, som är ett objektivare och mer dynamiskt mått. Child-Pugh behåller dock sin roll som allmän svårighetsgradering och som ett av flera underlag vid preoperativ bedömning, särskilt på enheter där mer avancerade kirurgiska riskmodeller inte är tillgängliga.

Beräkning av Child-Pugh-score

Scoren omfattar fem variabler, varav tre laboratoriebaserade och två kliniska. Varje variabel tilldelas 1 till 3 poäng:

$$\text{Child-Pugh} = S_{\text{bilirubin}} + S_{\text{albumin}} + S_{\text{INR}} + S_{\text{ascites}} + S_{\text{encefalopati}}$$

där:

Totalpoängen 5–15 indelas i tre klasser: A (5–6), B (7–9) och C (10–15).

Härledningskohorten utgjordes av patienter som genomgick esofagustranssektion för blödande esofagusvaricer vid King's College Hospital, London, publicerad 1973 av Pugh och medarbetare [1]. Pughs modifikation av den tidigare Child-Turcotte-klassifikationen innebar bland annat att prothrombintid (senare ersatt med INR) lades till och att encefalopati graderades. Kohorten var liten och det modellerade utfallet var operativ överlevnad vid akut varicealblödning, inte långsiktig prognos hos cirrospatienter i allmänhet.

Tolkning i praktiken

En patient i klass A har enligt externa data en 6-veckorsmortalitet under 5 procent vid akut varicealblödning, medan klass C är förenad med över 20 procent mortalitet i samma kontext [2]. För elektiv kirurgi gäller att mortaliteten stiger markant mellan klass B och C, och att klass C-patienter generellt inte bör genomgå icke-hepatologiska elektiva ingrepp utan stark indikation.

Validering och prestanda

Child-Pugh-scoren har validerats i många kohorter och för flera utfall, men prestandan varierar med tillämpning och population.

I en stor amerikansk veteranskohort (VOCAL, 30 897 patienter med cirros) uppmättes Harrell's c-statistik för Child-Pugh och transplantationsfri överlevnad till 0,701 ± 0,002 [3]. Detta är måttlig diskrimination. I samma kohort var Child-Pugh överlägset MELD för prediktion av 5-årsöverlevnad, särskilt hos patienter med MELD under 15 [3]. Författarna fann dock att de etablerade cutpointen för laboratorievariablerna inte var optimala: genom att skifta albumins nedre gräns från 2,8 till 3,3 g/dL och bilirubins nedre gräns från 2,0 till 2,9 mg/dL förbättrades c-statistiken till 0,709 ± 0,002 [3]. INR bidrog minst av alla fem variabler till modellens prediktiva förmåga.

Vid akut varicealblödning visade en multicenterstudie från fem amerikanska akademiska sjukhus (354 patienter) att Child-Pugh hade god diskrimination för 6-veckorsmortalitet, statistiskt ekvivalent med MELD och MELD 3.0 [2]. Efter rekallibrering bibehöll Child-Pugh den bästa kalibreringen i valideringskohorten, till skillnad från MELD-baserade modeller som tenderade att överskatta mortalitet [2].

För kirurgisk riskprediktion presterar Child-Pugh sämre. I en kohort om 4 712 kirurgiska ingrepp hos 3 785 cirrospatienter (VOCAL-Penn) hade Child-Pugh lägre c-statistik för 30-dagars postoperativ mortalitet än både Mayo risk score (c = 0,766) och en nyutvecklad VOCAL-Penn-modell (c = 0,859) [4]. En viktig svaghet var att Child-Pugh inte tar hänsyn till typ av ingrepp, vilket är en av de starkaste prediktorerna för postoperativ mortalitet hos cirrospatienter [4].

Begränsningar

Child-Pugh har flera välkända svagheter som begränsar dess tillämpning:

Subjektiva variabler. Ascites och encefalopati graderas kliniskt och är beroende av bedömarens erfarenhet. Ascites kan vara svårt att kvantifiera utan ultraljud, och encefalopatigradering (West Haven) kräver en noggrann anamnes och kognitiv testning som ofta inte görs rutinmässigt på en akutmottagning.

Ej validerade cutpoints. Gränsvärdena för bilirubin, albumin och INR sattes utifrån klinisk praxis på 1960- och 1970-talet och har aldrig formellt validerats i en härledningskohort [3]. Som nämnts ovan har senare studier visat att alternativa cutpoints ger bättre prediktion.

Taket vid 15 poäng. Scoren har ett tak, vilket innebär att extremt sjuka patienter inte kan skiljas från varandra. En patient med totalpoäng 13 och en med 15 kan ha mycket olika prognos, men båda hamnar i klass C.

Interobservervariabilitet. Två kliniker kan ge olika poäng för samma patient, särskilt för ascites och encefalopati, vilket påverkar reproducerbarheten.

Ej lämplig för transplantationsprioritering. MELD-Na föredras eftersom det är objektivt, dynamiskt och bättre kalibrerat för korttidsmortalitet. Child-Pugh ska inte användas för att prioritera patienter till transplantation.

Begränsad kirurgisk riskprediktion. Child-Pugh tar inte hänsyn till ingreppstyp, akut versus elektiv kirurgi eller anestesisiklass, vilka alla är centrala prediktorer för postoperativ mortalitet [4]. För specifik kirurgisk riskbedömning bör dedikerade modeller (Mayo risk score eller VOCAL-Penn) övervägas.

Källor

1. Pugh RNH, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg. 1973;60(8):646–9. PMID: 4541913
2. Buckholz A, Wong R, Curry MP, m.fl. MELD, MELD 3.0, versus Child score to predict mortality after acute variceal hemorrhage: A multicenter US cohort. Hepatol Commun. 2023;7(10):e0258. PMID: 37695092
3. Kaplan DE, Dai F, Skanderson M, m.fl. Recalibrating the Child-Turcotte-Pugh Score to Improve Prediction of Transplant-Free Survival in Patients with Cirrhosis. Dig Dis Sci. 2016;61(11):3309–3320. PMID: 27405990
4. Mahmud N, Fricker Z, Hubbard RA, m.fl. Risk Prediction Models for Post-Operative Mortality in Patients With Cirrhosis. Hepatology. 2021;73(1):204–218. PMID: 32939786